Hospital Nereu Ramos

Manifestações Pulmonares nos

pacientes com HIV/AIDS

PRINCIPAIS CAUSAS:- Pneumonia bacteriana- Pneumocistose- Tuberculose- Micobacterioses atípicas- Neoplasias malignas- Infecções fúngicas- Pneumonia intersticial idiopática

Contagem CD4 x Agentes etiológicos

Principais causas de Pneumopatias no HIV

Grupo de agentes Principais gêneros e espécies

Bactérias EnterobacteriaceaeGermes atípicos (gêneros: Mycoplasma, Chlamydia e Legionella)Haemophilus influenzaeMycobacterium tuberculosisMicobactérias não-tuberculosasNocardia sppPseudomonas aeruginosaRhodococcus equiStaphylococcus aureusStreptococcus pneumoniae

Fungos Cryptococcus neoformansHistoplasma capsulatum Pneumocystis jiroveci

Vírus Citomegalovírus

Neoplasias Sarcoma de Kaposi

DIAGNÓSTICO

- Achados clínicos- Contagem de CD4- Exames complementares exames imagem pesquisa do agente

ACHADOS CLÍNICOS

- Presença de derrame pleural- Presença de lesões cutâneas- Acometimento da retina- Acometimento SNC- Hepatoespleno/ linfadenopatia/ infiltração MO

EXAMES COMPLEMENTARES Rx Tórax- Exame inicial- CD4 = achados atípicos

Tc Tórax- Melhor definição características lesões- Suspeita de pneumocistose com alterações

discretas Rx- Rx nódulos pulmonares: neo x infecção

EXAMES COMPLEMENTARES Escarro- Pesquisa BAAR – 3 amostras/ 3 dias- Pesquisa P. jiroveci

Toracocentese- Líquido pleural: bioquímica, ADA, pesquisa fungos

e micobactérias, pesquisa de células neoplásicas

EXAMES COMPLEMENTARES Sorologias

- Pesquisa antígeno urinário pneumococo

- Pesquisa antígeno criptocócico no sangue

- Pesquisa antígeno p/ H. capsulatum

Pneumocistose Pulmonar (PCP)

- Pneumocistis jiroveci

- Frequência no HIV (previamente a IO mais comum)

- Exposição na infância

- Infecção exógena x Infecção latente reativada

- Fisiopatologia

Inalação → alveolite → exudato alveolar → espessamento dos septos interalveolares → edema intersticial → acúmulo de MN → shunts pulmonares → hipóxia

-

Pneumocistose Pulmonar (PCP)

- Quadro Clínico

Evolução insidiosa (semanas a meses)

Dificuldade respiratória

Tosse seca

Desconforto torácico

Febre

Emagrecimento

Sudorese noturna

Calafrios

Cianose de estremidades

Pneumocistose Pulmonar (PCP)

- Exame Fïsico

Geralmente não ajuda!!!

Ausculta Pulmonar:

estertores crepitantes

sibilos

- Exames Laboratoriais

Gasometria arterial – hipoxemia

80% dos pacientes PaO2 < 80mmHg

LDH elevada (relação com evolução)

Pneumocistose Pulmonar (PCP)

- Exames de Imagem

Radiografia de Tórax

Infiltrado intersticial pulmonar difuso e bilateral

Ápices geralmente poupados

Predomínio em região perihilar e bases (asa de borboleta)

Ausência de derrame pleural e adenomegalia hilar

Pneumatoceles – Pneumotórax

Pneumocistose Pulmonar (PCP)

Pneumocistose Pulmonar (PCP)

- Exames de Imagem

Tomografia de Tórax

Opacidades em vidro fosco

Consolidações alveolares

Espessamento de septos interlobulares

Aspecto – “Pavimentação em mosaico”

Nódulos e lesões císticas

Pneumocistose Pulmonar (PCP)

Pneumocistose Pulmonar (PCP)

- Diagnóstico definitivo

Isolamento do P. jiroveci em tecidos ou fluidos

Expectoração após inalação com salina hipertônica (biossegurança) – S>90%

Lavado broncoalveolar – S 100%

Biópsia transbrônquica

Biópsia pulmonar aberta

Coloração com prata metenamina (forma cística) e Giemsa (esporozoítos e trofozoítos).

