Incidencia de cancer de mama

8/18/2019 Incidencia de cancer de mama

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CAPITULO I.

I.1. INTRODUCCIÓN

La exploración quirúrgica del abdomen o laparotomía exploratoria se recomienda

para diagnosticar una enfermedad abdominal no precisable por otros métodos o

cuando hay una lesión en el abdomen causada por una herida con arma de fuego o

cortante, lo cual es conocido como «trauma contundente». ntre las enfermedades

que pueden diagnosticarse con mayor precisión por medio de la laparotomía

exploratoria.

Las adhesiones intraabdominales son casi ine!itables después de una cirugía

mayor en el abdomen. studios sistem"ticos #$% ya sea postmorten o durante

laparotomía, se&alan que son relati!amente pocos los casos de adherencias

sintom"ticas postoperatorias en la población general 'in embargo, an"lisis degrandes series demuestran, que aproximadamente un tercio de todas las

obstrucciones intestinales postoperatorias probablemente sean debidas a lesiones

intestinales, y estas son responsables de casi el ()* de todas las obstrucciones del

intestino delgado.

Los factores etiológicos en las adherencias incluyen la inflamación, que puede ser

secundaria a cuerpos extra&os, infecciones, traumas, radiación y lesiones

isquémicas de todo tipo. Las superficies desperitoni+adas no son causas

significati!as de adherencias, de hecho hay e!idencia de que el material de sutura

que se usa al peritoni+ar puede causar adherencias. La incidencia de adherencias

post$operatorias es mayor en mueres.

Las bridas o adherencias no se manifiestan clínicamente hasta que se produce la

obstrucción. n ocasiones, la ca!idad abdominal est" llena de adherencias y no

existe obliteración de asas ni el paciente presenta síntomas. La obstrucción puede

aparecer mucho tiempo después. Las manifestaciones clínicas depender"n del asa o

las asas incluidas y si existe o no afectación !ascular, aunque cuando el cuadro es

se!ero, la sintomatología suele ser similar a la obser!ada en nuestros pacientes, !ale

decir por la presencia de la triada característica de !ómitos, distensión abdominal y

ausencia de e!acuaciones.

1



l diagnóstico suele ser f"cil de plantear si se tiene en cuenta que constituyen

causa frecuente de obstrucción intestinal y que el -)$- por ciento de los casos tiene

por origen una laparotomía. Las radiografías son fundamentales para plantear el

diagnóstico y definir el ni!el posible de la obstrucción.

n el momento actual se reportan experiencias sobre el uso de la laparoscopía

tanto para diagnóstico como para tratamiento de esta afección. / partir de los

criterios expuestos se decide reali+ar la presente in!estigación con el fin de conocer

las dimensiones reales de este tema en el 0ospital de studio.

I.1.1. Antecedentes.

1tero 2ru+, et. al ., en 'anto 3omingo, reali+aron el estudio 1bstrucción 4ntestinal

5or 6ridas, 6andas 781 /dherencias. 'e re!isaron 9( expedientes de pacientesmaneados por el 'er!icio de 2irugía. :eneral del 0ospital 4nfantil 3r. ;obert ;eid

2abral, con el diagnostico de obstrucción intestinal por bridas, bandas y adherencias.

;esultados. Las edades m"s comunes oscilaban entre < y 9= a&os. >9 por ciento de

los casos tenían antecedentes quirúrqicos. La cirugía anterior reali+ada m"s

frecuentemente fue la apendicetomía. n la mayoría de los casos las

manifestaciones clínicas se presentaron después de los ( meses. Las

manifestaciones clínicas se caracteri+aron por la triada de !ómitos ?-%*@, distensión

abdominal ?-%*@ 7 ausencia de e!acuaciones ?>9*@. La radiografía de abdomen fue

el método diagnóstico por excelencia. Aueron inter!enidos > ni&os ?)*@B solo hubo

una complicación post$operatoria que fue sangrado gastrointestinal alto. La

mortalidad fue de un caso ?(*@. 2onclusiones. >9 por ciento de los 9( pacientes con

obstrucción intestinal por bridas bandas o adherencias, tenían antecedentes

quirúrgicos.

n la ;e! 0osp :ral 3r. C :ea :on+"le+, Dol %, Eo. %, 1ctubre$3iciembre =))9,

5"gs. 9)($9)-, León$;amíre+, et al ., 5ublicaron el artículoF GAactores pronósticos en

oclusión intestinal por adherencias postoperatoriasG el 1beti!o fue /nali+ar

!ariables clínicas y paraclínicas en pacientes con oclusión intestinal y antecedente de

laparotomía, para encontrar factores pronósticos de la resolución del cuadro. Caterial

y métodosF 'e re!isaron expedientes de pacientes con oclusión intestinal y

2



laparotomía, entre 9--( a =))9. :rupo 9F 5acientes con resolución del cuadro 'in

cirugía, grupo =F pacientes que necesitaron de adherenciólisisB se anali+aronF

número, tipo de cirugía y tiempo transcurrido desde la última laparotomía, cuadros

oclusi!os y8o adherenciólisis pre!ias y leucocitosis o bandemia. ;esultadosF 3e (=

casos, #( ?>*@ del grupo 9 y =( ?%=*@ del =B solamente la leucocitosis y8o

bandemia mostraron diferencias. significati!asF 9#8#( ?#(*@ en el grupo 9 !s 9>8=(

?(-*@ en el grupo = ?p H ))99, 1; #.->@. 2onclusionesF l número de laparotomías

pre!ias, tipo de cirugías, cuadros pre!ios, no son factores pronósticos. 'ólo la

leucocitosis y8o bandemia al momento del ingreso.

n el estudio, 1bstrucción intestinal postoperatoria por bridas y adherencias en

ni&os, 4'E. 9-->$=))=, Core Alores, et al ., en el estudio retrospecti!o de -) casos,

cuyo obeti!o fue 3eterminar la incidencia, edad y sexo m"s afectado, causas,clínica, decisión quirúrgica, técnica quirúrgica y número de reinter!enciones por

obstrucción intestinal. CétodosF studio descripti!o$retrospecti!o de -) casos de

obstrucción intestinal postoperatoria por bridas y adherencias ocurridos entre los

a&os 9--> y =))= en el 4nstituto speciali+ado de 'alud del Ei&o ?4'E@. ;esultadosF

'e encontró una incidencia de 9> casos ?nH-)@ de obstrucción intestinal

postoperatoria por a&o, los !arones fueron m"s afectados ?=,#F9@. La apendicitis

aguda fue la cirugía pre!ia m"s frecuente. 'esenta y tres pacientes requirieron

cirugía, siendo los !ómitos, el estre&imiento y el signo de rebote los signos y

síntomas que m"s se relacionaron con inter!ención quirúrgica ?1;I9@ l

procedimiento m"s utili+ado fue la adhesiolisis. 0ubieron # casos que requirieron dos

reinter!enciones quirúrgicas y # pacientes tres. Deintisiete sólo necesitaron

tratamiento médico La mortalidad fue del # por ciento por sepsis postoperatoria. La

obstrucción intestinal es un problema de salud pública, su morbilidad, su diagnóstico

y tratamiento preco+ es lo m"s importante.

4.9.=. Justificación

Las adherencias son la causa m"s común de oclusión intestinal en las naciones

industrial i+adas, son responsables del ( al < por ciento de los casos, con una

mortalidad de #. a ( por ciento, aumentando en el paciente de la tercera edad, en

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quienes las cifras !an del < al 9% por ciento, el <) a >) por ciento responde a maneo

conser!ador y el restante #) por ciento requiere maneo quirúrgico.(

La formación de adherencias postoperatorias aumenta los gastos en salud, en 6rasil

por eemplo el .< por ciento de las readmisiones en 9) a&os estu!o relacionado con

las adherencias y #.> por ciento de estas requirieron maneo quirúrgico. n stados

Knidos de /mérica, la lisis de adherencias represento el .- por ciento de millones

de operaciones en 9->#, y en 9--% el impacto financiero por esta fue de 9.# billones

de dólares 9# millones.<

Las adherencias raras !eces tienen un origen congénito, sino que por lo general

se originan a causa de traumatismos e infecciones de la ca!idad y específicamente

laparotomías que representan del -)$- por ciento de las mismas.

Las bridas y adherencias son estructuras conunti!as entres los órganosabdominales, o entre estos y las paredes del abdomenB se pueden producir

síndromes oclusi!os. n ocasiones aparecen fr"giles y laxas, con mucha

!asculari+ación, otras !eces se presentan como cordones gruesos, el"sticos o

rígidos preferentemente entre el mesenterio y el intestino o entre el epiplón de una

parte y la pared abdominal de otra.#

Las adherencias son consideradas la causa principal de todas las obstrucciones

intestinales ?@ y entre un %- a <% por ciento de las obstrucciones intestinales

peque&as Kna !e+ establecidas, las adherencias siguen una e!olución impredecible

desde dolor abdominal o pél!ico crónico de difícil maneo, re$hospitali+aciones,

múltiples re$inter!enciones, hasta representar un riesgo potencial para la !ida del

paciente. /lrededor del # por ciento del total de laparotomías son por obstrucción

intestinal relacionadas por adherencias donde se establece una causa directa. #

Las adherencias pueden .afectar negati!amente a la fertilidad por la anatomía

anexos que se distorsionan e interfieren con el transporte de gametos y embriones.

ntre las mueres infértiles con adherencias anexiales, las tasas de embara+o

después de adhesiolisis son #= por ciento y % por ciento a los 9= y =% meses de

seguimiento, respecti!amente, en comparación con el 99 por ciento ?9= meses@ y

9(* ?=% meses@ en los que no se trata. Eo existe una relación entre la extensión de

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las adherencias y la se!eridad del dolor. s generalmente aceptado que las

adherencias !iscerales causar dolor y afectar a la mo!ilidad de órganos. %

La buena técnica quirúrgica como la manipulación delicada de teidos, la

hemostasia meticulosa, la extirpación de teido necróticoB la reducción de la isquemia

y de la no disección excesi!a, el uso de materiales hipoalérgenicos, suturas no

reacti!as, la pre!ención de reacciones por cuerpos extra&os y utili+ar profilaxis para

pre!enir infecciones puede ayudar a reducir la incidencia del síndrome adherencial

postoperatorio, pero no puede e!itar por completo.

