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whi,cancer de mama ,terapia remplazo hormonal
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Que ha pasado con La Incidencia del Cáncer de Mama después del WHI
Carlos Andrés Ossa Gómez. Cirugía Oncológica de Mama / Mastología INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGÍA
Fellow Observer MD Anderson Cancer Center
BENEFICIOSCOMPROBADOS NO
COMPROBADOSMejoría de síntomas
menopáusicos
Prevención de Alzheimer
Prevención de fracturas
osteoporoticas
Mejoría cognitiva
Prevención de cáncer colorrectal
RIESGOSCOMPROBADOS NO
COMPROBADOSColecistopatía Cáncer de ovario
Episodios tromboembolicosCáncer de mama
Cáncer endometrial
ACV
Episodios cardiovasculares
tempranos
Terapia de remplazo hormonal
• Síntomas de la menopausia puede aumentar ligeramente el riesgo de cáncer de mama, enfermedad cardíaca, ACV, coágulopatias.
• El cáncer de mama también se encuentran en una etapa más avanzada.
• La TRH parece reducir la eficacia de las mamografías.
Terapia hormonal
Cáncer de senoFactores de riesgo modificables
Densidad mamográfica La grasa es radiolucida y los tejidos epitelial, glandular y conectivo radiopacos (Claros), apariencia conocida como densidad mamográfica.
BOYD NF et al, N Engl J Med, 2002;347:886-94
0% 1-9% 10-24%
25-49% 50 - 74% > 75%
Seror JY, Scetbon F, 2001
Densidad mamográfica > 75%, RR:4,5
Cancer Epidemiol Biomarker Prev 7:1133-1144, 1998San Antonio Breast cancer Symposium, abstract 13,2004
Densidad mamaria y riesgo para cáncer
Richard J. Santen.Benign Breast Disorders.N Engl J Med 2005;353:275-85
Estudios aleatorizados en mujeres sin cáncer de mama
HERS (Heart and Estrogen/progestin Replacement Study)
WHI (Women´s Health Initiative Study Group)
ERA (Estrogen Replacement and Artherosclerosis Trial)
JAMA 280:605-613,1998JAMA 288:49-57,1002
JAMA 288: 321-333,2002
N Engl Med 343:522-529,2000
The Million Women StudyLancet 2003;362:419-27
WHI (Women´s Health Initiative Study Group)
JAMA 288: 321-333,2002
•Edad: 50-79 años.•40 centros /US 1993-1998.•Seguimiento: 5,2 años•EEC: 0,625mg/día + AMP 2,5 mg/día
TRH
TRH
TRH
aumento gradual en los efectos adversos
indistinguibles
• En general, los riesgos superan los beneficios del uso de la TRH durante un promedio de 5.2 años de seguimiento.
• Mortalidad por cualquier causa no se vio afectada durante el ensayo.
• La TRH aumentó el riesgo de cáncer de mama, ausencia de beneficios cardiovasculares.
Reducción de TRH en USA luego WHI
Reducción según tipo de TRH
Actualización WHI 11 Años
JAMA. 2010;304:1684-1692, 1719-1720
11-Year WHI Data Show Increase in More Advanced Breast CancersNick Mulcahy
• (WHI) confirman que la TRH se asoció con mayor incidencia de cáncer de mama.
• El efecto es a largo plazo.
• “Dictan precaución en el enfoque actual para el uso de la terapia hormonal“.
JAMA. 2010;304:1684-1692, 1719-1720.
11-Year WHI Data Show Increase in More Advanced Breast CancersNick Mulcahy
JAMA. 2010;304:1684-1692, 1719-1720.
TRH PLACEBO
Incidencia de cáncer de mama invasivo
0,42% por año 0,34% por año
Cáncer de mama con ganglios linfáticos
positivos 23,7% 16,2%
Muertes directas (HR:1,96; IC 95% intervalo, 1,00 a
4,04, p = 0,049)
0.03% por año 0.01% por año
Estas muertes representan 2.6 muertes por cada
10.000 mujeres por año.
Estas muertes representan 1.3 muertes por cada
10.000 mujeres por año.
Mortalidad por Cáncer de mama
Características del estudio
• Base de datos INC EEUU ( registro de mamografías carolina norte , washington, new hampshire, san francisco , vermont )
• 2.071.814 mamografías tamizaje.• Enero 1997-diciembre 2006• 696.385 mujeres rango de edad 40-79 años Dx 9.586 cáncer de mama
Características Demográficas
TRH x Numero de Mamografías
• Investigar los efectos de los tipos específicos de TRH sobre la incidencia y la mortalidad del cáncer de mama.
• n= 1084110 mujeres/UK [50-64 años]; 1996-2001.
• TRH: nunca, reciente, edad del primer y último uso, duración total, nombre.
The Million Women Study
• El uso reciente de TRH está asociado con un riesgo aumentado de incidencia y mortalidad por cáncer de mama.
• Los efectos son sustancialmente mayores para la combinación de estrógenos + progestágenos que con otros tipos de TRH.
Manejo de los síntomas vasomotores
PROGESTAGENOS
MEGESTROL 20 -80 mg/día Disminución del 80-98%
20 mg/2 veces/dia Disminución del 85%
ACETATO DE MEDROXIPROGESTERONA
500 mg IM c/2 semanas Dismininución del 90%
La seguridad de los progestágenos para los síntomas menopáusicos después del cáncer de
mama no ha sido establecida.
Lancet Oncol 2005; 6: 687–95
TIBOLONA
2,5 mg/dia 63% Placebo 30%
Mejoria Actividad sexual
TRH
Mejora densidad ósea
Reduce concentraciones de
LDHSensibilidad
mamaria baja, no incrementa
densidad mamaria
TRH
FITOESTROGENOS
La eficacia y seguridad en el tratamiento de los sofocos se establece para mujeres sanas, pero no en las mujeres que
han tenido cáncer de mama.
Manejo de los síntomas vasomotores
Lancet Oncol 2005; 6: 687–95
Manejo de los síntomas vasomotores
Modificado de Burstein HJ, Winer EP: N Engl J Med 2000; 343:1086
Estrógenos tratamiento más eficaz, no es el único tratamiento eficaz.
Terapias alternativas – mejor elección inicial.
AGENTE DOSIS EFICACIA
5ª VENLAFAXINA 75 mg/día Disminución del 61%
4ª PAROXETINA* 20 mg/día Disminución del 67%
2ª CLONIDINA 0,1 mg/día Disminución del 37%
6ª GABAPENTINA 900 mg/día Disminución del 45%
1ª VITAMINA E 800 UI/día Marginal
7ª PROTEÍNA DE SOJA 40-160 mg/día Marginal o ninguna
6ª COHOSH NEGRO 40 mg/día Resultados desiguales
Conclusiones
• Los resultados Iniciales en el WHI y en el estudio del millon de mujeres persisten en el Tiempo.
• Los indices de tamizaje no han variado durante esta decada por lo tanto atribuir mayor tasas de cancer a la TRH solo por tamizaje mas riguroso no es cierto.
• Sigue existiendo un grupo de pacientes candidatas a TRH ( baja densidad mamaria, oleadas de calor que alteran calidad de vida, bajo riesgo de ca de mama ) en quienes el riesgo compartido con su medico tratante puede ser una opcion
Conclusiones