ida Internado Pae de Histerectomia Abdominal Total (2)

8/18/2019 ida Internado Pae de Histerectomia Abdominal Total (2)

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Emplear el proceso de enfermería a paciente con Dx: Histerectomía Abdominal,

internado en la sala de observación del Ambulatorio del Norte de Maracay, basado en la

teoría de ir!inia Henderson"

Objetivos Específicos

alorar a la paciente a trav#s de la entrevista y examen físico para

resolver sus problemas y necesidades"

$ormular dia!nósticos de enfermería para la planificación de acciones de

enfermería"

E%ecutar los planes de cuidado al paciente y evaluar los resultados se!&n

los ob%etivos planificados"

CASO CLÍNICO

Adulta de /0 a1os de edad con in*ciales de N+D+A+ in.resa al ser$icio de 2INECO

OBSTETRICIA posterior a e3%menes ! an%lisis es pro.ramado para una inter$enci&n

4uir5r.ica de Histerectom*a abdominal+ Adulta re"iere temor a la inter$enci&n

4uir5r.ica por las posibles complicaciones 4ue se pudieran presentar# Permanece en

NPO# se le instala $*a peri")rica con (idrataci&n de cloruro de sodio en miembro

superior i-4uierdo# durante el turno permanece con e"ectos deseados# reali-a

deposici&n ! orina+ Con "unciones $itales de6

7C6 80 9: 7R6 ;


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Saturaci&n de O;6

Al e3amen "*sico6 piel "r*a# con (erida 4uir5r.ica limpia ! seca# sin si.nos de in"ecci&n#

re"iere dolor intenso en -ona operatoria# en posici&n supina# con $*a parenteral de

cloruro de sodio+

Tratamiento6

Reposo absoluto

Control de "unciones $itales

De3trosa al ?=.ts+

Hipersodio al ;+

etorolaco 0= m. E

Cloran"enicol


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DOMICILIO: C(imbote

GRADO DE INSTRUCCIÓN: Secundaria incompleta

PROCEDENCIA: C(imbote

RELIGION: cat&lica

ANTECEDENTES PERSONALES: Hipertensi&n controlada

INSTITUCION DE SALUD: Hospital Fa CaletaG

SERVICIO: 2ineco obstetricia

NUMERO DE CAMA:


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Adulta re.resa de sala de operaciones con una sonda $esical

permeable# instalada en SOP despu)s de la inter$enci&n 4uir5r.ica se

mide una diuresis de ;= ml+ con caracter*sticas normales+

ALTA

No presenta di"icultad para la micci&n ! de"ecaci&n+

. PATRON ACTIVIDAD/ EJERCICIO:

P+A6


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B.$ C''+-('( %*,%)*+*&-0'%

Sus sentidos sensoriales no se encuentran alterados+

Manteniendo una $isi&n normal# capa- de percibir sonidos#

distin.uir olores# di"erenciar sabores ! sentir a tra$)s del tacto+

C.$ C''+-('( +),-&-0'

Adulto con di"icultad para concentrarse en estado de (ipo

acti$idad

. PATRÓN AUTOPERCEPCION / AUTOCONCEPTO:

No le preocupa su apariencia "*sica sobre las cicatrices 4ue 4uedaran

de la operaci&n 4uir5r.ica+ Piensa cumplir con todas las indicaciones

para recuperar su salud+

. PATRÓN ROL / RELACIONES

Relati$amente (ipo acti$a# con comunicaci&n .estual+ Su estado de

dolor lo re"iere mediante se1ali-aci&n de sitios dolorosos+

4. PATRÓN SEXUALIDAD / REPRODUCTIVA:

Re"iere mantener una $ida se3ual acti$a# re"iere no tener lesiones en

sus .enitales# su inicio de relaciones se3uales "ue a los


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Re"iere (aber dado .racias a Dios por la oportunidad 4ue le da de

se.uir $i$iendo ! luc(ando por su "amilia+

DOMINIO 12: CONFORT: sensaci&n de bienestar

DOMINIO 13: no presenta


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EXAMEN FÍSICO

P-*8:

•

p%lido• "r*a ! (5meda

• No edema

• .ruesa#

C'9*'

•

Normo ce"%lico• Cara "orma circular

• Sim)trica

• No presenta cicatrices

• Cabello corto ! oscuro

O;)%:

• Sim)tricos

• Color marr&n oscuro

• Parpados normales

• Ce,as ! pesta1as normales

• No presenta secreciones

O


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• No presencia de secreciones

C'0-('( 9=+'8

• Paladar inte.ro

• en.ua sonrosada ! (5meda

• abios sonrosados

C=*88)

• "l%cido con mo$imientos de e3tensi&n

• Rotaci&n conser$ada

T>'?