4ndependientemente del enfoque quirúrgico seleccionado, procedimientos tales

como la miomectomía suelen dar lugar a adherencias. La pre!alencia de adherencias

después de una miomectomía abdominal abierta es superior al -) por ciento, pero

sigue siendo al menos el <) por ciento tras miomectomía laparoscópica. Las adherencias postoperatorias tienen consecuencias importantes para los

pacientes, los ciruanos, los hospitales y sobre todo el sistema de salud. Los

procedimientos quirúrgicos con alto riesgo de complicaciones relacionadas con

adherencias se deben identificar y e!aluar cuidadosamente para la pre!ención. Las

complicaciones relacionadas con las adherencias son una fuente importante de

morbilidad en un número considerable de pacientes sometidos a cirugía del abdomen

inferior. xiste un riego del por ciento de readmisión a a&os post cirugía ?general@

sin embargo otras cirugías como la panproctocolectomia tienen mayor riesgo

alcan+ando el 9.% por ciento, la ileostomia 9).( por ciento y la colectomia total >.>

por ciento. 4gualmente la cirugía pre!ia ?menos de a&os@ y edad del paciente «()

a&os@ se identificaron como factores de riesgo importantes. La identificación de estos

subgrupos de pacientes de alto riesgo puede ayudar en forma efecti!a las estrategias

dirigidas a la pre!ención de las adherencias, que puede dar lugar a una meora en

los resultados del paciente y la calidad de !ida, así como la reducción de las cargas

de trabao quirúrgico.-

/proximadamente #% por ciento de todos los pacientes sometidos a cirugía pél!ica

o abdominal fueron readmitidos en promedio =.= !eces en los die+ ?9)@ a&os

siguientes a la primera cirugía y de estos el #) por ciento ocurrieron durante el primer

a&o.=9

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1.2. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

'e estima que m"s del >) por ciento de los pacientes que se someten a cirugía

abdominal desarrollan adherencias intestinales. Cuchas !eces permanecen

asintom"ticas, pero en un porcentae $no despreciable comien+an a dar síntomas

?pueden requerir nue!a cirugía hasta el =)$#) por ciento de los pacientes@, sin que

tengamos capacidad de predecirlo ni de pre!enirlo de una manera definiti!a. Las

manifestaciones pueden !ariar desde dolores abdominales inespecíficos hasta la

gangrena intestinal por estrangulamiento de asas, pasando por infertilidad femenina

secundaria a la obstrucción tub"rica.

écnicamente, las reinter!enciones por bridas pueden ser extraordinariamente

simples o con!ertirse en la cirugía m"s difícil que puedan imaginar. ;íanse de

trasplantes de cara, de miembros o de !ísceras. 'e han dise&ado muchas solucionesa base de sustancias sólidas o líquidas que aplicadas en la ca!idad peritoneal tienen

por obeto disminuir la formación de adherencias. Lo cierto es que hasta la fecha,

nada ha demostrado que disminuya las complicaciones de la cirugía abdominal.

Las adherencias son definidas como uniones patológicas entre superficies

peritoneales formadas durante defectos en su superficie. 'e conocen también como

bridas. Ksualmente iatrogénicas, afectan por igual ambos sexos y todas las edades.

'i embargo existen algunos artículos muestran que es m"s frecuente en mueres. 'e

pueden obser!ar después de cualquier procedimiento quirúrgico, aunque se

obser!an con mayor frecuencia en cirugías intraabdominales, y cirugía pél!ica. <

s importante tener en cuenta que el peritoneo es una membrana f"cilmente.

susceptible a da&arse, ya que las células mesoteliales que lo forman est"n

pobremente conectadas.

anto los defectos peritoneales grandes como los peque&os curan con rapide+, y

esto es muy importante para entender la cicatri+ación normal o anormal del peritoneo

y de las asas intestinales.

Las adherencias ricas en fibrina se forman en las # primeras horas después de la

lesión y se da una disminución de la acti!idad fibrinolítica debido a la inuria o lesión

tisular. 'i no son eliminadas r"pidamente por la absorción o por fibrinólisis, procede

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la in!asión de fibroblastos y !asos sanguíneos que ser"n el paso subsecuente al

desarrollo de adherencias permanentes.

C"s del -) por ciento de todos los pacientes con una cirugía intra$abdominal o

pél!ica desarrollan adherencias. stas han sido consideradas como causa de

infertilidad secundaria en un =) a %) por ciento% 7 dolor pél!ico crónico en un =% por

ciento como promedio sin embargo se ha encontrado reportes de % por ciento. 9- n

el campo de la cirugía general, al médico tratante se le presentan dificultades durante

la inter!ención quirúrgica cuando la anatomía normal ha sido modificada por la

formación de adherencias.

;e$inter!enir un paciente puede ser extremadamente difícil, riesgoso,

aumentando el tiempo quirúrgico en aproximadamente minutos, o aumentando el

riesgo potencial de da&o inad!ertido a un órgano. 5or todo lo anteriormente dicho quienes sustentan se hacen la siguiente

cuestionanteF M2u"l es la 5re!alencia de Laparotomía xploratoria en pacientes con

diagnóstico de 'índrome /dherencial en el 0ospital 2entral de Las Auer+as /rmadas

nero =))>$nero =)9=N

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I.3. OBJETIVOS

I.3.1. Gener!

9. 3eterminar la 5re!alencia de Laparotomía xploratoria en pacientes con

diagnóstico de 'índrome /dherencial en el 0ospital 2entral de Las Auer+as

/rmadas nero =))>$nero =)9=.

1.3.2. Es"ec#$%c&s

9. Costrar las edades m"s afectadas.

=. Costrar el sexo m"s afectado.

#. 3emostrar el estado socioeconómico de los pacientes.

%. 'e&alar la procedencia de los pacientes en estudio.

. numerar los antecedentes patológicos de los pacientes.(. 'e&alar los /ntecedentes quirúrgicos.

<. 'e&alar las principales manifestaciones clínicas de los pacientes en estudio.

>. Costrar el procedimiento reali+ado a cada paciente laparotomi+ado.

-. 'e&alar el periodo de tiempo en el cual se decidió reali+ar laparotomía

exploratoria luego de ingresado el paciente.

9). Costrar el Caneo instaurado a cada paciente.

99. 'e&alar la estadía hospitalaria.

9=. 3escribir las principales complicaciones.

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CAPITULO II.

II.1. MARCO TEÓRICO.

44.9.9. Laparotomia exploratoria

LaparotomiaF cirugía que se practica para !anos propósitos. Laparotomía

exploratoria, abrir, explorar, examinar y tratar, los problemas que se presentan en el

abdomen.

3escripciónF el abdomen posee muchos órganos !itales, pero muchos requieren

cirugía para explorar el abdomen ?4aparotomia exploradora@. 4 ciruano reali+a una

incisión en el abdomen y examina los órganos abdominales, mientras el paciente se

encuentra bao anestesia general, recordar que se pueden tomar muestras de teido

?biopsias@ y las "reas afectadas se pueden tratar, y cuando el tratamiento est"

completo se cierra la incisión.=)

4ndicacionesF se recomienda practicar una laparotomía exploradora, cuando hay

enfermedad abdominal de una causa desconocida, ?para su diagnóstico@.

ntre ellas tenemos las siguientesF

9. /pendicítis aguda.

=. 5ancreatítis aguda o crónica.

#. /bsceso abdominal.

%. 3i!erticulosis y di!erticulítis

. 2olecistítis aguda, etc.

Las incisiones del abdomen, podemos apreciarlas en las siguientes im"genes

4ncisiones quirúrgicas de la pared abdominal anterior

9. 'upra umbilical.

=. 5ararectal superior derecha e i+quierda.

#. 'upcostal.

%. 4nfra umbilical.

. 5ararectal inferior derecha e i+quierda.

(. Cac 6urney.

<. 5fannerstiel

1beti!oF /bordae a cielo abierto para corregir anomalías anatomo$funcional en

ca!idad abdominal.

9



5asos principales

9. 4ncisión piel.

=. eido 2elular 'ubcut"neo.

#. /poneurosis.

%. 5eritoneo /bdominal.

. xploración de ca!idad abdominal.

(. 2ierre de 2a!idad.

5osiciónF 3ecúbito dorsal.

ipo de anestesiaF

9. 6loqueo subaracnoideo

=. :eneral

/paratos electromédicosF9. C"quina de anestesia

=. /spirador

#. 1ximetro

%. 6aumanometro

. stetoscopio

(. lectrocauterio

<. 2ardiógrafo

4nstrumentalF

9. 2irugía general

=. 2"nula de yanOauer

#. quipo de aseo

%. Jeringa de asepto

. ubo de aspirador

(. 2auterio bipolar

<. 'ep. Caleables

>. 'ep. ;ichardson

-. 'ep. 6alfour

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;opaF

9. 9er 6ulto

=. =do 6ulto

#. 2ompresas

%. 2ampos

'uturasF

9. Eylon =8), #8)

=. DicOy 9, =8)

#. 2rómico 'imple =8)

%. 2atgut 2rómico

44.9.9.9. 5rotocolo quirúrgicoF

5re!ia limpie+a de la sala en conunto con la enfermera circulante se procede al

acomodo de las mesas y surtido del material necesario para la cirugía programada,

se procede a la apertura de la primera en!oltura del material quirúrgico, se reali+a el

la!ado mec"nico y quirúrgico de manos así como el secado de las mismas.

'e coloca la bata y guantes con técnica cerrada, se procede a la apertura de la

segunda en!oltura de los bultos de ropa e instrumental quirúrgico estéril

asegur"ndose que este completo, se coloca de manera estética y funcional en mesa

ri&ón y de mayo, se reali+a cuenta del instrumental y gasas. 'e !iste al ciruano y

ayudante, antisepsia de la región operatoria se !iste al paciente, se cierra circuito

estéril e nuera acto quirúrgico.=9

44.9.9.=. écnica quirúrgica

2iruano 4ntrumentista

2olocación de campos estériles. 5roporciona 'abana de 5ies, 'abanacef"lica, % campos y sabana hendida

Aiación de aditamentos

5roporciona lectro cauterio acti!o, =

pin+as de 6acOaus y tubo de

aspiración con 2"nula 7anOauer

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;eali+a incisión madia supra e 4nfra

umbilical

5rimer mando de bisturí bard 5arOer

Eo. % con hoa Eo =), gasa seca5rofundi+a incisión hasta aponeurosis

y se incide

lectro cauterio, pin+a disección sin

dientes

'epara bordes de herida 'e le proporciona 'eparadores deAarabeuf.

;efiere peritoneo 3os pin+as de /llis4ncide peritoneo parietal 'e proporciona lectrocauterio;echa+a 5eritoneo y xpone la

2a!idad

5roporciona 'eparador 6alfourd

/spiración de Líquido 'e le proporciona 2"nula yanOauer

funcionandoxploración de ca!idad abdominal 5roporciona gasa seca montada en

pin+a Aorester ;echa+a órganos de ca!idad

abdominal

'e proporciona 2ompresas 0úmedas

;eferidas en pin+a Aorester Locali+ar el "rea 5atológica aísla el

contenido /bdominal

'igue los pasos de dicho procediendo

según halla+gosLa!ado de ca!idad abdominal y

aspiración

'e proporciona sol. Aisiológica tibia en

eringa asepto y c"nula de yanOauer

funcionando'e re!isa ca!idad abdominal :asa seca montada en pin+a forester

;etira 2ompresas e 4nstrumental de

la 2a!idad /bdominal

;eali+a cuenta de extiles

;efiere 5eritoneo !iceral 5rop. % 5in+as Pelly o /llis4nicia 2ierre de 5eritoneo 5roporciona 2atgut 2rómico ) en

5orta /gua de Cayo 0egar y pin+a de

3isección s8d.

