SKENARIO

A woman attends a routine antenatal appointment. She is 37 years old and this is her fourth pregnancy. She has three children, all spontaneous vaginal deliveries at term. Her third child was born by vaginal delivery after induction of labour for postterm and the delivery was complicated by a postpartum hemorrhage (PPH) requiring a 4 unit blood transfusion. Now her third child is 3 years old.

Based on ultrasound examination, she is now 32 weeks of gestation. She is referred by midwife to doctor (public health centre) with possibility of breech presentation.

She complains of malaise and dizzy. Due to her economic condition, she admits that during her pregnancy she only eats some food that she can afford to buy. She feels generally tired and attributes this to caring for her children. She reports good fetal movements (more than 10 per day).

In the examination findings:

Height = 150 cm; Weight 45 kg; Blood pressure = 126/73 mmHg; Pulse = 92x/m; RR = 22x/m.

Palpebral conjunctiva looked pale.

Outer examination: hard parts are palpable in the right side of mother’s abdomen, and small parts are palpable in the left side of mother’s abdomen.

Hb 7.8 g/dL

MCV 68 fL

MCHC 28 g/dL

Serum iron level 32 µg/dL

Total iron binding capacity 510 mg/dL

White cell count 11.200/L

Platelets 237.000/L

Urinalysis: negative

Blood group: A negative

No atypical antibodies detected

1

I. Klarifikasi Istilah1. Induction of labour : persalinan yang didahului dengan

stimulasi/ induksi2. Aterm : usia kehamilan cukup bulan (37-42

minggu)3. Ante natal : sebelum kelahiran4. Post partum haemorrhage : perdarahan yang melebihi 500 ml

setelah bayi lahir5. Breech presentation : bagian terbawah janin/ terdekat dengan

PAP adalah bokong6. Malaise : perasaan yang tidak jelas dari

ketidaknyamanan7. Spontaneous vaginal deliveries : kelahiran spontan per vaginam8. Fetal movements : pergerakan janin

II. Identifikasi Masalah1. Seorang wanita 37 tahun, G4P3A0, usia kehamilan 32 minggu

dirujuk dengan kemungkinan presentasi bokong.2. Dia mengeluh malaise, merasa lelah, dan pusing.3. Karena keadaan ekonomi, selama kehamilannya dia hanya

memakan beberapa makanan yang mampu ia beli.4. Riwayat persalinan:

- Ketiga anak sebelumnya lahir normal secara per vaginam- Anak ketiganya lahir setelah dinduksi pada usia kehamilan

postterm disertai komplikasi PPH dan membutuhkan transfusi 4 kantong darah.

5. Pemeriksaan fisik.6. Pemeriksaan laboratorium.

III. Analisis Masalah1. Bagaimana hubungan usia wanita tersebut dengan kehamilan dan

presentasi bokong?Tidak ada hubungan yang berarti antara usia ibu saat mengandung dengan kejadian presentasi bokong. Akan tetapi usia ibu 37 tahun, berhubungan erat dengan kehamilan nya karena usia ini tergolong usia dengan resiko tinggi munculnya komplikasi saat kehamilan maupun saat persalinan. Wanita berumur 35 tahun atau lebih meningkat resikonya dalam masalah-masalah seperti darah tinggi,

2

gestasional diabetes (diabetes yang berkembang selama kehamilan) dan komplikasi selama kehamilan lainnya

2. Bagaimana patofisiologi presentasi bokong?

3. Apa penyebab dan faktor risiko terjadinya janin dengan presentasi bokong?Penyebab dari terjadinya presenasi bokong masih belum jelas.

Faktor risiko terjadinya presentasi bokong:

Usia kehamilan (sebelum umur kehamilan 28 minggu,

peluang untuk terjadi presentasi bokong sebesar 25-30%

namun sebagian besar akan berubah menjadi presentasi

kepala setelah umur kehamilan 34 minggu).

Relaksasi uterus yang dapat disebabkan oleh multiparitas.

Bayi multiple ataupun premature.

Hidramnion ataupun oligohidramnion.

Hidrosefalus dan anensefalus (fetal anomaly).

Presentasi bokong sebelumnya.

Bentuk panggul ibu yang sempit sehingga fiksasi pada janin

tidak baik pada pintu atas panggul.

Anomali uterus seperti uterus bicornus, subseptus uterus,

plasenta yang terletak didaerah kornu fundus uteri.

Tumor dalam panggul.

4. Apa dampak presentasi bokong terhadap kehamilan dan persalinan?

Dampak presentasi bokong yang paling berpengaruh adalah

pada saat persalinan yang lebih sulit dan berisiko. Pada

presentasi kepala, apabila kepala dapat dilahirkan maka

bagian lainnya dapat dengan mudah dilahirkan karena

kepala merupakan bagian terbesar dan kurang elastic, ini

tidak terjadi pada janin dengan presentasi bokong.

Mortalitas dan morbiditas pada perinatal untuk presentasi

bokong lebih tinggi daripada presentasi kepala

3

Komplikasi pada persalinan lebih tinggi seperti trauma

lahir, hipoksia pada bayi, dan trauma jalan lahir pada ibu.

5. Bagaimana hubungan riwayat kehamilan dan presentasi bokong?Salah satu faktor resiko meningkatnya insidensi kehamilan dengan presentasi bokong adalah multiparitas atau melahirkan lebih dari 2 kali. Ibu yang telah banyak melahirkan banyak anak, rahimnya akan menjadi elastis atau terjadi relaksasi uterus. Hal ini membuat janin berpeluang besar untuk berputar dari minggu ke 32 hingga minggu ke 37.

6. Bagaimana tatalaksana untuk presentasi bokong pada janin?- Di karenakan usia janin 32 minggu, masih memungkinkan

janin untuk bergerak maka di lakukan putaran versi luar, yaitu dengan melakukan putaran pada fetus melalui dinding abdomen sehingga menjadi presentasi kepala.Bahaya :

Perdarahan fetomaternal, separasi plasenta, kegagalan versiKegagalan versi :Kembalinya janin pada posisi semula setelah versi.Perlu USG untuk pemandu reposisi janin, dan sebelum serta sesudah versi luar perlu di berikan tokolosis.Syarat :1. Bagian teratas janin masih bisa di dorong ke atas keluar PAP2. Tidak boleh saat ada HIS3. Dapat lahir pervaginam4. Selaput ketuban masih utuh5. Bila sudah impartu, pembukaan kurang dari 4 cm6. Dinding perut ibu tipis dan rilex7. Primigravida usia kehamilan 32-34 minggu, multigravida

kehamilan 36 minggu

Tekhnik :

1. Lebih dahulu bokong di lepaskan dari PAP dan ibu berada dalam posisi trendelenburg (posisi dimana kepala berada lebih rendah daripada pelvis dalam posisi terlentang )

2. Tangan kiri pemeriksa di letakan di kepala dan tangan kanan di letakkan pada bokong

3. Putar ke arah muka atau perut janin

4

4. Lalu tukar tangan pemeriksa, tangan kiri di bokong dan tangan kanan di kepala

5. Setelah berhasil pasang gurita, obserasi tensi, DJJ, dan keluhan

Komplikasi :Solutio plasenta, Ketuban pecah dini, lilitan tali pusat dan rupture uteriKriteria kegagalan :Ibu mengalami nyeri, timbul gawat janin tak dapat di pegang

dengan baik, terasa hambatan yang hebat

- Posisi Knee-ChestDi lakukan selama 10 menit tiap 2 jam selama 5 hari berturut-turut atau sehabis sholat. Di harapkan dapat memperbesar kemungkinan terjadinya versi spontan pada trimester 3 akhir

7. Bagaimana epidemiologi kasus presentasi bokong? Kejadian presentasi bokong ditemukan sekitar 3,6% dengan

petunjuk sakrum. Sedangkan di RSUP dr. Mohammad

Hoesin Palembang sendiri pada tahun 2003-2007

didapatkan persalinan presentasi bokong sebesar 8,63%.

Mortalitas perinatal pada presentasi bokong 13 kali lebih

tinggi daripada kematian perinatal pada presentasi kepala.

Sedangkan morbiditas perinatal 5-7 kali lebih tinggi

daripada presentasi kepala.

Kelainan kongenital terdapat 6-18% pada presentasi

bokong, dibandingkan 2-3% pada presentasi kepala

Terdapat 3 macam presentasi bokong: yaitu bokog murni

(60-70%), bokong komplit (10%), dan kaki.

8. Bagaimana cara mendiagnosis presentasi bokong pada kehamilan?

Pemeriksaan luar (abdomen )

Leopold I :Teraba keras dan bulat, dengan balotemen

positif yang menandakan kepala.

5

Leopold II : Menentukan punggung janin yang berada disalah

satu sisi pada abdomen dan bagian yang kecil di sisi yang lain.

Leopold III : Terabanya bokong menuju ke pintu atas panggul

Leopold IV : Menunjukan bagian yang turun pada pintu atas

panggul

Bunyi jantung janin terdengar sangat jelas pada setinggi atau sedikit

lebih tinggi daripada umbilikus.

Pemeriksaan dalam :

Dapat diraba lebih jelas adanya bokong yang ditandai dengan

adanya sakrum, kedua tuber ossis iskii dan anus. Bila dapat diraba

kaki, maka harus dibedakan dengan tangan. Pada kaki terdapat tumit,

sedangkan pada tangan ditemukan ibu jari yang letaknya tidak

sejajar dengan jari-jari lain dan panjnag jari kurang lebih sama

dengan telapak tangan. Pada persalinan lama, bokong janin

mengalami edema, sehingga kadang-kadang sulit membedakan

bokong dengan muka karena jari yang akan dimasukkan kedalam

anus mengalami rintangan otot, sedangkan jari yang dimasukkan

mulut akan meraba tulang rahang dan alveola tanpa hambatan. Pada

presentasi bokong kaki sempurna, kedua kaki dapat diraba

disamping bokong, sedangkan pada presentasi bokong kaki tidak

sempurna, hanya teraba satu kaki disamping bokong.

