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REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA LA UNIVERSIDAD DEL ZULIA
FACULTAD DE MEDICINA DIVISION DE ESTUDIOS PARA GRADUADOS
POSTGRADO DE ANESTESIOLOGIA HOSPITAL CENTRAL “DR. URQUINAONA”
INFUSION DE PROPOFOL - REMIFENTANIL O MIDAZOLAM – REMIFENTANIL EN ANESTESIA TOTAL INTRAVENOSA PARA
CIRUGIA ABDOMINAL
Trabajo Especial de Grado presentado ante la División de Estudios para Graduados de la Facultad de Medicina, Universidad del Zulia, Maracaibo, Venezuela, para optar al
título de Especialista en Anestesiología.
TUTOR: AUTOR: Dr. Joni Velazquez M.C. Wendy L. Álvarez C.I.: 3.773.958 C.I.: 22.668.981 Especialista en Anestesiología Doctor en Ciencias Médicas
Maracaibo, Noviembre de 2012
4
DEDICATORIA
A mis padres Alberto y Luciana por ser el pilar fundamental
de mi vida, por creer en mí, por su constante motivación
y por su incondicional apoyo perfectamente
Mantenido a través del tiempo.
5
AGRADECIMIENTO
A Dios por enseñarme a ser paciente y demostrarme
que su tiempo es absolutamente perfecto.
Y a mis profesores por el conocimiento aportado.
6
ÍNDICE DE CONTENIDO Pág.
Dedicatoria…………………………………………………………………………….. 4
Agradecimiento……………………………………………………………………….. 5
Índice de Contenido ………………………………………………………………….. 6
Índice de Tablas……………………………………………………………………… 7
Índice de Figuras …………………………………………………………………….. 8
Resumen……………………………………………………….....…………………. 9
Abstract…………………………………………………………......…..…………….. 10
Introducción………………………………………………….....………………..…... 11
Materiales y Métodos………………………………………….....………….....…… 19
Resultados …………………………………………………………………………….. 21
Discusión………………………………………………………………………………. 34
Conclusiones………………………………………………………………………….. 36
Recomendaciones…………………………………………………………………… 37
Literatura Citada …………...…………………………………………………………. 38
Anexos…….……………………………………………………………………………. 40
7
ÍNDICE DE TABLAS
Pág.
TABLA 1 Distribución de la muestra evaluada según edad…………………. 23
TABLA 2 Estado físico del paciente en los dos grupos evaluados…………. 25
TABLA 3 Sedación del paciente durante la aplicación de la Anestesia en ambos grupos de estudios……………………………
26
TABLA 4
Sedación del paciente durante la cirugía en ambos Grupos de estudios…………………………………………………….
27 TABLA 5
Escala de sedación Ramsay en los dos grupos evaluados ………………………………………………………………
31 TABLA 6
Distribución de la muestra según efectos adversos……………….
32
TABLA 7
Principales efectos adversos en los grupos evaluados…………...
33
8
ÍNDICE DE FIGURAS
Pág.
FIGURA 1 Distribución de la muestra evaluada según género………………. 24
FIGURA 2 Promedio de la frecuencia cardíaca en los dos grupos Evaluados ..……………………………………………………………
28
FIGURA 3
Promedio de la tensión arterial sistólica en los dos grupos evaluados ……………………………………………………...
29 FIGURA 4
Promedio de la tensión arterial diastólica en los dos grupos evaluados ……………………………………………………...
30
9
Álvarez Mercado, Wendy Lizeth. “Infusión de Propofol Remifentanil o Midazolam Remifentanil en Anestesia Total Intravenosa para Cirugía Abdominal”. Trabajo Especial de Grado presentado ante la División de Estudios para Graduados, Facultad de Medicina, Universidad del Zulia para optar al Título de Especialista en Anestesiología. Maracaibo, República Bolivariana de Venezuela, 2012. 43 p.
RESUMEN
Objetivos: Comparar la eficacia de la infusión de propofol remifentanil o midazolam – remifentanil en la anestesia total intravenosa. Métodos: Se realizó una investigación explicativa, prospectiva y transversal. Fueron evaluados 96 pacientes cuyas edades oscilaron entre 18 y 60 años, sometidos a actos quirúrgicos abdominales electivos en el Hospital Universitario de Maracaibo, durante el periodo comprendido desde septiembre 2011 a septiembre 2012. Las pacientes fueron asignadas aleatoriamente en dos grupos. El grupo A recibió Propofol a dosis de 1 mg/Ml en 500 cc de solución al 0,9% + Remifentanil 0,5mcg/kg en 500 cc de solución al 0,9%, con dilución 10mcg/ML. El grupo B recibió: Midazolam a dosis de 0,2 mg/kg + Remifentanil 0,5mcg/kg en 500 cc de solución al 0,9%, con dilución 10mcg/ML. Los datos obtenidos se expresaron en términos de media, desviación estándar y se llevó a tablas y gráficos demostrativos. Para la estadística comparativa se realizó mediante t de Student, considerándose p < 0,05 como estadísticamente significativa. Resultados: No se encontró una diferencia estadísticamente significativa en cuanto a la edad promedio, género y estado físico del paciente. En cuanto a la sedación del paciente se encontró una diferencia significativa (p<0,05) siendo más efectiva en el grupo A. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en cuanto a los promedios de la frecuencia cardíaca, presión arterial sistólica y diastólica en los dos grupos evaluados (p>0,05). En los dos grupos de estudio se obtuvieron efectos adversos (grupo A 18,8% y grupo B 15,6%). Los principales efectos adversos encontrados ene grupo A fueron la hipertensión arterial (15,6%) y la taquicardia (6,3%) y en el grupo B la hipertensión arterial (6,3%) y la somnolencia (6,3%). Conclusiones: Se encontró una mejor sedación en los pacientes del grupo A (propofol-remifentanil) en comparación al grupo B (midazolam-remifentanil). p<0,05. Palabras claves: Propofol; Remifentanil; Midazolam; Anestesia total Intravenosa. e-mail: [email protected]
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Álvarez Mercado, Wendy Lizeth. “Infusion of Propofol the Remifentanil Midazolam Remifentanil in Total Intravenous Anesthesia for Abdominal Surgery. Trabajo Especial de Grado presentado ante la División de Estudios para Graduados, Facultad de Medicina, Universidad del Zulia para optar al Título de Especialista en Anestesiología. Maracaibo, República Bolivariana de Venezuela, 2012. 43 p.