2orta 2abos de 'uturas ieras Cayo ;ectas

0ace incisión contra lateral 5roporciona mango de bisturí Q# conhoa Q9)

uneli+a y exteriori+a drenae 'e proporciona pen rose de R

húmedo en pin+a de Pelly2ierre de peritoneo parietal 2rómico ) montado en porta aguas

de mayo hegar, pin+a disección s8d

12



'utura de /poneurosis 5roporciona DicOy Q9 montado en

5orta /gua de Cayo 0egar y

3isección s8d2orta cabos de sutura 'e proporciona iera Cayo recta

/fronta teido celular subcut"neo 'e proporciona 2rómico =8) montadoen porta aguas de hegar, pin+a de

disección s8d'íntesis de piel y Aiación de pen rose 5ros. Eylon #8) montado en 5orta

/gua de C. 0egar y pin+a de

disección c8d

5rotocolo post quirúrgico'e colocan gasas en la herida quirúrgica y en penrose.

'e limpia el excedente de isodine, pasa paciente a la sala de recuperación en

compa&ía de la enfermera circulante, y anestesiólogo se informa a la enfermera de

recuperación.

'e la!a y acomoda el instrumental, de acomoda y se entrega a la 2eye para su

esterili+ación, se prepara para la próxima cirugía.==

44.9.9.#. /natomía quirúrgica y métodos de exposición de los órganos

La pared abdominal est" compuesta b"sicamente por cuatro músculos, el

abdominal trans!erso, el oblicuo abdominal interno, oblicuo abdominal externo y el

recto abdominal.

Las aponeurosis de todos estos músculos se unen en la línea media !entral para

formar la línea alba. La línea se identifica con mayor facilidad en los aspectos craneal

y medio del abdomen, pero es bastante estrecha y m"s difícil de delimitar en el

abdomen caudal tanto de perros como de gatos. =#

44.9.9.#.9. 5eritoneo y omento

l peritoneo es una membrana serosa compuesta por células mesoteliales que

recubre la ca!idad abdominal y recubre las !ísceras abdominales. l peritoneo es

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una capa muy lisa que produce en el animal normal una cantidad muy peque&a de

líquido que permite el roce sin fricción de unas !ísceras abdominales contra otras. l

peritoneo est" estrechamente unido al músculo abdominal trans!erso y, al contrario

que en la especie humana, es difícil de separar del músculo trans!erso y no puede

ser f"cilmente suturado como capa independiente de teido.

Los ri&ones, uréteres, uretra pél!ica, aorta abdominal, ganglios linf"ticos ilíacos y

gl"ndulas adrenales son considerados como estructuras retroperitoneales. ste es

un hecho muy importante cuando se e!alúan estas estructuras en radiografíaBB

abdominales y cuando se considera un abordae quirúrgico. Los abordaes laterales o

por el flanco del abdomen se pueden considerar un método m"s con!eniente para

exponer las estructuras retroperitoneales. =%

44.9.9.%. 5rincipios de la laparotomía exploratoria

l ligamento falciforme es una peque&a capa de mesenterio que est" rellena de

grasa en animales bien alimentados. 'e encuentra en el aspecto craneal de la pared

abdominal !entral. 5uede ser necesaria su resección durante una L craneal ya que

puede interferir con la exposición y complica el cierre de la pared abdominal. 'er"

necesaria la ligadura de una arteria bastante gruesa en la parte m"s craneal del

ligamento.

l omento es la gran estructura membranosa parecida al encae que se extiende

desde el estómago hasta la !eiga de la orina. l omento se di!ide en sus

componentes mayor y menor. l omento menor, locali+ado craneal al estómago,

tiene dos hoas que rodean la bolsa omental. l acceso a esta bolsa se consigue a

tra!és del foramen epiploico, que est" locali+ado craneo$dorsal al estómago, medial

al proceso caudal del hígado y delimitado dorsalmente por la !ena ca!a caudal y

!entralmente por la !ena porta. 1tros segmentos importantes del omento son el

ligamento hepatoduodenal y el ligamento gastroesplénico. / menudo se describe el

omento como «el amigo del ciruano». iene la capacidad de sellar o aislar "reas de

contaminación y proporcionar aporte sanguíneo a los teidos que est"n cicatri+ando.

l omento también se puede alargar para permitir su colocación en sitios distantes

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como +onas resecadas de pared corporal o a heridas de la piel que no cicatri+an. l

omento también se puede usar para tratar abscesos y quistes prost"ticos. =

44.9.=. racto gastrointestinal

l mesenterio del tracto gastrointestinal es también una estructura importante. l

mesenterio se di!ide en mesoduodeno, mesoyeyunoileo, y mesocolon. l

mesoduodeno se puede utili+ar como retractor para ele!ar el duodeno y retirarlo

hacia la i+quierda durante la L. n parecidos términos se puede des!iar el colon

hacia la derecha y usar el mesocolon para permitir J la exposición del lado i+quierdo

de la ca!idad abdominal. La raí+ del mesenterio se locali+a en abdomen medio y

dorsal. l duodeno [email protected] caudalmente y luego forma la flexura duodenal

alrededor del aspecto caudal de la raí+ del mesenterio. n esta flexura, el ciruano notar" el ligamento duodenocólico, una estructura

normal que a !eces se considera erróneamente una adherencia. ste ligamento

impide la exteriori+ación de esta porción del duodeno de la ca!idad abdominal. Los

ganglios linf"ticos mesentéricos est"n presentes en el mesenterio, adyacentes a la

unión iliocecocólica. Los ganglios est"n muy cerca de la arteria y !ena mesentéricas

craneales.

La biopsia o resección de estos ganglios se debe reali+ar con mucho cuidado para

e!itar el da&o a las estructuras !asculares. Los troncos linf"ticos intestinales mayores

también se locali+an en esta +ona aunque normalmente no est"n !isibles a no ser

que el animal haya ingerido recientemente una comida grasa. =(

l hígado consta de ( lóbulosF medial i+quierdo, medial derecho, lateral i+quierdo,

lateral derecho, cuadrado y caudal.

La !esícula se locali+a ente el lóbulo cuadrado y el lóbulo medial derecho. l

hígado tiene un doble aporte sanguíneo al recibir sangre tanto de las arterias

hep"ticas como de la !ena portal. La mayoría del aporte de oxígeno del hígado se

obtiene a partir del fluo sanguíneo portal. Las arterias hep"ticas son ramas de la

artería celíaca y est"n dentro del ligamento hepatoduodenal unto al conducto biliar

común Kna arteria cística se ramifica a partir de una de las arterias hep"ticas para

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regar la !esícula. l ciruano debe tener cuidado al manipular o incidir el ligamento

hepatoduodenal para e!itar el traumatismo de estas importantes estructuras.

l p"ncreas se di!ide en rama derecha y rama i+quierda. 'e expone la rama

derecha mediante la retracción del duodeno hacia la derecha. La rama i+quierda se

expone mediante la retracción caudal del colon trans!erso. La rama derecha

comparte el aporte arterial con el duodeno mediante las arterias

pancre"ticoduodenales craneales y caudales. La arteria y !ena esplénicas est"n muy

próximas al aspecto distal de la rama i+quierda del p"ncreas. =<

44.9.=.9. racto urinario

l ri&ón derecho est" m"s craneal que el i+quierdo y est" en una posición

relati!amente fia. l ri&ón i+quierdo flota algo m"s libre. Las gl"ndulas adrenales selocali+an craneales al polo craneal de cada ri&ón. /mbas adrenales est"n cerca de la

!ena ca!a caudalB la adrenal derecha es difícil de !er pero se puede palpar para

e!aluar su tama&o y contorno. Los uréteres se locali+an dorsalmente y se exponen

mediante una retracción craneal del intestino o mediante la exteriori+ación de los

intestinos de la ca!idad abdominal. Los uréteres distales se locali+an tras identificar

los ligamentos laterales de la !eiga y palpar en busca de una estructura tubular

contenida en el interior de los ligamentos.

'i la !eiga urinaria est" llena, se debe !aciar mediante succión o expresión

manual antes de continuar con la L. La !eiga se puede usar como «asa» para

conseguir una meor exposición de la próstata o de la uretra. 'e colocan suturas de

fiación en el aspecto craneal de la !eiga para retraerla cranealmente. =>

44.9.#. /bordaes del abdomen

l abordae !entral medial es el m"s !ers"til para cirugía abdominal general y

exploratoria. s meor hacer la incisión a tra!és de la línea alba, y debe ser una

incisión larga, desde el xifoides hasta el borde craneal de la pel!is. ;ecordar que «la

herida cierra de un lado a otro y no de un extremo al otro». Kno de los errores m"s

frecuentes de la cirugía abdominal es una exposición inadecuada.

16



l cierre de la incisión !entral medial es sencillo, especialmente si se hi+o

directamente sobre la línea alba. 'i se hi+o una incisión para mediana ?ligeramente

des!iada de la línea alba@, las in!estigaciones han demostrado con claridad que la

sutura de la hoa externa de la fascia del recto abdominal proporciona una fuer+a y

cicatri+ación similar a la obtenida mediante la sutura tanto de la fascia interna como

de la externa.= /dem"s, el autor cierra de forma rutinaria la fascia con una sutura

simple continua usando una sutura fuerte como el polipropileno monofilamento

?5rolene S@ o polidioxanona ?53'S@. Kn estudio mostró que no hay correlación entre

el tipo de sutura y el grado de inflamación en los gatos.#

'in embargo, muchos ciruanos, entre los que me incluyo, han e!itado en uso de

catgut crómico en el cierre abdominal por los problemas de excesi!a inflamación o

seroma, y por la r"pida pérdida de fuer+a de la sutura. Cuchos estudios hanmostrado que el cierre del peritoneo no es necesario y que puede ser incluso

perudicial al fa!orecer la formación de adherencias.%

'e puede efectuar una incisión !entral paramediana si el ciruano quiere e!itar una

incisión antigua y sus suturas. l abordae paramediano también es útil en la

exposición caudal abdominal en perros machos para e!itar el prepucio. 5or eemplo,

se puede usar un abordae paramediano para la extirpación de testículos retenidos

en perros criptórquidos, y para cistotomía o biopsia prost"tica en perros machos.

ambién se puede exponer así la !eiga para la colocación de tubo de cistotomía.

1casionalmente puede ser interesante efectuar una incisión paracostal !entral

para conseguir una mayor exposición del cuadrante craneal derecho o i+quierdo del

abdomen.

