Kegawatan sirkulasiTIM PELATIHAN KEGAWATDARURATANAnestesi dan Terapi IntensifRSUD Saiful Anwar Malang/FK Univ.Brawijaya

*CirculationJantung = pompaPembuluh darah = pipaDarah = isi pipajantungpembuluhdarahdarah

*Sirkulasi darahCardiac Output = CO = volume darah yang dipompa jantung satu menitStroke Volume = SV = volume darah yang dipompa jantung 1 xHeart rate = HR = denyut jantung per menit

CO = HR x SV

*LEFTRIGHTCO = HR x SV

*Darah=isi pipaVenous returnCardiac outputJantung=pompaPembuluhdarah =pipaVenous return = VR = 5 lpmCardiac output = CO = 5 lpm

*Krisis sirkulasiHipovolemia :perdarahanmuntaberGagal jantung / sirkulasidecomp. cordisinfark miokard luasAnafilaksis, Cedera spinal, SepsisPeridural tamponade, tension pneumothorax

Shock hipovolemik

Shock kardiogenik

Shock distributifShock obstruktif

*Jenis shockHypovolemic: kehilangan volume darahCardiogenic: gangguan kerja jantungObstructive: gangguan aliran darah masuk dan keluar jantungDistributive: gangguan distribusi darah di periferShoemaker,1992

2b_Circulation*Darah=isi pipaVenous return Cardiac output Jantung=pompaPembuluhdarah =pipaMasalah pada isi pipaRx : - (hentikan perdarahan)- posisi shock- isikan kembali volume yg hilangperdarahanmulti-traumamuntaberperitonitis

2b_Circulation

*Darah=isi pipaVenous return Cardiac output Jantung=pompaPembuluhdarah =pipavasodilatasiMasalah pada pipaRx :- beri vaso-pressor / constrictor- isi kembali volume yang hilangAnafilaksisAnestesia SAB/periduralAnestesia inhalasi

*Darah=isi pipaVenous return Cardiac output Jantung=pompaPembuluhdarah =pipaMasalah pada pompaRx : obat inotropik (+) : - dopamin/dobutamin, adrenalin- digitalis- amrinoneDecomp cordisMyocardiopathyCardiogenic shock

*HIPOTENSISHOCKCARDIAC ARRESTAnoksia, sel otak matiHipoksia, acidosisNORMALCardiac Output100%50%20%

*udaraarterialalveolikapilerparukapilerjaringanVentilasi & distribusiDifusiSirkulasiDifusiSHOCKShock = gangguan oksigenasi jaringan / selintra-selSirkulasiSirkulasi

2b_Circulation*Transport oksigenCaO2 = arterial oxygen content = Oksigen terikat Hb + Oksigen larut plasmaCaO2 = (Hb x SaO2 x 1.3) + (pO2 x 0.003)CO = Cardiac Output

DO2 = delivered oxygen = CaO2 x CO

2b_Circulation

2b_Circulation*Akibat shockAliran darah yang membawa oksigen ke jaringan berkurangOksigen di jaringan berkurang, metabolisme sel menjadi an-aerobikTerjadi kekurangan ATP di dalam selTerjadi dan penimbunan di jaringan asam laktatsampah metabolisme, toksin, radikal bebas dll

2b_Circulation

2b_Circulation*GLUCOSE CO2 + H2O + 38 ATP

LACTIC ACID + 2 ATPw/ O2wo/ O2aerobicAN-aerobicLactic acidosisENERGYDEBTENERGY DEBT = OXYGEN DEBTfatal if > 150 ml/kgHigh lactic acid = high O2 debt = high mortality

2b_Circulation

TANDA-TANDA SHOCK

Tanda klinis shockKulit telapak tangan dingin, pucat, basahCapillary Refill Time > 2 detikNafas cepatNadi cepat > 100Tekanan darah < 90-100 mmHgKesadaran gelisah sampai comaPulse pressure menyempitJVP rendah (vena jugularis eksterna)Produksi urine < 0.5 ml/kg/jam