ABSTRACT
Objectives: To compare the efficacy of infusion of propofol-remifentanil and midazolam - remifentanil in total intravenous anesthesia. Methods: We conducted an explanatory research, prospective and cross. We evaluated 96 patients whose ages ranged from 18 to 60 years undergoing elective abdominal surgical procedures at the Hospital Universitario de Maracaibo, during the period from September 2011 to September 2012. The patients were randomized into two groups. Propofol Group A received a dose of 1 mg / ml in 500 ml of 0.9% solution + Remifentanil 0.5 mcg / kg in 500 ml of 0.9% solution with 10mcg/ML dilution. Group B received: midazolam at dosages of 0.2 mg / kg + Remifentanil 0.5 mcg / kg in 500 ml of 0.9% solution with 10mcg/ML dilution. The data were expressed as mean, standard deviation and was demonstrative charts and graphs. For statistical comparison was performed using Student's t, considering p <0.05 as statistically significant. Results: There was no statistically significant difference in average age, gender and physical condition of the patient. As for patient sedation is a significant difference (p <0.05) to be more effective in group A. No statistically significant differences were found in terms of the mean heart rate, systolic and diastolic blood pressure in both groups tested (p> 0.05). In both study groups were adverse events (group A and group B 18.8% 15.6%). The main adverse effects found Jan Group A were hypertension (15.6%) and tachycardia (6.3%) in group B and hypertension (6.3%) and somnolence (6.3%). Conclusions: We found a better sedation in patients in group A (propofol-remifentanil) compared to group B (midazolam-remifentanil). p <0.05. Keywords: Propofol; Remifentanil; Midazolam; Total Intravenous Anesthesia. e-mail: [email protected]
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INTRODUCCIÓN
Durante la década pasada los avances a nivel mundial, sobre todo para los países
desarrollados, han sido considerables para la anestesia total intravenosa (TIVA).
Recientemente, se han introducido nuevas drogas y formas de monitorización en
anestesia, lo que ha producido un cambio en la elección de los anestésicos y las
técnicas anestésicas (Aguila, 2008). La TIVA es una alternativa a la anestesia
convencional (basada en agentes inhalatorios), debido a la disposición de hipnóticos
como propofol y opioides como remifentanil, que pueden ser administrados en forma
exacta con diferentes sistemas de TCI (Target Controlled Infusion) a plasma o a sitio
efecto (Lugo y cols., 2005; Acosta y cols., 2006).
De este modo, nuevos analgésicos opioides, anestésicos intravenosos relajantes
musculares se han hecho disponibles, caracterizado por su rápido mecanismo de
acción, corta duración de sus efectos clínicos y favorable perfil en cuanto a sus efectos
colaterales. La administración óptima de estas drogas a menudo ha sido mejor logrado
por infusión continúa, más que por la tradicional técnica de administración en bolos
intermitentes (Baracat y cols., 2007).
La TIVA es una técnica de anestesia general en la cual se administra por vía
intravenosa, exclusivamente, una combinación de medicamentos en ausencia de
cualquier agente anestésico inhalado, incluido el óxido nitroso. Los principios de la
anestesia total intravenosa datan de 1628, cuando William Harvey describió la
circulación sanguínea, era el inicio de una etapa en la que se podrían modificar las
condiciones fisiológicas y anatómicas del individuo con un trauma mínimo (Lugo y cols.,
2005). Doscientos años después Alexander Wood, con el invento de la aguja y la
jeringa, administró morfina intravenosa para aliviar el dolor de su esposa, quien padecía
un cáncer incurable (Aguila, 2008; Acosta y cols., 2006).
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De esta manera, la anestesia total endovenosa se obtiene por la administración
simultánea de diferentes fármacos parenterales que poseen una acción principal, de
máxima especificidad, cuya finalidad primaria es la de proporcionar a los pacientes
quirúrgicos analgesia y protección neurovegetativa, además de relajación muscular e
hipnosis; estos conceptos los describieron Laborit y Huguenard en 1950 en Francia
(Loeser, 2003). Cada uno de estos elementos define la anestesia general que
proporciona excelentes condiciones de operabilidad con intoxicaciones mínimas y
recuperaciones muy rápidas; así, las interacciones entre los fármacos disminuyen su
dosificación en forma importante (Puig, 2006).
A partir de 1957 se impulsó el desarrollo de medicamentos con inicio y fin de
acción rápidos; es así como surgieron, en 1980 el propofol y, en 1993, el remifentanilo
(Muellejans y cols., 2006). Con estos medicamentos en el escenario anestésico, se
inició la transición entre una forma de administración farmacéutica a una de
administración farmacocinética. Por ende, el desarrollo de la anestesia total intravenosa
está ligado estrechamente al de los sistemas de infusión; estos hacen que la anestesia
total intravenosa goce de varias ventajas que la hacen fundamental tanto en la
anestesia ambulatoria como en los procedimientos de alta complejidad (Canybell y
cols., 2001).
Dentro de las ventajas de la TIVA se encuentran: gran estabilidad hemodinámica,
profundidad anestésica más equilibrada, recuperación rápida y predecible, menor
cantidad de medicamento administrado, menor contaminación y menor toxicidad, no
sólo para el paciente, sino también para el equipo quirúrgico (Tafur y Lema, 2010).
Por consiguiente, la aparición o síntesis de nuevos anestésicos endovenosos más
nobles y con el desarrollo de técnicas endovenosas en infusión en la forma más simple
o compleja mediante bombas de infusión, con el apoyo del conocimiento científico de la
farmacocinética y farmacodinamia, surge en la actualidad el concepto de la TIVA. El
prototipo del anestésico representativo para estas técnicas es el propofol, derivado de
los eugenoles; por otra parte, dentro de la familia de las benzodiacepinas, se sintetiza el
midazolam, con propiedades hipnóticas potentes, acción de corta duración,
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hidrosoluble, que también se ha utilizado en anestesia endovenosa (Aguila, 2008;
Monsalvez y cols., 2006).
Al respecto, el Propofol es un anestésico endovenoso hipnótico, que se utiliza
como agente de inducción y mantenimiento de la anestesia. Es una emulsión grasa en
agua estéril, contiene 1% p/v (10 mg/ml) de propofol. El propofol experimenta una
rápida distribución y eliminación, permite una recuperación rápida con claridad mental.