La incisión se efectúa # ó % cm caudal al arco costal, desde el xifoides hasta la

pared abdominal lateral. emplos de situaciones en los que esta exposición

adicional puede ser de utilidad sonF adrenalectomía, nefrectomía, hepatectomía

parcial, cirugía biliar. /unque el abordae por el flanco tiene una utilidad limitada en la

cirugía abdominal, puede ser un abordae útil en algunas situaciones, como la

cistotomía de urgencia o la gastrotomía de urgencia. Kna incisión en GgradillaG es la

recomendada por muchos ciruanos, sin embargo, el autor prefiere incidir

simplemente las capas musculares ya que así la exposición es mucho meor. La

17





La lesión peritoneal !a a producir las adherencias mediante la inducción de #

procesos, los cuales se potencian entre ellos. Los productos principalmente

implicados son el acti!ador tisular del plasminógeno ?t5/@, el factor T de

transformación del crecimiento ?:A$T9@ y el factor inducido por la hipoxia ?04A$9U@.

44.9.%.9. 4nhibición de la destrucción de la matri+ celular y de fibrinólisis

ras el trauma el plasminógeno se acti!a por el 5// ?acti!ador de la acti!idad del

plasminógeno@ y este a su !e+ es estimulado por el t5/. 3e esta manera el

plasminógeno se con!ierte en plasmina, la cual es necesaria para degradar la matri+

de fibrina. 'i el proceso de curación se altera se reduce el 5// y a su !e+ el t5/ y se

produce un aumento de los inhibidores de la acti!ación del plasminógeno ?5/4 9 y =@.

s común encontrar en la formación de adherencias la alteración del cocientet5/85/4$9.

/ su !e+ la plasmina acti!a las metaloproteinasas ?CC5s@, encargadas de

degradar la matri+ extracelular. 'e obser!a adem"s un aumento de los inhibidores

tisulares de de las CC5s ?4C5s$9@.

II.1.'.2. Pr&d(cc%)n de (n res"(est %n$!*t&r%.

n la fase aguda de la inflamación aumenta en el peritoneo !arias citoquinas como

el factor de necrosis tumoral EA$U, las interleuquinas 9 y ( ?4L$9 y (@ y

fundamentalmente el :A$T9, las cuales estimulan al 5/4$9 y reducen la síntesis de

t5/. Kn exceso de :A$T9 conduce a un aumento en la gra!edad de las adherencias

formadas. /dem"s el :A$T9 estimula la producción matri+ extracelular ?2C@,

fundamentalmente de col"geno y fibronectina por los fibroblastos. /sí mismo, el

:A$T9 bloquea la destrucción de la 2C por la disminución de las CC5s y el

aumento de los 4C5$9.

44.9..#. 0ipoxia tisular.

La hipoxia peritoneal disminuye el t5/ y aumenta el 5/4$9, disminuyendo la

plasmina. 5roduce, adem"s, una mayor expresión del factor inducible por hipoxia$9 U

19



?04A$9U@ y del factor de crecimiento endotelial !ascular ?D:A@ en los fibroblastos,

responsables de la formación de col"geno y de la angiogénesis.

2omo resumenF las principales alteraciones moleculares implicadas en la

formación adherencial son la reducción de ?t5/@ y la estimulación del :A$ T9 y 04A$

9U.

44.9.(. 5re!ención de la formación de adherencias

3os medidas pre!enti!as se est"n utili+ando actualmente, la primera es la

reali+ación de una correcta técnica quirúrgica y segunda la utili+ación de materiales

que nos ayuden a separar los teidos da&ados del peritoneo, durante al menos los #$

días que son necesarios para una curación completa.

9.$ 2irugía correcta. 'e debe de pre!er muy bien qué cirugías son las m"s

relacionadas con la producción de adherencias y reali+ar una cirugía meticulosa .

'e ha reali+ado una guía por un panel de expertos europeos en este sentido en la

que se establece la rutina a reali+ar.

=.$ Ktili+ación de barreras físicas antiadherentes. 0ay una gran cantidad de

dispositi!os preparados para eercer como barrera, pero de ellos solo # se han

aceptado por la A3/ para su uso en K'/F es una barrera de celulosa teida, que est"

aprobada en uropa para su utili+ación en cirugía laparotómica y laparoscópica y en

K'/ solo para laparotomías. 'e reabsorbe en % semanas. 'e precisa reali+ar una

hemostasia cuidadosa, ya que con sangre produce m"s adherencias.

'eprafilmSF me+cla de "cido hyalurónico con carboximetilcelulosa. La aprobación

es exactamente la misma que para el 4nterceedS. 'e reabsorbe en < días y se

elimina en =>. Eo se afecta con la sangre. 'e precisan %.% hoas por cirugía y su

coste es alto.

/deptSF solución de icodextrina al %*. n uropa autori+ado para ambas !ías

quirúrgicas y en K'/ solo para laparoscopia. La importancia de esta solución es que

puede cubrir toda la ca!idad peritoneal y no solo la +ona quirúrgica, como con las

otras = sustancias.=-

0ay expectati!a de meora en el campo quirúrgico conF

20



9V.$LaparoscopiaF meorando el tiempo quirúrgico para impedir el exceso de

presión y de 21= y con ello meorar la microcirculación y la hipoxemia y que no se

acti!en factores como el 5/4$9 o el D:A. 'e debe de intentar e!itar la sequedad y la

hipoxemia con aporte de oxígeno unido al 21= y humidificando el 21=.

=V.$ 'uspensión del o!ario. l lugar donde se producen m"s adherencias en la

endometriosis es en el o!ario, ya sea por su locali+ación o por la fragilidad de su

epitelio celómico. ;eali+ar primero la quistectomía, m"s tarde la suspensión a la

pared del mismo lado, cercano al ligamento redondo, con !icryl =$), reabsorbible. 'e

debe de dear el o!ario a =$# cm de la pared pél!ica. 'e obser!a una disminución de

las adherencias pero no de la sintomatología.

AuturoF 9.$erapia molecular. 2on la utili+ación de t5/ recombinante intraperitoneal, es

decir intentando estimular el plasminógeno. ambién se han usado anticuerpos

neutrali+antes para 5/49, :A$9, EA$U, D:A e 4L$(. 'u gran problema es la !ida

media tan corta que, por ahora, no los hace !iable.

=.$erapia génica. La sobreexpresión de genes exógenos, en algunos casos y en

otros con la baa expresión mediante la utili+ación de peque&os ;E/ ?small

interfering$si;E/@. 'e utili+an !ectores que se pueden aplicar tras la finali+ación de la

cirugía y que actuen durante los primeros días en la codificación y creación de t5/

humano o disminuyendo la regulación del :A$T9 o 04A$9U, que son cla!es en el

proceso adherencial. Los primeros !ectores utili+ados han sido los adeno!irus, ya

que no se integran en el genoma del huésped. 5ara e!itar los efectos secundarios de

su acti!idad se est"n utili+ando otros !ectores no !irales como los pl"smidos

?elementos genéticos extracromosómicos@, pero también tienen problemas debido a

su tama&o y por ese moti!o se est"n reali+ando estudios en !ectores minicirculares

sin esqueleto bacteriano y poca inmunogenicidad y !ectores sin dinucleótido 2p:.

1tros a!ances se est"n reali+ando con la búsqueda de marcadores de

endometriosis, como por eemplo los mi;E/ ?micro;E/@ que son moduladores de la

angiogénesis.#)

21



#.$Eanotecnología.

'e est"n utili+ando nanofibras biodegradables de "cido$poli$lacticoglicólico ?5L:/@

cargados con epigalocatequina$#$1$galato ?:2:@, que es el compuesto fenólico

m"s acti!o del té !erde, para liberar de manera controlada f"rmacos que redu+can

las adherencias a teidos.

xiste un desarrollo de micelas biodegradabeles y termosensibles de poli

caprolactone$poli etilenglicol$ poli caprolactone ?52L$5:$52L@ para la pre!ención

de las adherencias secundarias a la isquemia postquirúrgica.

ras obser!ar la cantidad de !ariables que inciden en la formación de las

adherencias se puede concluir que actuando en un solo campo no podemos eliminar

el riesgo de que estas se produ+can y que unto a la pr"ctica de una meor técnica

quirúrgica y la utili+ación de medidas de barrera, se precisa una mayor in!estigaciónen el campo génico y biotecnológico.#9

44.9.<. /dherencias intraperitoneales posquirúrgicas

Las adherencias intraperitoneales, bandas fibróticas formadas a partir de una

reacción cicatricial del peritoneo, ocurren frecuentemente después de cualquier

cirugía abdominal o pél!ica. stas adherencias, también denominadas bridas,

pueden generar una amplia gama de síntomas y complicaciones clínicas o

quirúrgicas. Las di!ersas alternati!as tradicionales de tratamiento y pre!ención han

demostrado resultados deficientes que se reflean en su alto costo de atención.

n las últimas dos décadas se han descrito nue!as alternati!as para la pre!ención

de formación de bridas con di!ersos grados de éxito que han generado gran

expectati!a en la comunidad quirúrgica. n la presente re!isión se discutir"n

aspectos de esta entidad, tales como datos epidemiológicos, costos, patogénesis,

clínica y el arsenal terapéutico y pre!enti!o tradicional y en in!estigación.

Las bridas o adherencias intraperitoneales se definen como aquellas bandasfibróticas de di!erso grado de rigide+ que unen o conectan superficies de teidos que

normalmente se encuentran separados al interior de la ca!idad abdominal.

44.9.<.9. pidemiología

22



La incidencia real de las adherencias intraperitoneales posquirúrgicas se

desconoce por la gran dificultad de precisar su presencia en todos los pacientes

sometidos a cualquier procedimiento quirúrgico abdominal.

5or múltiples estudios publicados se estima que se presentan en (< a 9)) por

ciento de las cirugías abdominales y en -< por ciento de las cirugías pél!icas.

'cott reportó la experiencia de los ciruanos ingleses con respecto a la

obstrucción intestinal por bridas, e informó que < por ciento de #(= ciruanos

encuestados operaban al menos = pacientes por adherencias por a&oB el #9 por

ciento operaban m"s de pacientes por a&oB el (% por ciento hospitali+aban m"s de

pacientes con sospecha de obstrucción por bridasB y el # por ciento de los

ciruanos encontraron adherencias que complicaban una laparotomia no relacionada

con bridas.#=

Kn informe reciente sobre el comportamiento epidemio4ógico y los costos que

acarrea la adhesiólisis reali+ado por ;ay, demuestra su alto ni!el de incidencia y de

costos en pacientes hospitali+ados durante 9--%. n la tabla se resume la incidencia

por 9)).))) habitantes de los procedimientos de adhesiólisis según sexo y ra+a, en

.KK. #=

4ncidencia de procedimientos de adhesiólisis, por 9)).))) habitantes

Dariables 4ncid. W 9)).))) hab.0ombres %<Cueres 9>-Eegros 9#<6lancos %)0ospitali+aciones 99<

2on respecto a la distribución por sexo, es mucho m"s frecuente en mueres.

3ebido a las adherencias abdominopél!icas por las patologías y cirugías gineco$

obstétricas. ##

La ra+a también posee una relación estrecha con respecto a la incidencia en

formación de bridas, sin lograr precisar la ra+ón exacta de este fenómeno.

