CLINICAL PATHWAYS RSUD TONGAS PROBOLINGGO JAWA TIMUR

DIARE CAIR AKUT DENGAN DEHIDRASI RINGAN-SEDANG

Nama Pasien: ……………………………………………………

Umur:………………

Berat Badan:……………..kg

Tinggi Badan: …………..cm

Nomor Rekam Medis:…………………………….

Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : R10.4 Rencana rawat : 3 jam

Aktivitas PelayananR. Rawat

UGDTgl/Jam masuk:……………….

Tgl/Jam keluar: ……………….

Lama Rwt……...Jam

Kelas:……..

Tarif/hr (Rp):………….

Biaya (Rp)……………

30 menit 60 menit 90 menit 120 menit 180 menit

Diagnosis: Penyakit Utama DIARE CAIR AKUT DENGAN DEHIDRASI RINGAN-SEDANG

Penyakit Penyerta …………………… ……………………

+ / -+ / -

+ / -+ / -

+ / -+ / -

+ / -+ / -

+ / -+ / -

Komplikasi …………………… ……………………

+ / -+ / -

+ / -+ / -

+ / -+ / -

+ / -+ / -

+ / -+ / -

Asessmen Klinis: Pemeriksaan dokter + / - + / - + / - + / - + / - ………….. Konsultasi

…………………… ……………………

+ / -+ / -

+ / -+ / -

+ / -+ / -

+ / -+ / -

+ / -+ / -

…………..…………..

Pemeriksaan Penunjang: FL SE

+ / -+ / -

…………..……………

Tindakan::

+ / - + / - + / - + / - + / - …………..

Obat Obatan: (untuk di rumah)

Oralit Zinc + / -

+ / -+ / -+ / -

+ / -+ / -

+ / -+ / -

+ / -+ / -

…………..

Mobilisasi:: Tirah baring + / - + / - + / - + / - + / - …………..

Hasil (Outcome): + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -

1

Pendidikan/Rencana Pemulangan:

Perjalanan penyakit Pemeriksaan dan

pengobatan’ Kontrol poliklinik

+ / -+ / -+ / -

+ / -+ / -+ / -

+ / -+ / -+ / -

+ / -+ / -+ / -

+ / -+ / -+ / -

Varians:

Tindakan varian

Obat Varian

……………….………………

…………………………

…………………………

…………………………

…………………………

Jumlah Biaya ………..Perawat (PPJP)

……………………Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM

DPJP: ……………

Utama Diare Cair Akut Dengan Dehidrasi Ringan – Sedang

……….. ……………….

DPJP Operasi: ……………

Penyerta ……………………… ……….. ……………………………………… ……………….

DPJP Anestesi .......................

………………………. ……….. ……………………………………… ……………….……………………… ……….. ……………………………………… ……………….

Verifikator:……………………

Komplikasi ……………………… ……….. ……………………………………… ……………….……………………… ……….. ……………………………………… ……………….

2