El perfil de la concentración sanguínea tiene tres fases: La distribución o t1/21, de 1.8 a
4.1 minutos, la eliminación metabólica t1/22, de 34 a 50 minutos; la t1/23, de 184 a 382
minutos. Es metabolizado rápidamente a glucorónido inactivo y quinol; y los metabolitos
son excretados por la orina (Batra, 2004).
Por ser altamente lipofílico, una dosis intravenosa hace que el paciente quede
inconsciente en 30 segundos; el volumen medio del compartimento central (intervalo de
22 a 41 litros); el volumen de distribución de 390 a 1,000 litros. El despertar se presenta
a una concentración media de 1.1 µg/ml, 10 minutos después de su administración. La
dosis de inducción promedio de propofol es de 2.0 a 2.5 mg/kg, siendo mayor en
pacientes pediátricos con pérdida del reflejo palpebral en 48 segundos, es decir, el
tiempo de circulación brazo-cerebro. La dosis de mantenimiento en infusión es de 8-12
mg/kg./h a dosis respuesta, con efectos mínimos acumulativos (Bonhonme, 2006;
Baiver y cols., 2004).
El propofol, produce hipnosis, no es analgésico ni provoca amnesia. La presión
arterial sistémica desciende del 10 al 15%, así como la frecuencia cardiaca por retardo
en el paso de estímulos del nodo al seno. Los efectos respiratorios son de depresión de
los centros inspiratorios; cuando se administra rápidamente puede provocar apnea
transitoria. Se ha reportado una rápida recuperación de la conciencia de cinco a siete
minutos con claridad mental. Como efectos excitatorios pueden aparecer movimientos
espontáneos: temblor, hipo; así como tos, rubor o erupción cutánea y dolor a la
administración. No hay datos de que afecte la función hepática o renal y los parámetros
hematológicos (Muellejans y cols., 2006).
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El remifentanilo es un nuevo agonista de los receptores m opioides, con una
potencia analgésica similar al fentanil. El remifentanil es el primero de los opioides
metabolizado por las esterasas. Tiene una corta duración de acción con una vida media
de 8 a 10 minutos, siendo predicible la terminación efecto. Pertenece al grupo de las 4-
anilidopiperidinas. Es el clorhidrato del éster metílico del ácido 3-[4 -metoxicarbonil-4-
[(1-oxopropil)-fenilamino]-1-piperidina] propanoico. Su fórmula molecular es
C20H28N2O5HCl con un peso molecular de 412.9D (Backong y Serra, 2004; Allison,
2001).
Su mecanismo de acción esta basado por la intruducción de un grupo metil
ester en la cadena N-acil del anillo de la piperidina aumenta la susceptibilidad para el
metabolismo por la esterasas y la rápida terminación de su efecto. El remifentanil es un
agonista de los receptores m opioides. Tiene una duración de acción mucha más corta
que el fentanilo, alfentanilo y sufentanilo por ser rápidamente inactivado por las
esterasas no específicas de la sangre y otros tejidos. No parece ser sustrato de las
butiriltransferasas (pseudocolinesterasa) por lo que no se afecta su metabolismo por el
déficit de esta enzima o por los anticolinérgicos. Se comercializa en un polvo
hidrosoluble liofilizado conteniendo la base libre y glicina con un behículo buffer (pH 3).
El remifentanil es de 20 a 30 veces más potente que el alfentanilo (Goodman y Gilman,
2003).
El efecto analgésico pico se produce de 1 a 3 minutos después de la
administración. Tiene una potencia aproximadamente 20 veces mayor que el alfentanil.
No se recomienda el uso del remifentanilo a altas dosis para producir pérdida de
consciencia por la alta incidencia de rigidez muscular. La rigidez muscular puede
atenuarse con la administración previa de un bloqueante neuromuscular. El comienzo
de acción y el aumento de la semivida media están alargados en el paciente anciano
por lo que debe reducirse las dosis de remifentanilo en un 50%. Las dosis de
remifemtanilo en el paciente obeso deben calcularse en función del PCI (Weningu y
cols., 2004).
Los efectos en el sistema nervioso central, el remifentanil con N2O mantiene
intacta la reactividad cerebral vascular al CO2 y un FSC similar a la anestesia con
N2O/isoflurano o fentanil/N2O. La reducción de la presión de perfusión a altas dosis de
15
remifentanil y alfentanil son debidas a la depresión del sistema hemodinámico. Los
efectos hemodinámicos., como en el resto de los opiáceos puede producir hipotensión y
bradicardia moderada. Asociado al propofol o tiopental puede reducir la presión arterial
de un 17 a 23%. Estos efectos no son mediados por la liberación de histamina.
Proporciona una buena estabilidad hemodinámica y a altas dosis no produce liberación
de histamina (Passot y cols., 2005).
Dentro de los efectos respiratorios, produce depresión respiratoria dependiente de
la dosis. Es más potente que el alfentanil después de una dosis en bolo pero es más
rápida la recuperación. Velocidades de infusión de 0.1 m/kg/min permiten la respiración
espontánea en pacientes despiertos y a 0.05 m/kg/min con isoflurano o menos de
0.05 m/kg/min con propofol (133 m/kg) en pacientes anestesiados. En pacientes con
insuficiencia renal la eliminación del principal metabolito del remifentanil está alargada
con poca influencia clínica por la escasa potencia de este metabolito. En la insuficiencia
hepática, el aclaramiento del remifentanilo no está alterado en el paciente con
afectación hepática (Peraza y cols., 2008).
El metabolismo del remifentanilo no es dependiente de la colinesterasa plasmática.
El remifentanilo se comporta siguiendo el modelo bicompartimental durante la primera
hora y pasando al modelo tricompartimental después de una hora de infusión. Tiene un
volumen de distribución bajo (se estima en humanos en 33L) por su relativamente baja
liposolubilidad. La vida media se estima de 9 - 11 minutos. Después de una infusión
prolongada la CSHT (Context-Sensitive Half Time), que es el tiempo que tarda en
disminuir la concentración efectiva al 50% después de interrumpir la infusión, es de 3 - 4
minutos para el remifentanil, independientemente de la duración de la infusión, y 44
minutos para el alfentanil. El efecto de acumulación del remifentanilo es mínimo
comparado con el resto de los opiáceos (Muellejans y cols., 2006).
El remifentanilo se metaboliza rápidamente a través de las esterasas plasmáticas
inespecíficas. El principal metabolito del remifentanilo, con un grupo ácido carboxílico,
aparece en la orina en un 90%. La vida media de este metabolito es superior a la del
remifentanilo pero carece prácticamente de efecto. También puede ser hidrolizado por
N-dealquilación en un 1.5% a un segundo metabolito. El remifentanil se utiliza como
analgésico durante la inducción y mantenimiento de la anestesia general. Puede ser
16
también una alternativa a la sedación con propofol en cirugía bajo anestesia local a
dosis de 0.1m/kg/min (Godman y Gilman, 2003).