La edad promedio de pacientes que consultan por bridas sintom"ticas est" entre

= y ) a&os.##

23



;ay encontró que se reali+aron #)#.>#( hospitali+aciones por bridas durante el

a&o de 9--% en K'/, es decir, el 9* de todas las hospitali+aciones.

La reaparición de adherencias intraperitoneales sintom"ticas, posterior a un

procedimiento de adhesiólisis se estima en 99 a #) por ciento.

La mortalidad atribuida a las adherencias se correlaciona principalmente con la

obstrucción intestinal y con y el procedimiento de adhesiólisis, que corresponde entre

( y 99 por ciento.

Los costos generados por las complicaciones de las bridas clínicamente

significati!as son altos, como lo reporta ;ay y col.

l promedio de hospitali+ación fue de 9).( días, con un costo promedio de

K'X==.))).

l costo anual de hospitali+ación de adhesiólisis como procedimiento principal en9--% fue K'X<(% millonesB adhesiólisis como procedimiento alterno o secundario fue

de K'X(= millones. Los costos relacionados con el órgano afectado también

reflean la problem"tica en 2irugía :eneral. 5ara las adherencias gastrointestinales

tu!o un costo de K'X9.99) millonesB con respecto a$ infertilidad, K'X9((.- millones,

para bridas que afectaban el hígado y la !ía biliar, fue K'X=.% millonesB y

adherencias relacionadas con el p"ncreas, el costo fue K'X=#.= millones.

l estudio de la doctora ;ay publicado en 9--> expone claramente el gran impacto

del tratamiento de las adherencias en cuanto a morbilidad y costos y, por

consiguiente, nos plantea la necesidad de mayor interés hacia esta patología.

44.9.<.=. tiología

La lesión del peritoneo es fundamentalmente el e!ento inicial para generar una

respuesta cicatricial del mismo, que conduce a la formación de adherencias. 3icha

lesión puede ser ocasionada por trauma ?eF cirugía, lesión por agresión@, trastornos

inflamatorios ?eF colitis ulcerosa@, procesos infecciosos ?periton itis bacteria nas@,

infiltración neopl"sica ?eF carcinornatosis@, estados de isquemia, lesión por

irradiación, de origen congénito y, por último, las adherencias idiop"ticas o

24



espont"neas que hacen referencia a las bridas encontradas en los pacientes adultos

mayores sin otras causas aparentes.

5rincipalmente la causa de formación de adherencias es la cirugía pre!ia, con un

porcentae de <) a - por ciento, seguido por la enfermedad inflamatoria intestinal en

> a 9= por ciento, bridas de origen congénito en a - por ciento, y espont"neas o

idiop"ticas en menos de 9 por ciento.#%

Las cirugías m"s frecuentemente in!olucradas en la formación de bridas

clínicamente significati!as son, cirugías abdominales mayores tanto electi!as como

de urgencia, laparotomías por peritonitis generali+ada, trauma intestinal y

laparotomía para adhesiólisis. Laparotomías por enfermedad inflamatoria intestinal,

endometriosis y tumores ginecológicos, son otras entidades que conducen con

frecuencia a adherencias intraperitoneales, incluidas las pél!icas.#%

'e han descrito di!ersos factores etiológicos durante la cirugía pre!ia que

conducen a la formación de las adherencias en un acto quirúrgico.

44.9.<.#. écnica quirúrgica

/ tra!és de los a&os se ha planteado que una técnica quirúrgica depurada que

incluya, manipulación cuidadosa y mínima de los teidos, hemostasia selecti!a,

material de sutura adecuado para cada caso, tiempo quirúrgico menos de 9=)

minutos, empleo de gasas húmedas, etc, son medidas para pre!enir la formación de

adherenciasB sin embargo, en la actualidad es bien sabido que por sí sola la técnica

quirúrgica ideal, no pre!iene la aparición de las mismas. 'uturar el peritoneo, al

contrario de lo que se pensaba, no pre!iene la formación de bridas porque al reali+ar

este procedimiento se genera una lesión extra del mismo que se traduce en m"s

bridas y, por otra parte, las adherencias posquirúrgicas formadas no tienen un patrón

de locali+ación limitado exclusi!amente al "rea de la incisión.#

La presencia de cuerpos extra&os como talco de los guantes que ocasionan

reacción inflamatoria en el peritoneo es otro factor etiológico asociado.9- / pesar de

la recomendación sobre el empleo de gasas y compresas húmedas se ha !isto la

asociación entre estos elementos quirúrgicos y la formación de adherencias. =) 'u

25



mecanismo para la formación de éstas es el trauma local de la superficie peritoneal

al secar, limpiar, aislar o reali+ar hemostasia.

44.9.<.%. /dhesiólisis

La reali+ación de adhesiólisis tiene una tasa de formación de adherencias

posquirúrgicas entre -) y 9)), pero con manifestaciones clínicas que condu+can a

un procedimiento quirúrgico, se estima entre 99 y #) por ciento.#

44.9.<.. 5atogénesis

l aspecto m"s característico de la cicatri+ación del peritoneo es que la superficie

comien+a a epiteli+arse simult"neamente mediante siembra de islas de células

mesoteliales y no en forma gradual a partir de los bordes como ocurre en lacicatri+ación de las heridas de la piel.#

Los di!ersos estudios histológicos experimentales sobre formación de

adherencias han demostrado la secuencia de inflamación, depósito de fibrina unto a

un exudado inflamatorio y, posteriormente, una organi+ación de la fibrina con

in!asión de fibroblastos que conduce a la creación de col"geno, seguida por su

maduración que genera adherencias fibrosas maduras. n el 3iagrama de fluo 9, se

esquemati+an los di!ersos e!entos en la histogénesis de las adherencias.

La reacción inflamatoria inicial es el primer paso en la formación de bridas. sta

reacción puede ser desencadenada por una cirugía o infección bacteriana. 1tras

causas son irradiación, reacciones alérgicas, lesión química o isquemia tisular.

Los depósitos de fibrina constituyen el e!ento siguiente en conunto con un

exudado inflamatorio.

La lisis de los depósitos de fibrina es una propiedad fisiológica de las superficies

mesoteliales normales. Las células mesoteliales cuentan con la en+ima «acti!ador de

plasminógeno» ?/5@. 2uya acti!idad es importante en la pre!ención de formación de

adherencias. 'in embarco. la lesión tisular también genera la liberación de inhibidor 9

e inhibidor = del acti!ador del plasminógeno ?4/5 9, 4/5=@, a partir de las células

inflamatorias, mesoteliales y endoteliales con la posterior pérdida de la acti!idad de

/5. 'e ha logrado precisar que estos e!entos suceden al cabo de ( a 9= horas.#(

26



La producción de 4/59 e 4/5= parecen ser mediados directamente por las

citoquinas inflamatorias. ales citoquinas est"n presentes en alta concentración en el

líquido peritoneal después de la lesión. l factor de necrosis tumoral ?AE@ y las

interleuquinas 9 y ( ?4L 9, 4L(@, han demostrado tener acti!idad de estirnulación en la

producción del inhibidor del acti!ador del plasminógeno por las células mesoteliales

l 3iagrama de fluo =, representa el sistema fibrinolítico in!olucrado en la

patogénesis de las adherencias.

La duración de la reducción de la acti!idad del /5 en la superficie de los teidos

intraabdominales probablemente determina la formación de las adherencias

fibrinosas iniciales. La depresión prolongada de la acti!idad fibrinolítica permite la

organi+ación y la formación de adherencias fibrosas permanentes. #(

La recuperación de la acti!idad de /5 en # a % días conduce a lisis de fibrina ycicatri+ación de teido libre de adherencias, 4ndudablemente, después de la

disminución de la acti!idad de /5, el peritoneo regenerado ha demostrado

experimentalmente tener acti!idad fibrinolítica aumentada. 3e esta forma, el control

del sistema fibrinolítico de las superficies mesoteliales es un factor importante en la

pre!ención fisiológica de la formación de adherencias.#<

La pérdida de la capa superficial de fosfolípidos del peritoneo puede hacer parte

en la patogénesis de las adherencias. sta capa actúa como lubricante entre las

superficies peritoneales y, por tanto, el uso de fosfatidilcolina soluble ha demostrado

experimentalmente, reducir la formación de adherencias.#<

l paso final en la patogénesis de las adherencias es la con!ersión de depósitos

fibrinosos a teido fibroso mediante la in!asión de fibroblastos en conunto con

factores de crecimiento con posterior depósito y maduración del col"geno.

l 3iagrama de fluo #, resume la patogénesis de la cicatri+ación del peritoneo

posterior a la lesión.

44.9.>. Canifestaciones clínicas de las adherencias

La presentación clínica de las adherencias intraperitoneales tiene un amplio rango

de síntomas dependiendo de su loca$li+ación, grado de rigide+ y distribución en la

ca!idad, ma$nifest"ndose principalmente como obstrucción del tracto gastrointestinal.

27



La obstrucción intestinal por adherencias intraperitoneales puede ser parcial o total,

dependiendo del grado de extensión y rigide+ de las mismas, siendo éstas la causa

m"s frecuente de obstrucción. n la figura = se representa la distribución porcentual

de las causas de obstrucción del intestino delgado en adultos. #>

Las bridas pueden obstruir un asa intestinal por angulación, por torsión o, la m"s

frecuente, por constricción. n la figura # se esquemati+an los tres mecanismos de

obstrucción del intestino por adherencias intraperitoneales.

La obstrucción intestinal por bridas se presenta en un lapso !ariable después de

la cirugía pre!ia.

Cen+ies reportó que aproximadamente %) por ciento de sus pacientes con

obstrucción intestinal tenían el antecedente de cirugía en menos de 9= meses. La

figura % muestra los resultados de dicho estudio.1tros autores han informado bridas m"s tempranas. Ciller reportó == por ciento entre

9 7 = semanasB 'annella, #< por ciento en menos de 9 mesB y ;af, 9( por ciento en

menos de 9 a&o, obser!adas en sus 9.%<< pacientes. #>

stos datos !ariables corresponden a un comportamiento clínico de difícil

predicción. Eo obstante, se ha planteado una predisposición particular en cada

paciente con relación a la acti!idad fibrinolítica durante la patogénesis de las

adherencias. #-

1tras formas de manifestaciones clínicas de las bridas son, dolor abdominal y8o

pél!ico crónico, dispareunia e infertilidad.

Las adherencias también pueden manifestarse como un factor que dificulta el

maneo de los pacientes con soporte nutricional enteral y fístulas enterocut"neas.

44.9.-. Cétodos diagnósticos

Las ayudas diagnósticas est"n dirigidas a detectar la presencia de obstrucción

intestinal, su ni!el y se!eridad.

