Initialtherapie und Schulung bei

Typ 1 Diabetes mellitus

in den Niederlanden

D. Simm, D. Mul, H.J. Aanstoot, H.J. Veeze

Diabeter, Center for Pediatric and Adolescent Diabetes Care and

Research, Rotterdam, The Netherlands [www.diabeter.nl]

Diabeter- Rotterdam

2006

Diabeter Schiphol-Amsterdam

2015

Diabeter- East

2008Diabeter- South

2010

Diabeter, Center for Pediatric and Adolescent Diabetes

Care and Research

● Selbstständiges, ambulantes Zentrum für Diabetes

bei Kindern und Adoleszenten (GmbH), bestehend seit 2006

● Größtes pädiatrisches Diabeteszentrum in Europa

● Drei - seit März 2015 - vier Kliniken

● Circa 1600 Patienten (Typ 1 Diabetes ~ 95%)

● Zertifizierungen:

HKZ (Harmonisatie Kwaliteitsbeoordeling in de Zorgsector)

zertifiziert. (~ JCI)

● Center of Reference for Pediatric Diabetes 2014/2015

(Sweetproject)

● Achmea Quality Award 2014

Gewinner der besten und innovativsten Verbesserung von Patientenbehandlung:

E-health- Anwendung bei Diabetes

● Research: o.a. JDRF Project

Biomarkers und Heterogenität von Typ 1 Diabetes

n patients

Diabetes – Team

● Team:

– 7 Kinderärzte (3 Kinderendokrinologen)

– 1 Internist (Endokrinologe)

– Diabetesschwestern, Diätassistenten und

Psychologen

● Arzt : Anzahl Patienten ~1 : 350

● Diabetesschwester: Anzahl Patienten ~1:150

● Diätassistent: Anzahl Patienten ~1 : 300 – 400

Zusammenarbeit mit Krankenhäusern

● Elektive stationäre Aufnahme

(IJsselland Ziekenhuis, Gelre Ziekenhuizen

Maxima Medisch Centrum)

● Absprachen mit regionalen Krankenhäusern

● Kinderklinik Universitätsklinik Rotterdam

(Erasmus Medisch Centrum)

hat z.B. keine Diabetespoliklinik für Kinder sondern

verweist nach Diabeter

● Derzeit ein weiteres Krankenhaus in

Rotterdam mit pädiatrischer Diabetespoliklinik

(Maastad ZH)

E-Health gestütztes Behandlungskonzept

● Elektronisches Patientendossier „VCare“

● Dashboard für Dateninterpretation und

Therapieentscheidung

● „Cloud Loop“ - „Cloud Care“ – Automatische Datenübertragung von Glukosemessgeräten und Pumpen vom

(Patienten)computer in das Dossier (via SFTP server)

– Übermittlung der Daten innerhalb von Minuten via e-mail zurück zum Patient

● „Groundcare“ – „Cloudcare“ mindestens 1 x /Monat,

oft 1 x /Woche

● Poliklinische Patientenkontakte:

– Visits: vierteljährlich

Glucose High/Low indexes adapted from: DIABETES TECHNOLOGY & THERAPEUTICS Volume 11, Supplement 1, 2009 W.Clarke and B.Kovatchev

n patients

Average HbA1c (%) from 2006-2014

Two other hospitals discontinued care

Introduction E-health MDI

SAP

Introduction E-health CSII

University hospital referred all patients

Referral from other hospital most for failed pump inplementation / start low basal rate policy

Aufnahmemodus neu diagnostizierter

Diabetespatienten

● Direkte Überweisung durch Hausarzt

● Überweisung von allgemeinen pädiatrischen

Krankenhauspolikliniken nach Evaluation

● Primär stationär, nach Stabilisierung (1 – 3 Tage)

Überweisung zu Diabeter

Anzahl Patienten mit

neu diagnostiziertem Diabetes/Jahr

● Anzahl in 2014: 82

● Hiervon primär poliklinisch behandelt: 51

● Hiervon primär stationär behandelt: 31

Durchschnittliche Aufnahmedauer: 1-3 Tage

Entlassung:

Sobald der Patient stabil ist und die

Medikation subkutan erfolgen kann.

