extencion universitaria

8/13/2019 extencion universitaria

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Caja Costarricense de Seguro SocialGerencia Mdica

Direccin de Desarrollo de Servicios de Salud

rea de Atencin Integral a las Personas

SUBSISTEMA DE HOSPITALIZACION,

ATENCIN Y APOYO DOMICILIAR DE LA CCSSARTICULADO EN RED PARA LA PERSONA Y SUSISTEMA FAMILIAR


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TABLA DE CONTENIDOS

I. Introduccin.7II. Metodologa seguida para la construccin del proceso..9

III. Justificacin18

IV. Antecedentes internacionales de la hospitalizacin y la atencin domiciliar22V. Antecedentes nacionales y situacin actual de la hospitalizacin y la atencindomiciliar....29

a. Antecedentes de la atencin y hospitalizacin domiciliar en nuestro pas..30

b. Situacin actual de la atencin y hospitalizacin domiciliar en Costa Rica.33

VI. Marco conceptual.83

a. Estado de Bienestar y Polticas Pblicas83

b. Indicadores que evidencian el estado de la salud en el mundo y en nuestropas.87

c. El impacto del abandono en la situacin de salud92

d. Atencin Primaria..99

e. Hospitalizacin domiciliar100

f. Atencin domiciliar..111

g. Sistema de apoyo a domicilio..119

a. Familia como agente y recurso de salud119

b. La comunidad como promotora de salud124

c. Servicios de Seguridad Social...131

VII. Consideraciones ticas a tomar en cuenta en la Hospitalizacin, Atencin y Apoyodomiciliar..140

VIII. Propuesta de Subsistema de la CCSS de Hospitalizacin, Atencin y Apoyo Domiciliararticulado en red para la persona y su sistema familiar..147

IX. Referencias..167

X. Anexos..170


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INDICE DE GRFICOS

Grfico 1. Prevalencia condiciones Obturada, Perdida e Higinica, segn grupos deedad, SIVEO 2004..46

Grfico 2. Distribucin mundial de la carga de enfermedad88

Grfico 3. Tasa de mortalidad infantil 1970-2020.90

Grfico 4. Tasa global de fecundad. 1955-2002.90

Grfico 5. Cantidad de personas en condicin de abandono, segn Hospitales Regionalesde la CCSS, Enero-Agosto, 2006.97

Grfico 6. Cantidad de personas en condicin de abandono, segn Hospitales Perifricosde la CCSS, Enero-Agosto, 2006....97

Grfico 7. Cantidad de personas en condicin de abandono en los Hospitales de la CCSS,segn edad. Enero-Agosto, 2006...98

Grfico 8. Cantidad de personas en condicin de abandono en los Hospitales de la CCSS,segn sexo. Enero-Agosto, 2006...98


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INDICE DE FIGURAS

Figura 1. Criterios que se autoevalan con el Modelo de Excelencia EFQM......................51Figura 2. Desafos para el 2015: Logro de los ODM y Otras Agendas Prioritarias............100

Figura 3. Objetivos a seguir para prevenir los efectos adversos en la hospitalizacin...103

Figura 4. Diagrama de causa y efecto: Ncleo Familiar..105

Figura 5. Valoracin Interdisciplinar e Integral............................................................109

Figura 6. Aspectos a considerar par la valoracin integral.110

Figura 7. Informe de continuidad de cuidados............................................................111Figura 8. ASP: Estrategia Integradora de Enfoques Fundamentales Para la Salud..........147

Figura 9. Procesos de Hospitalizacin, Atencin y Apoyo a Domicilio articulado en red154

Figura 10. Tipo de usuarios(as).................................................................................158

Figura 11. Intervencin.159

Figura 12. Intervencin: Proceso de otorgamiento de ayudas externas en salud al usuariode los Servicios........................................................................................................160

Figura 13. Cambio del Sistema de Salud.....................................................................161

Figura 14. Elementos a considerar en el sistema162

Figura 15. Red de recursos sanitarios y sociales necesarios de estar presentes en laorganizacin de la hospitalizacin y atencin domiciliar segn Contel (s.a.)..163

Figura 16. Virtualizacin de los servicios domiciliares..165


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INDICE DE TABLAS

Tabla 1. Perfil de autoevaluacin superficial del Servicio de Geriatra del Hospital Rafaelngel Caldern Guardia, Julio-2008..56

Tabla 2. Perfil de autoevaluacin superficial de la Clnica de Anticoagulados del HospitalTony Facio Castro de la Direccin Regional Huetar Atlntica, Julio-2008...58

