Attitude devant des infections rptition

F. Mascart

Hpital Erasme

Laboratoire dImmunologie

Universit Libre de Bruxelles

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Immunodficience

primaire / secondaire

INFECTIONS A REPETITION

Autre cause:* corps tranger:

aspir - voies respcathters veineux/ urinairesvalves cardiaques

* affections obstructives:

asthme bronchiquemucoviscidoserhinite allergiquestnose urthrale

obstruction des trompes d Eustache* effractions muqueuses :

eczma - brluressinusites - cils immobiles

Mise au point des infections bactriennes rptes

- ORL : otites - sinusites

- des voies respiratoires : bronchites - pneumonies

- du SNC : mningite bactrienne

?

HYPOGAMMAGLOBULINEMIE

Enfants en bas ge Grand enfant / adulte

Age au moment du diagnostic:< 1 an : 17% des cas1-15 ans: 41% des cas> 15 ans: 42% des cas

HYPOGAMMAGLOBULINEMIES

Signes cliniques suspects:- infections oto-broncho-pulmonaires rcurrentes- parfois diarrhe chronique- parfois mningite- parfois septicmie

Pathognes suspects:- surtout des bactries avec capsule polysaccharidique:

Haemophilus influenzae type b- Pneumocoque

Mningocoque- parfois d autres bactries:

Campylobacter - Pseudomonas- certains parasites:

Giardia - cryptosporidium- certains virus:

herps zoster - virus cho (polio) - rotavirus

Histoire clinique:

nombre d infections :- voies respiratoires suprieures : > 8/ an pour un enfant

> 4/ an pour un adulte

- pneumonie : > 1 pisode

type d infections : - otites = pneumonie- > 1 infection svre ( lifethreatening infection ) (septicmie, mningite)- agent pathogne inhabituel (Pneumocystis,champignons)

volution anormale de l infection

ge de dbut

histoire familiale de dcs en bas ge ou d immunodficience

!

EVALUATION DE L IMMUNITE

CHEZ UN PATIENT QUI PRESENTE DES INFETIONS RECURRENTES

Histoire cliniquenombre, type, volution des infectionshistoire familialege de dbut

Examen physiquecroissance et dveloppementanomalies associes

aspect - rash - tlangiectasiesprsence/ absence de tissu lymphode

Mise au point biologique de dpart examen hmatologique (formule - plaquettes)

vitesse de sdimentation; CRP

lectrophorse des protines (Albumine)

dosage des immunoglobulines: taux d anticorps spcifiques

(dosage du complment hmolytique total)

! !

!MISE AU POINT IMMUNITAIRE DETAILLEE

Dosage des immunoglobulines totales

Mise au point biologique de dpart

Hypo IgA

Hypo IgG ou IgG nl

Dosage danticorps spcifiques

Hypogammaglobulinmie totale(IgG, IgA, IgM)

- immunodficience commune variable

- (hypogammaglobulinmie transitoire)- (hypogammaglobulinmie lie X)

Mise au point complmentaire

par un spcialiste

IgA: < 5 mg/ 100ml

Interprtation des rsultats et attitude

1 / 600 donneurs de sang

origine autosomique rcessive (dominant)parfois sporadiqueparfois induit par des mdicaments

exclure un autre dficit associ:dfaut de synthse d anticorps >< polysaccharides

valuer le risque transfusionnel : anti-IgA

Hypo IgA

>< antigne protique >< antigne polysaccharidique

Hypo IgG ou IgG normales

Anticorps ?

Pertes ?

Le CRITERE DIAGNOSTIQUE dhypogammaglobulinmie est

le dfaut de synthse danticorps spcifique

Avant et ventuellement 3 4 semaines aprs rappel / vaccination

Antignes de groupe sanguin A et BPolysaccharides du pneumocoque

allo-hmagglutinines anti-A / anti-B

IgG anti-pneumocoque (4 E)

Anatoxine ttanique

IgG anti-anatoxine ttanique(4 E)

Evaluation de la capacit de synthse danticorps >< polysaccharides

Allo-hmagglutinines: Ac naturels >< antignes de groupe sanguin A / BIgM

IgG anti-pneumocoque: Ac contre les polysaccharides de capsuleabsorption des Ac contre les Ag de paroi

IgG

technique peu standardise - Ag = vaccin 23 valentrsultats en units arbitraires:

< 10 U absence d anticorps> 20 U taux significatif d anticorps

valuation d une technique standardise l gard de 3 srotypes diffrents: 14 - 19 - 23

dosage avant et 4 semaines aprs vaccinationpar le vaccin polysaccharidique, non conjugu

hypogamma- retard globulinmie de maturation

dfaut de synthse d anticorps

anti-polysaccharide

dficit ensous-classe dIgG2

SYMPTOMATIQUESASYMPTOMATIQUES

nenvisager un traitement quen labsence danticorps spcifiquemme aprs vaccination valuer la situation une fois/ an

ENFANTS ADULTES

hypogamma- dficit -globulinmie 2aire

(corticodes)

EVALUATION DE L IMMUNITE

CHEZ UN PATIENT QUI PRESENTE DES INFECTIONS RECURRENTES

Histoire cliniquenombre, type, volution des infectionshistoire familialege de dbutcontexte environnemental

Examen physiquecroissance et dveloppementanomalies associes

aspect - rash - tlangiectasiesprsence/ absence de tissu lymphode

Mise au point biologique de dpartexamen hmatologique (formule - plaquettes)vitesse de sdimentation; CRPlectrophorse des protines (Albumine)dosage des immunoglobulines:

IgG, IgA, IgM, IgEtaux d anticorps spcifiques (avant et ventuellement aprs vaccins)

allo-hmagglutininesIgG anti-pneumocoqueIgG anti-ttanos

dosage du complment hmolytique total (CH50)

! !