2b_Circulation*Tanda Shock (1)Gangguan Perfusi Perifer Raba telapak tangan Hangat, Kering, Merah : NORMAL Dingin, Basah, Pucat : SHOCK Tekan - lepas ujung kuku / telapak tangan Merah kembali < 2 detik : NORMAL Merah kembali > 2 detik : SHOCK Bandingkan dengan tangan pemeriksa

2b_Circulation

SIRKULASI NORMALPerfusi perifer hangat, keringWarna akral pink / merah mudaCapillary refil < 2 detik, bandingkan tangan pemeriksa

Denyut nadi < 100Tekanan darah > 90-100Produksi urine 1 ml/kg/jam

2b_Circulation*Tanda Shock (2)Gangguan Perfusi Splanchnic Renal Blood Flow turun GFR turun, produksi urine turun Perfusi usus turunischemia usus, bacterial translocation (kuman lumen usus masuk sirkulasi sistemik)

2b_Circulation

2b_Circulation*Otak dan JantungOtak dan JantungKulit, otot, ginjal, visceranormal Kulit, otot, ginjal, visceraischemiaNORMALSHOCKSelectivevasoconstriction

2b_Circulation

2b_Circulation*Tanda Shock (3) NADI MENINGKAT raba nadi radialis nadi < 100 : NORMAL> 100 : SHOCK

2b_Circulation

2b_Circulation*Tanda Shock (4) TEKANAN DARAH MENURUN Ukur / tensimeter Sistolik > 100 : NORMAL < 100 : SHOCKRaba nadiNadi radialis teraba = sistolik 80Nadi brachialis teraba = sistolik 70Nadi carotis teraba = sistolik 60

2b_Circulation

2b_Circulation*Tempat palpasiarteriacarotis

brachialis

radialis

femoralis

2b_Circulation

*Shock ?Perfusi : pucat - dingin - basahcap. refill time lambat (kuku, telapak)Nadi > 100Tekanan darah < 100 (atau 90) mmHg

*Hypovolemic shock, hemorrhagic shock

*Konsep terapi perdarahanperdarahanhentikaninfusi sampai normovolemiaHbturun

*Circulationmengatasi perdarahanHentikan perdarahanPosisi shockPasang infus besar x 2Ambil sampel darah u/ darah donor dan periksa HbBeri infus cairan, 1000 ml cepat

*Posisi shockANGKATKEDUATUNGKAI300 - 500 cc darah dari kaki pindah kesirkulasi sentral

*Mengapa posisi shock, mengapa tidak langsung pasang infus ?Kita hidup di Indonesia, bukan di negara 911 dimana 10 menit ambulans datang membawa infusDengan angkat tungkai, darah kembali mengisi. Vena tangan yang tadinya kolaps (hilang), jadi terisi lagi, memudahkan memasang infusTungkai bisa tahan tanpa aliran darah untuk waktu lama. Sementara darah yang ada dipakai untuk mengaliri otak, jantung, ginjal, usus dll

*Perdarahan 20 cc / menit = 1200 cc / jamGunakan sarung tangan / lapis plastikMenghentikan perdarahan prioritas utama

*Bebat tekan Gunakan 2 gulung kasaatau elastic / compression bandage

2b_Circulation*Bebat tekan mengurangi perdarahan

2b_Circulation

*Darah terus mengalir karena bebat tidak efektif

*Menghentikan perdarahan prioritas utamaTekan sumber perdarahanTekankan jari pada arteria proksimal dari luka Bebat tekan pada seluruh ekstremitas yang lukaPasang tampon subfasia (gauze pack) Hindari tourniquet (tourniquet = usaha terakhir)