La radiografía simple de abdomen y el tr"nsito intestinal detectan la presencia de

obstrucción aunque sin definir en forma exacta su causa. La /2 abdominal adem"s

de brindar la información sobre la presencia de obstrucción mec"nica puede

28



descartar las otras causas menos frecuentes de obstrucción, tales como tumores,

hernias, etc.%)

La laparoscopia es un procedimiento quirúrgico tanto diagnóstico como

terapéutico para las adherencias intraperitoneales. 'u eficacia diagnóstica no tiene

discusión, pero como tratamiento tiene una alta tasa de recidi!a.%)

;ecientemente se ha informado la utili+ación de la ecografía abdominal de alta

resolución para la detección de bridas, método no in!asor que permite la e!aluación

de las nue!as alternati!as terapéuticas y de pre!ención, 'in generar m"s

adherencias intraperitoneales.%)

ste método en in!estigación, consiste en la detección del desli+amiento de un

asa mayor de = cm por mo!imiento diafragm"tico o por una peque&a compresión del

asacon el transductor. 'i la !íscera presenta un desli+amiento menor de 9 cm, esmuy probable la presencia de adherencias !isceroparietales. 3e igual forma, si la

!íscera se desli+a espont"neamente m"s de = cm, se concluye con seguridad la

inexistencia de ellas.

n la figura se esquemati+a este método de diagnóstico, aún en fase

experimental. 3iagnóstico ecogr"fico de adherencias mediante la e!aluación del

desli+amiento !isceral espont"neo e inducido. ?/@ ransductor de <. mh+. ?6@ 5ared

abdominal. ?2@ 3esli+amiento !iscerales espont"neos de = ó m"s cm, no compatibles

con bridas. ?1@ 3esli+amiento !isceral restringido, compatible con bridas.

/dem"s existen informes de detección de obstrucción intestinal por ecografía de

alta resolución. Los halla+gos ecogr"ficos descritos son signos indirectos de

obstrucción tales como distensión del intestino, colapso del segmento intestinal m"s

all" de la estenosis, peristalsis proximal aumentada, y líquido libre intraabdominal.

'in embargo, no se logra identificar ecogr"ficamente las bandas fibróticas que

ocasionan la obstrucción. n un estudio retrospecti!o en %- pacientes con

obstrucción intestinal, ruong identificó el -9 por ciento de los casos y logró

diferenciar exitosamente entre obstrucción del intestino delgado y del colon en <9 por

ciento de ellos.

44.9.9). ratamiento quirúrgico

29



44.9.9).9. Cedidas generales

l tratamiento general de las bridas depender" de la forma de presentación

clínica. n casos de obstrucción parcial y transitoria, las medidas dietéticas como el

fraccionamiento de las comidas, empleo de preparados ricos en fibra, líquidos orales

abundantes y laxantes sua!es, tienen un gran !alor terapéutico.

n casos de obstrucción intestinal por adherencias, se inicia un tratamiento no

operatorio si el paciente no presenta las complicaciones quirúrgicas de una

obstrucción, como es la estrangulación intestinal obser!ada en =# por ciento de los

pacientes. n caso de que el tratamiento conser!ador no sea exitoso, el paciente

deber" lle!arse a una laparotomía para adhesiólisis quirúrgica y medidas de

pre!ención para e!itar las adherencias recidi!antes.

/dhesiólisis La adhesiólisis es una alternati!a terapéutica con resultados inmediatos

satisfactorios, pero no así, a mediano y largo pla+o. ste procedimiento se reali+a

mediante dos accesosF por laparoscopia que es un procedimiento menos traum"tico

indicado en casos de sintomatología crónica con el indicío de adherencias

locali+adasB y por laparotomía en casos con sintomatología m"s complea y aguda

que no cede al tratamiento no operatorio.%9

44.9.99. Cétodos de pre!ención

Kna amplia !ariedad de opciones para la pre!ención de las adherencias

intraperitoneales se han descrito a lo largo de la literatura quirúrgica moderna, sin

obtener resultados clínicos satisfactorios.

44.9.9=. écnica quirúrgica

/unque una adecuada técnica no garanti+a la pre!ención de adherencias la

agresión a la misma con una manipulación excesi!a y brusca del teido, con

hemostasia inadecuada, tiempo quirúrgico prolongado, muy probablemente formar"n

adherencias con significación clínica. %=

44.9.9#. La!ado peritoneal intraoperatorio

30



l cristaloide m"s empleado para el la!ado de la ca!idad es la solución salina al

).- por ciento, pero el lactato ringer es el m"s recomendado por ser una solución con

mayor capacidad buffer.

'in embargo, los cristaloides se han re!aluado como agentes de pre!ención por

los siguientes planteamientosF

• 'on reabsorbidos por el peritoneo r"pidamente, en menos de #( horas.

• La remesoteli+ación del peritoneo se lle!a a cabo en a > días.

• l estudio de Aaye+ describe una alta tasa de formación de bridas.

La presencia de cristaloides en la ca!idad abdominal diluye las opsoninas y por

ende ocasiona una disminución de la opsoni+ación y fagocitosis, lo que se traduce en

la clínica como mayor índice de infección. %=

;eacomodación del intestino

La reubicación del intestino es una pr"ctica frecuente entre los ciruanos pero

carece de eficacia para la pre!ención de las adherencias.%=

44.9.9%. ;emoción de exudados fibrinosos

sta medida est" dirigida a e!itar la formación de depósitos de fibrina o la lisis de

la misma. 'e ha empleado el la!ado con cristaloides y en+imas proteolíticas que en

la actualidad est"n re!aluados.%#,%%,%,%(

44.9.9. 5re!ención de depósitos de fibrina

st" dirigida para impedir la formación de depósitos de fi$brina que interfieran con

los mediadores inflamatorios. 'e han empleado anticoagulantes y agentes

antiinflamatorios sin resultado exitoso. 'eparación de superficies ste tratamiento

consiste en la separación de las superficies que se quieren mantener separadas

mediante un elemento mec"nico. 'e ha utili+ado la instilación intraabdominal de

dextran, silicona, po!idine, Daselina, aceite mineral y parafina líquida, con resultados

pobres para impedir la formación de bridas.%<

44.9.9(. Lubricación de las superficies

31



La fosfatidilcolina soluble facilita la presencia de una capa de fosfolípidos que

actúa como lubricante interasas y que ha demostrado experimentalmente reducir la

formación de adherencias intraperitoneales.%<

44.9.9<. 4nhibición de la proliferación fibrobl"stica

'e emplea antihistamínicos, esteroides o agentes citotóxicos, sin éxito y con

mayor índice de complicaciones infecciosas. %>

44.9.9>. /umento de la acti!idad fibrinolítica peritoneal

2omo se mencionó anteriormente, las células mesoteliales poseen funciones de

acti!ación del plasminógeno. sta propiedad es importante en la pre!ención de

formación de adherencias. 'in embargo. la lesión tisular también genera la liberaciónde inhibidor 9 y = del acti!ador .del plasminógeno a partir de las células inflamatorias,

mesoteliales y endoteliales con la posterior pérdida de la acti!idad de acti!ación del

plasminógeno. 'e ha logrado precisar que estos e!entos suceden al cabo de ( a 9=

horas.%-

'e ha empleado un acti!ador de plasminógeno tisular recombinante,

experimentalmente con éxito, para aumentar la acti!idad fibrinolitica que

normalmente ocurre en el reparo peritoneal.)

44.9.9-. 3isminución del da&o de membrana

'e han empleado agentes antioxidantes tales como !itamina y a+ul de metileno

con el fin de disminuir al m"ximo la presencia de radicales libres que conducen a un

da&o mayor de la membrana celular y, por lo tanto, se obtiene una disminución en la

formación de adherencias, comprobado hasta ahora en estudios experimentales en

animales.9

44.9.=). Cétodos de barrera para la pre!ención de adherencias

'e describen dos tipos de barrerasF de teido endógeno, como inertos de epiplón,

inertos peritoneales o de membranas fetales, con resultados desalentadoresB y

barreras de material exógeno como gelatina, pl"stico, gel fotopolime$ri+able

?AloYgelS@, membranas de :ore$ exS, hoas de caucho, membrana de celulosa

32



oxidi+ada ?4nterceedS@ y membrana de carboximetilcelulosa con hialuronato sódico

?'epra$filmS@.=

4nicialmente se emplearon mallas de politetrafluoretileno, comercialmente

conocidas como :ore$exS, como también hoas de caucho, de pl"stico, de metal,

pero presentaron !arias limitantes como su no$biodegra$dabilidad, necesidad de

fiación al teido mediante suturas que conducían a trauma peritoneal adicional y la

muy deficiente maniobrabilidad.=

5osteriormente ha !enido tomando auge un compuesto de celulosa oxidi+ada

regenerada comercialmente disponible como 4nterceed ?2<@S, el cual toma forma

de gel al cabo de > horas después de su aplicación. 'e absorbe completamente Zn

=> días y contiene propiedades antibacterianas en !i!o. /ctualmente sólo se

recomienda para cirugía pél!ica, debido a que no hay ningún estudio en cirugiaabdominal y por lo tanto la A.3./. no lo ha aprobado para tal fin. 5resenta el

incon!eniente de que se desnaturali+a parcialmente ante la sangre, lo que obliga a

una hemostasia exhausti!a al momento de su aplicación. 'i el color de la membrana

se torna negro, indica dicho fenómeno. n la figura < se obser!a su aplicación por

debao del peritoneo para la pre!ención de bridas !isceropa$rietales. 3icho

compuesto se encuentra disponible en nuestro medio.#

l método de barrera que tiene m"s difusión actualmente por su eficacia en la

pre!ención de adherencias en cirugía abdominal, comprobada por estudios

experimentales, es un compuesto de hialuronato sódico y carboximetilcelulosa

?'eprafilmS@.%

La adición del hialuronato sódico pro!ee una mayor duración a la metilcelulosa

antes de ser absorbida y, adem"s, al parecer impide que la sangre la desnaturalice.

ste compuesto es reabsorbible, biocompatible, no tóxico no inmunogénico, no

se desnaturali+a con la presencia de sangre y no requiere sutura para su fiación. 'u

método de aplicación requiere desprender una hoa protectora que trae adherida en

el momento de su aplicación al teido, el cual debe estar lo m"s seco posible ?#, <)@.

ambién se torna en gel al cabo de > a 9= horas después de su aplicación y se

absorbe en un lapso de => a #= días. ,(

33



n 9--( 6ecOer demostró la efecti!idad del 'epra$filmS para la pre!ención de

bridas mediante un estudio multicéntrico aleatorio prospecti!o en 9< pacientes que

se sometieron a una colectomía total mas anastomosis ileoanal con ileostomía

protectora. /l grupo estudio se aplicó el 'eprafilmS. /l momento del cierre de la

ileostomía e!aluó la ca!idad abdominal con un laparoscopio que lo introduo por el

sitio de la ileostomía y de tal forma determinó en todos los pacientes la presencia y

características de bridas !isceroparietales. Los resultados obtenidos fueron los si$

guientesF la ausencia de adherencias en el grupo control fue de ( por ciento y en el

grupo estudio fue de 9 por ciento con un !alor p[ ).)))))))))9B la presencia de

adherencias densas en el grupo control fue de > por ciento y en el grupo estudio fue

de un 9 por ciento con un !alor p[).)))9. La complicaciones reportadas fueron

similares excepto los abscesos con <.< por ciento en el grupo estudio y =.= por cientoen el grupo control, con un !alor p[).). stos resultados confirman los beneficios de

este producto sin lograr aclarar la mayor incidencia de infección reportada. <

'in embargo, el trabao de 6ecOer tiene algunos puntos criticables como son, la

falta de e!aluación completa de la ca!idad, limit"ndose solamente a las adherencias

!isceroparietales, y la falta de seguimiento a largo pla+o de los pacientes del grupo

estudio para precisar la tasa de sintomatología asociada a bridas.