Pneumocistose Pulmonar (PCP)

Esquemas Posologia

Sulfametoxazol/trimetoprima (SMX/TMP)

Dose = 75 a 100mg/kg/dia de SMX e 15 a 20mg/kg/dia de TMP, divididos em quatro administrações (a cada 6 horas), por 21 dias; dependendo da gravidade do caso, pode ser administrado por via oral ou intravenosa

Isotionato de pentamidina Dose = 4mg/kg/dia, por via intravenosa, em infusão lenta; administrar com solução glicosada (10%), pois pode ocorrer hipoglicemia; tratar por 21 dias.

Clindamicina + primaquina Dose de Clindamicina = 2,4 a 3,6g/dia, via intravenosa; após melhora clínica 450mg 6/6h, via oral, por 21 dias;Dose de Primaquina = 15 a 30mg/dia, via oral, por 21 dias.

Dapsona (DDS) + trimetoprima

Dose de Dapsona = 50 a 100mg/dia, via oral, por 21 dias;Dose de Trimetoprima = 15 a 20mg/kg/dia, via oral, por 21 dias.

Atovaquona Dose = 750mg 8/8h, por via oral, com alimentos; utilizar por 21 dias.

Se PaO2<70mmHg ou diferença alveolo arterial >35 – Prednisona 80mg 5 dias, seguido de 40mg por 5 dias, seguido de 20mg até completar 21 dias.

Pneumocistose Pulmonar (PCP)

- Profilaxia

CD4<200 ou PCP prévia:

Sulfametoxazol-Trimetoprim 160/800 1x dia

Tuberculose Pulmonar

- Imunidade X Quadro Clínico

HIV - com PPD reator possui risco <10% de desenvolver TB

HIV + com PPD reator possui risco > 75%

- Espectros clínicos:

- Fase precoce (CD4>350): TB apical, cavitária

- Fase intermediária (CD4 entre 200 e 350): típica/atípica

- Fase avançada (CD4<200):

Doença bilateral e difusa

Padrão miliar

Infiltrados alveolares em terço médio e inferior

Tuberculose

- Derrame Pleural

Predomínio de MN

Glicose baixa

ADA elevado

Tuberculose

- Quadro Clínico

Tosse produtiva

Febre vespertina

Sudorese noturna

Queda do estado geral

Emagrecimento

Tuberculose

- Diagnóstico

Baciloscopia sempre com Cultura:

Escarro espontâneo ou induzido

Lavado broncoalveolar

Biópsia pleural se presença de derrame pleural

BK x Outras micobacterioses

Tuberculose

- Diagnóstico

Radiografia de tórax

Fases iniciais de imunodepressão:

Condensações

Cavitações predominantemente em ápice

Adenomegalia hilar

Tuberculose

Tuberculose

- Diagnóstico

Radiografia de tórax

Fases tardias de imunodepressão:

Padrão miliar

Derrame pleural

Múltiplas áreas de condensação

Adenomegalias

Tuberculose miliar – Micronódulos difusos na radiografia do tórax (localizada) e na tomografia computadorizada de tórax.

Tuberculose

- Diagnóstico

PPD

Tuberculose

Situação Recomendação

Paciente virgem de tratamento para tuberculose e para HIV

Tratar tuberculose por seis meses com esquema I (E-1)1 recomendado pelo Ministério da Saúde. Após a estabilidade clínica2, determinar contagem de linfócitos T CD4

+ e carga viral

para avaliar necessidade de TARV3. Caso indicada anti-retroviral, seguir recomendações do Quadro 7.

Meningoencefalite tuberculosa

Tratar tuberculose por nove meses, com esquema II (E-2)4 recomendado pelo Ministério da Saúde. Iniciar ou substituir a terapia anti-retrovital por esquemas compatíveis com uso concomitante de rifampicina, conforme o apresentado no Quadro 7.

