JOURNAL TRANSLATE

“Digital Mammography in Young Women: Is a Single View Sufficient?”

Oleh :

Diah Andini, S.Ked

11180110031

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN RADIOLOGI

RSUD DR.H.ABDOEL MOELOEK BANDAR LAMPUNG

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS LAMPUNG

2016

Digital Mammography pada Remaja Putri: Apakah Tampilan

Tunggal Cukup?

Abstrak

Pendahuluan: Mamografi tampilan tunggal mungkin lebih sedikit mengkonsumsi waktu,

lebih nyaman dan alternatif mengurangi radiasi bagi perempuan muda, tetapi tidak ada

penelitian yang meneliti pendekatan ini setelah pelaksanaan mamografi digital ke dalam

praktek klinis. Bahan dan Metode: Analisis retrospektif dari semua mamografi yang

dilakukan pada wanita lebih muda dari 40 tahun selama periode 24 bulan. Sampel terdiri

dari 109 wanita dengan 212 payudara yang diperiksa. Semua pasien awalnya menerima

mamografi standar dua tampilan. Studi menetapkan tampilan MLO dibaca oleh viewer

tunggal dan dibandingkan dengan acuan standar komposit. Hasil: Pada sampel ini

ditemukan 7 temuan ganas dan review dari tampilan MLO mendeteksi 6 dari mereka

(85%). Pada pasien dengan payudara yang padat ditemukan 4 dari 5 temuan ganas pada

tampilan tunggal (sensitivitas 80%) dan 2 temuan ganas terdeteksi pada pasien dengan

kepadatan payudara yang rendah (sensitivitas 100%). Ada 7 temuan positif palsu (3,3%).

yaitu total 8 dari 212 payudara yang diperiksa karena disalahartikan (3,8%).

Kesimpulan: Mamografi digital tampilan tunggal mendeteksi sebagian besar temuan

ganas, terutama pada jaringan payudara dengan kepadatan rendah dan tingkat temuan

positif palsu berada dalam batas yang dapat diterima. Oleh karena itu pendekatan ini

dapat digunakan dalam skenario yang berbeda (misalnya dalam peningkatan pasien pada

kondisi miskin sumber daya, mengurangi beban radiasi pada orang muda atau pada

kombinasi dengan ultrasound untuk menggunakan kekuatan dari kedua metode).

Penelitian lebih lanjut tentang topik ini diperlukan untuk menegakkan peran potensial

dalam pencitraan payudara.

Kata kunci: Kanker payudara, mamografi digital, kinerja diagnostik

Pendahuluan

Meskipun keluar perkembangan baru dalam pencitraan payudara (misalnya tomosintesis

atau mamografi kontras-ditingkatkan) mamografi masih merupakan pencitraan pilihan

pada suspek penyakit payudara dan skrining kanker payudara.1 Biasanya mamografi

dilakukan dengan menggunakan dua tampilan: tampilan mediolateral-oblique (MLO) dan

tampilan cranio-caudal (CC). Mamografi tampilan tunggal, yaitu hanya menggunakan

tampilan MLO telah digunakan di hari-hari awal skrining, namun pendekatan ini telah

ditinggalkan karena sensitivitas rendah dan tingkat recall lebih tinggi dibandingkan

dengan mamografi dua tampilan.2 Secara teoritis, mamografi tampilan tunggal

menawarkan tiga keuntungan utama. Dengan hanya tampilan tunggal, lebih sedikit radiasi

yang diterapkan pada pasien, ini sangat penting bagi wanita muda yang dikenal lebih

sensitif terhadap radiasi.3 Kecepatan pemeriksaan meningkat. Dan, saat kompresi tidak

nyaman bagi sebagian besar pasien, dengan mendapatkan hanya satu tampilan per sisi

dapat meningkatkan kenyamanan saat pemeriksaan4, yaitu mamografi tampilan tunggal,

jika memungkinkan, waktu yang digunakan lebih sedikit, lebih nyaman dan alternatif

mengurangi radiasi bagi perempuan muda. Pendekatan tampilan tunggal ini telah

dipelajari di tahun 80-an dan awal 90-an. Untuk yang terbaik dari pengetahuan kami,

tidak ada penelitian yang meneliti pendekatan ini setelah pelaksanaan mamografi digital

ke dalam praktek klinis. Oleh karena itu kegunaannya jelas.