2on respecto al mayor porcentae de infección reportada, no existen estudios que

comprueben el mayor riesgo de infección utili+ando dicho producto.

'eprafilmS es un método de barrera para la pre!ención de adherencias

!isceroparietales en cirugía abdominal aprobado por la A.3./, con un buen rango de

eficacia y una probabilidad baa de complicaciones. que lo con!ierte de esta manera,

en una alternati!a útil por el momento.<

34



CAPITULO III

III.1. +IPÓTESIS

9. 3eterminar la 5re!alencia de Laparotomía xploratoria en pacientes con

diagnóstico de 'índrome /dherencial en el 0ospital 2entral de Las Auer+as

/rmadas nero =))>$nero =)9=. s alta.

35



444.=. D/;4/6L'

9. dad

=. 'exo

#. stado socioeconómico

%. 5rocedencia

. /ntecedentes patológicos.

(. /ntecedentes quirúrgicos.

<. Canifestaciones clínicas.

>. 5rocedimiento reali+ado.

-. 5eriodo de tiempo.

9). Caneo instaurado.

99. stadía hospitalaria.9=. 2omplicaciones.

36



III.3. OPERACIONALI,ACIÓN DE LAS VARIABLES

Dariables 2oncepto 4ndicador scaladad iempo transcurrido

desde el nacimiento

hasta la reali+ación delestudio.

/&os cumplidos 1rdinal

'exo stado fenotípicocondicionadogenéticamente y quedetermina el género alque pertenece unindi!iduo

CasculinoAemenino

Eominal

stado socioeconómico 5osición económica ysocial indi!idual o familiar

en relación a otraspersonas, basada ensus ingresos, educación,y empleo.

'egún expediente 1rdinal

5rocedencia Lugar de donde procedeel paciente

\ona urbana\ona rural

Eominal

/ntecedentes

patológicos.

5roceso patológicodefinido que presenta unconunto carateristico designos y síntomas que

afectan al cuerpo ocualquiera de sus partes.

'egún expediente Eominal

/ntecedentes quirúrgicos. /ntecedentes quirúrgicosque presente el paciente.


Canifestaciones clínicas. 5rincipalesmanifestaciones clínicaque presente el paciente


5rocedimiento reali+ado. 5rocedimeinto al que fuesometido el paciente


5eriodo de tiempo. 5eriodo que haya duradoel paciente


Caneo instaurado. Caneo que presente elpaciente.


stadía hospitalaria. 'egún expediente Eominal

2omplicaciones. 'egún expediente Eominal

37



38



III.'. MATERIAL - MTODOS

444.%.9. ipo de estudio

'e trata de un estudio retrospecti!o, descripti!o de corte trans!ersal sobre la

5re!alencia de Laparotomía xploratoria en pacientes con diagnóstico de 'índrome

/dherencial en el 0ospital 2entral de Las Auer+as /rmadas nero =))>$nero =)9=.

444. %.=. 3emarcación geogr"fica

3icho estudio se reali+ar" en el 'er!icio de 2irugía :eneral 0ospital 2entral de

Las Auer+as /rmadas ubicado en la /!enida José 1rtega y :asset squina 3r.

0eriberto 5eter, 'anto 3omingo, ;epública 3ominicana.

444.%.#. Kni!ersoLa población estar" constituido por todos los pacientes que fueron 4ngresados con

el diagnóstico de 'índrome /dherencial en el 0ospital 2entral de Las Auer+as

/rmadas nero =))>$nero =)9=.

444.%.%. Cuestra

La muestra estar" constituida por todas los pacientes que cumplan los criterios

de inclusión y exclusión, la misma ser" el resultado de la formula estadística utili+ada

para estos fines en el tipo de población en estudio.

444.%.. 2riterios de 4nclusión

'er"n incluidos todos los$ pacientes que fueron 4ngresados con el diagnóstico de

'índrome /dherencial en el 0ospital 2entral de Las Auer+as /rmadas nero =))>$

nero =)9=, que tenga record completo y deseen formar parte del estudio.

444.%.. 2riterios de xclusión

'er"n excluidos las pacientes que estén fuera del período de estudio y los

pacientes con expediente incompleto.

39



444.%.<. 4nstrumento de ;ecolección de la 4nformación

La recolección de los datos se iniciar", al momento de aprobarse el anteproyecto

de tesis, reali+ando la búsqueda de informaciones bibliogr"ficas, y estudios

nacionales e internacionales de referencia para la reali+ación del trabao de tesis,

identificando la problem"tica y planteando los obeti!os adecuados a dar respuesta a

las cuestionantes surgida durante el proceso. 'e re!isar"n los expedientes en busca

de los datos tales como edad, sexo, procedencia, manifestaciones clirucas, y

diagnóstico. 3icha información se recolectara en un formulario de protocolo.

444.%.>.5rocedimiento

Los sustentantes acudieron al archi!o del ser!icio de 3epartamento de 2irugía

:eneral del 0ospital en estudio, donde se seleccionaron parte de los expedientes delos casos recolectados. 5osteriormente se llenaría el protocolo de la in!estigación.

'e tomaron para el estudio todos los records de los pacientes que hayan cumplido

con los criterios de inclusión.

444.%.-.abulación y an"lisis

'e har" la tabulación mediante dos métodos paralelos, que son el

computari+ado, mediante un programa inform"tico especiali+ado, y el manual de

palotesB para luego reali+ar una !erificación de estos mediante un cruce sección por

sección y obtener un procesamiento fidedigno libre de errores.

stos datos se presentaran mediante cuadros, cada uno de estos recursos de

expresión datagr"fica contemplan un an"lisis interpretati!o de los resultados,

relacionados que dar"n origen a las conclusiones y recomendaciones de lugar.

444.%.9). /spectos ]ticos

oda información personal ser" estrictamente confidencial y se manear"

exclusi!amente por el sustentante y colaboradores. /simismo a la hora de utili+ar los

records solo se tomaran los datos que conlle!a la in!estigación. Eo se har" copias a

los expedientes, ni se sacar"n los records del "rea de archi!o.

40



CAPITULO IV

IV.1. RE/ERENCIAS

9. li+ondo$0inoosa, José L. Lópe+$:utiérre+, Ja!ier 5oblano Corales, Canuel.

5ére+$:arcía, ;oberto. /dherencias peritoneales post$quirúrgicasF

Aisiopatología y pre!ención. ;e! 0osp Jua Cex =))-B <9?9@F #($%=.

=. Pumar, ' ông, 5A. he 2ochrane 2ollaboration. 4ntra$peritoneal agents for

pre!enting adhesions and $adhesi!e intestinal obstruction after

nongynaecological abdominal surgery. =))-. 4ssue 9.

#. rgul, mre. PoruOluoglu, 6irol. 5eritoneal adhesiortsF Aacing the enemy.

4nternational Journal of 'urgery. =))>B ?(@F =#$=().

%. :eoffrey reY. 5ostoperati!e adhesions and their pre!ention. :ynaecological

and 5erinatal 5ractice. =))(B ?(@F %<$(. /merican 'ociety for ;eproducti!e Cedicine. 5athogenesis, consequences,

and control of peritoneal adhesions in gynecologic surgery. Aertility and

'terility. =))>B -)F 9%%$9%-.

(. 'ung 0oon, 1h. 7ong un, Jin. 6yung 0o, Jin. / 2linical study to e!aluate the

efficacy and safety of :uardix$'1L for pre!ention adhesion after spinal

surgery. 0anayang Kni!ersity Cedical 2enter, 'eoul,Porea. 7ong 'e!erance

0ospital, 'eoul,Porea. /pril 9), =))>.

<. 'oo Ping,P. 2hang 0ong, '. / 2linical study to e!aluate the efficacy and

safety of :uardix$'1L for pre!ention of adhesion folloYing operation of

intranasal mucosa in otorhinolaryngology. 0anayang 4nstitute of echnology,

'eoul,Porea. June =))-.

>. ;ay EA, 3enton ^:, hamer C, 0enderson '2, 5erry '. /bdominal

adhesiolysisF 4npatient care and expenditures in the Knited 'tates in =)9). J

/m 2oll 'urg. =))>B ?9>.(@F 9$-.

-. 7i$2hen 2huang. 2hun$Ean Aan. / no!el technique to apply a 'eprafilm

?hyaluronate$carboxymethylcellulose@ barrier folloYing laparoscopic surgeries.

Aertility and 'terility. =))>B -)?@F 9--$9-(#.

41



9).0om Pim,J. Lee,Joo$0Yan.et al. /ntiadhesi!e effect of the mixed solution of

sodium hyaluronate and sodium carboximethylceliulose after endoscopic sinus

surgery. /merican Journal of ;hinology. =))<B =9 ?9@F -$--.

99. 6ristoY, ;obert. 'antillan, /ntonio. 5re!ention of adhesion formation after

radical hysterectomy using a sodium hyaluronate$carboxymethylceliulose

?0/2C2@ barrierF / cost$effecti!eness analysis. :ynecologic 1ncology. =))<

?9)%@F <#-$<%(.

9=.:iuseppe /, Cauri+io :, Cassimiliano 5, :io!anni /, /ttilo 3'', :iuseppe 6,

3omenico 2, /lex and 2armine E. ffecti!eness of auto$cross$linOed

hyaluronic acid gel in the pre!ention of intrauterine adhesions after

hysteroscopic adhesiolysisF / prospecti!e, randomi+ed, controlled study.

0uman ;eproduction. =))- ?9>@F 9-9>$=9.9#.;einen, 6. C. de Can, h. 0endricOs,D./. 5ostma, J.A.C. Cesi and 0.!an

:oor. 0yaluronic acid$based agents do not affect anastomotic strength in the

rat colon, in either the presence or absence of bacterial peritonitis. 6ritish

ournal of 'urgeryB =)9),><F 9===$9==>.

9%.ôoO 3o, Jong. ôo Lee, 7ong,et al. he effecti!eness of hyaluronic acid 8

'odium 2arboxymethyl 2ellulose in the pre!ention of intrauterine adhesión

after intrauterine surgery. Journal of :ynecologic ndoscopy and Cinimally

4n!asi!e 'urgery. =))-B 9< ?=@F9$.

9.Eancy Aox ;ay, C',îlliam :. 3enton, ;E, C6/, Cae hamer, 5h3, 'cott .