Tabla 3. Perfil de autoevaluacin superficial del Servicio de Clnica de Heridas del HospitalMonseor Sanabria de la Direccin Regional Pacfico Central, Julio-200861

Tabla 4. Perfil de autoevaluacin superficial de la Clnica de Cuidados Paliativos delHospital La Anexin de la Direccin Regional Chorotega, Julio-2008.62

Tabla 5. Perfil de autoevaluacin superficial de la Atencin Integral Domiciliar al PacienteAdolescente portador de Diabetes Tipo I del Hospital Mxico, Julio-2008..65

Tabla 6. Perfil de autoevaluacin superficial del Servicio de de Atencin Domiciliar delHospital Nacional San Juan de Dios, Julio-2008.67

Tabla 7. Perfil de autoevaluacin superficial Atencin Dilisis Peritoneal del HospitalEnrique Baltodano Briceo de la Direccin Regional Chorotega, Julio-200870

Tabla 8. Perfil de autoevaluacin superficial del Servicio de Farmacia del rea de Salud deCoto Brus de la Direccin Regional Brunca, Julio-2008..72

Tabla 9. Perfil de autoevaluacin superficial de la Atencin Domiciliar del rea de SaludZapote-Catedral, San Jos, Julio-2008.74

Tabla 10. Poblacin ocupada total y asegurada en el seguro de salud de la CCSS, porsector institucional, segn rango de salario mensual. Junio de 2006.91


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El peor de todos los pasos es el primero. Cuando

estamos listos para una decisin importante, todas las

fuerzas se concentran para evitar que sigamos adelante.Ya estamos acostumbrados a eso. Es una vieja Ley de

la Fsica: Romper la inercia es difcil.

Como no podemos cambiar la fsica, concentremos la

energa extra y as conseguiremos dar el primer paso.

Despus el camino mismo ayuda

Paulo Cohelo. El instante mgico.


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I. INTRODUCCIN

Considerando la visin de la Caja Costarricense de Seguro Social hacia el 2025, laPoltica de Calidad y Seguridad del Paciente aprobada por la Junta Directiva en el Artculo2 de la sesin N 8139, celebrada el 22 de marzo de 2007 y las Lneas de Accin de laGerencia Mdica 2007-2012 se formula el presente documento. El mismo, contieneinformacin acerca de los antecedentes y la situacin actual de la hospitalizacin y laatencin domiciliar en los mbitos internacional y nacional.

Adems, incluye algunos referentes conceptuales que permiten aclarar y unificar elpunto de partida terico de la propuesta del Subsistema de hospitalizacin, atencin yapoyo domiciliar que se presenta, que constituye una sugerencia para organizar einstitucionalizar dicha atencin. Esta propuesta, se construye a partir de la evaluacin de

modalidades de atencin domiciliar y hospitalizacin domiciliar existentes en el pas, cuyosresultados se describen, as como, sus estrategias de mejora continua basadas en laevidencia con el uso de herramientas de calidad.

Se perfila entonces, la atencin en el domicilio como una estrategia noconvencional de atencin en los establecimientos de salud, respaldada por la necesidad deimplementar acciones que lleven a cambios trascendentales en la atencin de la salud,validadas por equipos de los tres niveles operativos de la CCSS, el nivel central,representantes de comunidades, de instituciones del sector salud y por usuarios(as) delos servicios.

Como proponen Contel, Gen y Peya (1999) la atencin domiciliar de calidadrequiere de un abordaje integral y multidisciplinario, que nicamente es posible si seconsigue la participacin e implicacin de los equipos de funcionarios(as) que ladesarrollan. Igualmente afirman, que para conseguir la satisfaccin de los usuarios esnecesario garantizar una continuidad asistencial personalizada y su involucramiento,evitando la fragmentacin que por lo general caracteriza la atencin especializada. De ah,la importancia de asumir la atencin en el domicilio de manera integral, integrada ycontinuada.

El escenario del futuro para los Sistemas de Salud (definicin de hospitales y

atencin primaria) implica profundizar en la salud orientada a la comunidad y en ladefinicin de entornos amigables, implementando nuevas modalidades de atencin,teniendo en cuenta un enfoque sistmico y la transformacin de las familias en agentes desalud con apoyos gubernamentales y no gubernamentales.