Tujuan

Pada penelitian retrospektif ini kinerja diagnostik dari mamografi digital tampilan

tunggal(MLO) dievaluasi dan kemungkinan kegunaan klinis dibahas.

Sebuah studi retrospektif telah dilakukan; jenis penelitian ini sesuai dengan

ketetapan komite etika terafiliasi Universitas Göttingen. Semua pasien

memberikan persetujuan tertulis mereka, data mereka, dalam bentuk anonim,

dapat digunakan untuk tujuan penelitian. Semua mamografi yang dilakukan pada

wanita yang lebih muda dari 40 tahun selama periode 24 bulan (April 2013-Maret

2015) di Departemen Radiologi Klinik di Rumah Sakit Göttingen-Weende dicari

dan dimasukkan dalam penelitian ini. Semua pasien yang dilibatkan dalam

penelitian ini menerima maografi standar dua tampilan (tampilan MLO/CC).

Pasien dicitrakan karena temuan klinis (nyeri, teraba massa) atau yang dicitrakan

sebagai bagian dari strategi skrining individual karena riwayat keluarga kanker

payudara. Sampel terdiri dari 109 wanita dengan 212 payudara diperiksa. Semua

mamografi dilakukan oleh radiografer bersertifikat subspesialisasi dan

bersertifikat di mamografi (mammographers). Semua perempuan menerima

standar dua tampilan (MLO/CC) dengan menggunakan radiografi digital (Fuji

Profect Plus, Fujifilm Cooperation, Tokyo, Jepang) dengan unit mamografi

standar (Siemens Mammomat 3000 Nova, Siemens Healthcare, Erlangen,

Jerman). Tampilan tambahan diperoleh, jika dibutuhkan oleh laporan ahli

radiologi. Gambar awalnya dicetak pada hardcopy dan diperiksa pada kotak

tampilan standar. Mamografi awalnya ditafsirkan oleh ahli radiologi bersertifikat

dengan pengalaman 8 hingga 25 tahun dalam pencitraan payudara.

Kepadatan payudara ditentukan sesuai dengan klasifikasi yang diusulkan dari

ACR (American College of Radiology) menjadi 4 kategori (tipe A: hampir

seluruhnya lemak/ tipe B: daerah yang tersebar dari kepadatan fibroglandular/ tipe

C: padat heterogen/ tipe D: sangat padat).5 Untuk pendekatan tampilan tunggal,

tampilan MLO dipilih karena biasanya menunjukkan seluruh kelenjar termasuk

ekor aksila. Untuk menguji kinerja diagnostik pendekatan single dalam penelitian

menetapkan tampilan MLO pasien dibaca lagi oleh viewer tunggal (penulis) dan

temuan patologis dicatat (distorsi arsitektur, massa, kalsifikasi pleomorfi).

Pembaca tidak mengetahui hasil awal. Pembacaan kedua ini dilakukan pada

workstation medis menggunakan the departemental PACS (synedra aim 3.4

“Triton”, Synedra information technologies, Innsbruck, Jerman). Penemuan pada

pembacaan kedua dari tampilan MLO dibandingkan dengan acuan standar

komposit (termasuk laporan awal mamografi dua tampilan dan jika tersedia,

temuan operatif dan patologi sebaik hasil uji diagnostik yang lain seperti

ultrasound dan pemeriksaan lanjutan). Pada awalnya semua temuan dilaporkan ke

BIRADS (Breast Imaging Reporting and Data System). Untuk penelitian ini,

temuan awal dibagi ke tanpa keganasan dan suspek keganasa. Sensitivitas

tampilan tunggal dan acuan standar komposit telah dihitung. Sensitivitas juga

dibandingkan antara wanita dengan densitas payudara yang rendah (tipe A/B) dan

payudara yang padat (tipe C/D). Statistik deskriptif telah dilakukan. Karena

sedikitnya temuan patologi, hanya statistik deskriptif yang dilakukan.