2. 0enderson, C', 'eymour 5erry, C3, C/25 /bdominal /dhesiolysisF

4npatient 2are and xpenditures in the Knited 'tates in 9--% J /m 2ol4 'urg.

_ =)9) by the /merican 2ollege of 'urgeons 544 '9)<=$<9?-<@))9=<$)

9(.6. ingstedt P. 4saOsson . /ndersson ;. /ndersson 5re!ention of /bdominal

/dhesions 5resent 'tate and ^hat`s beyond the 0ori+onN ur 'urg ;es

=))<B#-F=-$=(> ))9F 9).99-8)))9)=-9.

9<.C. 2. 5arOer, C. '. îlson, 3. Cen+ies, :. 'underland, 3. E. 2larO, /. 3.

Pnight and /. C. 2raYe on behalf of the 'urgical and 2linical /dhesions

;esearch ?'2/;@ :roup he '2/;$# studyF $year adhesion$related

42



readmission risO folloYing loYer abdominal surgical pracedures =))- 6lacOYell

5ublishing Kd. 2olorectal 3isease, <, 9$>.

9>./hmad 0ammoud, C.1., L. /pril :ago, C.1., and Cichael 5. 3iamond, C.1.

C13;E ;E3' /dhesions in patients Yith chronic pel!ic painF a role for

adhesiolysisN A;4Ll7 /E1 ';4Ll7 D1L. >=, E1. (, 32C6; =))-.

9-.Aabiano /, 5e++olla /, Caiorino ;, Aerrarese A. /deren+e peritonealiF

fisiopatología. : 2hir .=))>B =-F 99$=.

=).âllYiener C, PonincOx 5;, 0acOethal /, etr al,. / uropean sur!ey on

aYareness of post$surgical adhesions among gynaecological surgeons.

:ynecol 'urg. =)9%B 99F 9)9=.

=9.'omigliana , Digano 5, 6enaglia L, et al,. /dhesion 5re!ention in

ndometriosisF / Eeglected 2ritical 2hallenge. Journal of Cinimally 4n!asi!e:ynecology .=)9=B 9-F %9=9.

==./tta 0C. 5re!ention of peritoneal adhesionsF / promising role for gene

therapy. ôrld J :astroenterol =)99B 9<?%(@F)%-$>.

=#.3e îlde ;L, 6rlmann 0, PonincOx 5;, et al,. 5re!ention of adhesions in

gynaecological surgeryF the =)9= uropean field guideline. :ynecol 'urg.

=)9=B -F#(>.

=%.5ouly JL, 3arai , 7a+becO 2, et al,. 5ostoperati!e abdominal adhesions and

their pre!ention in gynaecological surgeryF 44. 0oY can they be pre!entedN.

:ynecologie 1bstetrique Aertilite. =)9=B %)F %9-=> .

=.'eracchioli ;, 3i 3onato E, 6ertoldo D, et al,. he ;ole of 1!arian 'uspension

in ndometriosis 'urgeryF / ;andomi+ed 2ontrolled rial. Journal of Cinimally

4n!asi!e :ynecology. =)9%B =9F 9)=-#

=(.6ra+a$6oíls /, :ilabert$stelles J, ;amón L/, :ilabert J, Carí$/lexandre J, et

al. ?=)9#@ 5eritoneal Aluid ;educes /ngiogenesis$;elated Cicro;E/

xpression in 2ell 2ultures of ndometrial and ndometriotic issues from

ômen Yith ndometriosis. 5Lo' 1E . =)9#B >F e(=#<).

doiF9).9#<98ournal.pone.))(=#<).

43



=<.'hin 72, 7ang ^J, Lee J0, et al,. 5L:/ nanofiber membranes loaded Yith

epigallocatechin$#$O$gallate are beneficial to pre!ention of postsurgical

adhesions. 4nternational Journal of Eanomedicine. =)9%B -FB %)(<<>.

=>.û , Li L, âng E, et al,. 6iodegradable and thermosensiti!e micelles inhibit

ischemia$induced postoperati!e peritoneal adhesión. 4nternational Journal of

Eanomedicine. =)9%B -F <=<#%.

=-.0arald llis, 6rendan J Coran, Jeremy E hompson, Cichael 2 5arOer,

Calcolm ' îlson, 3on Cen+ies, /listair Cc:uire, /drian C LoYer, ;obert J '

0aYthorn, Aiona 1`6rien, 'cot 6uchan, /lison C 2roYe /dhesion$related

hospital readmissions after abdominal and pel!ic surgeryF a retrospecti!e

cohort study 0 L/E2 Dol ## Cay 9, =))-

#).Jobanputra, '. 3. êxner. 'ystematic guide to complex cases from adhesi!edisease. Journal compilation =))< he /ssociation of 2oloproctology of :reat

6ritain and 4reland, - ?'uppl. =@, %$-

#9.0. !an :oor. 2onsequences and complications of peritoneal adhesions

Journal 2ompilation =)9) 6lacOYell 5ublishing Kd. 2olorectal 3isease, -

?'uppl. =@, =$#%.

#=.3. 'tanciu, 3. Cen+ies. he magnitude of adhesion$related problems. Journal

2ompilation =)99 6lacOYell 5ublishing Kd. 2olorectal 3isease, - ?'uppl. =@,

#$#>.

##.0arold llis, /lison 2roYe. ;e!ieYF Cedico$4egal consequences of

postoperati!e intra$abdominal adhesions. 4nternational Journal of 'urgery <

?=)9=@ 9><$9-9. httpF88YYY.endogyn.de8d b8img8specialtreatlad hesions8adhes

<.#. pg.

#%.Aaye+ J/, 'chneider 5JF 5re!ention of pel!ic adhesions formation by different

modalities of treatment. /m J 1bstet :ynecol =)9)B <F 99>%$>

#.'igel 6, :olub ;C, Loiacono L/ et alF echnique of ultrasonic detection and

mapping of abdominal Yall adhesions. 'urg ndosc =)9#B F 9(9$

#(.PolecOi ;D, :olub ;C, 'igel 6, et alF /ccuracy of !iscera slide detection of

abdominal Yall adhesions by ultrasound. 'urg ndosc =)9)B >F ><9$%

44



#<.ruong ', /rlt :, 5fingsten A5, 'chum$pelicO DF 3ie 6edeutung der

'onographie in der 4leusdiaganostiO. 2hirurg =)9)B (#F (#%$%)

#>.4!arsson CL, 6ergstrm C, riOsson , et alF issue marOers as predictors of

postoperati!e adhesions. 6r J 'urg =)9=B >F 9%-$%

#-.'ilen ^, 0ein CA, :oldman LF 'trangu$lation obstruction of the small intestine.

/rch 'urg =)9=B >F 9=9$

%).2aspi , 0alperin 7, 6uOo!sOy 4F he importance of periadnexal adhesion in

tubal reconstructi!e surgery for infertility. Aertil 'teril =)9#B #9F =-($#))

%9.3iamod F Lysis of postoperati!e pel!ic adhesion in infertility. Aertil 'teril =)9)B

#9F =><$-

%=.Arant+en 3, 'cholsser 0^F Cicrosurgery and postinfectious tubal infertility.

Aertil 'teril =)9#B #>F #-<$-%#.ulandi F 'alpingo$o!ariolysisF a comparison betYeen laser surgery and

electrosurgery. Aertil 'teril =)9=B %F %>-$-=

%%.Cueller C3, schudi J, 0ermann K, Plaiber 20F /n e!aluation of laparoscopic

adhesiolysis in patients Yith chronic abdominal pain. 'urg ndosc =)9)B -F

>)=$%

%.5eters //^, rimbos$Pemper :2C, /dmiraal 2, et alF / randomi+ed clinical

trial on the benefit of adhesiolysis in patients Yith intraperitoneal adhesions

and chronic pel!ic pain. 6r J 1bstet :ynaecol =)9=B --F -$(=

%(.Eoble 6F 5lication of small intestine as prophylaxis against adhesions. /m J

'urg =)9%B #F %9$(

%<.îlson E3F 2omplications of the Eoble procedure. /m J 'urg 9-(%B 9)>F =(%$

<)

%>.2hilds ^/, 5hillips ;6F xperience Yith intestinal plication and proposed

modification. /nn 'urg =)9=B 9=F =>$(9

%-.;agins 0, Areeman L, 2oomarasYarmy ;, Liu 'F 2linical and experimental

comparison of noble and 2hild$5hillips plications of the small boYel. /m J 'urg

=)9=B 999F $>

).^hite ;;F 5re!ention of recurrent small boYel obstruction due to adhesions.

/nn 'urg =)9)B 9%#F <9%$>.

45



9.6rightYell EL, CcAee /', /ust J6F 6oYel obstruction and the long tube stent.

/rch 'urg =)9)B 99=F )$>

=.2lose C6, 2hristensen ECF ransmesen$teric small boYel plication or

intraluminal tube stentingF 4ndications and contraindications. /m J 'urg =)9=B

9#>F >-$-=

#.3i\erega :', 2ampeau J3F Kse of insti$llates to pre!ent intraperitoneal

adhesionsF crystalloid and 3extran. 4nfertil ;eprod Ced 2lin Eorth /m =)9=B F

%(#$<>

%.'hear L, 'Yart+ 2, 'hinaberger J, et alF Pinetics of peritoneal fluid absorption

in adult man. E ngl J Ced =)9=B =<=F 9=#$<

.3e2herney /0, di\erega :'F 2linical problem of intraperitoneal postsurgical

adhesion formation folloYing general surgery and the use of adhesionpre!ention barriers. 'urg 2lin Eorth /m =)9=B <<F (<9$>>

(.Eair 'P, 6hat 4P, /urora /LF ;ole of proteolytic en+yme in the pre!ention of

postoperati!e intraperitoneal adhesions. /rch 'urg =)9=B 9)>F >%-$#

<.3a!idson CCF 'ystemic administration of heparina and dicumarol for

postoperati!e adhesions. /n experimental study. /rch 'urg =)9=B -F #))$=.

46



IV.2. ANE0OS

4D.=.9. 2ronograma

Vr%!es T%e*"& 213'elección del tema

= )

9 # Julio

6úsqueda de referencias Eo!iembre mayolaboración del anteproyecto Aebrero mayo'ometimiento y aprobación

=

) 9 %

Cayo unioecución de las encuestasabulación y an"lisis de la información Cayo unio;edacción del informe

;e!isión del informe Cayo unio

ncuadernación Cayo unio

5resentación Julio

47



IV.2.2. INSTRUMENTO DE RECOLECCIÓN DE LOS DATOS

48



4D.=.#. 2ostos y recursos

4D.=.#.9. 0umanos• 9 sustentante• 9 asesor ?metodológico y clínico@• 5ersonal medico calificado en número de cuatro

• 5ersonas que participaron en el estudio4D.=.#.=. quipos y materiales 2antidad 5recio otal

5apel bond =) ?> 98= x 99@5apel CistiqueL"pices6orras6olígrafos'acapuntas2omputador 0ardYareF

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Incidencia de cancer de mama