JL VachiéryJL Vachiéry

Department of CardiologyDepartment of Cardiology

ULB-Erasme HospitalULB-Erasme Hospital

BrusselsBrussels

Cas clinique N° 2Cas clinique N° 2

H 19 ans, sportifH 19 ans, sportif

Consulte pour fatigueConsulte pour fatigue AnamnèseAnamnèse

Asthme bronchiqueAsthme bronchique Notion d’arthralgies dans l’enfance Notion d’arthralgies dans l’enfance Consomme cannabis et alcool Consomme cannabis et alcool

Grippe 1 mois avant le début des symptômes,Grippe 1 mois avant le début des symptômes,au retour d’un trekking au Népalau retour d’un trekking au Népal

Pâle, transpirant, peau froidePâle, transpirant, peau froideTA 90/55 FC 80 bpm RR 26/minTA 90/55 FC 80 bpm RR 26/minRâles inspiratoires aux basesRâles inspiratoires aux bases

SS 3/6 apical et S3SS 3/6 apical et S3

Examen cliniqueExamen clinique

1.1.Affection virale Affection virale

2.2.Insuffisance cardiaque aiguëInsuffisance cardiaque aiguë

3.3.Cardiomyopathie toxique (alcoolique)Cardiomyopathie toxique (alcoolique)

4.4.Myocardite aiguëMyocardite aiguë

5.5.Pathologie valvulaire mitralePathologie valvulaire mitrale

Q 1 – Quelle est votre hypothèse?Q 1 – Quelle est votre hypothèse?

1.1.Affection virale Affection virale

2.2.Insuffisance cardiaque aiguëInsuffisance cardiaque aiguë

3.3.Cardiomyopathie toxique (alcoolique)Cardiomyopathie toxique (alcoolique)

4.4.Myocardite aiguëMyocardite aiguë

5.5.Pathologie valvulaire mitralePathologie valvulaire mitrale

Q 1 – Quelle est votre hypothèse?Q 1 – Quelle est votre hypothèse?

1.1. BiologieBiologie

2.2. Radiographie du thoraxRadiographie du thorax

3.3. ElectrocardiogrammeElectrocardiogramme

4.4. EchocardiographieEchocardiographie

5.5. Scintigraphie pulmonaireScintigraphie pulmonaire

Q 2 – Quel examen réaliser avant tout ?Q 2 – Quel examen réaliser avant tout ?

1.1. BiologieBiologie

2.2. Radiographie du thoraxRadiographie du thorax

3.3. ElectrocardiogrammeElectrocardiogramme

4.4. EchocardiographieEchocardiographie

5.5. Scintigraphie pulmonaireScintigraphie pulmonaire

Q 2 – Quel examen réaliser avant tout ?Q 2 – Quel examen réaliser avant tout ?

BiologieBiologie

Urée 54 mg/dlUrée 54 mg/dl

Créatinine 1.0 mg/dlCréatinine 1.0 mg/dl

CRP 1.2CRP 1.2

IgG CMV + (IgM -)IgG CMV + (IgM -)

Test thyroidiens normauxTest thyroidiens normaux

Troponine normaleTroponine normale

NT-ProBNP: 600 pg/ml (N < 50) NT-ProBNP: 600 pg/ml (N < 50)

Dysfonction VG sévèreDysfonction VG sévèreHVG modéréeHVG modéréeDilatation VG/OGDilatation VG/OGElévation pressions ICElévation pressions IC

1.1.Myocardite virale à CMVMyocardite virale à CMV

2.2.Cardiomyopathie toxique alcooliqueCardiomyopathie toxique alcoolique

3.3.Myocardite aiguëMyocardite aiguë

4.4.Cardiomyopathie dilatéeCardiomyopathie dilatée

5.5.AutreAutre

Q 3 – Quelle est votre diagnostic?Q 3 – Quelle est votre diagnostic?