9. Apa hubungan antara keluhan, gizi, kondisi ekonomi yang rendah, riwayat kehamilan dengan anemia?Pada kasus ini riwayat PPH pada kehamilan ketiga memungkinkan adanya penurunan cadangan besi dalam tubuh. Dengan keadaan sosial ekonomi yang rendah, cadangan besi dalam tubuh yang hilang akibat PPH tersebut mungkin belum tergantikan sepenuhnya. Karena itulah, ada kemungkinan si ibu mengawali kehamilan keempat dengan cadangan besi yang sedikit, sedangkan

6

terjadi peningkatan eritrosit pada kehamilan akibat peningkatan kebutuhan oksigen. Hal inilah yang memicu terjadinya anemia, khususnya anemia defisiensi besi.Selain itu pada kehamilan kebutuhan folat meningkat lima sampai sepuluh kali lipat karena transfer folat dari ibu ke janin. Kurangnya asupan folat akibat diet yang buruk dapat menyebabkan anemia tipe megaloblastik, yang merupakan penyebab kedua terbanyak anemia defisiensi zat gizi – setelah adb-.

10. bagaimana tatalaksana anemia pada ibu hamil?11. Mengapa dapat terjadi PPH?

Pada proses persalinan, dengan terlepasnya plasenta berarti arteri-

arteri dan vena-vena uterine yang mengangkut dari dan ke plasenta

terputus secara tiba-tiba. Di bagian tubuh lain akan mengalami

hemostasis tanpa ligase bedah bergantung pada vasospasme

intrinsic dan pembentukan bekuan darah lokal. Di tempat

implantasi plasenta paling penting untuk hemostasis adalah

kontraksi dan retraksi myometrium untuk menekan pembuluh dan

menutup lumennya. Potongan plasenta atau bekuan darah besar

yang melekat akan menghambat kontraksi dan retraksi

myometrium yang efektif sehingga hemostasis di tempat

implantasi terganggu. Perdarahan postpartum yang fatal dapat

terjadi akibat uterus hipotonik walaupun mekanisme koagulasi

ibu cukup normal. Sebaliknya, apabila myometrium di tempat

implantasi atau di dekatnya berkontraksi dan beretraksi dengan

kuat, kecil kemungkinan terjadi perdarahan fatal dari tempat

implantasi plasenta walaupun mekanisme pembekuan darah sangat

terganggu.

12. Bagaimana status gizi yang normal pada ibu hamil dan bagaimana pada kasus ini?Sebagai pedoman dalam pengawasan akan kecukupan gizi ibu

hamil adalah bagaimana kenaikan pertambahan berat badan si ibu.

7

Sebagai standard kebiasaan kenaikan berat badan pada ibu hamil

menurut Committee on Nutritional (1990) adalah sekitar 7 kg

sampai 18 kg.

Untuk ibu gemuk (BMI > 26-29 pertambahan berat badan

sekitar 7kg -11,5 kg.

Untuk ibu normal (BMI 19,8-26) maka pertambahan 11,5

kg – 16 kg.

Untuk ibu kurus (BMI < 19,8 pertambahan berkisar 12,5 kg

– 18 kg.

Dengan berpegangan pada nilai ini maka jika terjadi kelebihan

berat badan maka dianjurkan untuk mengurangi konsumsi

karbohidrat serta gula-gula.

Pola pertambahan berat badan selama trimester I kisaran

pertambahan berat sebaiknya 1-2 kg (350-400mg), pada trimester

II dan III sekitar 0,34- 0,50 kg tiap minggu.

Pada kasus BBI ideal (150-105)+(32x0,35)=56,2 kg sedangkan

berat ibu hanya 45 kg maka kemungkinan ibu ini kurus ataupun

pertumbuhan janinnya terhambat dikarenakan kurangnya makan

makanan yang bergizi.

Dari pola pertambahan berat seharusnya pasien bertambah beratnya

7,8-12 kg pada minggu ke 32.

13. Bagaimana interpretasi pemeriksaan fisik dan mekanisme abnormal?BB ideal sebelum hamil = TB – 105 = 150 – 105 = 45 kg

BB setelah hamil

= BB ideal sebelum hamil + (usia kehamilan x 0,35)

= 45 kg + (32x0,35)

= 56,2 kg

8

Dari hasil perhitungan tersebut, seharusnya berat badan ibu setelah

hamil yaitu 56,2 kg akan tetapi si ibu hanya mempunyai berat 45

kg yang berarti BB ibu ini kurang.

Palpebra konjunctiva pucat: Anemia pasokan hemoglobin dan sel darah merah ↓ gambaran pucat pada palpebra dan konjunctivaPemeriksaan luar: teraba bagian keras di bagian kanan perut ibu, bagian kecil di kiri perut ibu bahu terletak di kanan, dan ekstremitas terletak di kiri.

14. Bagaimana interpretasi pemeriksaan laboratrium dan mekanisme abnormal?

Kasus Nilai normal Interpretasi

Tekanan darah 126/73 mmHg 120/80 mm/Hg Normal

Frekuensi nadi 92 x/m 60-100 x/m Normal

Frekuensi napas 22 x/m 16-24 x/m Normal

Hemoglobin 7,8 gr/dl TM 3 11 gr/dl Anemia

MCV 68 fL 80-94 fL Mikrositik

MCHC 28 fL 32-37 fL Hipokrom

Serum Iron 32 35-150 Defisiensi Besi

TIBC 510 260-445 Defisiensi Besi

WBC 11200 /L 6000-20000/L Normal

Platelet 237000/L 150.000-

400.000/L

Normal

Urinalisis (-) (-) Normal

Atipikal

antibody

(-) (-) Normal

15. Apa diagnosis banding pada kasus ini? Presentasi bokong murni

Presentasi bokong komplit

Presentasi bokong kaki9

Untuk memastikan dilakukan pemeriksaan USG

Anemia Defisiensi Besi

Anemia Kronis

16. Apa pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan?Pemeriksaan AbdomenInspeksi perut membuncit ke sampingPalpasi Leopold 1 : teraba kepala janin yang keras, bulat

dan mudah melenting yang menempati fundus uteriLeopold 2 : menunjukkan punggung pada satu sisi uterus dan ekstremitas pada sisi yang lainLeopold 3 : bila belum terjadi penurunan di PAP, bokong dapat di gerakkan di atas pintu atas panggulLeopold 4 : bokong yang kaku berada di bawah simpisis

Auskultasi DJJ paling keras sedikit di atas umbilikus agak ke sebelah kanan atau kiri

Pemeriksaan USG dan radiologiPemeriksaan dalam (vagina toucher)Dapat di raba bokong di tandai dengan adanya os sacrum, kedua tuber ossis iski dan anus, kadang-kadang kaki.

17. Bagaimana penegakan diagnosis kasus ini dan diagnosis kerjanya?a. Anamnesis

- Riwayat kehamilan G4P3A0 multigravida

- Pernah mengalami PPH 3 tahun lalu

b. Pemeriksaan luar

- Leopold I

Teraba keras dan bulat, dengan balotemen positif yang 

menandakankepala

- Leopold II

Menen tukan punggung j an in yang be rada d i s a l ah

s a tu s i s i pada abdomen dan bagian yang kecil di sisi

yang lain. pada kasus ini punggu berada di sebelah kanan 10

(bagian terbesar) dan dada berada di sebelah kiri (bagian

terkecil)

- Leopold III

Te rabanya bokong  menu ju  ke  p in tu   a t a s panggu l

- Leopold IV

Menun jukan bag i an yang   t u run pada  p in tu

a t a s   panggu l

- Buny i j an tung j an in t e rdenga r s anga t j e l a s pada

s e t i ngg i a t au s ed ik i t l eb ih t i ngg i daripada umbilikus.

c. Pemeriksaan dalam

Dapat diraba lebih jelas adanya bokong yang ditandai dengan

adanya sakrum,kedua tuber ossis iskii dan anus. Bila dapat

diraba kaki, maka harus dibedakan dengantangan. Pada kaki

terdapat tumit, sedangkan pada tangan ditemukan ibu

jari yangletaknya tidak sejajar dengan jari-jari lain dan

panjang jari kurang lebih sama dengan letak telapak tangan.

Pada persalinan lama, bokong janin mengalami edema

sehingga kadang-kadang sulit membedakan bokong dengan

muka karena jari yang akan dimasukkan ke dalam anus

mengalami rintangan otot, sedangkan jari yang dimasukkan ke

dalam mulut akan meraba tulang rahang dan alveola tanpa

hambatan. Pada presentasi bokong kaki sempurna, kedua kaki

dapat diraba disamping bokong, sedangkan pada presentasi

bokong kaki tidak sempurna hanya teraba satu kaki di samping

bokong.

d. Pemeriksaan laboratorium

- Hb menurun tanda anemia

e. Pemeriksaan penunjang

USG mungk in  member ikan   i n fo rmas i mengenai :

11

- Tipe dari presentasi bokong

- Derajat fleksi dan ekstensi dari kepala

- Perkiraan berat janin

- Kelainan kongenital

- Volume cairan amnion

- Posisi tali pusat

- Lokasi plasenta

f. Diagnosis kerja

12

Kehamilan 32 minggu, G4P3A0, dengan presentasi bokong

disertai penyulit anemia dan defisiensi nutrisi.