El remifentanilo está contraindicado en la administración epidural y espinal por
contener glicina y en pacientes con hipersensibilidad conocida a los análogos del
fentanilo. No se recomienda su uso en pacientes embarazadas o durante la lactancia,
en niños menores de 2 años y para el uso prolongado en unidades de cuidados
intensivos por no tener hasta el momento datos suficientes (Barakat y cols., 2007).
Dentro de las reacciones adversas, puede aparecer rigidez muscular en el 9 % de
los pacientes después de la utilización del remifentanil. La utilización de un hipnótico
potente o un relajante neuromuscular la reduce al 1%. El remifentanil utilizado a dosis
de 1 m/kg seguidos de una infusión de 0.5 a 1.0 mg/kg/min produce depresión
respiratoria. Produce reducción de la presión arterial del 17-32% a dosis de 1m/kg en la
inducción junto con el tiopental y propofol. Utilizando el remifentanilo a dosis de 0.5-
1m/kg con propofol a dosis de 100 m/kg/min la incidencia de hipotensión está en el 2-
3%. Asimismo, pueden aparecer náuseas y vómitos en más del 10% de los pacientes.
Los escalofrios, bradicardia, apnea y depresión respiratoria aparecen del 1 al 10% y la
hipoxia y estreñimiento aparecen en el 0.1 a o.9% (Servin, 2003).
Por otra parte, el midazolam es una benzodiacepina de acción corta, pertenece al
grupo de las imidazobenzodiacepinas; es una sustancia lipofílica de escasa
hidrosolubilidad, gracias al nitrógeno básico en la posición 2 del anillo imidazosólico,
puede formar ácidos y sales hidrosolubles que dan soluciones acuosas. Esta solución
es compatible con soluciones de cloruro de sodio al 0-9% y de glucosa al 5%
mezcladas en la proporción de 1 a 1, 1 a 125, 1 a 250; estas mezclas son física y
químicamente estables durante 24 horas a 4 y 45ºC y a temperatura ambiente.
Presenta el perfil clásico de las benzodiacepinas: ansiolítico, sedante, hipnoinductor,
miorrelajante y anticonvulsivo (Acosta y cols., 2006).
Su mecanismo de acción consiste en que el midazolam se fija en el sistema
nervioso a los receptores específicos e inhibe la transformación del ácido
gammaaminobutírico y glicina; estos efectos terapéuticos son desencadenados por la
17
interacción con sitios alostéricos de reconocimiento de las benzodiacepinas y de los
receptores GABA A. Después de su administración endovenosa en la primera fase de
distribución, el midazolam pasa a espacios de fácil acceso al cabo de 15 minutos; la
concentración plasmática se reduce del 10 al 20%, y al cabo de dos horas hay 5% de la
concentración inicial (Goodman y Gilman, 2003).
En la fase de distribución siguiente se alcanza un equilibrio con el resto del cuerpo
y dicha fase termina al principio de la tercera hora. La tasa de extracción por el hígado
asciende de 30-60% y la depuración plasmática total oscila entre 300 y 400 ml por
minuto. El midazolam se elimina rápidamente por metabolización (hidroxilación) y
formación de glucorónidos: alfa hidroximidazolam, 4 hidroximidazolam y alfa 4
hidroximidazolam. El principal metabolito activo es el alfahidroximidazolam, que aparece
en la orina hasta 24 horas después de un 60-80% de la dosis administrada; los dos
metabolitos restantes se forman en cantidades mínimas (Tafur y Lema, 2010).
Una dosis de 50 a 100 µg/kg. por vía endovenosa proporciona sedación, ansiólisis,
amnesia anterógrada; dosis de 100-200 µg/kg. provocan hipnoinducción, con una
latencia media de tres minutos, con una duración promedio de 13 minutos y una
recuperación total de dos horas. Para mantenimiento de la anestesia en infusión, la
dosis recomendada oscila de 200-400 µg/kg./h. En cuanto al efecto amnésico, la
duración media es de 40 ± 3 minutos. El midazolam se ha utilizado para la medicación
preanestésica por diferentes vías y dosis, para ansiólisis y sedación (Aguila, 2008).
Asimismo, produce descenso de la presión arterial sistémica del 9 al 12%, con
elevación de la frecuencia cardiaca en 13% y del gasto cardiaco. Deprime
discretamente el centro respiratorio, disminuyendo el 32% de la respuesta de la
ventilación al bióxido de carbono; la depresión máxima se produce a los tres minutos y
puede aún observarse a los 20 minutos; si se administra demasiado rápido o a dosis
altas puede producir apnea (Bonhonme, 2006).
El midazolam ha dado pruebas de tolerarse bien y de tener un amplio espectro
terapéutico; no causa efectos embriotóxicos, teratogénicos ni mutagénicos. Está
contraindicado en la hipersensibilidad conocida a las benzodiacepinas, miastenia gravis
y glaucoma de ángulo cerrado; se deberá tener precaución en pacientes con
18
enfermedad hepática o renal, ya que se pueden prolongar sus efectos. En casos raros
pueden presentarse “reacciones paradójicas”. Finalmente, potencia los efectos
depresores de los neurolépticos, tranquilizantes, antidepresivos, hipnóticos, analgésicos
morfínicos (Peraza y cols., 2008).
Sobre las bases de las consideraciones anteriores, se realizó la presente
investigación, cuyo objetivo fue comparar la eficacia de la infusión de Propofol–
Remifentanil o Midazolam–Remifentanil en la anestesia total intravenosa. Para dar
respuesta al objetivo general, se establecieron los siguientes objetivos específicos:
- Identificar las características generales de la muestra en estudio.
- Determinar el grado de sedación producido por la administración de la Infusión
de Propofol–Remifentanil y Midazolam–Remifentanil en la población de estudio.
- Valorar los parámetros hemodinámicos posterior a la administración de la
Infusión de Propofol–Remifentanil y Midazolam–Remifentanil en la población de
estudio.
- Evaluar los efectos adversos y complicaciones del empleo de la Infusión de
Propofol–Remifentanil y Midazolam–Remifentanil en los grupos de estudio.
