Helicobacter pylori

Helicobacter pylori ha sido uno de los patógenos más estudiados recientemente. Lasbúsquedas bibliográficas producirán casi 22.000 resultados de estudios y artículos publi-cados sobre el tema. La excitación empezó en 1983, el año en que los Drs. J.R. Warreny B. Marshall publicaron sus hallazgos referentes a «bacilos curvados no identificadosen el epitelio gástrico» [1]. Su descripción era bastante completa, y llevó a la asociaciónde esta bacteria con la inflamación gástrica. Se resaltaron las manifestaciones más des-tacadas, como su casi omnipresencia en la gastritis crónica activa o su ausencia cuandono había inflamación, y su distribución respecto a la capa mucosa y adyacente a las célu-las epiteliales gástricas. Veintitrés años después, lo que fue más convincente sobre lapublicación inicial es la última frase que dice: «Pueden desempeñar un papel en otrasenfermedades asociadas con la gastritis, poco conocidas» (es decir, úlcera gastroduode-nal y cáncer gástrico). Se concedió el Premio Nobel de Medicina de 2005 a Warren yMarshall por su descubrimiento de la bacteria H. pylori y su papel en la gastritis y laúlcera gastroduodenal.

H. pylori son bacilos espirales, flagelados, gramnegativos [2]. Las característicasimportantes para su supervivencia son la motilidad, la producción de ureasa y la capa-cidad de unirse a células epiteliales gástricas. H. pylori produce un gran volumen deureasa porque esta enzima descompone la urea, produciendo amoníaco y crea una zona de pH amortiguado alrededor del patógeno. Investigaciones recientes también han iden-tificado factores de virulencia bacteriana con un importante papel en la enfermedad clí-nica [3]. Los factores de virulencia implicados en la enfermedad son la isla de patogeni-cidad Cag (PAI), la citotoxina A vacuolizante (vacA) y los genes de codificación deproteínas de la membrana externa [4]. Las cepas de H. pylori que contienen Cag PAI seasocian con una respuesta inflamatoria más alta y con un mayor riesgo de úlcera gastro-

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*Autor para la correspondencia. Department of Medicine, Howard University Hospital, 2041 Georgia Avenue,NW, Washington, DC 20060.Dirección electrónica: [email protected] (D.T. Smoot).

SAUNDERS Med Clin N Am 90 (2006) 1125 – 1140

Tratamiento antibiótico para Helicobacter pylori

Jason Collins, MD; Amira Ali-Ibrahim, MD,y Duane T. Smoot, MD, FACP, FACG*

Gastroenterology Section, Department of Medicine, Howard University College of Medicine,Washington, DC 20059, USA

CLÍNICASMÉDICASDE NORTEAMÉRICA

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duodenal y cáncer gástrico. VacA induce vacuolización celular, formación de canales enla membrana, alteración de la función endosómica/lisosómica, apoptosis e inmunomo-dulación [5]. Es probable que intervenga en la patogenia de formación de la úlcera gas-troduodenal y del cáncer gástrico. Otros factores de adherencia bien conocidos son lasproteínas de la membrana externa BabA, SabA y AlpAB [4]. La adherencia bacterianaes importante para prevenir la eliminación de las bacterias del estómago.

Epidemiología

Aproximadamente el 50% de la población mundial está infectada por H. pylori [6].Varios factores de riesgo identificados incluyen un grupo socioeconómico bajo, edadjoven, origen étnico y localización geográfica [6,7]. La frecuencia de infección ha empe-zado a disminuir en los países desarrollados, aunque la infección aún es bastante preva-lente en ellos [8]. La prevalencia de H. pylori en Estados Unidos es del 30 al 40% [9].Sin embargo, algunos grupos raciales y étnicos (hispanos y afroamericanos) tienen unaprevalencia más alta que la población general [10]. También se ha hallado una prevalen-cia más alta de anticuerpos IgG contra H. pylori entre los naturales de Alaska, con unatasa de seropositividad del 75% [11]. Se desconoce el mecanismo exacto de transmisiónde una persona a otra. Los mecanismos de transmisión más probables incluyen las víasoral-oral y feco-oral. Las pruebas de transmisión feco-oral se basan en la presencia deH. pylori en las heces, detectada por cultivo y reacción en cadena de la polimerasa(PCR) [12]. Las pruebas que apoyan la diseminación oral-oral de la bacteria se basanen estudios que identifican ADN de H. pylori en la saliva de adultos y en el contenidogástrico de niños que vomitan en guarderías [13,14].

