Hemorrhagic ShockHemorrhagic ShockHemorrhagic ShockHemorrhagic ShockEvaluation of Fluid Evaluation of Fluid Evaluation of Fluid Evaluation of Fluid

Resuscitation and Organ Resuscitation and Organ Resuscitation and Organ Resuscitation and Organ

PerfusionPerfusionPerfusionPerfusion

Hasanul Arifin

Departemen Anestesiologi dan Reanimasi

Fakultas Kedokteran USU

Physiologic principles of Physiologic principles of

fluid managementfluid management

PerdarahanPerdarahan

26/08/2010 2

ISFISF IVFIVF ICFICF

PERDARAHANPERDARAHAN

26/08/2010 3

HILANG VOLUMEHILANG VOLUME

HILANG ERITROSITHILANG ERITROSIT

HasanulHasanul, , 20092009

PREPRE--LOADLOAD CONTRACTILITYCONTRACTILITY AFTERAFTER--LOADLOAD

STROKE VOLUMESTROKE VOLUME HEARTHEART--RATERATE

26/08/2010 4

CARDIAC OUTPUTCARDIAC OUTPUT TOTAL PERIPHERAL TOTAL PERIPHERAL

RESISTANCERESISTANCE

BLOOD PRESSUREBLOOD PRESSURE

Hasanul, 2006Hasanul, 2006

Tissue PerfusionTissue Perfusion

FLUID REPLACEMENTFLUID REPLACEMENTFLUID REPLACEMENTFLUID REPLACEMENT

3 : 1 Rule3 : 1 Rule3 : 1 Rule3 : 1 RuleClass I Crystalloid

Class II Crystalloid

+ Colloid ?

26/08/2010 5

+ Colloid ?

Class III Crystalloid

+Colloid, Blood

Class IV Crystalloid

+Colloid, BloodHasanul, 2003Hasanul, 2003

Pola kerja penanganan shock

perdarahan

PenderitaPenderita datangdatang dengandengan

perdarahanperdarahan

PasangPasang infusinfus jarumjarum kaliberkaliber

besarbesar (16G, 18G), (16G, 18G), ambilambil

Ukur tekanan darah, hitung Ukur tekanan darah, hitung

nadi, nilai perfusi, produksi nadi, nilai perfusi, produksi

HasanulHasanul, , 20092009

26/08/2010 6

besarbesar (16G, 18G), (16G, 18G), ambilambil

sample sample darahdarah

nadi, nilai perfusi, produksi nadi, nilai perfusi, produksi

urineurine

Tentukan estimasi jumlah Tentukan estimasi jumlah

perdarahan, minta darahperdarahan, minta darah

Guyur cepat Ringer Laktat atau NaCl Guyur cepat Ringer Laktat atau NaCl

0.9% [hangat, 390.9% [hangat, 3900C] 3x prakiraan lostC] 3x prakiraan lost--

volume [1volume [1--2 liter]2 liter] evaluasievaluasi

Efek volume infus 1 L cairan Kolloid pada

kompartement tubuh [BB,70kg]

L a r u t a nL a r u t a n Vol. plasmaVol. plasma Vol. interstetialVol. interstetial Vol.intraselVol.intrasel

AlbuminAlbumin--5%5% 10001000 -- --

PPF [Plasma Protein PPF [Plasma Protein

FractionFraction--5%]5%] 10001000 -- --

GelafundinGelafundin 10001000 -- --

26/08/2010 7

HaemacelHaemacel 700700 +300+300 --

DextranDextran--4040 16001600 --260260 --340340

DextranDextran--7070 13001300 --130130 --170170

ExpafusinExpafusin 10001000 -- --

HaesHaes--sterilsteril--6%6% 10001000 -- --

HaesHaes--sterilsteril--10%10% 14501450 --450450 --

HasanulHasanul, , 20092009

Evaluasi• Tekanan Darah

• Pulse pressure

• Heart Rate

• Kembali Normal

• Perfusi sedang menuju normal, walaupun tdk

atau belum menunjukkan perbaikan perfusi organ

Central Venous Catheter

• Bila catheter vena sentral sdh dikanulasi, nilai CVP dapat

menjadi ukuran dan informasi yang memadai.