• Sim)trico

• Cla$*culas inte.ras+

• No lesiones

• Mo$imiento respiratorios sim)tricos

• No presencia de tira,e intercostal

• No presencia de cicatrices

A9()@*,:

• i.eramente distendido

• Depresible a la palpaci&n

• No presencia de de"ormaciones

• Con presencia de (erida 4uir5r.ica

C)8=@,':

• Postura normal

• Sin de"ormaciones

E?&*@-('(*% %=*-)*% * -,*-)*%

• 7l%cido a la "le3i&n ! e3tensi&n de miembros superiores e in"eriores

• No presencia de mal"ormaciones+

.


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• No (a! edema

• No (a! cicatrices+

• dedos completos en cada miembros superiores

•

dedos completos en cada miembros in"eriores• Bra-os sim)tricos+

1/


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II.$ PROCESO DIAGNSTICO:

11


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1'

DATOSRELEVANTES PATRÓN

ALTERADOBASE TEORICA

CONCLUSION DIAGNOSTICA

PROBLEMA OETIUETA

FACTORRELACIONADO

CARACTERISTICA

DEFINITORIA

Dolor intenso en

-ona operatoria

patr&n co.nosciti$o

perceptual

a ma!or*a de los pacientes

e3perimentan al.5n .rado de dolor

despu)s de la inter$enci&n 4uir5r.ica

El .rado de intensidad ! tolerancia al

dolor postoperatorio dependen del

sitio de incisi&n+ El dolor intenso

estimula la respuesta al estr)s 4ue

a"ecta pro.resi$amente los sistemas

cardiaco inmunitario+ Cuando se

transmiten impulsos del dolor# la

tensi&n muscular aumenta as* como la

$asoconstricci&n+

Alteraci&n del patr&n

co.nosciti$o

perceptual

Relacionado con

dolor intenso

e$idenciado

por "acies de

dolor

Di"icultad para la

mo$ili-aci&n

Dolor en -ona

operatoria

Patr&n acti$idad '

e,ercicio

Por 5ltimo# la ine$itable incapacidad

"*sica a.ra$a la situaci&n6 el paciente

se encuentra encamado# en una

determinada posici&n ! cual4uier

mo$ili-aci&n e3acerba el dolor+ Por

consi.uiente conlle$a a

complicaciones postoperatorias a

personas 4ue permanecen en la

misma posici&n durante lar.os

periodos de tiempo+

a "uer-a de la .ra$edad tiende a

Alteraci&n de la

mo$ilidad "*sica#

Relacionada

intolerancia a la

acti$idad

Mani"estado

por di"icultad

para .irarse

en la cama !

enlentecimient

o de los

mo$imientos+


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PRIORIACIÓN DE DIAGNÓSTICOS

NºDIAGNOSTICO PRIORIADO

1 Alteraci&n del patr&n co.nosciti$o perceptual relacionado con dolor intenso e$idenciado por "acies de dolor 2

Alteraci&n de la mo$ilidad "*sica relacionada intolerancia a la acti$idad mani"estada por di"icultad para .irarse en la cama !

enlentecimiento de los mo$imientos+

3 Alteraci&n de la termorre.ulaci&n relacionada con (ipotermia secundario a e"ectos de la anestesia N%useas relacionadas con la medicaci&n anest)sica+! Alteraci&n del patr&n sue1o relacionado con "actores e3ternos+

#Ries.o potencial de in"ecci&n en (erida operatoria relacionado a de"ensas primarias inadecuadas lesiones en la piel !

procedimientos in$asi$osJ

Ansiedad relacionada a d)"icit de conocimiento ! (abilidad para el cuidado .eneral de (eridas 4uir5r.icas

III.$ PLANEAMIENTO:

1(


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DIAGNOSTICO DEENFERMERIA

OBJETIVOS INTERVENCIONES DEENFERMERIA

FUNDAMENTO TEORICO RESULTADOSESPERADOS

Alteración del patrón

cognoscitivo perceptual

R/Con dolor intenso

E/Por facies de dolor.