Manifestaciones clínicas

H. pylori tiene una relación compleja con enfermedades no malignas del estómago.Entre ellas se incluyen la úlcera gastroduodenal (UGD), la gastropatía inducida porantiinflamatorios no esteroideos (AINE), la enfermedad por reflujo gastroesofágico(ERGE) y la dispepsia no ulcerosa (DNU). Que la infección por H. pylori produzcamanifestaciones clínicamente significativas de enfermedad depende de variables comola virulencia bacteriana, la genética del huésped y factores medioambientales [3].

H. pylori sigue siendo la causa más habitual de UGD [15]. Por tanto, el tratamientomás eficaz de la úlcera gastroduodenal es la erradicación de H. pylori. La asociaciónentre H. pylori y gastropatía inducida por AINE no se ha elucidado plenamente. Estudiosen animales han demostrado que la erradicación de H. pylori antes de utilizar un AINEreduce el daño gástrico [16]. En un estudio que evalúa los riesgos de los AINE en losancianos, ajustada la infección por H. pylori, el uso de inhibidores de la bomba de protones fue el único factor asociado con un menor riesgo de úlcera gastroduodenal [17].Aunque puede ser conveniente erradicar H. pylori antes de utilizar un AINE, la asocia-ción no se ha corroborado en ensayos en humanos. Se ha observado que el uso conco-mitante de inhibidores de la bomba de protones disminuye el riesgo y la recurrencia deúlcera gastroduodenal [18].

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La literatura muestra datos contradictorios respecto a la necesidad de erradicar H. pylori en pacientes con DNU y sin antecedentes de UGD. En una revisión Cochra-ne de 14 ensayos, la erradicación de H. pylori se asoció con una reducción pequeña,aunque estadísticamente significativa, de los síntomas en pacientes con DNU y H. pylori positivo [19]. Dado este beneficio clínico moderado, un modelo económicosugiere que el tratamiento de H. pylori en pacientes con DNU puede ser rentable [19].Por tanto, en los pacientes con DNU y sin síntomas de alarma, la estrategia «probar ytratar» es adecuada [20].

Recientemente, se han estudiado las interacciones entre H. pylori y la ERGE, perosin ninguna conclusión firme hasta ahora. Un metaanálisis, que incluyó 14 estudios decasos y controles y 10 ensayos clínicos, concluyó que existía una asociación positivaentre el tratamiento satisfactorio de la infección por H. pylori y la aparición de ERGE denuevo y de rebote/exacerbada [21]. Sin embargo, otras revisiones de este tema no hanconcluido que exista una relación indirecta definitiva entre la infección por H. pylori yla ERGE [22-24]. Los datos indican que las personas que desarrollan una ERGE despuésde ser tratadas de una infección por H. pylori pueden tener una gastritis significativa delcuerpo con menor secreción ácida y, por tanto, un mayor riesgo de cáncer gástrico. Elriesgo de cáncer gástrico asociado con H. pylori está bien documentado. Las personasinfectadas por H. pylori tienen de tres a seis probabilidades más de desarrollar un cáncergástrico [25,26]. Un estudio de intervención basado en la población realizado en China,con un seguimiento medio de 7,5 años, mostró una reducción no estadística del 37% enla incidencia de cáncer gástrico en personas tratadas por una infección por H. pylori[27]. H. pylori también es claramente la causa de los linfomas del tejido linfoide asocia-do a mucosas (MALT). La erradicación de H. pylori es el tratamiento inicial para elMALT en estadio I, con una tasa de remisión aproximada del 70% [25,26]. El segui-miento a largo plazo muestra un resultado favorable después del tratamiento satisfacto-rio de H. pylori [28,29].

