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INTRODUCCIÓN A LA TERAPIA DIALÉCTICA CONDUCTUAL
-DBT-Dr. Michel André Reyes OrtegaCertified Functional Analytic Psychotherapy Trainer – University of WashingtonCoordinador Clínico: DBT México – The Linehan Institute / Behavioral Tech LLC
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HISTORIA Y CARACERÍSTICAShttps://www.youtube.com/watch?v=hM_Pj_MvpcM&t=596s
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LA TERAPIA DIALÉCTICA CONDUCTUAL (DBT)
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ESTABA SEGURA QUE LA TCC FUNCIONARÍA
SE SORPRENDIÓ INVESTIGÓ
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¿QUÉ IDEÓ DE ESO?
A partir de estos hallazgos, incorporó estrategias que le permitieran:
• Sintetizar la tecnología de cambio y aceptación.
• Mantener el ritmo de las sesiones ajustando rápidamente su intensidad y velocidad, y sin perder de vista las prioridades.
• Atender el riesgo suicida oportunamente.
• Aceptar y sacar provecho de un rango de progreso lento y poco notable.
• Prevenir el Burnout y la fatiga por compasión.
• Hacer explícita la naturaleza transaccional del problema.
• Reducir el estigma: Ayudar al terapeuta a reconocer sus errores y motivarlo a resolverlos.
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Grupo deEntrenamientoen Habilidades
Terapia IndividualAsistenciaTelefónica
REUNIONES DE EQUIPO
DBTTerapia Dialéctica Conductual
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ACEPTACIÓN
Validación
CAMBIOTerapiaConductual
Dialécticas
SÍNTESIS CAMBIO-ACEPTACIÓN
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ACEPTACIÓN5 Niveles de Validación
Validación comoEstrategia de regulación
CAMBIOOrientaciónDidácticasCompromisoMonitoreoA. ConductualS. ProblemasContingenciasExposiciónC. CognitivoEntrenamiento
Dialécticas
Estilísticas,Abogado del Diablo,
Metáforas, Paradojas,Limonada con limones,
Pensamiento Dialéctico,Extensión, Mente Sabia,
Permitir el Cambio Natural
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Agenda basada en un
protocolo
Agenda basada enobjetivosindividuales
DIALÉCTICA
AJUSTAR EL RITMO SIN PERDER DE VISTA LAS PRIORIDADES
T. INDIVIDUALA. TELEFÓNICA
T. GRUPAL
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1. Descontrol Conductual
2. Desesperación silenciosa
3. Problemas de calidad de vida
4. Incompletud
Mayor importancia
Menor importancia
Conductas que atentan contra la vida.
Conductas que interfieren con el éxito de la terapia.
Serios impedimentos a la calidad de vida.
Deficiencia de habilidades
Mayor importancia
Menor importancia
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PLAN DE TRATAMIENTO INDIVIDUAL(Reyes, 2016)
1- IDENTIFICAR LAS VARIABLES DE CONTROL
1. Identificar la severidad de los problemas.
2. Seleccionar un comportamiento.
3. Hacer un análisis de cadena.
4. Identificar las variables controladoras.
5. Identificar patrones.
6. Definir metas.
7. Definir objetivos (primarios y secundarios).
2- DISEÑAR MICROPLANES DE TRATAMIENTO
¿Conducta en el repertorio?
¿Inhibida por la Experiencia?
¿Mantenida por las Consecuencia?
Entrenar HabilidadesMindfulness
Regulación EmocionalInterpersonales
Tolerancia al MalestarAutogestión
Exposición con Prevención de Respuesta
Estrategias de Manejo de Contingencias
Si
No
No
Si
Si
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Mindfulness
Tolerancia almalestar
RegulaciónEmocionalEfectividadInterpersonal
AUTO-REGULACIÓN
CAMBIO ACEPTACIÓN
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HABILIDADES DE ATENCIÓN PLENA
HABILIDADES QUE Y COMO• Habilidades Que
• Observar• Describir• Participar
• Habilidades Como• Sin Juicios• Haciendo solo una cosa por vez• Con eficacia
MENTE SABIA
Menteemocional
Menteracional
Mentesabia
(Linehan, 1993)
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HABILIDADES DE EFICACIA INTERPERSONAL
Construir relaciones1. Formar parte de un grupo.2. Habilidades de conversación.3. Mindfulness de la otra
persona
Terminar relaciones1. Decidir en Mente Sabia2. Solución de Problemas. 3. Anticiparse (Cope-Ahead).4. Acción opuesta (al amor).5. Manejo legal.