Lo anterior, implica que la atencin en el domicilio debe estar en consonancia conel entorno demogrfico, econmico, social y cultural, as como, con sus tendenciasfuturas. Costa Rica est actualmente en una fase de cambios profundos, escenario en elcual se debate cul es la mejor manera de organizar y maximizar el uso de los recursos dela seguridad social, en este panorama pareciera que la familia est llamada a asumir

tareas que ha delegado al Estado, ello conlleva la necesidad de su capacitacin y la de los


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profesionales de la atencin en esta direccin. Aspectos todos, analizados en el presentedocumento.

El cual, inicia entonces, con la metodologa seguida para la construccin delproceso y las razones que justifican la presente propuesta y sus objetivos, relacionndoloscon los antecedentes de la atencin en el domicilio, la concepcin moderna de la salud y lasituacin de la salud en el mundo globalizado, para luego describir las consideracionesticas que deben tomarse en cuenta al implementar la hospitalizacin y atencin en eldomicilio. Finalmente, se propone el Subsistema de Hospitalizacin, Atencin y Apoyo aDomicilio que la CCSS podra paulatinamente implementar.

En resumen, se puntualizan aspectos que ayudan a definir cmo establecer unsubsistema de atencin en el domicilio eficiente y eficaz, centrado en la persona, la familia

y la atencin de su salud de manera integral.


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II . METODOLOGA SEGUIDA PARA LA CONSTRUCCION DEL PROCESO

En este apartado se describe de manera cronolgica el proceso de construccin yorganizacin seguido para el desarrollo inicial del subsistema objeto del documento, cabemencionar que el mismo se perfil con visin sistmica, integradora, futurista y en arasde garantizar desde nuestra institucin una atencin integral, integrada y continuada.Como parte de la descripcin se mencionan las personas que con su compromiso,experiencia, visin y conocimiento aportaron al proceso. A todas ellas unagradecimiento y reconocimiento especial.

INICIO. El 3 de octubre de 2007 la Dra. Stella Bolaos Varela inicia un proceso que tienecomo propsito la unin de voluntades personales y de equipos de salud,

relacionados con un quehacer personal e institucional en el campo de laatencin en el domicilio, a lo largo de muchos aos. Se busca trascender la merainvestigacin y construccin de un documento, para evidenciar el quehacer, laparticipacin de muchas personas, as como, el establecimiento de alianzas estratgicasnecesarias para provocar la transformacin del modelo de atencin institucional.Cumpliendo, adems, con la ejecucin de metas definidas en las Lneas de Accin del Plande la Gerencia Mdica 2007-2012, que estipulan la necesidad de Documentar y evaluar,antes de finalizar el 2008 las modalidades existentes en el pas de asistencia ambulatoriay domiciliar, dirigidas a prevenir o sustituir la atencin hospitalaria convencional y

Ejecutar y evaluar entre los aos 2009 y 2010 tres nuevas experiencias piloto de

asistencia ambulatoria y domiciliar dirigidas a prevenir o sustituir la atencin hospitalariaconvencional.

Este proceso se inicia, entonces, con la visin de proporcionar un insumo que permita darel primer paso para iniciar un crculo de calidad y mejoramiento continuo en propuestasde trabajo y de participacin permanentes, considerando que el aporte individual ycolectivo tiene que ser sumatorio y en una direccin: no duplicar, articular y replicar losesfuerzos exitosos sin egosmos y con transparencia.

REVISIN BIBLIOGRAFICA. Se consultan documentos que describen los antecedentesnacionales e internacionales de la atencin en el domicilio, as como, aquellos quedescriben los conceptos y principios necesarios de tomar en cuenta.

ENCUESTA Y VISITA A ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON MODALIDADES DEATENCIN DOMICILIAR IMPLEMENTANDOSE. Se aplica una encuesta de consultatelefnica preliminar y se realiza una visita para conocer la organizacin, actividades,servicios y caractersticas de la poblacin atendida en el domicilio, que brindaban losestablecimientos de salud en el nivel nacional.

SELECCIN DE MODALIDADES DE ATENCIN A DOMICILIO PARA SUEVALUACIN. Se eligen modalidades de atencin domiciliar de asistencia ambulatoria dehospitales y reas de salud dirigidas a poblaciones vulnerables, que en las referenciasinternacionales ocupan los primeros lugares como tributarios de la hospitalizacin y


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atencin a domicilio, a saber: personas adultas mayores, discapacitadas, adolescentes concalidad de vida disminuida, poblacin indgena, personas con enfermedades crnicas,usuarios(as) en estado terminal y aquellos centros que necesitan descongestionamiento

de sus servicios de emergencias y/o consulta externa, as como, la disminucin deestancias prolongadas.