18. Bagaimana epidemiologi pada kasus ini?

Letak sungsang terjadi dalam 3-4% dari persalinan yang ada. Terjadinya letak sungsang berkurang dengan bertambahnya umur kehamilan. Letak sungsang terjadi pada 25% dari persalinan yang terjadi sebelum umur kehamilan 28 minggu, terjadi pada 7% persalinan yang terjadi pada minggu ke 32 dan terjadi pada 1-3% persalinan yang terjadi pada kehamilan aterm.2,3 Sebagai contoh, 3,5 persen dari 136.256 persalinan tunggal dari tahun 1990 sampai 1999 di Parkland Hospital merupakan letak sungsang.

AnemiaAnemia dalam masa kehamilan merupakan hal yang sering terjadi. World Health Organization (WHO) melaporkan bahwa 35-75% perempuan pada negara berkembang dan 18% perempuan pada negara maju mengalami anemia dalam masa kehamilan.

Penyebab anemia yang paling sering pada kehamilan selain anemia fisiologis yang telah dijelaskan di atas adalah anemia defisiensi besi. Kekurangan zat gizi yang satu ini merupakan penyebab 75% kasus anemia dalam kehamilan. Angka kejadiannya pada trimester pertama hanya 3-9%, dan meningkat 16-55% pada trimester ketiga. Biasanya anemia jenis ini terjadi pada ibu yang mengalami mual dan muntah yang berlebihan atau memiliki penyakit kronik.

19. Bagaimana patofisiologi kasus ini?

13

Multipara

Mengendurnya rahim Elastisitasu M. Levator ani berkurang

Janin berpeluang besar untuk berputar hingga

minggu ke 37 dan seterusnya

Putaran paksi pada janin yang biasa di

bantu oleh otot terselubung menjadi kurang elastis (sulit

berputar)

Presentasi Bokong

Status ekonomi yang rendah

Kemungkinan BBLR

Janin bebas bergerak

Kehamilan 28-34 minggu, berat janin makin membesar

sehingga tidak bebas lagi bergerak

20. Bagaimana tatalaksana pada kasus ini?Tatalaksana pada kehamilan dengan presentasi bokongVersi LuarVersi luar sebaiknya dilakukan pada kehamilan antara 34 dan 38 minggu. Pada umumnya versi luar sebelum minggu ke-34 belum perlu dilakukan, karena kemungkinan besar janin masih dapat memutar sendiri, sedangkan setelah minggu ke-38 versi luar sulit untuk berhasil karena janin sudah besar dan jumlah air ketuban relatif berkurang. Sebelum melakukan versi luar, diagnosis letak janin harus pasti, sedangkan denyut jantung janin harus baik. Apabila bokong sudah turun, bokong harus dikeluarkan lebih dahulu dari rongga panggul, tindakan ini dilakukan dengan meletakkan jari-jari kedua tangan penolong pada perut ibu bagian bawah untuk mengangkat bokong janin. Kalau bokong tidak dapat dikeluarkan dari panggul, usaha untuk melakukan versi luar tidak ada gunanya. Setelah bokong keluar dari panggul, bokong ditahan dengan satu tangan, sedang tangan yang lain mendorong kepala ke bawah sedemikian rupa, sehingga fleksi tubuh bertambah. Selanjutnya kedua tangan bekerjasama untuk melaksanakan putaran janin untuk menjadi presentasi kepala. Selama versi dilakukan dan setelah versi berhasil denyut jantung janin harus selalu diawasi. Sesudah janin berada keadaan presentasi kepala, kepala didorong masuk ke rongga panggul. Versi luar hendaknya dilakukan dengan kekuatan yang ringan tanpa mengadakan paksaan. Versi luar tidak ada gunanya dicoba bila air ketuban terlalu sedikit, karena usaha tersebut tidak akan berhasil.

Kontraindikasi lain untuk melakukan versi luar ialah:1) panggul sempit, 2) perdarahan antepartum; 3) hipertensi; 4) hamil kembar; 5) plasenta previa. Pada panggul sempit tidak ada gunanya melakukan versi luar, karena meskipun berhasil menjadi presentasi kepala, akhirnya perlu dilakukan seksio sesarea. Tetapi

14

bila kesempitan panggul hanya ringan, versi luar harus diusahakan karena kalau berhasil akan memungkinkan dilakukan partus percobaan. Versi luar pada perdarahan antepartum tidak boleh dilakukan, karena dapat menambah perdarahan akibat lepasnya plasenta. 6 Pada penderita hipertensi, usaha versi luar dapat menyebabkan solusio plasenta; sedangkan pada kehamilan kembar, selain janin yang lain dapat menghalangi usaha versi luar tersebut, yang lebih berbahaya ialah bila janin berada dalam satu kantong amnion kemungkinan tali pusat kedua janin akan saling melilit.

Kalau versi luar gagal karena penderita menegangkan otot-otot dinding perut, penggunaan narkosis dapat dipertimbangkan. Kerugian penggunaan narkosis untuk versi luar antara lain: narkosis harus dalam, sebab dengan narkosis ringan versi laur jauh lebih sulit dibandingkan bila penderita tetap dalam keadaan sadar. Disamping itu, karena penderita tidak merasakan sakit ada bahaya kemungkinan digunakan tenaga berlebihan dan dapat mengakibatkan lepasnya plasenta. Mengingat bahayanya, sebaiknya tidak melakukan versi luar dengan menggunakan narkosis.

Tatalaksana anemiaPemberian preparat asam folat sebesar : 500 µgPreparat besi sebanyak 120 mg.

21. Bagaimana prognosis pada kasus ini?dubia

22. Apa komplikasi pada kasus ini?Anemia

Efek anemia bagi ibu dan janin bervariasi dari ringan sampai berat. Bila kadar hemoglobin lebih rendah dari 6 g/dL, maka dapat timbul komplikasi yang signifikan pada ibu dan janin. Kadar hemoglobin serendah itu tidak dapat mencukupi kebutuhan oksigen janin dan dapat menyebabkan gagal jantung pada ibu. Beberapa penelitian juga menemukan hubungan antara anemia ibu pada trimester satu dan dua dengan kelahiran prematur (kurang dari 37 minggu).

Selain itu anemia pada ibu hamil juga menyebabkan hambatan pada pertumbuhan janin baik sel tubuh maupun sel otak, Abortus, lamanya waktu partus karena kurang daya dorong rahim, pendarahan post – partum, rentan infeksi, rawan dekompensasi cordis pada penderita dengan Hb kurang dari 4 g – persen.

15

Hipoksia akibat anemia dapat menyebabkan shock bahkan kematian ibu saat persalinan, meskipun tak disertai pendarahan, kematian bayi dalam kandungan, kematian bayi pada usia sangat muda serta cacat bawaan, dan anemia pada bayi yang dilahirkan.

Komplikasi presentasi bokong pada janin :

Prolaps tali pusat

Trauma pada bayi akibat : tangan mengalami ekstensi,

kepala mengalami ekstensi, pembukaan serviks belum

lengkap, dan disproporsi sefalopelvik

Asfiksia karena prolaps tali pusat, kompresi tali pusat,

pelepasan plasenta, dan kepala macet

Perlukaan/trauma pada organ abdomen atau pada leher

Patah tulang leher

Komplikasi pada ibu

Pelepasan plasenta

Perlukaan vagina atau serviks

Endometritis

23. Apa KDU pada kasus ini?Presentasi bokong : 4 kalo versi luar berhasilADB : 4

IV. Kerangka Konsep

16

Asupan makanan yang kurang pada

ibu hamil

Proses adaptasi janin terhadap ruang uterus

Pergerakan janin Cairan amnion yang banyak

Presentasi bokong

Letak janin dapat berubah-ubah

Faktor risiko:

Multigravida

Panggul ibu yang sempit

Letak plsenta di fundus uter

Anomaly pada janin

dll Pada waktu ≥ 32 minggu

Pada waktu ≤32 minggu

Risiko pertumbuhan janin terganggu, BBLR, bayi lahir

prematur

Risiko komplikasi pada ibu saat

inpartu atau post partum

Anemia

Defisiensi besi dan kekurangan

nutrisi yang dibutuhkan

V. HipotesisWanita 37 tahun, G4P3A0, usia kehamilan 32 minggu dengan presentasi bokong dan penyulit anemia, defisiensi nutrisi.

VI. Sintesis

ANEMIA DALAM KEHAMILAN

I. DEFINISI

Anemia dalam kehamilan adalah kondisi ibu dengan kadar hemoglobin

di bawah 11 gr%. Anemia saat hamil disebut “ potensial danger to

mether and child “ (Manuaba, 1998 : 29).

Anemia dalam kehamilan adalah kondisi ibu dengan kadar hemoglobin

kurang dari 11 gr% pada trimester I dan 10,5 gr% pada trimester II

(Saifudin, A. 2001).

17

II. PENYEBAB

Anemia sering dijumpai pada kehamilan, hal ini disebabkan karena

dalamm kehamilan keperluan zat-zat makanan bertambah dan terjadi

pula perdarahan dalam darah dan sumsum tulang. Darah bertambah

banyak dalam kehamilan yang lazim disebut hidramia atau

hipervolumia. Akan tetapi bertambahnya sel-sel darah tersebut kurang

jika dibandingkan dengan bertambahnya plasma sehingga terjadi

pengenceran darah. Penambahan tersebut berbanding sebagai berikut

yairu plasma 30%, sel darah 18% dan hemoglobin 19%. Dari

kehamilan 8 minggu sampai 40 hari post partum kadar hemoglobin,

jumlah eritrosit dan nilai hematokrit menurun selama kehamilan

sampai tujuh hari post partum. Dan akan kembali mencapai angka

yang kira-kira sama dengan angka kehamilan setelah 40 hari. Namun

apabila pengenceran terjadi secara berlebihan hingga kadar Hb ibu 11

gr% pada trimester I dan 10,5 gr% pada trimester II dan III maka hal

ini akan berdampak buruk terhadap ibu maupun janin sehingga dapat

menimbulkan keluhan seperti badan lemah, lelah kurang energy, sakit

kepala, pandangan berkunang-kunang dan kalau anemia sampai berat,

dapat berakibat sesak nafas bahkan lemah jantung.