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MATERIALES Y MÉTODOS
Se realizó una investigación explicativa, prospectiva y transversal, con un diseño
experimental. Fueron evaluados 96 pacientes adultos cuyas edades oscilaron entre
dieciocho a sesenta años de edad, quienes previa valoración médica fueron sometidos
a actos quirúrgicos abdominales electivos en el Hospital Universitario de Maracaibo,
durante el periodo comprendido desde septiembre 2011 a septiembre 2012. Se
excluyeron del estudio los pacientes menores de 18 y mayores de 60 años, pacientes
con insuficiencia renal o hepática, pacientes con trastornos neurológicos y psiquiátricos,
embarazadas, antecedentes de alergias de los medicamentos a administrar,
inestabilidad hemodinámica y aquellos pacientes que se negaron a participar en el
estudio.
Una vez ingresado el paciente en la respectiva sala de hospitalización se les
explico los objetivos del estudio con la finalidad de obtener el consentimiento
informado para ser incluido en la investigación. Posteriormente, se realizó la
valoración preanestesica, haciéndose énfasis en los antecedentes personales
patológicos, así como la exploración física, principalmente de cabeza, cuello y tórax
incluyendo: inspección, palpación, percusión, auscultación, valoración cardiaca y
medición del peso corporal. Consecutivamente, se procedió a la revisión de los
exámenes de laboratorio entre ellos: hematología completa, tiempo de protrombina y
tiempo de tromboplastina parcial, con no más de tres meses de realizados los estudios.
La población fue dividida en dos grupo de 48 pacientes cada uno, la distribución se
realizó por el método aleatorio simple para asegurar la comparabilidad de los grupos de
estudios y disminuir la posibilidad de intervención de factores externos. De este modo,
se conformo los dos grupos de la siguiente manera:
20
Grupo A: Propofol a dosis de 1 mg/Ml en 500 cc de solución al 0,9% + Remifentanil
0,5mcg/kg en 500 cc de solución al 0,9%, con dilución 10mcg/ML.
Grupo B: Midazolam a dosis de 0,2 mg/kg + Remifentanil 0,5mcg/kg en 500 cc de
solución al 0,9%, con dilución 10mcg/ML.
Posteriormente de la administración anestésica se valoró el grado de sedación,
según la escala de Ramsey (ver anexo). Para conocer la repercusión hemodinámica se
tomaron en cuenta los parámetros medidos antes, durante y después de la infusión
anestésica en ambos grupos, específicamente las variaciones de la frecuencia
cardíaca, tensión arterial sistólica y diastólica, las cuales fueron registrados en el
instrumento estandarizado realizado por el autor.
Para la tabulación de los resultados, se utilizó el programa Excel 2007, y para el
análisis estadístico el paquete estadístico SPSS 18 para Windows. Los datos obtenidos
se expresaron en términos de media, desviación estándar y se llevó a tablas y gráficos
demostrativos. La comparación de los dos grupos de estudio se realizó utilizando la t de
Student, se consideró p < 0,05 como estadísticamente significativa.
21
RESULTADOS
Tabla 1, se muestra la distribución de la muestra evaluada según la edad, donde
se observa en el grupo A (Propofol-Remifentanil) una edad promedio de 47,8 ± 2,3
años, siendo la edad mínima de 26 años y la máxima de 60 años. En el grupo B
(Midazolam-Remifentanil0 la edad promedio correspondió a 30,8 ± 4,5 años, minima 21
años y máxima 60 años. No se encontró una diferencia estadísticamente significativa
con respecto a la edad en los dos grupos evaluados (p>0,05).
Figura 1, se presenta la distribución de la muestra según el género, observándose
en el grupo A un 34,4% femenino y 15,6% masculino, mientras en el grupo B, 25% del
género femenino y 25% del masculino. Estas diferencias en los promedios tampoco
fueron significativas (p>0,05).
Tabla 2, se presenta el estado físico de los pacientes evaluados, donde se observa
en el grupo A, 37,5% con estado ASA I, 12,5% ASA II, mientras en el grupo B, el 31,3%
fueron ASA I, 12,5% ASA II, y 6,2% ASA III.
Tabla 3, se muestra los resultados de la sedación del paciente durante la
aplicación de la anestesia, donde 31,3% correspondió a una sedación excelente, 15,6%
buena y 3,1% mala; mientras en el grupo B, el 25% fue excelente y 25% buena.
Tabla 4, se presenta los resultados de la sedación del paciente durante la cirugía,
donde 28,1% correspondió a una sedación excelente, 18,8% buena y 3,1% mala;
mientras en el grupo B, el 18,8% fue excelente, 25% buena y 6,2% mala.
Figura 2, se muestra el promedio obtenido de la frecuencia cardiaca (FC) en los
dos grupos evaluados, obteniéndose en el grupo A los siguientes resultados: FC antes
22
promedio de 85,9 ± 3,4 latidos x minutos; durante 71,9 ± 3,3; y al finalizar de 81,9 ± 4,3.
En el grupo B se obtuvo lo siguiente: antes de 88,3 ± 5,1 latidos x minutos; durante 67,1
± 2,3 y al finalizar de 74,8 ± 5,1. No se observó una diferencia estadísticamente
significativa de la frecuencia cardiaca en los dos grupos evaluados (p>0,05).
Figura 3, se presenta el promedio obtenido de la presión arterial sistólica (PAS) en
los dos grupos evaluados, obteniéndose en el grupo A los siguientes resultados: PAS
promedio antes de la cirugía de 130,1 ± 4,5 mm/Hg; durante 107,2 ± 5,1 mm/Hg; al
finalizar de 124,3 ± 4,6 mm/Hg. En el grupo B se obtuvo lo siguiente: Antes promedio de
114,1 ± 3,1mm/Hg; durante 103,5 ± 3,2 mm/Hg; y al finalizar de 114,8 ± 2,8 mm/Hg.
Aunque, se obtuvo una diferencia en los promedios, no se encontró una diferencia
estadísticamente significativa (p>0,05).
Figura 4, se muestra el promedio obtenido de la presión arterial diastólica (PAD)
en los dos grupos evaluados, obteniéndose en el grupo A los siguientes resultados:
PAD promedio antes de la cirugía de 78,1 ± 5,2 mm/Hg; durante 69,1 ± 4,3 mm/Hg; al
finalizar de 75,6 ± 4,1 mm/Hg. En el grupo B se obtuvo lo siguiente: Antes promedio de
76,7 ± 2,7 mm/Hg; durante 59,6 ± 1,9 mm/Hg; y al finalizar de 73,1 ± 1,7 mm/Hg. No se
encontraron diferencias estadísticamente significativas (p>0,05).