Kriterien für stationäre vs. poliklinische

Behandlung

● Klinische Beurteilung • RR, Puls, Atemfrequenz, Rekapillarisierungszeit,

Bewußtseinszustand

• Erbrechen, Nahrungsverweigerung, Bauchschmerz

• Astrup, Ketone im Blut, Blutglukosewert

• (Harnsäure, Kreatinin, Natrium, Kalium Osmolarität)

• u.U. Alter des Kindes

● Psychosoziale Faktoren• Schwierige familiäre/soziale Situation

• Sprachbarriere

• Intellektuelle/psychische Beeinträchtigung

Behandlungs- und Trainingsablauf:

„Survival“- (1Woche) und

Trainings - Phase (3 Monate)

● Poliklinische Kontakte:

8 x Arzt, 10 x Schwestern,

4 x Diätassistentin, 1 x Psychologe

● Hausbesuch durch Diabetesschwester

● In der 1. Woche täglicher Kontakt

(z.T. telefonisch, z.T. mehrfach täglich)

● 24 /7 ärztlicher Telefondienst

● Standardisiertes Insulin-Intialschema

Weitzel et al; Ped Diab 2010

● Cloud-Care Data

● Standardisiertes Trainingsschema und Test

maand 3Diagnose

dag 1 dag 2 dag 3 dag 5 dag 8 dag 12 week 3 week 4 week 6 week 12 cyclus van zorg

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Bijzondere issues:

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Anticonceptie

Sex

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Alcohol

Drugs

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AANPASSING BIJZONDERE momenten:

- Ziek zijn

- Laat opstaan

- Warm weer

- Vakantie

- Sport

- Stress

LYFESTYLE

HOOG/HYPER:

Symptomen, oorzaak, gevolgen direct, Behandeling,

Preventie, Gevolgen langer: ziek, Ketonen

GLUCOSE REGELEN

LAAG/HYPO: Symptomen, Oorzaak, Behandeling,

Gevolgen, Preventie

Bijspuiten en verkeert om regelen

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Survivalfase Leerfase Toepassingsfase = regelen

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LYFESTYLE

Niet regelen met eten,

maar eten en regelen

MyQ: Karakteristiek Health Related Qual of Life en ‘belastbaarheid’

The family is the patient: issues voor gezin, adviezen voor gezin

Glucose en gedrag, prestaties, ‘blame’ en gezinsinteractie

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lichamelijk

onderzoek

Insulinschema modifiziert nach Weitzel et al; Ped Diab 2010

1. Tag (Tag der Diagnose) 0.5 IE/kg/d

Die weiteren 9 Tage:

Berechnung der erforderlichen Insulintagesdosis

unter Berücksichtigung von

● Alter

● Geschlecht

● HbA1C

● Ketone

● Gewicht und Gewichtsverlust

Verteilung auf MDI-Schema:

Normal – Normal – Kurzwirkend – Langwirkendes Insulin

Beispiel Blutglukoseverlauf in den ersten Tagen

bei neu diagnostiziertem Typ 1 Diabetes

Retrospektive Analyse der

Blutglukosewerte von 82 Patienten

bei Diabetes-onset (2014)

● Alter 2.5-17.8 yrs, 48 (58%) male

● Tag 1-10

● Anzahl Messwerte n = 3070

● Glukose < 3.9 mmol/L (70 mg%) n = 67

● Glukose < 2.6 mmol/L (47 mg%) n = 3

Blutglukoseverlauf

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Ambulante Initialtherapie und Schulung

Vorteile - Voraussetzungen

Vorteile:

● Keine Traumatisierung durch Klinikaufnahme

● Real-life setting von Beginn an

● Beide Elternteile leichter einzubeziehen

● Für die Familie leichter zu handhaben

● Von Beginn an selbst zuständig/verantwortlich

● Deutlich kosteneffektiver (in den Niederlanden)

Voraussetzungen:

● Intensiver, regelmäßiger Kontakt Patient- Diabetesteam möglich

● E-Health vereinfacht das ambulante setting

● 24 Uhr Kontaktmöglichkeit mit Diabetesteam/Arzt

● Strukturiertes Schulungsprogramm

Literatur

● Home-based Management Can Achieve Intensification Cost-

effectively in Type I Diabetes, G. Dougherty et al. PEDIATRICS Vol. 103

No. 1 January 1999

● Routine hospital admission versus out-patient or home care in

children at diagnosis of type 1 diabetes mellitus (Review) Clar C,

Waugh N, Thomas S The Cochrane Library 2003, Issue 3

● Healthcare cost of type 1 diabetes mellitus in new-onset

children in a hospital compared to an outpatient settingJasinski et al. BMC Pediatrics 2013, 13:55

● Site of initial Education does not affect metabolic outcomes in

children with T1DM, K. N. Tonyushkinaa et al. Pediatric Diabetes 2014: 15:

135–141

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit

Herzlichen Dank für Ihre Aufmerksamkeit