Diagnóstico de Helicobacter pylori

La decisión de realizar pruebas se plantea con frecuencia en pacientes que presentan sín-tomas dispépticos. Aún no se ha recomendado realizar el cribado de la población. Cuan-do los pacientes presentan dolor abdominal superior o dispepsia, es importante evaluarlos síntomas de alarma en el paciente cuando se decide entre pruebas invasivas y no inva-sivas. Los síntomas de alarma incluyen hemorragia digestiva, anemia, pérdida de peso,problemas de deglución, masa palpable, signos de malabsorción, duración larga de lossíntomas, etc. Si no existen síntomas de alarma y los síntomas del paciente son compa-tibles con una dispepsia, entonces se recomienda realizar pruebas no invasivas, seguidasdel tratamiento [30,31]. Las pruebas no invasivas incluyen ensayos serológicos, pruebasdel aliento con urea marcada y pruebas de antígenos en heces.

Las pruebas serológicas identifican la presencia de anticuerpos (IgG) contra H. pylo-ri en el suero. Tienen una sensibilidad y especificidad de aproximadamente el 85 y el80%, respectivamente [32]. Estas pruebas indican una exposición previa a H. pylori,pero no indican que la persona esté infectada actualmente por H. pylori. Las ventajas dela serología son el coste relativamente bajo y el aspecto no invasivo. Si un paciente no se

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ha tratado previamente por una infección por H. pylori o no ha recibido antibióticos (porotras causas) que pueden tratar la infección por H. pylori, entonces las pruebas de anti-cuerpos en sangre son fiables. La principal desventaja de los ensayos de anticuerpos esla posibilidad de resultados falsos positivos en pacientes previamente tratados con anti-bióticos, porque los anticuerpos contra H. pylori circulan durante algún tiempo una vezeliminada la infección [32].

Las alternativas a los ensayos serológicos incluyen pruebas del aliento con urea mar-cada y la prueba de antígenos en las heces. Las dos pruebas detectan una infección actualpor H. pylori, y pueden utilizarse para el diagnóstico inicial y para evaluar el éxito deltratamiento, cuando se realizan de 4 a 6 semanas después de finalizar el tratamiento anti-biótico [33-35]. Se han desarrollado dos pruebas del aliento con urea marcada con car-bono (13C y 14C) que utilizan la enzima ureasa de H. pylori, que se produce en gran can-tidad [33,34]. La prueba del aliento con urea marcada es una de las pruebas más exactasdisponibles, con una sensibilidad del 95% y una especificidad del 96% [33,34,36]. Pue-den producirse falsos negativos en pacientes tratados con antibióticos o inhibidores de labomba de protones. Las pruebas de antígenos en heces detectan la presencia de antíge-nos de H. pylori en las heces por medio de un anticuerpo policlonal contra H. pylori [35].Tiene una sensibilidad del 89 al 92% y una especificidad del 87 al 93% [35].

Las pruebas invasivas incluyen la identificación histológica de H. pylori, las pruebasrápidas de ureasa (PRU), el cultivo bacteriano y la PCR. La identificación histológica deH. pylori se utiliza ampliamente, y permite evaluar la presencia de H. pylori, además delpatrón de gastritis o cambios displásicos. Se dispone de numerosos métodos de tinciónpara identificar H. pylori, como Giemsa, Warthin-Starry, Genta, tinción inmunohisto-química de anticuerpos contra H. pylori y la tinción tradicional con hematoxilina-eosi-na [37-39]. Las PRU dependen de la capacidad del H. pylori de dividir la urea. Esta reac-ción química se detecta e indica la presencia del patógeno. La sensibilidad de las PRUoscila entre el 80 y el 95%, y su especificidad varía del 95 al 100% [36,40]. Las ventajasde los ensayos de ureasa son su bajo coste, los resultados rápidos (normalmente, enhoras) y la alta fiabilidad. Los falsos positivos son infrecuentes, pero se producen conexcesiva salivación, reflujo de bilis alcalina al estómago y el uso de inhibidores de labomba de protones [40]. Pueden producirse falsos negativos si los pacientes toman bis-muto o ciertos antibióticos en las 24 horas siguientes a las pruebas [40]. El cultivo, aun-que no es el método de referencia, tiene una especificidad del 100% [41,42]. Por des-gracia, el cultivo del patógeno es técnicamente exigente y raramente satisfactorio. Portanto, la sensibilidad varía ampliamente, según la técnica y el laboratorio [41,42]. LaPCR se utiliza principalmente para investigación, y no es práctica en el ámbito clínico.