Tabla 5, se presenta la evaluación de la escala de Ramsay donde se obtuvo en el
grupo A, un 9,4% de los pacientes con nivel 1 (ansioso y/o agitado), 21,8% nivel 2
(cooperador, orientado y tranquilo) y 18,8% nivel 3 (dormido con rápida respuesta a la
luz o sonido); mientras en el grupo B, el 3,1% se encontró en un nivel 1, 21,8% en el
nivel 2, 18,8% en el 3 y 6,3% presentaron un nivel 4 (Dormido, con rápida respuesta a
la luz o sonido).
Tabla 6, se observa la distribución de la muestra según efectos adversos,
encontrándose en el grupo A 18,8% con efectos adversos presentes y 31,2% sin
efectos adversos, en el grupo B el 15,6% tuvo efectos adversos y el 34,4% no tuvieron.
Tabla 7, se presenta los principales efectos adversos encontrados en la muestra
evaluada, donde se observo en el grupo A: 15,6% hipertensión arterial, 6,3%
23
taquicardia y 3,1% con bradicardia; mientras que en el grupo B: 6,3% tuvieron
hipertensión arterial, 3,1% taquicardia, 3,1% bradicardia, 6,3% se encontraron con
somnolencia y el 3,1% con náuseas. Es preciso señalar que un mismo paciente pudo
haber tenido uno o más efectos adversos.
TABLA 1
DISTRIBUCIÓN DE LA MUESTRA EVALUADA SEGÚN EDAD
EDAD Grupo A (Propofol-Remifentanil)
Grupo B (Midazolam-Remifentanil)
Promedio (Ẋ)
Desviación estándar (DS)
Mínimo (Min)
Máximo (Max)
47,8 años
2,3 años
26 años
60 años
30,8 años
4,5 años
21 años
60 años
Fuente: Instrumento elaborado por el autor.
24
FIGURA 1
DISTRIBUCIÓN DE LA MUESTRA EVALUADA SEGÚN género
15,6
34,4
25 25
05
101520253035404550
Porc
enta
jes
GRUPO A GRUPO B
Género
MASCULINO FEMENINO
Fuente: Instrumento elaborado por el autor.
p>0,05
25
TABLA 2
ESTADO FÍSICO DEL PACIENTE EN LOS DOS GRUPOS EVALUADOS
ESTADO FÍSICO Grupo A (Propofol-Remifentanil)
Grupo B (Midazolam-Remifentanil)
ASA I
ASA II
ASA III
36 (37,5%)
12 (12,5%)
-
30 (31,3%)
12 (12,5%)
6 (6,2%)
TOTAL 48 ( 50,0%) 48 (50,0%)
Fuente: Instrumento elaborado por el autor.
26
TABLA 3
SEDACIÓN DEL PACIENTE DURANTE LA APLICACIÓN DE LA ANESTESIA EN AMBOS GRUPOS DE ESTUDIO
SEDACIÓN DEL PACIENTE Grupo A (Propofol-Remifentanil)
Grupo B (Midazolam-Remifentanil)
Excelente
Buena
Mala
30 (31,3%)
15 (15,6%)
3 (3,1%)
24 (25,0%)
24 (25,0%)
-
TOTAL 48 (50,0%) 48 (50,0%)
Fuente: Instrumento elaborado por el autor.
27
TABLA 4
SEDACIÓN DEL PACIENTE DURANTE LA CIRUGÍA EN AMBOS GRUPOS DE ESTUDIO
SEDACIÓN DEL PACIENTE Grupo A (Propofol-Remifentanil)
Grupo B (Midazolam-Remifentanil)
Excelente
Buena
Mala
27 (28,1%)
18 (18,8%)
3 (3,1%)
18 (18,8%)
24 (25,0%)
6 (6,2%)
TOTAL 48 (50,0%) 48 (50,0%)
Fuente: Instrumento elaborado por el autor.
28
FIGURA 2
PROMEDIO DE LA FRECUENCIA CARDÍACA EN LOS DOS GRUPOS EVALUADOS
81,974,871,985,9
88,3
67,1
0102030405060708090
100
Antes Durante Finalizar
Frec
uenc
ia C
ardí
aca
(latid
os x
min
utos
)
GRUPO A GRUPO B
Fuente: Instrumento elaborado por el autor.
p >0,05
29
FIGURA 3
PROMEDIO DE LA PRESIÓN ARTERIAL SISTÓLICA EN LOS DOS GRUPOS EVALUADOS
114,8124,3
130,1107,2
103,5
114,1
0
20
40
60
80
100
120
140
Antes Durante Finalizar
Pres
ión
arte
rial s
istó
lica
(mm
/Hg)
GRUPO A GRUPO B
Fuente: Instrumento elaborado por el autor.
p >0,05
30
FIGURA 4
PROMEDIO DE LA PRESIÓN ARTERIAL DIASTÓLICA EN LOS DOS GRUPOS EVALUADOS
75,669,178,1 73,1
76,7
59,6
0102030405060708090
Antes Durante Finalizar
Pres
ión
arte
rial d
iast
ólic
a(m
m/H
g)
GRUPO A GRUPO B
Fuente: Instrumento elaborado por el autor.
p >0,05
31
TABLA 5
ESCALA DE SEDACIÓN DE RAMSAY EN LOS DOS GRUPOS EVALUADOS
NIVEL (ESCALA DE RAMSAY)
Grupo A (Propofol-Remifentanil)
Grupo B (Midazolam-Remifentanil)
1 (Ansioso y/o agitado) 2 (Cooperador, orientado y tranquilo) 3 (Responde a la llamada) 4 (Dormido, con rápida respuesta al sonido)
9 (9,4%)
21 (21,8%)
18 (18,8%) -
3 (3,1%)
21 (21,8%)
18 (18,8%)
6 (6,3%)
TOTAL 48 (50,0%) 48 (50,0%)
Fuente: Instrumento elaborado por el autor.
32
TABLA 6
DISTRIBUCIÓN DE LA MUESTRA SEGÚN EFECTOS ADVERSOS
EFECTOS ADVERSOS Grupo A
(Propofol-Remifentanil) Grupo B
(Midazolam-Remifentanil)
Presentes Ausentes
18 (18,7%)
30 (31,2%)
15 (15,6%)
33 (34,4%)
TOTAL 48 (50,0%) 48 (50,0%)
Fuente: Instrumento elaborado por el autor.