Obtener lo que se desea de las relaciones
1. Habilidades DEAR MAN2. Habilidades GIVE3. Habilidades FAST
Calificar prioridades1. Objetivos2. Relación3. Auto-Respeto
Camino del medio1. Visión dialéctica (transaccional y cambiante)2. Validación y Autovalidación3. Moldear conductas en otros
Considerar1. Jerarquías en la relación2. Derechos legales3. Consecuencias a Largo Plazo4. Equidad5. El Momento Adecuado
(Reyes, 2016)
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HABILIDADES DEREGULACIÓN EMOCIONAL
(Linehan, 2016)
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HABILIDADES DE TOLERANCIA AL MALESTAR
Aceptación de la Realidad
1. Aceptación Radical2. Buena disposición.
Sobrevivencia de crisis1. STOP2. TIP(P)3. ACCEPTS4. IMPROVE5. Calmarse con los 5 sentidos
(Reyes, 2016)
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Protocolos de evaluación y
manejo del resgo suicida
Tratamientoestándar
ATENDER OPORTUNAMENTE AL RIESGO SUICIDA
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University of Washington Risk Assessment and Management Protocol (UWRAMP).
• Protocolo de Manejo de RiesgoSuicida más usado en investigaciónen el mundo.
• Jobes, D. A., Comtois, K., Brenner, L., Gutierrez, P. (en prensa). Clinical Trial Feasibility Studies of the Collaborative Assessment and Management of Suicidality (CAMS). En R. O’Connor & S. Platt (Eds.), International Handbook of Suicide Prevention Research, Policy, and Practice.
• Pearson, J. L., Stanley, B., King, C., & Fisher, C. (2012). Assesing and Managin Risk with Suicidal Individuals. Cognitive and Behavioral practice 19(2), 218-232.
• Pearson, J. L., Stanley, B., King, C., & Fisher, C. (2001). Issues to consider in intervention research with persons at high risk for suicidality. Bethesda: National Institute of Mental Health.
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Intervenir con el ambiente
Intervenir con el consultante
Equipo Clínico
ATENDER AL TERAPEUTA
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Problemas de la labor terapéutica.
1. Definición de problemas.2. Elaboración de análisis de
tareas.3. Aplicación de estrategias.
Conceptualizar las necesidades del
terapeuta
Problemas para mantenerse motivado en la tarea terapéutica
Variables mantenedoras.1. Falta de habilidades.2. Eventos privados.3. Contingencias.
Posibles soluciones.1. Entrenar habilidades.2. Exposición con
prevención de respuesta.
3. Manejo de contingencias.
(Reyes, 2016)
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Reunionescon otros
equiposAutogestióndel equipo
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RECONOCER LA NATURALEZA TRANSACCIONAL DEL PROBLEMA
AmbienteInvalidante
Dificultades de auto-regulación
TRANSACCIÓN
BIOLÓGICO SOCIAL
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TRASTORNO LÍMITE DE LA PERSONALIDAD Y ESTIGMATIZACIÓN• Estigma hacia las personas
diagnosticadas con TLP tieneimpactos negativos en eltratamiento.
• Aviram RB, et al. (2006). BorderlinePersonality Disorder, Stigma, andTreatment Implications….. HarvardReview of Psychiatry 14(5), 249–56.
• DBT reduce el estigma y susimpactos engativos.
• Knaak, S. et al. (2015). BorderlinePersonality Disorder and EmotionDysregulation 2(9)
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POR TODO ESTO
• DBT tiene mecanismos y medios de cambio que le hacen distinta de otras intervenciones conductuales (y cognitivo conductuales).
• DBT no es DBT si no incluye todos los elementos mencionados.
• DBT es un programa, no una orientación clínica.