Al cabo de


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cada


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lado a otro# cada (ora# si es

posible+

• Animarle a (acer respiraciones

pro"undas ! e,ercicios de tos

controlada# cinco $eces cada

(ora+

• Auscultar los campos

pulmonares# en caso de de

producirse una alteraci&n en

los ruidos respiratorios+

?+Administrar anal.)sicos se.5n

sea necesario+ Animar al

paciente a pedir m%s

medicaci&n cuando $a!a a

aumentar la acti$idad+

/+ Animar al paciente a empe-ar la

deambulaci&n al se.undo o

tercer d*a del postoperatorio# si

es posible+

?+ a anal.esia a!uda a miti.ar el

malestar asociado a la acti$idad

postoperatoria+ Administrar

medicaci&n cuando el paciente se

dispone a aumentar la acti$idad le

permite tolerar me,or el mo$imiento+

/+ a pronta deambulaci&n estimula lasrespiraciones pro"undas ! aumenta la

capacidad pulmonar del paciente en

un


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con la medicación

anest"sica.

mani"estar%

una

disminuci&n o

ali$io de la

sensaci&n

nauseosa+


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lo.rando

conciliar el

sue1o sin

nin.5n

problema

'" alorar en busca de "actores

del entorno actual 4ue a"ectan

el sue1o ! minimi-arlos# de

ser posible+

?+ O"recer medicaci&n contra el

dolor a la (ora de dormir+

/+ O"recer una "ricci&n de espalda

a la (ora de dormir

+ A!udar al cambio de posici&n

durante la tracci&n

0+ Orientar sobre medidas para

optimi-ar tiempos de descanso

! sue1o

A"ectan el sue1o+

;+ Ruido# calor ! "r*o# cama mu! dura o

mu! blanda# compa1eros de cuarto

! luces 4ue perturba el sue1o+

?+ El dolor puede perturbar el sue1o

/+ A!uda a rela,ar los m5sculos ! da al

paciente la oportunidad de (ablar de

sus preocupaciones la rela,aci&n !

el decremento de la ansiedad

"acilitan el sue1o+

+ a buena alineaci&n corporal reduce

la tensi&n muscular ! "a$orece la

comodidad para dormir+

0+ a necesidad de orinar durante el

sue1o# interrumpe el ciclo completo

de sue1o "isiol&.ico+

un lar.o periodo+

1.


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Riesgo potencial de

infección en herida

operatoria relacionado a

defensas primarias

inadecuadas %lesiones en

la piel y procedimientos

invasivos&.

a paciente

no presentara

in"ecci&n

+ Reali-ar cuidados de la (erida

! puntos de inserci&n+

0+ Manipulaci&n adecuada de

$*as de in"usi&n ! otros

elementos in$asi$os+

8+ alorar temperatura ! aparici&n

de si.nos de in"ecci&n con la

"recuencia 4ue sea necesaria+

+

@+ alorar estado de la piel


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comprender

medidas de

autocuidado

para su

recuperaci&n

en casa+

;+Mostrar amabilidad ! saber

escuc(ar con atenci&n al

paciente+

?+Hacerle comprender al paciente

4ue debido a su inter$enci&n

4uir5r.ica# presenta esa (erida

4ue se encuentra bien suturada! aun debe permanecer en el

(ospital (asta su completa

recuperaci&n+

/+ E3plicarle a la paciente+ sobre

su estado de salud ! el

Tratamiento 4ue est%

recibiendo+

+ alorar la disposici&n del

paciente para aprender+

0+ Iniciar la ense1an-a a partir del

;+a presencia de una persona amable

puede ali$iar en parte la ansiedad

4ue sienten los pacientes+

?+a in"ormaci&n es importante para

4ue el paciente recono-ca los

cambios 4ue $a a presentar en el

post operatorio ! como $a a ir e$olucionando (asta su alta+

/+a in"ormaci&n acerca de su estado

de salud como 4ue su operaci&n sali&

bien "ue un )3ito !a no tendr% ese

dolor por causa de la (erida ! podr%

reali-ar sus acti$idades de su $ida

diaria normales+ disminuir% la

ansiedad 4ue presenta+

+Kna persona aprende de manera m%s

e"ecti$a cuando el conocimiento tiene

importancia personal+

0+a ense1an-a ir% del simple a lo

comprende la

importancia de los

cuidados ideales en

casa para su

recuperaci&n+

'1


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.rado de conocimientos !

necesidades del paciente+

8+ Re"or-ar los es"uer-os del

paciente por aprender cuantosea posible+

@+ Ense1ar si.nos de in"ecci&n

comple,o# esto a!udar% a ase.urar la

comprensi&n+

Kna persona aprende de manera m%s

e"ecti$a cuando percibe la necesidad

de aprender+

8+a persona orientada en "orma acti$a

aprende ! retiene m%s 4ue una

persona pasi$

''


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EJECUCIÓN:

as acciones "ueron desarrolladas si.uiendo un orden de prioridad ! de acuerdo

con los problemas reales !'o potenciales 4ue se obtu$ieron para los dia.n&sticos

de en"ermer*a en el paciente# se reali-& "unciones independientes coordinadas con

el personal de salud 4ue labora en el ser$icio adem%s con la colaboraci&n !