Tratamiento de Helicobacter pylori

El tratamiento con antibióticos de las úlceras gastroduodenales fue una idea ridiculiza-da hace 20 años, aunque ha llegado a ser el método de referencia para la mayoría depacientes con úlceras gastroduodenales [43,44]. Debido a que las tasas de reinfecciónpor H. pylori son bajas, el objetivo del tratamiento de H. pylori siempre ha sido la com-pleta erradicación del microorganismo. Los regímenes antibióticos ideales deberíantener tasas de curación del 80% o mayores (análisis por intención de tratar) o del 90%


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o mayores (análisis por protocolo), sin importantes efectos secundarios y con una induc-ción mínima de resistencia bacteriana [43]. Los regímenes terapéuticos recomendadospara H. pylori incluyen la combinación de dos o más antimicrobianos. La utilización demúltiples antibióticos aumenta las tasas de erradicación y reduce el riesgo de resisten-cia. Globalmente, las dosis de antibióticos son más altas que las dosis utilizadas paraotras infecciones no potencialmente mortales; es necesario conseguir una concentraciónmás alta del fármaco en la capa mucosa donde se aloja el microorganismo [44]. Un inhi-bidor de la bomba de protones (IBP) o un inhibidor de los receptores histamínicos (anti-histamínico H2) se combina con antibióticos para prevenir su degradación en pH ácidos.Debido a que los IBP y los antihistamínicos H2 no pueden aumentar el pH gástrico a 7en muchas personas, los antibióticos utilizados para tratar H. pylori deben poder funcio-nar en un entorno mínimamente ácido.

El panel de consenso de los National Institutes of Health fue el primero en proponerpautas generalizadas para el tratamiento de la infección por H. pylori en febrero de 1994[45]. El panel de consenso recomendaba realizar sólo las pruebas diagnósticas de infec-ción por H. pylori cuando estaba indicado el tratamiento. El panel también recomenda-ba que todos los pacientes infectados por H. pylori con úlcera gástrica o duodenal se tra-taran con un régimen de erradicación, fuera una úlcera nueva o una recaída. Seaconsejaba a los pacientes que tienen H. pylori y siguen un tratamiento antisecretor demantenimiento que se trataran contra H. pylori. El panel concluyó que no existían prue-bas suficientes para respaldar el tratamiento de pacientes con DNU, si se documenta unainfección por H. pylori.

Estas pautas fueron actualizadas en 1998 por un Ad Hoc Committee on PracticeParameters of the American College of Gastroenterology [46]. Estas pautas recomien-dan realizar las pruebas frente a H. pylori sólo cuando existe una intención de tratar. Lasindicaciones para realizar las pruebas en estas pautas incluyen UGD activa, anteceden-tes de UGD documentada y antecedentes de linfoma MALT gástrico documentado. Laspruebas no están indicadas en el tratamiento con IBP a largo plazo para la ERGE ni enpacientes asintomáticos con antecedentes de UGD. No se han hecho recomendacionesrespecto a pacientes que toman AINE. Pueden realizarse pruebas en pacientes con DNUsegún cada caso y ofrecerse el tratamiento a los que tienen un resultado positivo [46].Más recientemente, un panel europeo, el panel europeo de Maastricht 2-2000, organizódirectrices para realizar las pruebas y tratar la infección por H. pylori a dos niveles [47].Las recomendaciones se indican en el cuadro 1.

Tratamiento de primera línea

Los dos tipos de tratamiento de primera línea son triples terapias basadas en IBP y tri-ples terapias basadas en bismuto.

Triples terapias basadas en inhibidores de la bomba de protonesEstos regímenes incluyen 500 mg de claritromicina dos veces al día, 1 g de amoxicili-na dos veces al día y un IBP una o dos veces al día. La duración del tratamiento oscilaentre 10 días y 2 semanas, según la combinación utilizada. Los IBP utilizados conmayor frecuencia son 20 mg dos veces al día o 40 mg una vez al día de omeprazol,