!MISE AU POINT IMMUNITAIRE DETAILLEE

Cas clinique de Madame L.J.

Patiente de 56 ans Otites et bronchites rptition depuis l ge de 15 ans

Biologie en avril 2002:VS: 2 mm/h CRP: 0.3 mg/100 mlleucocytes: 7.300 /mm3 lympho: 28%

PN : 64%osino : 1.4%baso : 0.3%

GR: 4.85 106/mm3

IgG: 485 mg/ 100ml IgG2: 101 mg/ 100ml (136-702)IgA: 155 mg/ 100ml IgG3: 58 mg/ 100ml (24-120)IgM: 94 mg/ 100ml

Ac anti-pneumo: < 3 AU anti-A: 1/4Ac anti-ttanos: 0.28 UI/ ml

Cas clinique de Madame L.J.

sro 14 sro19 sro 23 whole vaccine

> 1.5 g/ml > 2 g/ml > 1 g/ml > 10 AU_______________________________________________________________

avant vaccin 0.2 0.7 0.2 < 3

aprs vaccin 0.5 0.9 0.2 6polysacch.

aprs vaccin 0.8 2.6 0.4 25conjugu

_______________________________________________________________

Comment poser un diagnostic de maladie coeliaque ?

INTOLERANCE AU GLUTEN

Maladie coeliaque

Dermatite herptiforme Pathologies neurologiques(ataxie, polyneuropathies)

A. Ferguson

Liceberg de la maladie coeliaque

Maladie coeliaque symptomatique:

1/500 - 1/2000

Maladie coeliaque silencieuse ou

pauci-symptomatique:

1/ 300

Maladie coeliaque latente

diarrhe

MC symptomatique

dermatite herptiforme

pathologies neurologiques(ataxie - neuropathies)

MC latente

anmie

ostopnie

dpression

aphtose

strilitamnorrhe

fausses couches

MC pauci-symptomatique

anmie

ostopnie

lymphome non Hodkinien

diabte de type I

thyrodite auto-immune

syndrme de Sjgren

cas familiauxMC

silencieuse

dficit en IgA

FORMES FRUSTES DE

LA MALADIE COELIAQUE

MC symptomatique

Endoscopie digestive

+

Srologie

MC pauci-

symptomatique

Screening srologique

100 % sensible

MC

silencieuse

Screening srologique

100 % spcifiqueBiopsie intestinale de confirmation

TESTS SEROLOGIQUES

Anticorps anti-gliadine Anticorps anti-rticuline

IgA et IgG Anticorps anti-endomysium

IgA (IgG)

>< protines des crales

- solubles dans lalcool

- bl-seigle-orge-avoine

>< matrice extra-cellulaire du tissu conjonctif qui entoure les fibresde muscle lisse

la transglutaminase

Technique ELISAtitre = units arbitrairespas de standardisation

TESTS SEROLOGIQUES

Anticorps anti-gliadine Anticorps anti-endomysium

IgA et IgG IgA (IgG)

Technique dimmunofluorescencetitre = 1/ dilutionsubjectivit de la lecture

Spcificit 99-100%Sensibilit 93%IgA tot.

Spcificit ~ 80%Sensibilit ~ 80%

Groupe Europen de standardisation des srologies coeliaques103 MC actives ; 89 pathol. intest. Contrles; 60 donneurs de sang

Stern et al. J. Ped. Gastroenterol. Nutr. 2000

IgG anti-gliadine IgA anti-gliadine IgA anti-endomysium

_________________________________________________________________

sensibilit 86 % 81 % 93 %

spcificit 74 % 82 % 99 %

_________________________________________________________________

IgG anti-gliadine + IgA anti-gliadine + IgA anti-endomysium + IgA tot.

Sensibilit 100 %

IgG anti-endomysium IgA anti-transglutaminase

IgA ANTI-ENDOMYSIUM

??

demander UNIQUEMENTen cas de dficit en IgA

- transglutaminase recombinante- validation en cours- non rembours par INAMI

CONCLUSIONS

MC symptomatique MC pauci-

symptomatique

IgA anti-endomysium

IgA anti-gliadine

IgG anti-gliadine

IgA totales

IgA anti-endomysium

IgA anti-gliadine

IgG anti-gliadine

IgA totales

SENSIBILITE 100 %

MC silencieuse

IgA anti-endomysium

IgA totales

SPECIFICITE 100%

TESTS SEROLOGIQUES ET MALADIE COELIAQUE

DIAGNOSTIC SUIVI DU REGIME