ANTIPHOSPHOLIPID SYNDROME (APS) DALAM KEHAMILANOleh :Dr. Adhitya Maharani M.Kes SpOG

Antiphospholipid Syndrome (APS) Disebut juga Hughes Syndrome Gangguan yang ditandai dengan: Multiple

different antibodies yang ada hubungannya dengan trombus dalam arteri dan vena Gangguan pada sistem pembekuan darah membentuk gumpalan darah dalam arteri atau vena tanpa sebab yang jelas

Sejarah APS 1952: APS ditemukan pada test sifilis (+)

tanpa diikuti gejala klinis. Trombus terjadi pada pasen SLE 1957: Ada hub antara abortus berulang dengan SLE 1963, 1972: LA ditetapkan sbg terminologi 1983: Dr Graham Hughes: ada hubungan antara APS dengan trombus di arteri/vena

Klasifikasi APSPrimer : tidak ada autoimun yang mendasarinya. 2. Sekunder : ada autoimun mendasarinya, misal SLE1.

APS primer 1. Aantibodi Antikardiolipin (ACA) 2. Antibodi Lupus antikoagulan (aLA) 3. Antibodi yang ditujukan melawan

molekul spesifik, : Beta 2 Glycoprotein 1 (B2 GP 1)

Definisi APS APS adalah autoimun yang ditandai

dengan: 1. Salah satu gejala klinis 2. Laboratorium/serologis

Diagnosis APS Klinik:

trombus dalam arteri atau vena, abortus berulang atau autoimimmune trombositopenia Laboratoris: IgG anticardiolipin dengan titer medium high, Lupus Anticoagulant dan test direk untuk Beta 2 Glycoprotein 1. IgA dan IgM: tidak signifikan

Mosaic of APS Hub antara APS dan Multidisiplinary

diseases:Coronary atherosclerosis Infark miokard Epilepsi 5-10% Multiple sclerosis 29%

Gejala klinis APS lainnya Trombus dalam a/v kaki dan lengan Emboli paru Kebutaan yang mendadak Kelemahan otot muka dan anggota badan Stroke Kejang Gangguan pada kehamilan

Epidemiologi APS Lebih sering pada wanita Prevalensi 2-4% APS primer 50% SLE 30% menderita APS Anticardiolipin (aCL) 5X > besar dari LA APS primer 10% SLE atau kombinasi

dengan kelainan jar ikat lainnya.

Antibodi Antifosfolipid pada Kehamilanantikoagulan lupus dan antibodi antikardiolipin vaskulopati desidua, infark plasenta, hambatan pertumbuhan janin, preeklampsia awitan dini dan kematian janin yang rekuren trombosit rusak, langsung antibodi antifosfolipid; tidak langsung pengikatan 2-glikoprotein I, yang menyebabkan trombosit rentan terhadap agregasi membran sinsitiotrofoblas atau sel endotel yang mengandung lemak mungkin mengalami kerusakan langsung oleh antibodi antifosfolipid atau tidak langsung oleh pengikatan 2-glikoprotein I atau aneksin V

Antibodi Antifosfolipid pada Kehamilanmenghambat kerja membran sel untuk melindungi sinsitiotrofoblas dan endotel dan menyebabkan terpajannya membran basal trombosit yang rusak akan melekat ke membran basal endotel dan sinsitiotrofoblas yang terpajan dan menyebabkan terbentuknya trombus

Mekanisme penurunan kadar aneksin V dan percepatan pembekuan darah yang berkaitan dengan antibodi antifosfolipid

Fosfolipid anionik (-) di permukaan lapis ganda membran sel berfungsi sebagai kofaktor kuat untuk membentuk tiga kompleks koagulasi: kompleks faktor jaringan VIIa (TF-VIIa), kompleks IX-VIIIa, dan kompleks Xa-Va. Karena itu, fosfolipid mempercepat pembekuan darah dengan menghasilkan faktor IXa dan Xa. Faktor Xa menghasilkan faktor IIa (trombin) dan akhirnya menguraikan fibrinogen menjadi fibrin

Mekanisme penurunan kadar aneksin V dan percepatan pembekuan darah yang berkaitan dengan antibodi antifosfolipid

Apabila tidak terdapat antibodi antifosfolipid, aneksin V akan membentuk kelompok-kelompok (clusters) yang berikatan dengan permukaan fosfolipid anion dan dan menghambat koagulasi

Mekanisme penurunan kadar aneksin V dan percepatan pembekuan darah yang berkaitan dengan antibodi antifosfolipid

Melalui interaksi dengan kofaktor protein-fosfolipid, antibodi antifosfolipid mengganggu kemampuan aneksin V untuk mengelompok di permukaan fosfolipid, sehingga lebih banyak fosfolipid anion yang tersedia yntuk membentuk kompleks dengan protein-protein pembekuan darah. Oleh karena itu terjadi akselerasi koagulasi dan trombosis

APS dalam kehamilan Ada hubungan antara APS dengan

komplikasi abortus, preterm, BBLR dan Preeklamsia Konsultasi sejak sebelum kehamilan, monitoring sejak awal kehamilan Komplikasi bisa terjadi pada trim-II (IUGR), fetal distres, IUFD, PE, solusio plasenta dan HELLP syndrome

Pengaruh APS pada plasenta Antiphospholipid antibodi (aPL)

berpengaruh pada viabilitas kehamilan dengan beberapa cara:aPL memediasi disfungsi plasenta dengan cara merusak endometrium atau fungsi throphoblast mengakibatkan procoagulant condition Histologis dan kultur aPL berperan dalam proses plasentasi dan invasi awal kehamilan Trombus menjebabkan disfungsi plasenta

Pengaruh APS pada plasentaBgm peran aPL sebagai kausa primer terjadinya trombus yang menyebabkan komplikasi kehamilan belum diketahui Trombus, merusak plasentasi, uteroplasenter yang abnormal, konversi vaskuler dan inflamasi khronis mendahului etiologi komplikasi, sedangkan invasi trofobblast sebagai mekanisme patologinya.