1.1.Myocardite virale à CMVMyocardite virale à CMV

2.2.Cardiomyopathie toxique alcooliqueCardiomyopathie toxique alcoolique

3.3.Myocardite aiguëMyocardite aiguë

4.4.Cardiomyopathie dilatéeCardiomyopathie dilatée

5.5.AutreAutre

Q 3 – Quelle est votre diagnostic?Q 3 – Quelle est votre diagnostic?

Causes principales d’IC aiguëCauses principales d’IC aiguë

Ischémie/infarctus myocardiqueIschémie/infarctus myocardique Complications IDMComplications IDM

       Ins mitrale aiguë (rupture Ins mitrale aiguë (rupture papillaire)papillaire)       Rupture myocardiqueRupture myocardique

« Catastrophe » valvulaire aiguë« Catastrophe » valvulaire aiguë HTA sévèreHTA sévère Embolie pulmonaire aiguëEmbolie pulmonaire aiguë Arythmies cardiaques soutenuesArythmies cardiaques soutenues Dissection aortiqueDissection aortique MyocarditesMyocardites Decompensation d’une IC Decompensation d’une IC

chroniquechronique Décompensation d’une Décompensation d’une

cardiomyopathiecardiomyopathie

ToxiquesToxiques Alcool, Alcool, AnthracycliAnthracyclinene, , catécholamines, catécholamines,

IL-2, Inf-IL-2, Inf-

Maladies Maladies systémiquessystémiques

Sarcoïdose Sarcoïdose (20%)(20%)

RAARAA (90%) (90%)

LED, Maladie LED, Maladie coeliaque, Purpuracoeliaque, Purpura

Hypersens.Hypersens. AntibiotiquesAntibiotiquesAINS, AINS,

diurétiques, diurétiques, anticonvulsivantsanticonvulsivants

Virus RNAVirus RNA Coxsackie Coxsackie A,BA,BEchovirusEchovirus

PoliovirusPoliovirus

Influenza A, B, CInfluenza A, B, C

Virus DNAVirus DNA Adénovirus, Adénovirus,

Herpesvirus (CMV, Herpesvirus (CMV, EBV)EBV)

BactériesBactéries Diphtérie, Whipple, Diphtérie, Whipple, salmonella, CoryneBsalmonella, CoryneB

SpirochètesSpirochètes Chlamydia, BorreliaChlamydia, Borrelia

RickettsiesRickettsies Rickettsii, C. BurnetiiRickettsii, C. Burnetii

ProtozoaireProtozoairess

T. Cruzi T. Cruzi (Chagas)/gondii, (Chagas)/gondii, Plasmodium, Plasmodium, Entamoeba, Entamoeba, LeishmaniaLeishmania

ParasitesParasites Trichinella, Trichinella, echinocoqueechinocoque

AutreAutre Mycoplasme, Mycoplasme, LegionellaLegionella

ChampignonChampignonss

Aspergillus, candida, Aspergillus, candida, cryptococcus, histoplcryptococcus, histopl

Principales causes de myocarditesPrincipales causes de myocardites

InfectieusesInfectieuses Non infectieusesNon infectieuses

Diagnostic des myocarditesDiagnostic des myocardites

CliniqueClinique ECGECG Biomarqueurs (troponine)Biomarqueurs (troponine) EchocardiographieEchocardiographie

IRMIRM BiopsieBiopsie

Myocardite + insuffisance cardiaqueMyocardite + insuffisance cardiaque

FEVG 40-50%FEVG 40-50%

Amélioration Amélioration progressiveprogressiveSemaines , moisSemaines , mois

FEVG < 35%FEVG < 35%LVEDd > 60 mmLVEDd > 60 mm

Jared W. et al. Circulation 2006;113:876-890

Pronostic des myocarditesPronostic des myocardites

Décès/transplantationDécès/transplantation25%25%

IC chroniqueIC chronique50%50%

Amélioration spontanéeAmélioration spontanée25%25%

Occasional

Rare

Rare

+++

Common

+++

++++

+++

rare

++

Stable chronic HF

Occasional

Occasional

Occasional

++

usual

++++

++

++

+++

++++

ADHF

Remediable lesions

Hypertensive crisis

Acute ischemia

LV systolic function

Cardiomegaly

Total body volume

Weight gain

Peripheral edema

Pulmonary edema

Symptom severity

Feature

Common

Common

Common

Variable

rare

=

0

Rare

+++

++++

New onset HF

Sévérité des symptômesSévérité des symptômesŒdème pulmonaireŒdème pulmonaireCardiomégalieCardiomégalie