Hasil

Dalam sampel ini ditemukan 7 temuan ganas menggunakan acuan standar.

Mamografi tampilan tunggal, yaitu hanya tampilan MLO mendeteksi 6 dari

mereka [Gambar 1]. Sensitivitas untuk pendekatan tampilan tunggal 85% untuk

keganasan. Pada pasien dengan payudara yang padat 4 dari 5 temuan ganas

ditemukan pada tampilan tunggal (sensitivitas 80%) dan 2 temuan ganas

dilaporkan pada pasien dengan kepadatan payudara rendah (sensitivitas 100%).

Tujuh temuan positif palsu yang ditemukan pada tampilan tunggal (3,3%) yaitu

total 8 dari 212 payudara yang diperiksa karena disalahartikan (3,8%).

Gambar 1. Kompilasi gambar mamografi (tampilan MLO) dari empat

pasien yang berbeda dengan kanker payudara terdeteksi pada tampilan

tunggal (tanda panah)

Diskusi

Dalam penelitian ini, mamografi tampilan tunggal (yaitu tampilan MLO saja)

mendeteksi semua kecuali satu dari temuan ganas (85%). Hal ini sesuai dengan

temuan Sickle et al., yang mendeteksi 25 dari 27 kanker pada sampel besar 2500

mamografi dasar dengan menggunakan satu tampilan (92,6%).2 Dengan

mengambil ukuran sampel yang kecil ke dalam uji sensitivitas untuk pendekatan

ini tampaknya sama untuk layar film dan mamografi digital. Tapi seperti

penelitian lain pendekatan tampilan tunggal menunjukkan penurunan sensitivitas

untuk pengurangan kanker payudara, hal ini harus selalu diingat dalam

pembahasan skenario klinis yang mungkin.2,6,7 Dalam literatur mamografi digital

biasanya ditemukan unggul pada payudara yang padat, tetapi jumlah pasien yang

terbatas pada penelitian kelayakan ini menghalangi perbandingan berharga

statistik.8 Pada analisis lain dari strategi pencitraan yang berbeda (mamografi

tampilan tunggal vs dua tampilan) sensitivitas dari lesi ganas adalah 83%

menggunakan tampilan tunggal vs 84% menggunakan mamografi standar dua

tampilan.9

Meskipun demikian setiap temuan ganas adalah alasan untuk kekhawatiran.

Dalam penelitian kami, satu kanker mungkin telah terlewatkan, jika hanya

mamografi tampilan tunggal yang dilakukan. Pada kasus yang melewatkan

distorsi arsitektur dan asimetri dapat ditemukan pada tampilan MLO, tapi kanker

itu mudah terdeteksi pada tampilan CC dan sonografi. Secara klinis ada lesi yang

teraba jelas. Fenomena ini telah dilaporkan oleh Hackshaw et al.,6. Dalam analisis

rinci dari 110 mamografi patologis dengan kanker payudara 87 terdeteksi pada

penelitian menggunakan tampilan MLO saja, sensitivitas adalah 79%.

Menariknya, setelah konsensus hanya 3 kanker yang tidak menunjukkan kelainan

apapun pada tampilan MLO. Kanker yang tak terdeteksi pada tampilan tunggal

biasanya kecil atau terdiri dari distorsi arsitektur atau jaringan lunak yang

asimetris. Kanker menunjukkan kalsifikasi ganas atau timbul sebagai massa yang

biasanya terdeteksi menggunakan satu tampilan. Dalam penelitian kami

sensitivitas lebih baik pada pasien dengan kepadatan payudara yang rendah

(100%) dibandingkan dengan pasien dengan parenkim payudara yang padat,

menurut kami ini mencerminkan kelemahan yang melekat dari mamografi pada

pasien dengan jaringan padat. Sebaliknya, Hackshaw et al., tidak melaporkan

korelasi yang signifikan antara pendeteksian kanker dan kepadatan jaringan [6].