III. GEJALA DAN TANDA ANEMIA

Keluhan cepat lelah, sering pusing, mata berkunang-kunang, keluhan

mual muntah lebih hebat pada hamil muda, pucat dan mudah pingsan

(Syaifudin, A. 2001).

IV. ETIOLOGI

Kurang gizi (malnutrisi), kurang zat besi dalam diet, mal absorbsi,

penyakit kronik misalnya TBC, cacing usus, malaria dan kehilangan

banyak darah (Muchtar, R. 1998).

18

V. KLASIFIKASI ANEMIA

a. Berdasarkan hasil pemeriksaan Hb sahli dapat digolongkan sebagai

berikut :

1. Hb 11 gr% = normal

2. Hb 9 – 10 gr% = anemia ringan

3. Hb 7 – 8 gr% = anemia berat

4. Hb <7>

b. Berdasarkan penyebab anemia

1. Anemia defisiensi besi

Anemia jenis ini biasanya berbentuk normositik dan hipokromik dan

merupakan penyebab anemia pada umumnya.

2. Anemia megaloblastik

Anemia megaloblastik biasanya berbentuk mikrositik atau penisilisa.

Penyebabnya adalah karena kekurangan vit B12 biasanya karena

malnutrisi dan infeksi yang kronik.

3. Anemia hipoplastik

Disebabkan oleh hipofungsi sumsum tulang dalam membentuk sel-sel

darah merah baru. Penyebabnya belum diketahui, kecuali yang

disebabkan oleh infeksi berat (sepsis) keracunan dan sinar rontgen atau

sinar radiasi.

4. Anemia hemolitik

19

Disebabkan oleh penghancuran/pemecahan sel darah merah yang lebih

cepat dari pembuatannya. Hal ini disebabkan oleh :

a. Intrakospuler

Dijumpai pada anemia hemolitik herediter, talasemia, anemia sel sickle

(sabit), hemoglobinopati, C, D, G, H, I dan paraksimal noktural

hemoglubinuria.

b. Ekstrakospuler

Disebabkan malaria, sepsis, keracunan zat logam , dan dapat beserta

obat-obatan, leukemia, penyebab hodkin dan lain-lain.

VI. BENTUK-BENTUK ANEMIA

Factor yang mempengaruhi pembentukan darah adalah sebagai

berikut:

a. Komponen (bahan) yang berasal dari makanan terdiri dari :

· Protein, glukosa, dan lemak

· Vitamin B12, B6, asam folat dan vit C

· Elemen dasar, Fe, non Cu dan zink

b. Sumber pembentukan darah

Sumsum tulang

c. Kemampuan reabsorbsi usus halus

20

d. Umur sel darah merah (eritrosit) terbatas sekitar 120 hari, sel-sel

yang sudah tua dihancurkan dan menjadi bahan baku untuk

membentuk sel darah merah baru

e. Terjadinya perdarahan kronik (menahun)

VII. PENGARUH ANEMIA PADA IBU DAN JANIN

a. Bahaya selama kehamilan

· Dapat terjadi abortus

· Persalinan prematuritas

· Hambatan tumbuh kembang janin dalam rahim

· Mudah terjadi infeksi

· Ancaman dekompensasi kordis

· Mola hidatidosa

· Hiperemis gravidarum

· Perdarahan antepartum

· Ketuban pecah dini (KPD)

b. Bahaya saat persalinan

· Gangguan his, kekuatan mengejan

· Kala pertama dapat berlangsung lama dan terjadi partus terlantar

· Kala dua berlangsung lama sehingga dapat melelahkan dan sering

memerlukan tindakan operasi kebidanan

21

· Kala uri dapat diikuti retensio plasenta dan perdarahan post partum

karena atonia uteri

· Kala empat dapat terjadi perdarahan post partum sekunder dan atonia

uteri

c. Pada kala nifas

· Terjadi sub involusio uteri menimbulkan perdarahan post partum

· Memudahkan infeksi post partum

· Pengeluaran ASI berkurang

· Terjadi dekompensasi kordis mendadak setelah persalinan

· Anemia kala nifas

· Mudah terjadi infeksi mamae

VIII. PENANGANAN

1. Secara umum

a. Pantau kadar Hb minimal 2x selama kehamilan yaitu pada saat

trimester I dan II

b. Beri Sulfat ferosus 60 mg per oral ditambah asam folat 50 mg per

oral sekali sehari (program nasional)

2. Secara khusus

1. Anemia defisiensi besi

· Per oral : Sulfat ferosus 0,20 mg, 3 – 5 kali per hari

22

· Parental : interferon, jectofer dan farnigen, dan hasilnya lebih cepat

2. Anemia megaloblastik

· Asam volik 15 – 30 mg per hari

· Vitamin B12 3x1 tablet per hari

· Pada kasus berat dan pengobatan per oral hasilnya lamban dapat

diberikan transfusi darah

3. Anemia hipoplastik dengan transfusi darah

4. Anemia hemolitik bergantung pada jenis anemia hemolitik serta

penyebabnya, bila infeksi di obati dan diberikan obat penambah darah

Ada 2 faktor yang mempengaruhi penyerapan zat besi yaitu

ketersediaan atau cadangan zat besi dalam tubuh dan adanya factor

penghambat penyerapan zat besi (wirakusumah, 1999). Factor

penghambat penyerapan zat besi dapat disebabkan oleh makanan

antara lain the, kopi susu, sari kedele, bahan dari kacang-kacangan dan

obat-obatan seperti antasida. Zat besi yang terdapat dalam makanan

akan mempengaruhi penyerapan zat besi oleh tubuh.

Kebutuhan makanan sehari-hari pada ibu hamil trimester II lebih

banyak, kebutuhan zat tenaga, zat pembangun, zat pengatur lebih

banyak dibandingkan wanita yang tidak hamil.

Tambahan berupa :

· Nasi ½ piring

· Ikan ½ potong

· Tempe 1 potong

23

· Sayuran 1½ mangkok

· Minyak ½ sendok

LETAK SUNGSANG

Letak sungsang terjadi dalam 3-4% dari persalinan yang ada. Terjadinya letak sungsang berkurang dengan bertambahnya umur kehamilan. Letak sungsang terjadi pada 25% dari persalinan yang terjadi sebelum umur kehamilan 28 minggu, terjadi pada 7% persalinan yang terjadi pada minggu ke 32 dan terjadi pada 1-3% persalinan yang terjadi pada kehamilan aterm. Faktor-faktor lain yang memegang peranan dalam terjadinya letak sungsang diantaranya adalah multiparitas, kehamilan kembar, hidramnion, hidrosefalus, plasenta previa, panggul sempit, dan kadang-kadang letak sungsang disebabkan oleh kelainan uterus dan kelainan bentuk uterus.

Baik ibu maupun janin dengan letak sungsang memiliki risiko yang lebih besar dibandingkan dengan letak kepala. Manipulasi secara manual dalam jalan lahir akan memperbesar risiko infeksi pada ibu.6 Pada janin, mortalitas tiga kali lebih besar dibandingkan dengan presentasi verteks, hal ini disebabkan karena setelah sebagian janin lahir maka uterus akan berkontraksi yang berakibat pada gangguan sirkulasi uteroplasenta, janin akan bernafas, dan terjadilah aspirasi air ketuban, mekonium, lendir dan darah.

Untuk menegakkan diagnosis letak sungsang diperlukan beberapa hal, yaitu anamnesis yang komunikatif dan terarah, pemeriksaan fisik yang teliti dan seksama, dan penunjang diagnosis dalam hal ini yaitu pemeriksaan ultrasonografi yang sangat membantu diagnosis dan pelaksanaan terapi serta intervensi lebih dini bisa dilakukan. Dalam kehamilan, mengingat bahaya-bahayanya, sebaiknya persalinan dalam letak sungsang dihindarkan. Untuk itu bila pada waktu pemeriksaan antenatal dijumpai letak sungsang, terutama pada primigravida, hendaknya diusahakan melakukan versi luar menjadi presentasi kepala.tak sulit/

Sedangkan dalam persalinan, untuk menong loinan lepersalngsang diperlukan lebih banyak ketekunan dan kesabaran dibandingkan dengan persalinan presentasi kepala. Selama terjadi kemajuan persalinan dan tidak ada tanda-tanda bahaya yang mengancam

24

kehidupan janin, maka penolong tidak perlu melakukan tindakan yang bertujuan untuk mempercepat kelahiran janin.Letak sungsang ini akan memerlukan teknik persalinan yang berbeda dengan persalinan letak kepala baik dalam persalinan pervaginam maupun sectio cesarea. Persalinan pervaginam sungsang terdiri dari tiga jenis yakni spontan, manual aid dan total ekstraksi dimana semuanya memiliki resiko terutama pada fetal seperti asfiksi dan lainnya sedangkan indikasi untuk melakukan section cesarea pada letak sungsang sama dengan indikasi umum section cesarea secara umum.

Khusus pada persalinan pervaginam, terdapat beberapa teknik atau perasat yang digunakan pada situasi berbeda pada letak sungsang, namun semuanya memiliki tujuan yang sama yaitu melahirkan bayi dengan selamat.