ADHFADHFCardiomyopathieCardiomyopathie

1.1.Diagnostic différentiel de dyspnéeDiagnostic différentiel de dyspnéechroniquechronique

2.2.Diagnostic différentiel de dyspnéeDiagnostic différentiel de dyspnéeaiguëaiguë

3.3.Orientation thérapeutiqueOrientation thérapeutique

4.4.Test de monitorage Test de monitorage

5.5.A rien…A rien…

Q 4 – A quoi sert le (NT-pro)BNP ?Q 4 – A quoi sert le (NT-pro)BNP ?

1.1.Diagnostic différentiel de dyspnéeDiagnostic différentiel de dyspnéechroniquechronique

2.2.Diagnostic différentiel de dyspnéeDiagnostic différentiel de dyspnéeaiguëaiguë

3.3.Orientation thérapeutiqueOrientation thérapeutique

4.4.Test de monitorage Test de monitorage

5.5.A rien…A rien…

Q 4 – A quoi sert le (NT-pro)BNP ?Q 4 – A quoi sert le (NT-pro)BNP ?

NatriuresisNatriuresisDiuresisDiuresisVasodilationVasodilationRAAS activityRAAS activity

NatriuresisNatriuresisDiuresisDiuresisVasodilationVasodilationRAAS activityRAAS activity

Mechanism of BNP releaseMechanism of BNP release

RARA LALA

RVRVLVLV

ANP & BNPANP & BNPsecretionsecretion

ANP & BNPANP & BNPsecretionsecretion

Ventricular loading conditionsVentricular loading conditions(central blood volume, aortic pressure)(central blood volume, aortic pressure)

RARA LALA

RVRVLVLV

Dyspnée aiguëDyspnée aiguë

Anamnèse (FR)Anamnèse (FR) Examen cliniqueExamen clinique ECG et RX pulmonaireECG et RX pulmonaire

Dosage BNPDosage BNP

< 100 – 150 pg/ml< 100 – 150 pg/ml

Faible probabilité d’ICFaible probabilité d’IC Dysfonction VGDysfonction VGEmbolie pulmEmbolie pulm

150 – 400150 – 400

> 100 – 150 pg/ml> 100 – 150 pg/ml

> 400> 400

Ins CardIns CardEP sévèreEP sévère

EchocardiographieEchocardiographie

Diagnosis of CHF – ESC guidelines 2005Diagnosis of CHF – ESC guidelines 2005

Signes cliniques d’ICSignes cliniques d’IC

Affection cardiaque ?Affection cardiaque ?(ECG, RX, BNP si disponible)(ECG, RX, BNP si disponible)

Imagerie par Echo ?Imagerie par Echo ?

Bilan étio-pronosticBilan étio-pronosticTraitementTraitement

IC peu probableIC peu probable

NN

NN

ANAN

ANAN

Syndrôme cliniqueSyndrôme cliniqued’ICd’IC

1.1.Diurétiques Diurétiques

2.2.Diurétiques + IECDiurétiques + IEC

3.3.Diurétiques + IEC + Diurétiques + IEC + bloquants bloquants

4.4.Traitement anti viralTraitement anti viral

5.5.Rien – le diagnostic n’est pas clairRien – le diagnostic n’est pas clair

Q 5 – Traitement de première ligne ?Q 5 – Traitement de première ligne ?

1.1.Diurétiques Diurétiques

2.2.Diurétiques + IECDiurétiques + IEC

3.3.Diurétiques + IEC + Diurétiques + IEC + bloquants bloquants

4.4.Traitement anti viralTraitement anti viral

5.5.Rien – le diagnostic n’est pas clairRien – le diagnostic n’est pas clair

Q 5 – Traitement de première ligne ?Q 5 – Traitement de première ligne ?