Pengaruh APS pada plasentaaPL menghambat invasi trofoblast, menyebabkan konversi a. spiralis menjadi flasid menyebabkan aliran darah berkurang aPL berhubungan dengan: atherosclerosis, apoptosis dan aktifasi endothelial dikombinasi dengan aktifitas prokoagulan dan adanya aPL pada feto-maternal junction Kelebihan kapasitas perlengketan menyebabkan fungsi feto-plasenta yang menurun

IUGR dan IUFDMerupakan akibat sekunder dari kumulasi vasoocclusi dalam plasenta, tapi bgm pembentukan trombus belum jelas Ikatan aPL pada ion negatip phospholipid pada membran sel, platetlet dan sel endotel menyebabkan aktifitas sel procoagulant aPL mencegah bbrp antikoagulan alamiah yang penting dalam pengaturan hemostasis seperti protein S, protein C, thrombomodulin dan anticoagulant protein 1 (annexin V).

Indikasi untuk memeriksa Antibodi Antifosfolipid dan Antikoagulan Lupus

1.kematian janin berulang 2.kematian janin trimester 2 atau 3 yang tidak jelas penyebabnya 3.preeklamsia berat awitan dini 4.trombosis vena atau arteri 5.hambatan pertumbuhan janin yang tidak jelas penyebabnya 6.penyakit jaringan ikat atau autoimun 7.uji serologi untuk sifilis yang positif palsu 8.pemeriksaan pembekuan yang memanjang 9.pemeriksaan autoantibodi positif

Terapi APS dalam kehamilanEvaluasi dan konseling sebelum konsepsi Cari kelainan obstetri dan medis yang ada hubungannya dengan APS Konfirmasi lab dan data yang relevan Kalau jelas APS beri penjelasan akan kemungkinan risiko obstetri dan risiko medis Jika terdiagnosis APS pemeriksaan serial aPL tidak perlu

Terapi APS dalam kehamilanPerhatian intensif, mengenal gejala vaso-occlusi, PE dan fetal distress Evaluasi pertumbuhan janin dg USG tiap 3-6 minggu Profil pertumb janin dan volume air ketuban tiap 4-6 minggu sampai UK 30-32 minggu Surveillence antepartum: NST dan AFI Suspek IUGR USG lebih sering dan lebih awal.

Pedoman PengobatanAspirin, dosisnya 60-80 mg sekali sehari. Yang berfungsi mengumpalkan trombosit dan menyebabkan vasokonstriksi Heparin, dosisnya 5000-10.000 unit subkutan per 12 jam. Terapi heparin dapat mencegah serangan trombosis di sirkulasi vena dan arteri terutama pada wanita yang memiliki riwayat kelainan antikoagulan lupus, selain itu heparin mencegah trombosis di mikrosirkulasi (desidua trofoblas) dan mengikat 2 Glikoprotein I yang menutupi syncitiotrophoblast

Pedoman PengobatanGlukokortikoid digunakan pada sindrom antibodi antifosfolipid sekunder, dosis prednison harus dipertahankan pada dosis efektif terendah untuk mencegah kekambuhan Terapi imunoglobulin diberikan secara intravena dalam dosis 0,4 gram/kgBB/hari selama 5 hari (dosis total 2 gram/kgBB). Biasanya dicadangkan bagi wanita dengan penyakit yang nyata atau dengan trombositopenia akibat heparin, atau kedua-duanya. Terapi ini juga digunakan apabila terapi dini pertama gagal, terutama apabila kegagalan ini disebabkan karena preeklampsia dan hambatan pertumbuhan janin.

Pedoman PengobatanTerapi imunosupresif, contoh regimen yang digunakan adalah azatioprin dan siklosporin. Metotreksat dan siklofosfamid dikontraindikasikan karena potensi teratogeniknya

Terapi APS dalam kehamilan Obat-2 untuk memperbaiki hasil luaran

obstetri : Aspirin; Aspirin + Prednison; Aspirin + Heparin Obat kombinasi > baik drp tunggal Kombinasi Aspirin + Heparin paling aman Aspirin 81 mg/hari + unfractionare Heparin 15.000-20.000 unit dibagi 2-3 subkutan

Terapi APS dalam kehamilanTerapi meningkatkan surveillance dari 40%-80% Abortus berulang: heparin dosis rendah 10.000-15.000/hari Untuk mencegah tromboemboli nifas diberikan sampai 6-8 minggu postpartum

Terapi APS dalam kehamilanEfek samping penggunaan heparin jangka panjang: osteoporesis dan fraktur 1-2% Mengurangi efek samping: latihan, calsium 1.500 mg dan vit D Idiosinkrasi < 5%, Tx unfraction heparin menginduksi trombositopeni 0,5% trombositopeni yang disertai dengan paradoxical a/v trombosis/white clot synd Perlu monitoring serial angka trombosit

APS setelah kehamilanAPS tidak hanya mempengaruhi kehamilan Ada risiko skuele non obstetrik Pada follow up 5 th, kira-kira 50% menderita: trombus, TIA, stroke, Amourosis fugax, immun thrombocytopeni, SLE Perlu perhatian khusus oleh dokter Hindari kontrasepsi hormonal