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30 mg de lansoprazol dos o tres veces al día y 40 mg de esomeprazol una vez al día(cuadro 2) [48-56]. Hasta ahora ningún estudio ha demostrado que dosis más altas deIBP sean más eficaces [57]. La claritromicina o la amoxicilina pueden sustituirse por500 mg de metronidazol dos veces al día. Con frecuencia se utilizan 500 mg de clari-tromicina con 500 mg de metronidazol en pacientes con alergia a la penicilina. Aunque estacombinación es eficaz, existe una alta probabilidad de que la cepa de H. pylori searesistente a la claritromicina y al metronidazol si el paciente no se trata satisfactoria-mente [58]. La resistencia de H. pylori a la amoxicilina es infrecuente; por tanto, sesuele elegir este antibiótico en los tratamientos de primera y segunda línea. La tabla 1muestra las tasas de erradicación de estas diferentes combinaciones en Estados Unidos.Se han observado tasas similares de erradicación bacteriana con tratamientos de cortaduración en ensayos europeos. Un reciente metaanálisis que incluye la mayoría deestudios europeos mostró que, en cuanto a tasas de erradicación, el ciclo de 10 días nosupone una ventaja significativa sobre el ciclo de 7 días. Sin embargo, esto no es así enla mayoría de estudios de Estados Unidos [59]. La duración recomendada del trata-miento en los pacientes infectados por H. pylori es de 7 días en Europa y de 10 a 14 díasen Estados Unidos [59,60].

Terapias triples basadas en el bismutoEsta combinación con mayor frecuencia incluye 525 mg de subsalicilato de bismuto,250 mg de metronidazol y 500 mg de tetraciclina, todos cuatro veces al día, más unantihistamínico H2 dos veces al día durante 14 días. Cuando el bajo coste del trata-


Cuadro 1. Recomendaciones para el tratamiento de la infección porHelicobacter pylori, según el informe de consenso de Maastricht 2000

Tratamiento claramente recomendado para:• Úlcera gástrica o duodenal (activa o no, incluida UGD complicada)• Linfoma MALT• Gastritis atrófica• Reciente resección de cáncer gástrico• Familiar de primer grado del paciente con cáncer gástrico• Deseo del paciente (tras consulta con el médico)

Tratamiento aconsejable para:• Dispepsia funcional• ERGE (en pacientes que requieren supresión ácida profunda

a largo plazo)• Uso de AINE (la infección por H. pylori y el uso de AINE o ácido

acetilsalicílico son factores de riesgo independientes de UGD)

Datos de Bazzoli F. Key points from the revised Maastricht Consensus Report:the impact on general practice. Eur J Gastroenterol Hepatol 2001;13:S3-7.

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miento es importante, se recomienda éste, porque el metronidazol, el bismuto y la tetra-ciclina son económicos, y el empleo de un antihistamínico H2 reduce el coste en com-paración con el de las terapias triples basadas en los IBP. La resistencia al metronida-zol es frecuente en algunas zonas de Estados Unidos, y puede afectar negativamente ala eficacia de este régimen. La resistencia a la tetraciclina es infrecuente y no altera la


Cuadro 2. Opciones terapéuticas iniciales recomendadas para Helicobacter pylori

• IBP más 500 mg de claritromicina dos veces al día o 500 mg demetronidazol dos veces al día, más 1 g de amoxicilina dos veces aldía, durante 10 días

• IBP más 500 mg de metronidazol dos veces al día, más 500 mg declaritromicina dos veces al día, durante 10 días

• 525 mg de subsalicilato de bismuto cuatro veces al día, 250 mg demetronidazol cuatro veces al día, más 500 mg de tetraciclina cuatroveces al día durante 2 semanas, más un antagonista del receptor H2según la recomendación, durante 4 semanas

• 525 mg de subsalicilato de bismuto cuatro veces al día, 250 mg demetronidazol cuatro veces al día, más 500 mg de tetraciclina cuatroveces al día, más un IBP durante 2 semanas

IBP = 40 mg/día de esomeprazol o 20 mg dos veces al día de omeprazol o 30 mg de lansoprazol dos veces al día.

Tabla 1Tasa de erradicación en estudios en Estados Unidos

Estudio

Laine et al [56]Laine et al [48]

Laine et al [64]Fennerty et al [53]

Bochenek et al [54]

Vakil et al [55]

Régimen

EACOACOBMTOACLACLACPACPCMRACRACOAC

Duración deltratamiento (días)

101010101014777

1010

Intención de tratarTasa de erradicación %

7888837581826577777873

A: amoxicilina; B: bismuto; C: claritromicina; E: esomeprazol; L: lansoprazol; M: metronidazol; O: omeprazol; P: panto-prazol; R: rabeprazol; T: tetraciclina.