Soulager rapidement les symptômesSoulager rapidement les symptômes

Corriger les anomalies hémodynamiquesCorriger les anomalies hémodynamiques

Prévenir la dysfonction multi-organiquePrévenir la dysfonction multi-organique

Initier l’éducation du patientInitier l’éducation du patient

Initier les traitements de l’ICInitier les traitements de l’IC

Prise en charge de l’ICPrise en charge de l’IC

Objectif du traitement de l’IC aiguëObjectif du traitement de l’IC aiguë

Diurétiques + IEC faible doseDiurétiques + IEC faible dose

Evolution « catastrophique » sur 15 joursEvolution « catastrophique » sur 15 jours

Progression rapide de la dyspnée Progression rapide de la dyspnée Lipothymies et fatique extrêmeLipothymies et fatique extrême PalpitationsPalpitations

Pâle, transpirant, peau froidePâle, transpirant, peau froide

Jugulaires turgescentesJugulaires turgescentes

TA 80/55 FC 120 bpm RR 26/minTA 80/55 FC 120 bpm RR 26/min

SS 3/6 apical et S3SS 3/6 apical et S3

OMIOMI

Examen cliniqueExamen clinique

1.1.Majorer la dose de diurétique Majorer la dose de diurétique

2.2.Arrêter l’IECArrêter l’IEC

3.3.Associer 1 et 2Associer 1 et 2

4.4.Associer 1 et 2 + hospitalisationAssocier 1 et 2 + hospitalisation

5.5.Hospitalisation en urgenceHospitalisation en urgence

Q 6 – Que faire ?Q 6 – Que faire ?

1.1.Majorer la dose de diurétique Majorer la dose de diurétique

2.2.Arrêter l’IECArrêter l’IEC

3.3.Associer 1 et 2Associer 1 et 2

4.4.Associer 1 et 2 + hospitalisationAssocier 1 et 2 + hospitalisation

5.5.Hospitalisation en urgenceHospitalisation en urgence

Q 6 – Que faire ?Q 6 – Que faire ?

Prise en charge agressive (1)Prise en charge agressive (1)

Monitorage invasif + inotropes IV Monitorage invasif + inotropes IV Stabilisation et amélioration cliniqueStabilisation et amélioration clinique Maintien puis majoration de la dose d’IECMaintien puis majoration de la dose d’IEC

IRM compatible avec cardiomyopathieIRM compatible avec cardiomyopathie

Pas d’élément en faveur d’une myocarditePas d’élément en faveur d’une myocardite

VOVO22 pic 18 ml/kg/min (35% val prédite) pic 18 ml/kg/min (35% val prédite)

Bilan etiologique et pronosticBilan etiologique et pronostic

Prise en charge agressive (2)Prise en charge agressive (2)

Inscription sur liste d’attente de greffe Inscription sur liste d’attente de greffe Introduction Introduction -bloquants-bloquants Amélioration clinique initialeAmélioration clinique initiale Revalidation cardiaqueRevalidation cardiaque

Inotropes IVInotropes IV

Transplantation en urgenceTransplantation en urgence

Confirmation histologique du diagnosticConfirmation histologique du diagnostic

Episodes répétés d’IC aiguë (4, 6 at 9 semaines)Episodes répétés d’IC aiguë (4, 6 at 9 semaines)

TimTimee

Fu

ncti

on

al

Fu

ncti

on

al

ab

ilit

yab

ilit

y

Acute Acute eventevent

Jain P et al. Am Heart J 2003;145:S3 Jain P et al. Am Heart J 2003;145:S3

With each event, With each event, HD alterations HD alterations

contribute contribute to progressive to progressive

ventricular dysfunction ventricular dysfunction and dilationand dilation

Acute Exacerbations Contribute to the Acute Exacerbations Contribute to the Progression of CHFProgression of CHF

« If you don’t follow the guidelines…« If you don’t follow the guidelines…

……beware… »beware… »

«…and better be aware »«…and better be aware »