Pengurangan sensitivitas dari pendekatan tampilan tunggal menyebabkan

perubahan dalam program skrining di sebagian besar negara, yang berubah

dengan penggunaan mamografi standar dua tampilan.6,7

Kami juga menemukan temuan positif palsu pada 3,3% pasien. Jumlah yang lebih

tinggi dari temuan positif palsu dengan mamografi tampilan tunggal telah

dilaporkan dalam literatur. Dalam studi Sickle et al., tingkat temuan positif palsu

setinggi 18,5%.2 Pengurangan temuan positif palsu dengan mamografi digital

dibandingkan dengan mamografi layar film telah dilaporkan oleh Sala et al.10

Sementara tingkat positif palsu 18,5% sangat tinggi dan mempertanyakan nilai

pendekatan tampilan tunggal, kami berpikir bahwa sejumlah kecil yang diamati

pada temuan positif palsu dengan mamografi digital adalah dalam batas yang

dapat diterima. Dalam penelitian besar UKCCCR mamografi tampilan tunggal

mengakibatkan 15% lebih banyak perempuan dipanggil kembali untuk dilihat

lebih lanjut (8.16% menggunakan tampilan tunggal vs 6,97% menggunakan

mamografi standar dua tampilan)7. Kelemahan ini dapat dengan mudah

dipecahkan dalam praktek sehari-hari, jika semua mamografi akan segera ditinjau

oleh seorang ahli radiologi, yang memutuskan apakah peninjauan lebih lanjut

diperlukan.

Mengingat hasil yang disebutkan di atas dan menjaga penurunan sensitivitas

dalam pikiran ada skenario potensial yang berbeda untuk penggunaan tampilan

tunggal mamografi. Dalam rangkaian miskin sumber daya, sensitivitas rendah

dapat diterima untuk mendapatkan lebih banyak perempuan yang diperiksa. Tidak

ada evaluasi diterbitkan membandingkan waktu pemeriksaan mamografi standar

dua tampilan berbeda dengan mamografi tampilan tunggal. Di departemen kami,

kami memperkirakan sekitar 15 menit per wanita (5 menit untuk penjelasan dan

persiapan, 5 menit untuk tampilan MLO, 5 menit untuk tampilan CC termasuk

membaca dan pengarsipan gambar), yaitu dalam satu jam sekitar 4 wanita dapat

diperiksa dengan standar mamografi dua tampilan. Sebaliknya, orang mungkin

memperkirakan bahwa 6 perempuan dapat diperiksa menggunakan mamografi

tampilan tunggal, menghitung peningkatan 50% pada pasien yang diperiksa.

Dalam pengaturan ini kehadiran ahli radiologi dalam melaporkan menguntungkan

untuk segera memutuskan penampilan tambahan untuk meminimalkan tingkat

recall. Skenario lain yang mungkin adalah untuk membatalkan kedua (CC-view)

pada pasien dengan kepadatan parenkim rendah setelah memperoleh MLO-view

yang pertama. Untuk mengoptimalkan alur kerja dalam pengaturan penentuan

kepadatan payudara dan keputusan untuk membatalkan tampilan kedua dapat

didelegasikan ke radiografer tersebut. Telah terbukti bahwa setelah 6 bulan

radiografer pelatihan dapat menafsirkan mamografi dengan sensitivitas tinggi

untuk deteksi kanker; oleh karena itu harus layak untuk melatih mamografi untuk

penentuan yang benar tentang kepadatan payudara.11 Kemungkinan lain adalah

untuk mendapatkan mamografi standar dua tampilan mamografi dalam

pengaturan skrining pada pemeriksaan pertama diikuti dengan mamografi

tampilan tunggal pada pemeriksaan berikutnya. Mamografi tampilan tunggal

dapat dikombinasikan dengan USG untuk menggabungkan kekuatan dari kedua

teknik pemeriksaan. Hal ini mungkin menjadi solusi yang hampir sempurna

seperti dalam satu studi kombinasi pandangan mamografi tunggal dan USG

menunjukkan sensitivitas 97% untuk mendeteksi penyakit ganas.7

Keterbatasan

Keterbatasan utama dari penelitian ini adalah ukuran sampel yang kecil dan

pembaca tunggal dalam pengaturan penelitian. Oleh karena itu, hanya sejumlah

kecil dari temuan ganas yang dievaluasi membatasi generalisasi temuan. Tapi

studi kelayakan kecil ini menunjukkan nilai potensi mamografi digital tampilan

tunggal dan dapat memperbaharui kepentingan penelitian tentang topik ini.