*Pasang infusi pada vena besar1. Vena cubiti, basilica

2. Vena jugularis ext (posisi kepala-leher tetap in-line)

3. Vena subclavia4. Vena saphena magna?

2b_Circulation*jugularis

subclaviabasilicavena lenganlainnyaTempat punksivena

2b_Circulation

2b_Circulation*Pasien berdarahperkirakan volume yang hilang|posisi shockpasang infus jarum besar ambil sample darah u/ cari donor|infusi RL 1000 (+ 1000 lagi)Perfusi HKMnadi < 100T-sist > 100 |Lambatkan infusiPerfusi jelek, nadi >100, T-sist

Hipovolemia Perdarahantrauma status ATLS

*Perdarahan & tanda-tandanya(korban dewasa)Bleeding < 750 ml 750-1500 ml > 1500 ml Cap. refillnormalmemanjang memanjangNadi < 100> 100> 120Tek sistoliknormalnormalmenurunNafasnormal20-30> 30-40Kesadarannormalgelisah / gelisah/coma

normal hipotensi shock

Estimate Blood Volume Estimate Blood Loss

Manusia dewasa, 60 kgEstimate Blood Volume (EBV) jumlahnya 70 ml / kg 60 x 70 = 4200 mlKehilangan 15% = 600 mlKehilangan 30% = 1200 mlKehilangan 50% = 2100 ml

Estimate Blood Loss

Kehilangan 15% = 600 mlKehilangan 30% = 1200 mlKehilangan 50% = 2100 ml

Perkiraan Blood Loss berdasar tanda yg adaTanda shock belum terlihatTanda shock jelas terlihatTanda shock berat

TEHNIK HEMODILUSIEstimasi BB : ... 60 kgEstimasi Blood Volume : ... 70 ml/kg x 60 = 4200 mlEstimasi Blood Loss : .... % EBV = ..... mlNORMOVOLEMIA-- 30% EBV-- 15% EBV-- 50% EBVTsystNadiPerf12080hangat100100pucat< 90> 120dingin< 60-70>140 /ttbbasahEBL = perdarahan600 1200 2000 mlInfus RL1200-2000 2500-5000 4000-8000 ml

2b_Circulation*Infusi cairan Cairan kristaloid atau koloidKristaloidRL, NaCl 0.9%, RA 2-4x EBLNaCl 5% atau 7.5% 1/3 - 1/5x EBLKoloidgelatin 2x EBLdextran, HES 1x EBL

2b_Circulation

2b_Circulation*Hasil resusitasi cairanSirkulasi membaik lalu stabilgood response, normovolemiaSirkulasi membaik lalu merosot lagitransient response, masih hipovolemia, ada perdarahan berlanjutSirkulasi tidak membaikno response, masih tetap hipovolemia

2b_Circulation

*TRANSFUSI DARAHpertimbangkan bilaHemodinamik tidak stabil meski cairan sudah cukup banyak

Hemoglobin < 7 g/dl dan pasien masih berdarah

2b_Circulation*waspada & cari lokasi perdarahanCedera intra-abdominalCedera dadaPatah tulang panjangPatah tulang pinggul / retroperitonealLuka tusuk / tembus Luka kulit kepala

2b_Circulation

Jika tidak respon terhadap resusitasi maka re evaluasi semua komponen tindakan. Dan pertimbangkan untuk dilakukan surgical resusitasi.Vasopresor dapat diberikan jika sudah yakin, resusitasi cairan cukup dan hemodinamik tidak stabil sambil menunggu surgical resusitasi

TEHNIK KHUSUS

INTRA-OSSEUSLandmark 1 - 1,5 cm inferior lateral processus tibialisTusukan memakai jarum besar 14-16-18G tergantung usia atau pakai trocar khususTindakan seaseptik mungkin

2b_Circulation*infus intra-osseus di tibiaJangan masukkan Natrium bikarbonat

2b_Circulation*Infus intra-osseusJalur sementara, setelah berhasil infus vena maka intra-osseus dicabutInfusi cairan dan obat-obat boleh masukYang tidak boleh masuk lewat intra-osseusNatrium bicarbonatTransfusi ?

2b_Circulation

2b_Circulation*?

2b_Circulation

*****