participaci&n del reci)n nacido cumpli)ndose un = de los ob,eti$os+

PREPARACIN: Al (orario ! el ambiente "ueron adecuados+ Se

reconocieron los principales problemas de tal manera 4ue se prosi.uieron

con las necesidades b%sicas+

INTERVENCIN: Se priori-aron las necesidades mas importantes del

usuario ! se e,ecutaron cada acci&n del plan de cuidados+

DOCUMENTACIN: Se prosi.ui& a la completa ! e3acta anotaci&n de los

(ec(os ocurridos en la etapa del proceso+

EVALUACION:

A DE ESTRUCTURA: Para la elaboraci&n del proceso de atenci&n de

en"ermer*a se cont& con los materiales

B DE PROCESO: Se lo.r& reali-ar los dia.n&sticos de en"ermer*a del adulto a

tra$)s de la $aloraci&n de los patrones "uncionales ! del e3amen "*sico

buscando a tra$)s de ellos la atenci&n oportuna ! necesaria de los "amiliares

C DE RESULTADOS: os ob,eti$os tra-ados se cumplieron en un = de las

acti$idades pro.ramadas+

EJECUCIÓN:

El proceso de enfermería se reali0ó a un paciente del servicio de sala de recuperación

post anest#sica el día /1 /+ 2'/11" 3a 4ecolección de información se reali0a durante

'(


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el primer día, lue!o de la formulación de Dx y plan de acciones, esto se e%ecuta con el

uso de diversos recursos:

4ecursos Humanos: 5aciente, e6uipo de salud 7m#dicos, enfermeras y usuario, etc"8

4ecursos Materiales: E6uipo 6uir&r!ico"

VII.- EVAUACIÓN:

!.-Valoraci"n: 9e utili0ó las t#cnicas de la entrevista, observación científica y el

examen físico"

#.-$ia%n"stico: 9e tuvo al!unos inconvenientes para la ad6uisición de los

dia!nósticos, se pudo reali0ar el anlisis con ayuda de biblio!rafía"

&.-'lanea(iento: 9e priori0aron las cate!orías dia!nósticas, plantendose mis

ob%etivos primordiales, pero ;ubo dificultad en el proceso para determinar las acciones

del plan de cuidados"

).-Ejec*ci"n: Al inicio la paciente se mostró poco comunicativo pero lue!o se mostró

ms cooperador"

+.-Eval*aci"n: 5ara las acciones deseadas no tuve muc;os problemas, lo!r# lo

necesario solo un poco de problemas en anlisis"

I. EVALUACIÓN (TODAS LAS ETAPAS)

o VALOR

o ACIÓN

Mediante este proceso el paciente adulto medio colaboró, la recolección

de datos fue tanto subjetiva como objetiva, mi fuente primaria fue el paciente,

así como también de la historia clínica, a través de la entrevista y examen físico.

')


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o DIAGNÓSTICO

Para poder realizar mis diagnósticos he tenido ue organizar todos losdatos ue me brindaron el paciente y los obtenidos de la historia clínica, para así

poder confrontarlos con la lectura y así poder identificar las necesidades b!sicas.

"e prioriza los problemas reales y#o potenciales, teniendo como base las

necesidades alteradas del paciente.

o PLANEAMIENTO

"e tiene ue ver la forma de prevenir o reducir los problemas

identificados$ es decir, se aplican los cuidados de enfermería de modo ordenado,

individualizado y con el propósito de conseguir el objetivo propuesto.

o EJECUCIÓN

%s cuando realmente se ejecutan las acciones anteriormente

mencionadas en la etapa de planificación, no todas las acciones programadas se

cumplieron, pero se trató en lo posible de cumplir con ellas, se realizó un &&'

de ellas.

o EVALUACIÓN

%ste es nuestro uinto y (ltimo proceso. )abiendo realizado el proceso de

cuidados de enfermería se puede decir, ue se tuvo en cuenta bibliografía

actualizada, libros de consulta, este proceso me sirvió para reforzar mis

conocimientos sobre la patología ue presentaba mi paciente.

CONCLUSIONES

*uego de haber culminado con este arduo trabajo llego a la conclusión de ue

realizar la primera etapa del proceso de enfermería, es decir, la valoraciónla valoración, es de

suma importancia porue nos va a revelar los datos significativos de los

problemas de salud mas resaltantes de la persona$ y de esta etapa van a

desprenderse las dem!s$ por lo tanto ésta debe estar bien constituida yrealizada.

'*


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.$REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:

Mer! Bra$o Pe1a+ ;==J+ 2u*a Metodolo.*a De Proceso De Atenci&n De

En"ermer*a+ Edici&n+ Edit+ 2ra"ica es5s+ ima L Per5+

illian S(oltis Brunner# Doris Smit( Suddart(+


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'-


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