Retratamento para tuberculose

Tratar tuberculose por seis meses, com esquema I reforçado – IR (E-1R)5,6, recomendado pelo Ministério da Saúde. Iniciar ou substituir a terapia anti-retroviral por esquemas compatíveis com uso concomitante de rifampicina, de acordo com o apresentado no Quadro 7.

Falência ao tratamento para tuberculose

Tratar tuberculose por 12 meses, com esquema III (E-3)7 recomendado pelo Ministério da Saúde. Iniciar ou substituir anti-retrovital pelo esquema considerado mais adequado do ponto de vista imunológico e virológico.

Tuberculose multirresistente Encaminhar aos serviços de referência em tuberculose, para avaliação de especialista e uso de esquemas especiais.

Condução dos casos de tuberculose nos enfermos infectados pelo HIV.

Pneumonias Bacterianas

- HIV + tem oito vezes mais chance de apresentar PNM bacteriana

- Agentes mais comuns

Streptococcus pneumoniae

Haemophilus influenzae

Staphylococcus aureus

Pseudomonas aeruginosa

- Quadro clínico e radiológico semelhante ao HIV –

- HIV + evoluem mais frequentemente com sepse pulmonar

- Mais frequentes que PCP

Pneumonias Bacterianas

Micobacteriose atípica

- Micobacterium avium: geralmente CD4 entre 10-50

- Quadro Clínico:

Febre

Emagrecimento

Sudorese noturna

- Radiografia de tórax:

Infiltrado miliar principalmente em bases

Infiltrados alveolares e nodulares

Adenopatia mediastinal e hilar

Micobacteriose atípica

- Diagnóstico:

Hemocultura ou cultura de tecidos

Biópsia MO

- Profilaxia:

Azitromicina 1,2g/ semana – 500mg 3x/ semana

Neoplasias Malignas

Sarcoma de Kaposi (Acometimento Pulmonar):

- Quadro clínico

Dispnéia

Tosse não produtiva (timbre metálico)

Dor torácica

Febre

Quadro arrastado

Neoplasias Malignas

Sarcoma de Kaposi (Acometimento Pulmonar):

- Radiografia

Padrão nodular difuso

Pequeno componente intersticial

Derrame pleural – sanguinolento

Linhas B de Kerley

Adenopatia hilar ou mediastinal

Anormalidades de parênquima central ou peri hilar

Neoplasias Malignas

Sarcoma de Kaposi (Acometimento Pulmonar):

Neoplasias Malignas

Sarcoma de Kaposi (Acometimento Pulmonar):

- Broncoscopia

Lesões violáceas traqueobrônquicas

Neoplasias MalignasLinfoma Não Hodgkin (Acometimento Pulmonar):

- Quadro Clínico

Sintomas sistêmicos

- Radiografia

Infiltrado no parênquima

Nódulos

Massas solitárias

- Diagnóstico

Biópsia transbrônquica

Punção transtorácica

Biópsia a céu aberto

Pneumonia Intersticial Idiopática

- Pneumonite Intersticial Linfocítica

Mais frequente em crianças

Possível relação com resposta imune exacerbada aos antígenos do HIV ou Epstein Barr

Quadro Clínico: Infiltração pulmonar assintomática

Linfadenopatia, Hepatoesplenomegalia

Aumento das Parótidas, Taquipnéia

Tosse

Exames Laboratoriais: LDH elevado

LBA – predomínio de linfócitos

Pneumonia Intersticial Idiopática

Radiografia: Infiltrado reticulonodular

Infecção fúngica – Criptococose Pulmonar

- Principal fungo no HIV é o Criptococcus neoformans

- Cultura do escarro sela o diagnóstico.

- Quadro neurológico + pulmonar

Infecção fúngica – Criptococose Pulmonar

- Achados Radiográficos:

Infiltrados pulmonares intersticiais bilaterais

Nódulos

Derrame pleural

Adenopatia intratorácica

Infecção fúngica – Histoplasmose Pulmonar

- Comum em regiões endêmicas

- Presentes em maior frequencia no fígado, MO, outros órgãos do sistema reticuloendotelial.

- Febre e hepatoesplenomegalia

-

Infecção fúngica – Histoplasmose Pulmonar

- Achados Radiográficos:

Infiltrados intersticiais ou reticulonodulares