Penelitian yang lebih besar dengan lebih dari satu pembaca dan pada wanita dari

berbagai usia yang diperlukan sampai nilai sebenarnya dari pendekatan

mamografi tampilan tunggal dapat akhirnya dinilai. Mengingat temuan di atas di

departemen kami, kami mulai melewatkan tampilan kedua pada wanita muda

dengan kemungkinan rendah kanker payudara dan kepadatan rendah jaringan

payudara yang menjalani pencitraan sebelum operasi pengurangan payudara. Pada

pasien dengan rasa takut radiasi kadang-kadang kita menggunakan kombinasi dari

satu tampilan MLO dengan USG. Tetapi pada pasien dengan massa teraba, kami

sangat menyarankan penggunaan mamografi standar dua tampilan karena

sensitivitas superior untuk deteksi kanker payudara.

Kesimpulan

Mamografi digital tampilan tunggal (tampilan MLO) mendeteksi mayoritas

temuan ganas, terutama di jaringan kepadatan payudara yang rendah. Pendekatan

tampilan tunggal mungkin memiliki keunggulan dalam skenario yang berbeda

(misalnya dalam meningkatkan pasien di seluruh di sumber daya pengaturan yang

buruk atau dalam mengurangi beban radiasi di muda) atau dapat dikombinasikan

dengan USG untuk menggunakan kekuatan dari kedua metode. Studi kelayakan

kecil ini menunjukkan nilai potensi mamografi digital tampilan tunggal dan,

mudah-mudahan, memperbaharui minat penelitian tentang topik ini. Penelitian

lebih lanjut diperlukan untuk membangun potensi peran mamografi digital

tampilan tunggal dalam pencitraan payudara.

Referensi

1. Patterson SK, Roubidoux MA. Update on new technologies in digital mammography. Int J Womens Health. 2014;6:781-88.

2. Sickles EA, Weber WN, Galvin HB, et al. Baseline screening mammography: one vs. two views per breast. AJR. 1986;147:1149-53.

3. Berrington de Gonzales A, Berg CD, Visvanathan K, Robson M. Estimated risk of radiation-induced breast cancer from mammographic screening for young BRCA mutation carriers. J Natl Cancer Inst. 2009;101:205-09.

4. Clark S, Reves PJ. Women’s experiences of mammography: A thematic evaluation of the literature. Radiography. 2015;21:84-88.

5. Zonderland H, Smithuis R. BI-RADS for mammography and ultrasound 2013. Published October 8, 2014, http://www.radiologyassistant.nl

6. Hackshaw AK, Wald NJ, Michell MJ, et al. An investigation into why two-view mammography is better than one-view in breast cancer screening. Clin Radiology. 2000;55:454-58.

7. Wald NJ, Murphy P, Major P, et al. UKCCR multicenter randomized controlled trial of one and two view mammography in breast cancer screening. BMJ. 1995;311:1189-94.

8. Sala M, Domingo L, Macia F, et al. Does digital mammography suppose an advance in early diagnosis? Trends in performance indicators 6 years after digitalization. Eur Radiol. 2015;25:850-59.

9. Weining C. One-view mammography combined with ultrasound-mammography versus two-view mammography for the examination of the female breast. New concept for early detection of breast cancer. Thesis, University of Tübingen, 2004.

10. Sala M, Salas D, Belvis F, et al. Reduction in false-positive results after introduction of digital mammography: analysis from four population-based breast cancer screening programs in Spain. Radiology. 2011;258:388-95.

11. Torres-Meija G, Smith RA, de la Luz Carranza-Flores M, et al. Radiographers supporting radiologists in the interpretation of screening mammography: a viable strategy to meet the shortage in the number of radiologists. BMC Cancer. 2015;15:410