Ada beberapa komplikasi yang mungkin timbul dalam persalinan sungsang yang dapat mempengaruhi prognosis ibu dan bayi yang dilahirkan yang sedapat mungkin dihindari dengan cara menguasai teknik persalinan sungsang dengan baik guna mencapai “well born baby” dan “well health mother”.Berikut akan diulas satu persatu mulai dari definisi menurut dunia kedokteran.

Mengenai Pengertian dari Persalinan Letak SungsangPersalinan sungsang adalah persalinan untuk melahirkan janin yang membujur dalam uterus dengan bokong atau kaki pada bagian bawah dimana bokong atau kaki akan dilahirkan terlebih dahulu daripada anggota badan lainnya.

PrevalensiLetak sungsang terjadi dalam 3-4% dari persalinan yang ada. Terjadinya letak sungsang berkurang dengan bertambahnya umur kehamilan. Letak sungsang terjadi pada 25% dari persalinan yang terjadi sebelum umur kehamilan 28 minggu, terjadi pada 7% persalinan yang terjadi pada minggu ke 32 dan terjadi pada 1-3% persalinan yang terjadi pada kehamilan aterm.2,3 Sebagai contoh, 3,5 persen dari 136.256 persalinan tunggal dari tahun 1990 sampai 1999 di Parkland Hospital merupakan letak sungsang.

PatofisiologiLetak janin dalam uterus bergantung pada proses adaptasi janin terhadap ruangan dalam uterus. Pada kehamilan sampai kurang lebih 32 minggu, jumlah air ketuban relatif lebih banyak, sehingga

25

memungkinkan janin bergerak dengan leluasa. Dengan demikian janin dapat menempatkan diri dalam presentasi kepala, letak sungsang atau letak lintang.Pada kehamilan triwulan terakhir janin tumbuh dengan cepat dan jumlah air ketuban relatif berkurang. Karena bokong dengan kedua tungkai terlipat lebih besar daripada kepala, maka bokong dipaksa untuk menempati ruang yang lebih luas di fundus uteri, sedangkan kepala berada ruangan yang lebih kecil di segmen bawah uterus. Dengan demikian dapat dimengerti mengapa pada kehamilan belum cukup bulan, frekuensi letak sungsang lebih tinggi, sedangkan pada kehamilan cukup bulan, janin sebagian besar ditemukan dalam presentasi kepala.Sayangnya, beberapa fetus tidak seperti itu. Sebagian dari mereka berada dalam posisi sungsang.

Dikenal beberapa jenis letak sungsang, yakni:• Presentasi bokong (frank breech) (50-70%). Pada presentasi bokong akibat ekstensi kedua sendi lutut, kedua kaki terangkat ke atas sehingga ujungnya terdapat setinggi bahu atau kepala janin. Dengan demikian pada pemeriksaan dalam hanya dapat diraba bokong.• Presentasi bokong kaki sempurna ( complete breech ) ( 5-10%). Pada presentasi bokong kaki sempurna disamping bokong dapat diraba kaki.• Presentasi bokong kaki tidak sempurna dan presentasi kaki ( incomplete or footling ) ( 10-30%). Pada presentasi bokong kaki tidak sempurna hanya terdapat satu kaki di samping bokong, sedangkan kaki yang lain terangkat ke atas. Pada presentasi kaki bagian paling rendah adalah satu atau dua kaki.

EtiologiAda beberapa penyebab yang memegang peranan dalam terjadinya letak sungsang diantaranya adalah:1. Prematuritas karena bentuk rahim relatif kurang lonjong, air ketuban masih banyak dan kepala anak relatif besar2. Hidramnion karena anak mudah bergerak.3. Plasenta previa karena menghalangi turunnya kepala ke dalam pintu atas panggul.4. Panggul sempit5. Kelainan bentuk kepala: hidrocephalus, anencephalus, karena kepala kurang sesuai dengan bentuk pintu atas panggul.Faktor lain yang menjadi predisposisi terjadinya letak sungsang selain umur kehamilan termasuk diantaranya relaksasi uterus berkaitan dengan multiparitas, multi fetus, persalinan sungsang sebelumnya, kelainan uterus dan tumor pelvis. Plasenta yang terletak di daerah kornu fundus uteri dapat pula menyebabkan letak sungsang, karena plasenta mengurangi luas ruangan di daerah fundus.

26

Fianu dan Vaclavinkova (1978) menemukan prevalensi lebih tinggi pada implantasi plasenta di daerah kornual-fundal pada letak lintang (73 %) dari presentasi vertex (5 %) dengan sonografi. Frekuensi terjadinya letak sungsang juga meningkat dengan adanya plesenta previa, tetapi hanya sejumlah kecil letak sungsang yang berhubungan dengan plasenta previa. Tidak ada hubungan yang kuat antara letak sungsang dengan pelvis yang menyempit (panggul sempit).

DiagnosisDiagnosis letak sungsang pada umumnya tidak sulit. Pada pemeriksaan luar, di bagian bawah uterus tidak dapat diraba bagian yang keras dan bulat, yakni kepala, dan kepala teraba di fundus uteri. Kadang-kadang bokong janin teraba bulat dan dapat memberi kesan seolah-olah kepala, tetapi bokong tidak dapat digerakkan semudah kepala. Seringkali wanita tersebut menyatakan bahwa kehamilannya terasa lain daripada kehamilannya yang terdahulu, karena terasa penuh di bagian atas dan gerakan terasa lebih banyak di bagian bawah. Denyut jantung janin pada umumnya ditemukan setinggi atau sedikit lebih tinggi daripada umbilikus.

Apabila diagnosis letak sungsang dengan pemeriksaan luar tidak dapat dibuat, karena misalnya dinding perut tebal, uterus mudah berkontraksi atau banyaknya air ketuban, maka diagnosis ditegakkan berdasarkan pemeriksaan dalam. Apabila masih ada keragu-raguan, harus dipertimbangkan untuk melakukan pemeriksaan ultrasonografik atau M.R.I. ( Magnetic Resonance Imaging ). Setelah ketuban pecah, dapat diraba lebih jelas adanya bokong yang ditandai dengan adanya sakrum, kedua tuber ossis iskii, dan anus. Bila dapat diraba kaki, maka harus dibedakan dengan tangan. Pada kaki terdapat tumit, sedangkan pada tangan ditemukan ibu jari yang letaknya tidak sejajar dengan jari-jari lain dan panjang jari kurang lebih sama dengan panjang telapak tangan. Pada persalinan lama, bokong janin mengalami edema, sehingga kadang-kadang sulit untuk membedakan bokong dengan muka. Pemeriksaan yang teliti dapat membedakan bokong dengan muka karena jari yang akan dimasukkan ke dalam anus mengalami rintangan otot, sedangkan jari yang dimasukkan ke dalam mulut akan meraba tulang rahang dan alveola tanpa ada hambatan. Pada presentasi bokong kaki sempurna, kedua kaki dapat diraba disamping bokong, sedangkan pada presentasi bokong kaki tidak sempurna, hanya teraba satu kaki di samping bokong.

Penatalaksanaan Dalam kehamilanMengingat bahaya-bahayanya, sebaiknya persalinan dalam letak sungsang dihindarkan. Untuk itu bila pada waktu pemeriksaan

27

antenatal dijumpai letak sungsang, terutama pada primigravida, hendaknya diusahakan melakukan versi luar menjadi presentasi kepala. Versi luar sebaiknya dilakukan pada kehamilan antara 34 dan 38 minggu. Pada umumnya versi luar sebelum minggu ke-34 belum perlu dilakukan, karena kemungkinan besar janin masih dapat memutar sendiri, sedangkan setelah minggu ke-38 versi luar sulit untuk berhasil karena janin sudah besar dan jumlah air ketuban relatif berkurang.

Sebelum melakukan versi luar, diagnosis letak janin harus pasti, sedangkan denyut jantung janin harus baik. Apabila bokong sudah turun, bokong harus dikeluarkan lebih dahulu dari rongga panggul, tindakan ini dilakukan dengan meletakkan jari-jari kedua tangan penolong pada perut ibu bagian bawah untuk mengangkat bokong janin. Kalau bokong tidak dapat dikeluarkan dari panggul, usaha untuk melakukan versi luar tidak ada gunanya. Setelah bokong keluar dari panggul, bokong ditahan dengan satu tangan, sedang tangan yang lain mendorong kepala ke bawah sedemikian rupa, sehingga fleksi tubuh bertambah.

Selanjutnya kedua tangan bekerjasama untuk melaksanakan putaran janin untuk menjadi presentasi kepala. Selama versi dilakukan dan setelah versi berhasil denyut jantung janin harus selalu diawasi. Sesudah janin berada keadaan presentasi kepala, kepala didorong masuk ke rongga panggul. Versi luar hendaknya dilakukan dengan kekuatan yang ringan tanpa mengadakan paksaan. Versi luar tidak ada gunanya dicoba bila air ketuban terlalu sedikit, karena usaha tersebut tidak akan berhasil.

Kontraindikasi lain untuk melakukan versi luar ialah: 1) panggul sempit, 2) perdarahan antepartum; 3) hipertensi; 4) hamil kembar; 5) plasenta previa. Pada panggul sempit tidak ada gunanya melakukan versi luar, karena meskipun berhasil menjadi presentasi kepala, akhirnya perlu dilakukan seksio sesarea. Tetapi bila kesempitan panggul hanya ringan, versi luar harus diusahakan karena kalau berhasil akan memungkinkan dilakukan partus percobaan. Versi luar pada perdarahan antepartum tidak boleh dilakukan, karena dapat menambah perdarahan akibat lepasnya plasenta. 6 Pada penderita hipertensi, usaha versi luar dapat menyebabkan solusio plasenta; sedangkan pada kehamilan kembar, selain janin yang lain dapat menghalangi usaha versi luar tersebut, yang lebih berbahaya ialah bila janin berada dalam satu kantong amnion kemungkinan tali pusat kedua janin akan saling melilit.