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eficacia del tratamiento. Las tasas de erradicación en Estados Unidos con este régi-men son, aproximadamente, del 82%, mientras que son de aproximadamente el 95%en Europa [60]. En 1999, la Conferencia de Consenso de Latinoamérica recomendóutilizar furazolidona, un derivado nitrofurano, como alternativa [61]. Se administrófurazolidona durante 2 semanas en una dosis de 100 mg cuatro veces al día, combi-nada con amoxicilina, omeprazol y bismuto con tasas por intención de tratar (ITT)del 92%. Sin embargo, los efectos secundarios importantes se asociaron con estacombinación, como cefalea, náuseas, vómitos, hipotensión y erupción cutánea [61].Para evitar estos efectos secundarios, se utilizaron dosis menores de furazolidona, de100 mg dos veces al día, aunque dieron una tasa de erradicación del 54% [61].Actualmente, esta combinación se utiliza con mayor frecuencia como tratamiento de«rescate» al considerar opciones terapéuticas de tercera línea en pacientes resistentesa la claritromicina y al metronidazol.

Tratamiento de segunda línea

Aún no se ha establecido una estrategia óptima para el retratamiento tras el fracaso de lapauta terapéutica inicial [43,44]. Las principales causas del fracaso del tratamiento ini-cial son resistencia a los antibióticos y poco cumplimiento del paciente. Sin embargo,ensayos controlados indican que el antibiograma no es básico para el control clínico delfracaso de la erradicación inicial [49]. El tratamiento cuádruple se ha utilizado con éxitocomo tratamiento óptimo de segunda línea. Estos tratamientos combinan un IBP con tri-ple terapia basada en el bismuto. La tasa de erradicación con este régimen es, aproxima-damente, del 80% [62-64]. Se ha sugerido que un régimen de 7 días con bismuto, tetra-ciclina, metronidazol y un IBP es útil para mejorar las tasas de erradicación cuando seutilizan como tratamiento de primera línea. Sin embargo, un metaanálisis de cinco estu-dios comparativos individualizados y bien diseñados no consiguió hallar una diferenciasignificativa en las tasas de erradicación entre este régimen y la triple terapia estándarcon un IBP (80 frente a 79%) [62]. Este análisis agrupado apoya la repetición de la tri-ple terapia evitando uno de los antimicrobianos previamente utilizados [62]. Por ejem-plo, personas tratadas inicialmente con omeprazol, amoxicilina y claritromicina vol-verían a tratarse con omeprazol, amoxicilina y metronidazol. La resistencia almetronidazol puede superarse aumentando la dosis de este fármaco en el retratamiento[65]. La resistencia a la claritromicina es la principal razón del fracaso del tratamientode segunda línea; es relativamente frecuente (v. la siguiente exposición) y no puedesuperarse aumentando la dosis. Sin embargo, la terapia cuádruple basada en el bismutocomo tratamiento de segunda línea puede ser más eficaz cuando se aumenta la dosis demetronidazol de 1 g/día a 1,5 g/día en tres dosis divididas, o 2 g en cuatro dosis dividi-das [65]. En la figura 1 se muestra el ejemplo de un método escalonado para tratar lainfección por H. pylori.

Tratamiento de rescate de tercera línea

Los pacientes que no responden a dos ensayos terapéuticos constituyen un reto. Lasdirectrices europeas recomiendan realizar un cultivo bacteriano en estos pacientes para