• Existen programas y equipos DBT, un terapeutas entrenado en DBT que no está en un equipo no hace DBT.
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LISTA DE COTEJO ¿ES O NO DBT?
• El programa incluye:• Terapia Individual.• Asistencia Telefónica.• Grupo de Entrenamiento en Habilidades.• Reuniones de equipo clínico.
• El programa es implementado por un equipo.
• El programa consulta con otros equipos.
• Se puede demostrar todo lo anterior.
• Si se contestó NO a cualquiera de los anteriores.
• No es un programa DBT.• Puede considerarse un
programa informado en DBT (DBT-I).
• Eso implica que el programa en cuestión “no está basado en evidencias”.
• A menos que se esté implementado una adaptación que haya sido probada empíricamente.
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ADAPTACIONESTerapia Dialéctica Conductual: Salvando y Cambiando Vidas.
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ADAPTACIONES
Mantenertodo lo demás
Modificar solo lo que sea absolutamentenecesario
DBT+OTROS PROCEDIMIENTOS BASADOS EN EVIDENCIA
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DBT PARA ADOLESCENTES(Miller, Rathus & Linehan, 2006)
Grupo de Entrenamientoen Habilidades
junto con la Familia
Terapia IndividualAsistenciaTelefónica
REUNIONES DE EQUIPO
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DBT STEPS-A(Mazza, Dexter-Mazza; Miller, Rathus & Murphy, 2016)
Grupo de Entrenamientoen Habilidades
CurrículaAcadémica
DBT STEPS-A COMO PARTE DE LA CURRÍCULA ACADÉMICA
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EFECTIVIDADhttps://www.youtube.com/watch?v=usWVlq5lVnA&t=78s
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DBT ESTÁNDAR (DBT)http://www.linehaninstitute.org/research/data-to-date.php
• 21 RCTs donde se compara DBT con otros tratamientos.• Terapia no conductual administrada por terapeutas/supervisores expertos, Tratamiento Usual,
Tratamiento Comunitario, Terapia Focalizada en la Transferencia, Terapia Centrada en el Cliente,Terapia Comprensiva Basada en la Validación.
• Poblaciones:• Trastorno Límite de la Personalidad, Trastorno Bipolar, Trastornos de la Conducta Alimentaria,
Trastornos por Abuso de Sustancias, Dependencia a Opiáceos Depresión, Trastorno por EstrésPostraumático, Trastornos de la Personalidad del Grupo B, Trastornos de la Personalidad noEspecificados, Bipolar.
• 3 estudios fueron realizados con adolescentes.• Superioridad
• 18 estudios. En 3 Estudios la eficacia fue similar.• Reducción de Auto-lesiones, Intentos Suicidas, Hospitalización, Abuso de Sustancias, Trastorno
Límite de la Personalidad y variables clínicas.• Localidades:
• 7 países diferentes.• Laboratorios independientes.
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GRUPO DE HABILIDADES + CT y/o MdC (DBT-I)http://www.linehaninstitute.org/research/data-to-date.php
• 16 RCTs donde se compara DBT con otros tratamientos.• Terapia Ocupacional, Habilidades de DBT auto administradas, Terapia Positiva,
Terapia de Grupo, Medicación.• Poblaciones:
• Trastorno por Atracón, Bulimia Nerviosa, Trastorno por Déficit de Atención,Sobrevivientes de Abuso Infantil, Trastorno Depresivo Mayor, Trastorno Bipolar Tipo Iy II, y Universitarios.
• 3 estudios fueron realizados con adolescentes.• Superioridad
• Todos los estudios.• Reducción de Atracones, Purgas, Desregulación Emocional, Síntomas de TDAH,
Restricción Alimenticia, Problemas Interpersonales, y variables clínicas.• Localidades:
• 4 países diferentes, laboratorios independientes
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NO RCTshttp://www.linehaninstitute.org/research/data-to-date.php
• 40 estudios.• Eficacia comparada con TAU.