33
TABLA 7
PRINCIPALES EFECTOS ADVERSOS EN LOS DOS GRUPOS EVALUADOS
EFECTOS ADVERSOS* Grupo A
(Propofol-Remifentanil) Grupo B
(Midazolam-Remifentanil)
Hipertensión arterial Taquicardia Bradicardia Somnoliento Náuseas
15 (15,6%)
6 (6,3%)
3 (3,1%) - -
6 (6,3%)
3 (3,1%)
3 (3,1%)
6 (6,3%)
3 (3,1%)
Fuente: Instrumento elaborado por el autor. Nota: * Un mismo paciente pudo haber presentado uno o más efectos adversos.
34
DISCUSIÓN
La anestesia total intravenosa es utilizada desde hace muchos años, la historia
menciona a Sir Christophe Wren quien inyectó opios en humanos (1657), más tarde
Rund desarrolló la aguja hipodérmica y por tanto una jeringa funcional, y en 1853
Alexander Wood fue el primero en emplear la técnica de jeringa y aguja para la
administración de drogas intravenosas (Aguila, 2008). Posteriormente, no fue sino hasta
1980 que las técnicas de infusión en anestesia se volvieron tanto acertadas como
prácticas (Tafur y cols., 2009; Herrera, 2000).
Actualmente las drogas más utilizadas para realizar TIVA son: propofol y
remifentanil (Peraza y cols., 2008; Baiver y cols., 2004). El uso en infusión continua de
ambas drogas, es más ventajosa con respecto al uso en bolo, como forma de
prevención en hipotensión arterial del paciente. El propofol o 2,6 diisopropilfenol es un
agente hipnótico intravenoso caracterizado por una inducción y despertar del paciente
rápido, asociado a una baja incidencia de náuseas y vómitos postoperatorios. Fue
introducido en la práctica clínica en 1986 y se utilizo ampliamente como un componente
de TIVA. Sin embargo, varios autores sugieren que el midazolam es el que posee
mayor ventajas farmacocinéticas para los anestesiólogos.
Sobre las bases de las consideraciones anteriores, se realizó la presente
investigación con la finalidad de comparar la eficacia de las dos mezclas anestésicas
como la infusión de Propofol–Remifentanil o Midazolam–Remifentanil en la anestesia
total intravenosa.
Los resultados obtenidos de la presenten investigación demuestran que las
características generales de los pacientes evaluados, tal como la edad, género y estado
físico no constituyó un factor determinante en el estudio, similar a lo reportado por Tafur
35
y Lema (2010), donde no encontraron diferencias estadísticamente significativas en
cuanto a estos indicadores (p>0,05).
Con respecto, a la sedación del paciente durante la aplicación de la anestesia y
durante la cirugía se encontró una mejor respuesta en los pacientes del grupo A
(propofol-remifentanil) en comparación con el grupo B (midazolam-remifentanil). Estos
resultados coinciden a los planteamientos de Muellejans y colaboradores (2006),
quienes evaluaron los intervalos de tiempo (valores promedios ± desviación estándar)
de su llegada a la UCI hasta la extubación (20,7 ± 5,2 horas frente a 24,2 ± 7,0 h horas)
y hasta la llegada de elegibles del alta de la UCI (46,1 ± 22,0 horas frente a 62,4 ± 27,2
horas) fueron significativamente (p <0,05) más corta en el remifentanil y propofol.
Al evaluar las variables hemodinámicas, no se encontraron diferencias
estadísticamente significativas en cuanto a la frecuencia cardíaca, presión arterial
sistólica y diastólica. Estos resultados coinciden a lo señalado por Acosta y
colaboradores donde realizó un estudio comparativo de anestesia total intravenosa con
midazolam-ketamina-Fentanilo y remifentanilo-midazolam: evaluación de la respuesta
hemodinámica, leucocitaria y de los marcadores sistémicos de estrés, donde no
encontraron diferencias estadísticamente significativas. Asimismo, Lugo y
colaboradores demostraron una estabilidad hemodinámica en los parámetros
evaluados.
Por otra parte, se encontraron reacciones adversas en ambos grupos de estudio,
siendo la hipertensión arterial y la taquicardia los principales efectos adversos
encontrados en el grupo A (propofol-remifentanil) y la hipertensión arterial y
somnolencia en el grupo B (midazolam-remifentanil). Estos datos coinciden a lo
reportado por Tafur y Lema (2010), quien encontró estos efectos adversos.
36
CONCLUSIONES
La edad promedio evaluada del grupo A correspondió a 47,8 años y para el
grupo B de 30,8 años.
Con relación al género, hubo un predomino en el género femenino en el grupo A.
Asimismo, la mayoría de los pacientes tenían estado ASA entre I y II en ambos
grupos de estudio.
Se encontró una mejor sedación en el grupo A (Propofol-Remeifentanil).
No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la
valoración hemodinámica antes, durante y al final de la cirugía en los dos grupos
evaluados (p>0,05).
Se encontraron efectos adversos en ambos grupos de estudio, siendo los
principales efectos encontrados en el grupo A la hipertensión arterial y la
taquicardia y en el grupo B la hipertensión arterial y la sonnoliencia.
37
RECOMENDACIONES
Una vez presentadas las conclusiones se dan las siguientes recomendaciones:
- Se recomienda realizar otros estudios donde se incluyan otras patología, tipo de
intervención, estancia hospitalaria, recuperación, los cuales aporten datos
importantes para utilizar estas mezclas de infusión.
- Promover el uso de la infusión de propofol-remifentanil en la anestesia total
intravenosa para cirugía abdominal.