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seleccionar un tratamiento de tercera línea según la sensibilidad microbiana a los anti-bióticos [66,67]. Debido a que los cultivos se realizan con frecuencia sólo en centros deinvestigación, el uso rutinario de este procedimiento en pacientes que no han respondi-do a varios tratamientos no es viable. En el 2001, Perri et al [66] publicaron un ensayoaleatorio de dos tratamientos de «rescate» después del fracaso del tratamiento tripleestándar. Los pacientes fueron tratados con 300 mg/día de rifabutina, combinada con1 g de amoxicilina dos veces al día y 40 mg de pantoprazol dos veces al día durante10 días. La tasa de éxito fue del 86%. Otros estudios combinaron 150 mg de rifabutina dosveces al día con 20 mg de omeprazol dos veces al día, o 30 mg de lansoprazol dos vecesal día. Las tasas de erradicación oscilaron entre el 60 y el 79% [67-69]. Otro estudio dePerri et al [70] en el 2001 mostró que se conseguía una tasa de erradicación del 80% con1.000 mg/día de azitromicina durante 3 días, tinidazol durante una semana y omeprazoldurante un mes. Un tratamiento cuádruple de 14 días consiguió resultados aún mejores.Incluye 20 mg de omeprazol, 500 mg de tetraciclina, 500 mg de metronidazol y compri-midos oblongos de 240 mg de subcitrato de bismuto, todos dos veces al día [70]. Graham et al [65] realizaron un estudio piloto en Estados Unidos utilizando el régimen


Fig. 1. Plan terapéutico escalonado propuesto para la infección por H. pylori.

TRATAMIENTO EMPÍRICO DE TERCERA LÍNEAIBP + AMOXICILINA + RIFABUTINA

IBP + AMOXICILINA + LEVOFLOXACINOIBP + BISMUTO + TETRACICLINA +

FURAZOLIDONA

TRATAR SEGÚN LOS ANTIBIOGRAMASSI LA CEPA ES RESISTENTE A LA

CLARITROMICINA Y AL METRONIDAZOL, UTILIZAR REGÍMENES CON TRATAMIENTO

DE TERCERA LÍNEA EMPÍRICO

IBP + CLARITROMICINA + AMOXICILINA

FRACASA

FRACASA

NO SÍ

IBP + BISMUTO + METRONIDAZOL + TETRACICLINA O

REPETIR TRIPLE CON METRONIDAZOL EN VEZ DE CLARITROMICINA

ENDOSCOPIA Y CULTIVO

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anterior como tratamiento de primera línea con cepas resistentes al metronidazol, quedio una tasa de erradicación del 88,9%. Este estudio fue seguido por el de Dore et al [71]en 74 pacientes italianos de Cerdeña, una región con una tasa de resistencia del 14 al26% a la tetraciclina y a la amoxicilina. Documentaron una tasa de erradicación del 93%con tratamiento cuádruple dos veces al día formado por esomeprazol, tetraciclina,metronidazol y subcitrato de bismuto [71].

En algunas zonas de Estados Unidos y en otras partes del mundo, el tratamiento de«rescate» con una combinación cuádruple de IBP, bismuto, tetraciclina y metronidazoltiene una tasa de fracasos de, aproximadamente, el 20-30%. Esta situación ha creado undilema terapéutico, porque los pacientes que no se curan con estos dos tratamientos con-secutivos, como claritromicina y metronidazol, tendrán una resistencia por lo menossimple y, habitualmente, doble [72]. En un estudio realizado en Hong Kong en 109 pacientes que no respondieron a tratamientos previos y con resistencia a la claritromi-cina y al metronidazol, los autores utilizaron una combinación de un IBP dos veces al día,300 mg de rifabutina una vez al día y 500 mg de levofloxacino una vez al día durante7 días [73]. Documentaron una tasa de erradicación del 91% [73]. Uno de los estudiosmás recientes, realizado por Javier et al [74], utilizaron un régimen de erradicación con500 mg de levofloxacino, 1 g de amoxicilina y 20 mg de omeprazol, todos dos veces al díadurante 10 días, con una tasa de erradicación documentada del 60 al 66%. Antes de esteestudio, Gatta et al [75] habían utilizado la misma combinación, pero con 250 mg delevofloxacino dos veces al día, y hallaron una tasa de erradicación del 76%. En áreasdonde se utiliza ampliamente el levofloxacino para infecciones respiratorias, se han des-crito altas prevalencias de cepas resistentes [75]. El uso de dosis altas de amoxicilina,750 mg/día, con dosis altas de omeprazol, 40 mg/día, durante 14 días, en pacientes concepas resistentes al metronidazol y a la claritromicina dio una tasa de erradicación del76% [76]. Por último, se ha propuesto el uso de regímenes de rescate con furazolidonaen la literatura médica. Este régimen consiste en furazolidona combinada con tetracicli-na, bismuto y un IBP en tratamiento cuádruple, con una tasa de erradicación del 90%. Lafurazolidona también se ha utilizado en triple tratamiento sin IBP, con una tasa de erra-dicación del 86% [77,78].