28

Kalau versi luar gagal karena penderita menegangkan otot-otot dinding perut, penggunaan narkosis dapat dipertimbangkan. Kerugian penggunaan narkosis untuk versi luar antara lain: narkosis harus dalam, sebab dengan narkosis ringan versi laur jauh lebih sulit dibandingkan bila penderita tetap dalam keadaan sadar. Disamping itu, karena penderita tidak merasakan sakit ada bahaya kemungkinan digunakan tenaga berlebihan dan dapat mengakibatkan lepasnya plasenta. Mengingat bahayanya, sebaiknya tidak melakukan versi luar dengan menggunakan narkosis.

VersiVersi atau pemutaran, merupakan tindakan untuk mengubah presentasi janin secara artifisial, baik melalui penggantian kutub yang satu dengan lainnya pada letak longitudinal, atau konversi letak oblik atau letak lintang menjadi letak longitudinal.Tergantung pada bagian presentasi janin (kepala atau bokong), dapat dilakukan versi sefalik atau podalik. Jenis versi ini juga diberi nama menurut metode yang dipakai. Jadi, versi luar merupakan tindakan manipulasi yang dilakukan lewat dinding abdomen ; sementara pada versi dalam, seluruh tangan operator dimasukkan ke dalam kavum uteri.

A. Versi Sefalik Luar

Tujuan prosedur ini adalah untuk mengubah presentasi yang kurang menguntungkan menjadi presentasi verteks atau presentasi belakang kepala.

IndikasiJika presentasi bokong atau bahu (letak lintang) didiagnosis pada minggu-minggu terakhir kehamilan, pengubahannya menjadi presentasi verteks dapat dicoba lewat manuver luar asalkan tidak terdapat disproporsi nyata antara besar janin dan ukuran panggul. Versi sefalik dianggap oleh sebagian dokter kebidanan sebagai teknik yang sering berhasil baik dengan morbiditas yang kecil, sehingga harus dicoba untuk menghindari peningkatan angka mortalitas yang menyertai persalinan sungsang. Jika letak janin melintang, perubahan presentasi tersebut merupakan satu-satunya alternatif bagi tindakan seksio sesarea, kecuali bila janin itu berukuran sangat kecil dan biasanya belum viabel.

Menurut Fortunato dkk. (1998), versi sefalik luar lebih besar kemungkinannya untuk berhasil jika : (1) bagian presentasi belum turun ke dalam panggul; (2) cairan ketuban masih terdapat dalam jumlah yang normal; (3) posisi punggung bayi tidak menghadap ke

29

belakang; (4) pasien tidak gemuk. Denyut jantung janin harus dimonitor terus-menerus, sehingga dokter bisa mendengar suara denyut jantung tersebut selama melakukan tindakan. Kalau ada, alat sonografi akan bermanfaat. Jangan menggunakan anestesi, karena akan mengakibatkan pemakaian tenaga yang tidak semestinya.Dalam stadium awal persalinan, sebelum ketuban pecah, berlaku inidikasi yang sama. Indikasi tersebut kemudian bisa diperluas sampai pada letak bayi yang tidak stabil biasanya masih bisa berubah secara spontan menjadi letak longitudinal ketika proses persalinan berlangsung. Akan tetapi versi sefalik luar jarang berhasil kalau serviks sudah mengadakan dilatasi penuh atau kalau ketuban sudah pecah.

B. Versi Podalik DalamPerasat ini terdiri dari pemutaran janin oleh dokter kebidanan yang memasukkan tangannya ke dalam rongga rahim, menangkap salah satu atau kedua kaki janin, dan menariknya keluar lewat serviks, sementara bagian atas badan janin didorong ke arah yang berlawanan secara trans abdomen. Tindakan ini kemudian diikuti oleh ekstraksi bokong.Indikasi

Kecuali pada persalinan bayi kedua dalam kehamilan kembar, hanya ada beberapa indikasi untuk dilakukannya versi podalik dalam. Terkadang prosedur ini bisa dibenarkan kalau serviks sudah berdilatasi penuh, ketuban masih utuh dan janin yang berada dalam letak lintang berukuran kecil dan atau sudah mati. Kemungkinan trauma yang serius pada janin dan ibu pada waktu dilakukan versi podalik dalam dari suatu presentasi kepala.

Managemen Dalam persalinanJenis pimpinan persalinan sungsang

1. Persalinan pervaginamBerdasarkan tenaga yang dipakai dalam melahirkan janin pervaginam, persalinan pervaginam dibagi menjadi 3 yaitu:a) Persalinan spontan (spontaneous breech). Janin dilahirkan dengan kekuatan dan tenaga ibu sendiri. Cara ini lazim disebut cara Bracht.b) Manual aid (partial breech axtraction; assisted breech delivery). Janin dilahirkan sebagian dengan tenaga dan kekuatan ibu dan sebagian lagi dengan tenaga penolong.c) Ekstraksi sungsang (total breech extraction). Janin dilahirkan seluruhnya dengan memakai tenaga penolong.

2. Persalinan per abdominam ( seksio sesarea)

30

A. Prosedur Pertolongan Persalinan Spontan1

Tahapan1. Tahap pertama: fase lambat, yaitu mulai lahirnya bokong sampai pusat (skapula depan ).disebut fase lambat karena fase ini hanya untuk melahirkan bokong, yaitu bagian yang tidak begitu berbahaya.2. Tahap kedua: fase cepat, yaitu mulai dari lahirnya pusar sampai lahirnya mulut. Disebut fase cepat karena pada fase ini kepala janin mulai masuk pintu atas panggul, sehingga kemungkinan tali pusat terjepit. Oleh karena itu fase ini harus segera diselesaikan dan tali pusat segera dilonggarkan. Bila mulut sudah lahir, janin dapat bernafas lewat mulut.3. Tahap ketiga: fase lambat, yaitu mulai lahirnya mulut sampai seluruh kepala lahir. Disebut fase lambat karena kepala akan keluar dari ruangan yang bertekanan tinggi (uterus), ke dunia luar yang tekanannya lebih rendah, sehingga kepala harus dilahirkan secara perlahan-lahan untuk menghindari terjadinya perdarahan intra kranial (adanya ruptur tentorium serebelli).

Teknik1. Sebelum melakukan persalinan, penolong harus memperhatikan sekali lagi persiapan untuk ibu, janin, maupun penolong. Pada persiapan kelahiran janin harus selalu disediakan cunam Piper.2. Ibu tidur dalam posisi litotomi, sedang penolong berdiri di depan vulva. Ketika timbul his ibu disuruh mengejan dengan merangkul kedua pangkal paha. Pada waktu bokong mulai membuka vulva (crowning) disuntikkan 2-5 unit oksitosin intra muskulus. Pemberian oksitosin ini adalah untuk merangsang kontraksi rahim sehingga fase cepat dapat diselesaikan dalam 2 his berikutnya.3. Episiotomi dikerjakan pada saat bokong membuka vulva. Segera setelah bokong lahir, bokong dicengkram secara Bracht, yaitu kedua ibu jari penolong sejajar sumbu panjang paha, sedangkan jari-jari lain memegang panggul.

4. Pada setiap his ibu disuruh mengejan. Pada waktu tali pusat lahir dan tampak sangat tegang, tali pusat dikendorkan lebih dahulu.

5. Kemudian penolong melakukan hiperlordosis pada badan janin guna mengikuti gerakan rotasi anterior, yaitu punggung janin didekatkan ke perut ibu. Penolong hanya mengikuti gerakan ini tanpa melakukan tarikan sehingga gerakan tersebut hanya disesuaikan dengan gaya berat badan janin. Bersamaan dengan dimulainya gerakan hiperlordosis ini, seorang asisten melakukan ekspresi Kristeller pada fundus uterus, sesuai dengan sumbu panggul. Maksud ekspresi Kristeller ini adalah:

31

Agar tenaga mengejan lebih kuat, sehingga fase cepat dapat segera diselesaikan.

Menjaga agar posisi kepala janin tetap dalam posisi fleksi.

Menghindari terjadinya ruang kosong antara fundus uterus dengan kepala janin sehingga tidak terjadi lengan menjungkit.

6. Dengan melakukan gerakan hiperlordosis ini berturut-turut lahir tali pusat, perut, bahu dan lengan, dagu, mulut dan akhirnya seluruh kepala.7. Janin yang baru lahir diletakkan diperut ibu. Seorang asisten segera menghisap lendir dan bersamaan dengan itu penolong memotong tali pusat.8. Keuntungan

Tangan penolong tidak masuk ke dalam jalan lahir, sehingga mengurangi bahaya infeksi.

Cara ini adalah cara yang paling mendekati persalinan fisiologik, sehingga mengurangi trauma pada janin.

9. Kerugian

5-10% persalinan secara Bracht mengalami kegagalan, sehingga tidak semua persalinan letak sungsang dapat dipimpin dengan cara Bracht.

Persalinan secara Bracht mengalami kegagalan terutama dalam keadaan panggul sempit, janin besar, jalan lahir kaku misalnya pada primigravida, adanya lengan menjungkit atau menunjuk.

B. Prosedur Manual Aid1,5,6

Indikasi1. Persalinan secara Bracht mengalami kegagalan, misalnya bila terjadi kemacetan baik pada waktu melahirkan bahu atau kepala.2. Dari semula memang hendak melakukan pertolongan secara manual aid. Di Negara Amerika sebagian besar ahli kebidanan cenderung untuk melahirkan letak sungsang secara

32

manual aid, karena mereka menganggap bahwa sejak pusar lahir adalah fase yang sangat berbahaya bagi janin, karena pada saat itulah kepala masuk ke dalam pintu atas panggul, dan kemungkinan besar tali pusat terjepit diantara kepala janin dan pintu atas panggul.