38
LITERATURA CITADA
Acosta G, Tettamanti V, Méndez F, Colecci D, Puig N. (2006). Estudio comparativo de anestesia total intravenosa con midazolam-ketamina-fentanilo y remifentanilo- midazolam: evaluación de la respuesta hemodinamica, leucocitaria y de los marcadores sistémicos de estrés. Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 53:275-282. Aguila C. (2008). Anestesia Total Intravenosa (TIVA) basada en Propofol-Remifentanil para neurocirugía electiva en adultos. Rev. Chil. Anestesia, 37: 100-112. Backonja M, Serra J. (2004). Pharmacologic management part 1: better-studied neuropathic pain diseases. Pain Med 5 (Suppl 1): pp. S28–47. ISSN 1526-2375. Baiver L, Cruce T, Smith A. (2004). Cost considerations in the use of anaesthetic drugs. Curr Opin Anaesthesiol. 15:227-232. Barakat AR, Sutcliffe N, Schwab M. (2007). Effect site concentration during propofol TCI sedation: a comparison of sedation score with two pharmacokinetic models. Anaesthesia.62(7):661-6. Bonhomme V. (2006). Why we still use intravenous drugs as the Basic regimen for neurosurgical anesthesia. Cur Opin Anesthesiol; 19:498-503. Breslin D, Mirakhur R, Reid J, Kyle A. (2004). Manual versus target-controlled infusions of propofol. Anaesthesia;59(11):1059-63. Campbell L, Engbers F, Kenny G. (2001). Total intravenous anaesthesia. Anaesthesia 2001; 3(3): 109-19. Carrasco M. (2002). Aspectos farmacológicos de la anestesia intravenosa. Rev Venez Anestesiol. 7(2):90- 7. Erhan E, Üstün Y, Balcıog O, Alparslan N. (2003). Evaluation of Patient-Controlled Remifentanil Application in Third Molar Surgery. jour Oral Maxillofac surg. 63: 457-463. Eyres R. (2004). Update on TIVA. Paediatr Anaesth.;14(5):374-9. Gómez JM, Tafur LA, Quintero I, Figueroa S, Serna A. Gutiérrez A. (2010). Infusión manual única de remifentanil y propofol para anestesia en cirugía laparoscópica ginecológica: serie de casos. Rev Esp Anestesiol Reanim. 57(4):71-8.
39
Goodman y Gilman (2003). Las bases Farmacológicas de la Terapéutica, décima edición, McGraw-Hill. Interamericana editorial S.A. México. Cáp. 35, 382– 383, 407. Loeser R. (2003). Globe rupture after peribulbar anesthesia. J Cataract Refract Surg 25: 880-881. Lugo G, Esquivel V, Gutiérrez H, Hernández A. (2005). Anestesia intravenosa total con Propofol y Fentanilo: Comparación de un Sistema de Infusión Automatizado versus un Sistema de Infusión Manual. Rev Mex Anest; 28 (1). Matsumote M, Olofsen E, Engbers F, Burn A, Bovill J, Vuyk J. (2003). Propofol reduces perioperative remifentanilo requirements in a synergistic manner. Anesthesiology;99:347-359.
Muellejans B, Matthey T, Scholpp J, Schill M. (2006). La sedación en la unidad de cuidados intensivos con remifentanilo y propofol versus midazolam y fentanilo: un ensayo aleatorizado, abierto, con farmacoeconómico juicio. Critical Care, 2006; 10(3): R91-R91. Tafur L, Lema E. (2010). Anestesia total intravenosa: de la farmacéutica a la farmacocinética. Revista Colombiana de Anestesiología, vol. 38, núm. 2, pp. 215-231. Tafur L, Gómez J, Parra L. (2009). Validación de nomogramas de remifentanil y propofol para la administración de anestesia total endovenosa. Rev Colomb Anestesiol; 37(1):21-8. Tamayo y Tamayo. (2007). Metodología de la Investigación. México: Editorial Limuza. Pachulkiy S, Foaled A. (2000).Oral midazolam is an effective premedication for children having day stay. Anaesth Intensive Care. 20: 9-14. Ramsay M, Savege T, Simpson BR, Goodwin R. (2003). Controlled sedation with alphaxolone- alphadolone. BMJ;2 (920):656-659. Schnider T, Minto C. (2008). Pharmacokinetic models of propofol for TCI. Anesthesia. 63(2):206. Servin F. (2003). Pharmacologie du droperidol. Encycl Med Chir. Paris, Editions Techniques, p 368. Verdejo M. (2010). Eficiencia y seguridad de remifentanilo-propofol vs fentanilo-propofol para anestesia general intravenosa en legrado uterino instrumentado, Rev Med UAS; 1(1): 21-28 Weninque J, Gus PI, Ehlers JA, Roehe D, Nora DB. (2004). Visual-evoked potential: Assessment of retrobulbar and peribulbar anesthesia. J Cataract Refract Surg; 26: 1529-1532.
40
ANEXO
41
“INFUSIÓN DE PROPOFOL - REMIFENTANIL O MIDAZOLAM – REMIFENTANIL EN ANESTESIA TOTAL INTRAVENOSA PARA CIRUGIA ABDOMINAL”
(Instrumento de Recolección de Datos)
Nº Historia: _____________
Nombre: __________________________ Edad: _____________ (años)
Sexo: Masculino ( ) Femenino ( )
Peso: _______ kgs.
Tipo de Intervención: ___________________________________
Estado físico del paciente:
• ASA I ( )
• ASA II ( )
• ASA III ( )
Drogas administradas:
• GRUPO A: Mezcla de Propofol + Remifentanil ( ) Dosis:____________
• GRUPO B: Mezcla de Midazolam + Remifentanil ( ) Dosis:__________
Valorar el Grado de Sedación: (Indique con una X la aseveración, según
corresponda):
Efectividad de la droga
Sedación del Paciente
EXCELENTE BUENA MALA Durante la aplicación de la
anestesia
Durante la cirugía
Variables Hemodinámicas: (FC: Frecuencia cardiaca; PAS: Presión arterial Sistólica;
PAD: Presión arterial Diastólica; PAM: Presión arterial Media).
Parámetros Antes Durante Al finalizar
42
FC
PAS
PAD
PAM
Grado de sedación: (Según Escala de Ramsay) ____________________________ Efectos adversos (Señale los efectos adversos presentes posterior a la administración de la anestesia)
• Náuseas: Si ( ) No ( )
• Vómitos: Si ( ) No ( )
• Taquicardia: Si ( ) No ( )
• Bradicardia
• Hipotensión: Si ( ) No ( )
• Hipertensión: Si ( ) No ( )
• Depresión respiratoria: Si ( ) No ( )
• Fatiga: Si ( ) No ( )
• Otros: Si ( ) No ( ) Especifique: _____________________
43
ANEXO 2
ESCALA DE SEDACIÓN DE RAMSAY
NIVEL DESCRIPCIÓN
1 2 3 4 5 6
Ansioso y/o agitado. Cooperador, orientado y tranquilo. Responde a la llamada. Dormido, con rápida respuesta a la luz o al sonido. Respuesta lenta a la luz o al sonido. No hay respuesta.
Ramsay M, Savege T, Simpson BR, Goodwin R: Controlled sedation with alphaxolone- alphadolone. BMJ 1974;2 (920):656-659.