ProduksiProduksi UrineUrine

• Produksi urine merupakan salah satu tanda

perbaikan yang dapat diukur (kuantitas dan

kualitas ) �

• Ini menunjukkan perfusi ke ginjal sdh• Ini menunjukkan perfusi ke ginjal sdh

membaik

• dewasa : > 0.5 mL/kg/jam

• anak-anak : 1 mL/kg/jam

• bayi : 2mL/kg/jam

Acid Acid –– Base BalanceBase Balance

• Syok hypovolemik dini � tachypnoe � PaCO2 akan turun � Alkalosis Respiratorik

• Lanjutannya Metabolik Acidosis Ringan, disebabkan metabolisme an-aerobik yang masihringanringan

• Bila syok lanjut dan makin berat � Lactat yang terbentu makin banyak �Metabolik Acidosis Berat ( lactic acidosis)

• Terapinya BUKAN Bicarbonat, tetapi atasi syoknyadengan terapi cairan yang tepat.

ManagementManagementManagementManagement selanjutnyaselanjutnyaselanjutnyaselanjutnya

• Rapid response,

perdarahan <20%

• Transient response,

perdarahan 20-40% BV

ongoing loss

26/08/2010 12

resusitasi tdk adekwat

RL, NaCl 0.9%, Kolloid, Darah ?

• Minimal, no response

Tindakan bedah segera

Transfusi darah

Atau Shock Non-hemorrhagik

HasanulHasanul, , 20092009

TRANSIENT RESPONSE,TRANSIENT RESPONSE,

DARAH BELUM DATANG,DARAH BELUM DATANG,

KOLLOIDKOLLOID

26/08/2010 13

KOLLOIDKOLLOID

1:11:1

Transfusion, indications

• Indications for transfusion in normovolemic

anemia,

– VO2 < normal range (indicating an oxygen debt)

26/08/2010 14

– VO2 < normal range (indicating an oxygen debt)

– Blood lactate > 4 mmol/L

– O2ER > 0.5

CaO2 = SaO2 x CaO2 = SaO2 x HbHb x 1.34 + PaO2x0.0031 ml/dl x 1.34 + PaO2x0.0031 ml/dl

Blood TransfusionBlood TransfusionBlood TransfusionBlood Transfusion

CaO2 = SaO2 x CaO2 = SaO2 x HbHb x 1.34 + PaO2x0.0031 ml/dl x 1.34 + PaO2x0.0031 ml/dl

DO2 = CaO2 x CO x 10 ml/DO2 = CaO2 x CO x 10 ml/menitmenit

TransfusiTransfusiTransfusiTransfusiTransfusiTransfusiTransfusiTransfusi,,,,,,,,

Target 7 Target 7 -- 9g%9g%

Rule of Rule of -- 55

26/08/2010 16

ml Wholeml Whole--Blood = 5 x delta Blood = 5 x delta HbHb x BB x BB

contoh:

BB 60 kg, Hb 6g%, WB yang dibutuhkan = 5 x 3 x 60

= 900 ml

= 4 bag [unit]HasanulHasanul, , 20092009

Jenis darah

1. Crossmatch lengkap � paling aman

2. Spesifik sesuai dengan golongan darah, ABO

dan Rhesus system

3. Bila perdarahan sangat banyak, dan3. Bila perdarahan sangat banyak, dan

mengancam jiwa, sementara darah dengan

golongan yang spesifik belum tersedia, maka

berikan PRC-gol O.

PenghangatanPenghangatan CairanCairan dandan DarahDarah

• Hangatkan cairan s/d 390 C

• Tetesan menjadi lebih cepat (guyur)

• Jantung lebih kuat untuk pumping

• Oxygen Discociation Curve bergeser kekanan• Oxygen Discociation Curve bergeser kekanan

(unloading)

• Mencegah hypothermia � cegah shivering

Hangatkan Darah

Hangatkan Darah

koagulopati

• Transfusi massif :• > volume darah tubuh /24jam

• > 4 unit PRC/ 1 jam

• > 50% volume darah / 3jam

• dilutional thrombocytopenia

• Hypothermia : � gangguan agregasi platelet & clotting cascade � koagulopati

kalsium

• Pemberian rutin preparat kalsium (Ca-glukonas atau

Ca-chlorida) pada transfusi darah tidak dianjurkan

lagi.

• Dugaan hypocalsemia hanya terjadi bila transfusi

massif dengan darah yang diberi anti coagulant Na-

citrate

Thanks for listenings for listening

Thank you for listeningyou for listeningThank you for listeningyou for listening