Tahapan1. Tahap pertama, lahirnya bokong sampai pusar yang dilahirkan dengan tenaga ibu sendiri.2. Tahap kedua, lahirnya bahu dan lengan yang memakai tenaga penolong. Cara atau teknik untuk melahirkan bahu dan lengan adalah secara:

Klasik ( Deventer ) Mueller

Louvset

3. Tahap ketiga, lahirnya kepala.Kepala dapat dilahirkan dengan cara:

Mauriceau Najouks

Wigan Martin-Winckel

Prague terbalik

Cunam Piper

C. Prosedur Ekstraksi sungsangTeknik Ekstraksi Kaki1. Setelah persiapan selesai, tangan yang searah dengan bagian-bagian kecil janin dimasukkan secara obstetrik ke dalam jalan lahir, sedang tangan yang lain membuka labia. Tangan yang di dalam mencari kaki depan dengan menelusuri bokong, pangkal paha sampai lutut, kemudian melakukan abduksi dan fleksi pada paha janin sehingga kaki bawah menjadi fleksi. Tangan yang di luar mendorong fundus uterus ke bawah. Setelah kaki bawah fleksi pergelangan kaki dipegang oleh jari kedua dan jari ketiga dan dituntun keluar dari vagina sampai batas lutut.2. Kedua tangan penolong memegang betis janin, yaitu kedua ibu jari diletakkan di belakang betis sejajar sumbu panjang betis, dan jari-jari lain di depan betis. Dengan pegangan ini, kaki janin ditarik curam ke bawah sampai pangkal paha lahir.3. Pegangan dipindahkan pada pangkal paha setinggi muingkin dengan kedua ibu jari di belakang paha, sejajar sumbu panjang paha dan jari-

33

jari lain di depan paha.4. Pangkal paha ditarik curam ke bawah sampai trokanter depan lahir. Kemudian pangkal paha dengan pegangan yang sama dielevasi ke atas sehingga trokanter belakang lahir. Bila kedua trokanter telah lahir berarti bokong telah lahir.5. Sebaliknya bila kaki belakang yang dilahirkan lebih dahulu, maka yang akan lahir lebih dulu ialah trokhanter belakang dan untuk melahirkan trokhanter depan maka pangkal paha ditarik terus curam ke bawah.6. Setelah bokong lahir, maka untuk melahirkan janin selanjutnya dipakai teknik pegangan femuro-pelviks. Dengan pegangan ini badan janin ditarik curam ke bawah sampai pusar lahir. Selanjutnya untuk melahirkan badan janin yang lain dilakukan cara persalinan yang sama seperti pada manual aid.

Gambar 4. Ekstraksi kaki menggunakan perasat Pinard

Teknik Ekstraksi Bokong1. Ekstraksi bokong dikerjakan bila jenis letak sungsang adalah letak bokong murni (frank breech), dan bokong sudah berada di dasar panggul, sehingga sukar untuk menurunkan kaki.2. Jari telunjuk tangan penolong yang searah dengan bagian kecil janin, dimasukkan ke dalam jalan lahir dan diletakkan di pelipatan paha depan. Dengan jari telunjuk ini, pelipatan paha dikait dan ditarik curam ke bawah. Untuk memperkuat tenaga tarikan ini, maka tangan penolong yang lain mencengkeram pergelangan tangan tadi, dan turut menarik curam ke bawah.3. Bila dengan tarikan ini trokanter depan mulai tampak di bawah simfisis, maka jari telunjuk penolong yang lain segera mengait pelipatan paha ditarik curam ke bawah sampai bokong lahir.4. Setelah bokong lahir, bokong dipegang secara femuro-pelviks, kemudian janin dapat dilahirkan dengan cara manual aid (bedah kebidanan).

Penyulit persalinan pervaginam1. Sufokasi.Bila sebagian besar badan janin telah lahir, terjadilah pengecilan rahim, sehingga terjadi gangguan sirkulasi plasenta dan menimbulkan anoksia janin. Keadaan ini merangsang janin untuk bernapas. Akibatnya darah, mukus, cairan amnion dan mekonium akan diaspirasi, yang dapat menimbulkan sufokasi. Badan janin yang sebagian sudah berada diluar rahim, juga merupakan rangsangan yang kuat untuk janin bernapas.2. Asfiksia fetalis.Selain akibat mengecilnya uterus pada waktu badan janin lahir, yang

34

menimbulkan anoksia, maka anoksia ini diperberat lagi, dengan bahaya terjepitnya tali pusat pada waktu kepala masuk panggul (fase cepat).3. Kerusakan jaringan otak.Trauma pada otak janin dapat terjadi, khususnya pada panggul sempit atau adanya diproporsi sefalo-pelvik, serviks yang belum terbuka lengkap, atau kepala janin yang dilahirkan secara mendadak, sehingga timbul dekompresi.4. Fraktur pada tulang-tulang janin.Kerusakkan pada tulang janin dapat berupa:

Fraktur tulang-tulang kepala. Fraktur humerus ketika hendak melahirkan lengan yang menjungkit

(extended).

Fraktur klavikula ketika melahirkan bahu yang lebar.

Paralisis brakialis

Fraktur femur.

Dislokasi bahu.

Dislokasi panggul terutama pada waktu melahirkan tungkai yang sangat ekstensi (fleksi maksimal).

Hematoma otot-otot.

Mengingat penyulit pada janin akibat persalinan pervaginam cukup berat, maka perlu dilakukan evaluasi obstetrik dengan teliti, sebelum memutuskan untuk melahirkan janin secara pervaginam. Bila sudah diputuskan melahirkan janin pervaginam, maka penolong dituntut untuk menguasai teknik persalinannya secara terampil. Cara persalinan secara ekstraksi total (total extraction) merupakan cara persalinan dengan penyulit janin yang sangat nburuk, yaitu kematian janin 3 kali lebih banyak dibanding persalinan spontan. Oleh karena itu cara persalinan ini sekarang sudah tidak dianjurkan lagi pada janin hidup. Kematian perinatal pada letak sungsang dibanding dengan letak belakang kepala rata-rata 5 kali lebih banyak.

Komplikasi pada persalinan pervaginamPersalinan sungsang dengan tarikan sampai pada lahirnya umbilikus dan talipusat menyentuh pelvis, akan menekan tali pusat. Oleh karena itu, sekali letak sungsang melewati introitus vagina, abdomen, thoraks, lengan dan kepala harus lahir secara tepat. Ini melibatkan persalinan yang sedikit cepat dapat menekan bagian-bagian janin. Pada kehamilan aterm, beberapa pergerakan kepala mungkin sukses melewati jalan lahir. Pada keadaan yang tidak menguntungkan ini, pilihan persalinan

35

pervaginam keduanya tidak memuaskan:1. persalinan mungkin tertunda beberapa menit ketika melahirkan kepala yang menyusul melewati pelvis ibu, tetapi hipoksia dan asidemia bertambah berat; atau2. persalinan mungkin dipaksakan, menyebabkan trauma dari penekanan, tarikan atau keduanya.

Pada fetus preterm, perbedaan antara ukuran kepala dan bokong biasanya lebih besar daripada fetus yang lebih tua. Saat itu, bokong dan ekstremitas bawah fetus preterm akan melewati serviks dan dilahirkan, dan serviks belum berdilatasi cukup untuk melahirkan kepala tanpa trauma. Pada keadaan ini, insisi Duhrssen pada serviks mugkin dapat dilakukan. Walaupun demikian, trauma pada fetus dan ibu mungkin dapat dinilai, dan fetal hipoksia mungkin berbahaya. Robertson dan kawan-kawan ( 1995,1996) mengamati tidak ada perbedaan yang bermakna pada kejadian kepala terperangkap pada persalinan sungsang umur kehamilan 28-36 mingggu atau 24-27 minggu. Mereka juga menemukan tidak ada hubungan kelahiran neonatus yang tidak diinginkan setelah kepala terperangkap. Masalah lain pada mekanisme letak sungsang adalah terperangkapnya lengan di belakang leher. Komplikasi lengan menunjuk ( nuchal arm) sampai 6 persen dari persalinan sungsang pervaginam dan dihubungkan dengan peningkatan mortalitas neonatal ( Cheng and Hanah, 1993 ).

Frekuensi prolaps tali pusat meningkat apabila fetus berukuran kecil atau bila sungsang tidak dalam posisi bokong murni. Dalam laporan Collea dan kawan-kawan ( 1978 ), insiden pada posisi frank breech sekitar 0.5 perse, yang sesuai dengan 0,4 persen pada presentasi kepala ( Barrett, 1991 ). Sedangkan, insiden prolaps tali pusat pada presentasi kaki adalah 15 persen, dan 5 persen pada letak bokong murni.

Soernes dan Bakke ( 1986) pada pengamatan awal menyatakan bahwa panjang tali pusat umbilikus lebih pendek pada letak sungsang dari keterlibaletak kepala secara signifikan. Lebih lanjut, keterlibatan tali pusat yang melingkar-lingkar pada fetus lebih umum pada letak sungsang ( Spellacy and associates, 1996). Abnormalitas tali pusat ini sepertinya memainkan peran dalam perkembangan janin letak sungsang seperti insiden yang relatif tinggi pola denyut jantung janin yang mencemaskan pada persalinan. Sebagai contoh, Flannagan dan kawan-kawan (1987) menyeleksi 244 wanita dengan letak sungsung yang bervariasi (72 persen adalah frank brech) untuk percobaan persalinan, didapatkan 4 persen kejadian prolaps tali pusat. Fetal distres bukan karena prolaps tali pusat didiagnosa pada 5 persen wanita lainnya yang dipilih untuk persalinan pervaginam. Keseluruhan, 10 persen dari wanita yang dikenali untuk persalinan pervaginam mengalami persalinan sesarean karena berisiko dalam persalinan.