Alergia a la penicilina

Normalmente, cuando se documenta una alergia a la penicilina, se utiliza metronida-zol y claritromicina en vez de amoxicilina. Cuando el tratamiento fracasa en unpaciente, es un desafío terapéutico. En un estudio reciente de Gisbert et al [79], lospacientes infectados por H. pylori que eran alérgicos a la penicilina se trataron ini-cialmente con un IBP, claritromicina y metronidazol, con una tasa de erradicación del58%. Esta baja tasa se atribuyó a la resistencia al metronidazol. En caso de fracaso, lasopciones del tratamiento de rescate incluyen un tratamiento de tercera línea con levo-floxacino, claritromicina y omeprazol [79]. Además, pueden utilizarse rifabutina,claritromicina y omeprazol durante 10 días [79]. Sin embargo, este tratamiento puedeno ser bien tolerado; en un estudio, el 89% de los pacientes tenía efectos adver-sos, como síntomas digestivos, pruebas de función hepática anormales, leucopenia ytrombocitopenia [79].


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Resistencia a los antimicrobianos

Cuando los pacientes dan resultados positivos a H. pylori y se ha tomado la decisión detratar, el abordaje al tratamiento debe tener en cuenta el cumplimiento del paciente, losefectos secundarios potenciales y la antibioticoterapia previa para otras infecciones.Deben considerarse los países de origen de los pacientes, porque los patrones de resis-tencia a diferentes antibióticos varían entre Estados Unidos, Europa y otros países delmundo. La resistencia es principalmente el resultado de mutaciones puntuales que seproducen en H. pylori [80]. El H. pylori Antimicrobial Resistance Monitoring Program(HARP) es una red prospectiva, multicéntrica, de Estados Unidos que controla las tasasde prevalencia nacionales de resistencia de H. pylori a los antibióticos [72]. El HARPrecogió 347 cepas de diciembre de 1998 a 2002. La prevalencia de resistencia al metro-nidazol fue, aproximadamente, del 25,1% (aunque en algunas zonas de Estados Unidoses superior al 35%), la resistencia a claritromicina fue del 12,9% y la resistencia a amo-xicilina fue del 0,9% [72]. En Europa, la resistencia a la claritromicina es de alrededordel 10% [80]. Existen resistencias más altas al metronidazol en países en desarrollo (del20 al 30%), que se atribuye al uso frecuente de metronidazol para tratar otras patologías[72]. El poco cumplimiento del paciente se debe al número de pastillas necesarias al díay a los efectos secundarios [81]. Estos efectos secundarios pueden ser náuseas, altera-ción del gusto, diarrea, calambres y cefalea. La repetición de las pruebas para confirmarla erradicación no se realiza de forma tan frecuente en Estados Unidos como en Europa,donde suele ser habitual. Sólo se recomienda en pacientes con antecedentes de compli-caciones de la úlcera, linfoma MALT gástrico o cáncer gástrico inicial. También debeseguir evaluándose a los pacientes con síntomas recurrentes después del tratamiento dela infección por H. pylori.

Resumen

H. pylori es un microorganismo genéticamente diverso que puede desarrollar rápida-mente resistencia a los antibióticos. Este factor, junto con su localización en el moco delestómago, hace que sea difícil su tratamiento. El tratamiento inicial de esta bacteria essatisfactorio en más del 80% de casos, pero con la creciente resistencia, las tasas de éxitodel tratamiento inicial están cayendo por debajo del 80% en muchas zonas de EstadosUnidos. Se recomienda, después de dos intentos fallidos de tratar H. pylori, realizar unaendoscopia digestiva superior con biopsia gástrica para cultivo bacteriano y antibiogra-mas, para orientar el tratamiento. Además de los nuevos tratamientos antibióticos que seestán desarrollando para personas con cepas multirresistentes, varias empresas buscanlas posibilidades de una vacuna terapéutica de H. pylori con la que se trataría fácilmen-te a cualquier persona infectada por esta bacteria. Actualmente, se están estudiando concierto éxito vacunas terapéuticas en modelos animales [82,83].

Bibliografía


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