• Poblaciones:• Internos de Instituciones Penitenciarias, Pacientes internados en Clínicas
Psiquiátricas, Trastorno Límite de la Personalidad, Trastorno por Atracón,Menores Infractores, Víctimas de Violencia, Familiares de PersonasDiagnosticadas con Trastorno Límite de la Personalidad, Tricotilomanía,Discapacidad Intelectual, Abuso de Sustancias, Cuidadores de Adultos conDemencia, Víctimas de Abuso Sexual.
• 10 estudios fueron realizados con adolescentes.• Superioridad
• Todos los estudios.• Variables de interés.
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COSTO EFICACIA(EFECTIVIDAD)
• El costo de DBT es aproximadamente 50% que el de los tratamientos usuales.
• Reduce significativamente las hospitalizaciones, autolesiones, uso de servicios de urgencias médicos, abandono del tratamiento.
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MECANISMOS DE CAMBIO
• Las investigaciones sobre los mecanismos de cambio de DBT muestran que el uso de habilidades de DBT media:
• El incremento de la regulación emocional.
• La mejoría de las relaciones interpersonales.
• Reducción en la conducta suicida.
Neacsiu, AD Rizvi, SL Linehan, MM (2010). Dialectical Behavior Therapy Skills Use as a Mediator and Outcome of Treatment for Borderline Personality Disorder.
Behaviour Research and Therapy (2010) Volume 48(9): 832–839
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ANÁLISIS POR COMPONENTES DE DBT
• DBT estándar, grupo de entrenamiento enhabilidades de DBT más manejo de caso(DBT-S), y DBT individual mas terapiaocupacional (DBT-I) fueron eficaces parareducir tentativas suicidas y conductasautolesivas en personas con TLP.
• DBT fue superior en la reducción de lasintomatología clínica, conductas suicidas ypresentó menor abandono del tratamiento.
• DBT-S fue superior a DBT-I en todos losaspectos.
• DBT-S no es tan efectivo como DBT estándar.• Participaron 99 mujeres diagnosticadas con
TLP.
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ANÁLISIS POR COMPONENTES DE DBT
• Las llamadas telefónicas en DBT se asocian a:• Disminución del abandono del tratamiento.• Incremento de la satisfacción con el tratamiento.• Incremento en la satisfacción del terapeuta con
el tratamiento.• La evitación y el poco involucramiento con la
terapia se asociaron con un mayor riesgo de comportamientos autolesivos.
• El comportamiento de evitación y el poco involucramiento en la terapia se asociaron con la disminución de la satisfacción del terapeuta.
• Participaron 63 participantes (73% mujeres).
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PRIMER OPCIÓN DE TRATAMIENTO PARA TLP-• Único tratamiento con la suficiente
cantidad de estudios de calidad para concluir su eficacia.
• Tratamientos promisorios:• Terapia basada en la Mentalización,
STEPPS, Terapia Focalizada en la Transferencia y Terapia Centrada en el Esquema.
• Tratamientos estudiados sin impacto significativamente en las variables de interés:
• Terapia Cognitivo Conductual adaptada para Trastornos de la Personalidad, Psicoterapia Dinámica Deconstructiva.
Stoffers JM, Völlm BA, Rücker G, Timmer A, Huband N, Lieb K. (2012). Psychological therapies for people with borderline personality disorder. Cochrane
Database of Systematic Reviews, Issue 8. Art. No.: CD005652.
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CAMBIOS INTRAPSÍQUICOS
• Tras la existencia de insinuaciones sobre “solotratar síntomas”, Linehan y otrosinvestigadores realizaron un estudio donde seencontró que DBT tuvo mayor impacto envariables “intrapsíquicas” que el tratamientopsicodinámico aplicado por expertos.
• Análisis Estructural de Comportamiento Social(Benjamin, 1974).
• Mayor introyección positiva: Mayor auto-afirmación, Amor propio, Auto-protección,Menor auto-ataque.
• Cambios durante el curso de un año detratamiento y el seguimiento.
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GRACIAS
• [email protected]• http://www.terapiascontextuales.o
rg• http://terapiascontextuales.org/db
tmexico/• https://www.facebook.com/Terapi
asContextuales• https://www.facebook.com/DBTM
exico1/• https://www.youtube.com/channel
/UCxIdxmhr1eIXfS82JqRzJXg