36

Apgar skor, khususnya pada 1 menit, pada persalinan pervaginam letak sungsang secara umum lebih rendah dari bila dilakukan persalinan sesarean secara elektif (Flanagan dan kawan-kawan,1987). Dengan cara yang sama, nilai asam basa darah tali pusat secara signifikan berbeda untuk persalinan pervaginam. Christian dan Brady (1991) melaporkan bahwa pH darah arteri umbilikus rendah, Pco2 tinggi, dan HCO3 lebih rendah dibandingkan persalinan letak kepala. Socol dan kawan-kawan (1988) menyimpulkan, bagaimanapun, persalinan sesarean meningkatkan Apgar skor tetapi tidak status asm basa. Flanagan dan kawan-kawan (1987) menekankan bahwa kelahiran bayi pada persalinan sungsang tidak diperburuk oleh perbedaan yang signifikan dari Apgar skor atau status asam basa pada kelahiran. Albrechtsen dan kawan-kawan (1997) mengevaluasi percobaan untuk memilih persalinan pervaginam atau sesarean pada letak sungsang. Pada 1212 letak sungsang,

D. Prosedur persalinan sungsang per abdominal1. Persalinan letak sungsang dengan seksio sesarea sudah tentu merupakan cara yang terbaik ditinjau dari janin. Banyak ahli melaporkan bahwa persalinan letak sungsang pervaginam, memberi trauma yang sangat berarti bagi janin, yang gejala-gejalanya akan tampak baik pada waktu persalinan maupun baru di kemudian hari.2. Namun hal ini tidak berarti bahwa semua letak sungsang harus dilahirkan per abdominal. Untuk melakukan penilaian apakah letak sungsang dapat melahirkan per vaginam atau harus per abdominam kadang-kadang sukar.3. Beberapa kriteria yang dapat dipakai pegangan bahwa letak sungsang harus dilahirkan per abdominal, misalnya:

a. Primigravida tua. b. Nilai sosial janin tinggi (high social value baby).

c. Riwayat persalinan yang buruk (bad obstetric history).

d. Janin besar, lebih dari 3,5 kg-4 kg.

e. Dicurigai adanya kesempitan panggul.

f. Prematuritas.

Zatuchni dan Andros telah membuat suatu indeks prognosis untuk menilai lebih tepat apakah persalinan dapat dilahirkan per vaginam atau per abdominam.

KomplikasiPada letak sungsang yang persisten, meningkatnya komplikasi berikut harus diantisipasi:

37

1. Morbiditas dan mortalitas perinatal dari persalinan yang sulit.2. Berat badan lahir yang rendah pada persalinan preterm, hambatan pertumbuhan, atau keduanya.3. Prolaps tali pusat.4. Plasenta previa.5. Kelainan fetus, neonatus, dan bayi.6. Anomali uterus dan tumor.7. Multipel fetus8. Intervensi operatif, khususnya seksio sesarea.

PrognosisBaik ibu maupun janin dengan letak sungsang memiliki risiko yang lebih besar dibandingkan dengan letak kepala. Pada persalinan sungsang yang sulit terdapat peningkatan risiko maternal. Manipulasi secara manual dalam jalan lahir akan memperbesar risiko infeksi pada ibu. Berbagai perasat intra uteri, khususnya dengan segmen bawah uterus yang sudah tipis, atau persalinan after coming head lewat serviks yang belum berdilatasi lengkap, dapat mengakibatkan ruptura uteri, laserasi serviks ataupun keduanya. Tindakan manipulasi tersebut dapat pula menyebabkan pelebaran luka episiotomi dan robekan perineum yang dalam. Anestesi yang memadai untuk menimbulkan relaksasi uterus yang nyata dapat pula mengakibatkan atonia uteri yang selanjutnya diikuti oleh perdarahan postpartum dari tempat implantasi plasenta. Meskipun demikian, secara umum prognosis bagi ibu yang bayinya dilahirkan dengan ekstraksi bokong bagaimanapun juga lebih baik bila dibandingkan pada tindakan seksio sesarea.

Bagi janin, prognosisnya kurang menguntungkan dan akan semakin serius dengan semakin tingginya bagian presentasi pada awal dilakukannya ekstraksi bokong. Di samping peningkatan risiko terjadinya ruptura tentorium dan perdarahan intraserebral, yang menyertai persalinan sungsang, angka mortalitas perinatal juga meningkat akibat semakin besarnya kemungkinan terjadinya trauma lain pada saat dilakukan ekstraksi. Lebih lanjut, prolapsus funikuli pada presentasi bokong tak lengkap jauh lebih sering dijumpai bila dibandingkan pada presentasi verteks, dan komplikasi ini selanjutnya akan memperburuk prognosis bagi bayi.

Fraktur humerus dan klavikula tidak selalu dapat dihindari ketika dilakukan pembebasan lengan, dan fraktur femur dapat terjadi dalam pelaksanaan ekstraksi bokong pada persalinan frank breech yang sulit. Hematom otot sternokleidomastoideus kadang kala terjadi setelah tindakan ekstraksi, meskipun keadaan ini akan hilang spontan. Tetapi, beberapa permasalahan yang lebih serius dapat mengikuti separasi

38

epifisis pada tulang skapula, humerus atau femur. Paralisis lengan merupakan peristiwa yang bisa terjadi akibat tekanan oleh jari tangan operator pada pleksus brakialis ketika melakukan traksi, tetapi lebih sering lagi disebabkan oleh peregangan leher secara berlebihan ketika dilakukan pembebasan lengan bayi. Kalau bayi ditarik keluar secara paksa lewat panggul yang sempit, fraktur kompresi berbentuk sendok atau fraktur tengkorak yang sebenarnya, dengan akibat yang umumnya fatal, bisa saja terjadi. Kadang-kadang leher bayi sendiri dapat patah kalau pada waktu ekstraksi digunakan tenaga yang besar.

GIZI IBU HAMILIbu hamil akan mengalami kenaikan berat badan, karena ibu

membutuhkan nutrisi yang lebih banyak untuk perkembangan bayinya.

Pertambahan berat badan saat hamil sangat penting, sebab merupakan

pertanda kehamilan berjalan dengan baik dan berkembang di dalam

rahim.

Penyebaran pertambahan BB saat hamil :

- Berat janin : 2,5 – 3,5 kg

- Plasenta 0,5 kg

- Cairan 0,5 – 1 kg

- Darah 2 kg

- Rahim 0,5 – 1 kg

- Payudara 0,5 kg

- Cadangan lemak 3,5 kg

Pertambahan BB saat hamil sebaiknya cukup tidak lebih dan kurang

- Bila BB sebelum hamil normal, pertambahan BB yang di anjurkan

9-12 kg

- Bila BB sebelum hamil berlebih, pertambahan BB yang di

anjurkan 6-9 kg

- Bila BB sebelum hamil kurang, pertambahan BB yang di anjurkan

12-15 kg

Pertambahan BB per trimester kehamilan :

- TM 1 1-2,5 kg / 3 bulan

39

- TM 2 0.35 – 0,4 kg / minggu

- TM 3 1 kg / bulan. Namun pada TM ini BB janin rata-rata 200

gr/minggu. Mulai minggu ke 28 hingga akhir kehamilan BB hanya

akan bertambah 4-5 kg

KEBUTUHAN GIZI

1. Kalori

Hamil hingga melahirkan 80.000 kkal atau 300 kkal/hari

Peningkatan kalori selalu meningkat seiring dengan peningkatan

trimester kehamilan.

2. Protein

Tergantung kecepatan pertumbuhan janin.

TM I – TM II < 6 gr /hari

TM III 10 gr /hari

Kebutuhan protein bisa di peroleh dari nabati maupun hewani. Sumber

hewani seperti daging tak berlemak, ikan, telur, susu. Sedangkan

nabati seperti tahu , tempe, kacang-kacangan.

3. Lemak

Lemak di butuhkan untuk perkembangan dan pertumbuhan janin

selama dalam kandungan sebagai kalori utama. Lemak merupakan

sumber tenagan dan untuk pertumbuhan jaringan plasenta. Kadar

lemak akan meningkat pada kehamilan TM III

4. Karbohidrat

Jenis karbohidrat yang di anjurkan adalah karbohidrat kompleks seperti

roti, serelia, nasi dan pasta. KH kompleks mengandung vitamin dan

mineral serta meningkatkan asupan serat untuk mencegah konstipasi.

5. Vitamin

Vit A, Vit B, Vit C, Vit D , Vit E, Vit K

Asam Folat

Kebutuhan as. Folat 600-800 mg atau 5 mg /kg/hr

6. Zat Besi

40

Kebutuhan zat besi meningkat 200-300 mg dan selama kehamilan di

butuhan sekitar 1040 mg. Untuk mencukupi kebutuhan zat besi, ibu

hamil di anjurkan mengknsumsi 30 mg tiap hari.

Daftar Pustaka

1. Syamsuddin A. 2010. Buku Ajar Ilmu Kebidanan Sarwono “kedudukan Janin

Intrauterin”. Jakarta : PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.

2. Muthalib A. 2010. Buku Ajar Ilmu Kebidanan Sarwono “Kelainan

Hematologik”. Jakarta : PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.

3. Cunningham G, dkk. 2008. Williams Obstetri. E-book : McGrawl Hill

Companies.

4. Saifudin, A.B. 2002. Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan

Neonatal. Jakarta: YBP-SP

5. Mochtar, R. 1998 . Sinopsis Obstetri. Edisi 2. Jakarta: EGC

41