Los establecimientos o servicios visitados fueron: Servicio de Geriatra del HospitalCaldern Guardia; Cuidados Paliativos del Hospital de las Mujeres Dr. Adolfo Carit Eva;Unidad de Atencin Domiciliar del Hospital San Juan de Dios; Atencin domiciliar aadolescentes portadores de diabetes Mellitus Tipo 1 del Hospital Mxico; Clnica del dolor yCuidados Paliativos del Hospital La Anexin; Servicio de Medicina Interna del Hospital MaxTern Valls; Servicio de Rehabilitacin del Hospital de San Carlos; Clnica de

Anticoagulados del Hospital Dr. Tony Facio Castro; Medicina Interna del Hospital EnriqueBaltodano Briceo; Programa de Atencin Domiciliar del rea de Salud Zapote-Catedral;Farmacia del rea de Salud de Coto Brus; Fisiatra del Centro Nacional de Rehabilitacin,Hospitalizacin a Domicilio del Hospital Dr. Ral Blanco Cervantes; Clnica del dolor ycuidados paliativos del Hospital Carlos Luis Valverde y Hospital Nacional Psiquitrico.

De dichos servicios, los equipos que realizan el proceso completo de evaluacin conherramientas de calidad fueron:

Servicio de Geriatra del Hospital Caldern Guardia;

Unidad de Atencin Domiciliar del Hospital San Juan de Dios

Atencin domiciliar a adolescentes portadores de diabetes Mellitus Tipo 1 delHospital Mxico

Clnica del dolor y Cuidados Paliativos del Hospital La Anexin

Servicio de Medicina Interna del Hospital Max Tern Valls

Clnica de Anticoagulados del Hospital Dr. Tony Facio Castro

Medicina Interna del Hospital Enrique Baltodano Briceo

Programa de Atencin Domiciliar del rea de Salud Zapote-Catedral

Farmacia del rea de Salud de Coto Brus

ALIANZAS INTERDISCIPLINARIAS EN OFICINAS CENTRALES DE LA CCSS YOTRAS INSTANCIAS. Se solicita informacin respecto a las actividades que realizan entorno a la atencin domiciliar a las Subreas de Laboratorio, Enfermera, Odontologa,Trabajo Social y Nutricin de la Direccin de Desarrollo de Servicios de Salud; as como, alas Direcciones de Prestaciones Sociales y Asesora y Gestin Legal, Desconcentracin yJuntas de Salud, a los Equipos Tcnicos de Salud de la Persona Adulta Mayor y SaludMental del rea de Atencin Integral a las Personas.


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Se establece una alianza estratgica con la Escuela de Ingeniera Industrial de laUniversidad de Costa Rica, mediante la participacin de los estudiantes Ignacio Carrillo,Roberto Castro y Ricardo Echeverra, quienes bajo la tutora del Dr. Orlando Urroz Torres,subdirector del Hospital Nacional de Nios y en coordinacin con la Licda. Ana VirginiaQuesada Jefe del Servicio de Trabajo Social del mismo hospital, desarrollan la tesistitulada Sistema de Atencin a Domicilio para Adolescentes con Calidad de VidaDisminuida. La cual, implic el desarrollo de talleres de consulta y su respectivo anlisisdirigidos tanto a funcionarios del hospital como a usuarios(as) y sus familias respecto a lasnecesidades sentidas en torno a la atencin recibida en la institucin por este grupopoblacional.

Insumos a partir de los cuales se construye el sistema en mencin, que posteriormente sevalida con la participacin, nuevamente de usuarios(as), sus familiares y funcionarios(as)

representantes de los tres niveles de atencin de la CCSS.

Adems, se establece alianza con los representante de la Comisin Institucional deCalidad,para solicitar su participacin en el desarrollo de los cursos EFQM y EPQI (de

junio a setiembre de 2008) con el fin de evaluar las modalidades de atencin en eldomicilio elegidas, ello en coordinacin con el Dr. Orlando Urroz Torres, director delPrograma de Calidad y Seguridad del Paciente. Participan de la comisin:

Hospital Enrique Baltodano Briceo y Hospital La Anexin. Licda. Luz Aida Cruz.

Direccin Regional Pacfico Central. Licda. Vitalia Jimnez Vargas.

Hospital Tony Facio Castro. Lic. Luis Paulino Chacn Caldern.

Hospital Max Tern Valls. Licda. Rosina Ruiz C.

rea de Salud de Coto Brus. Licda. Cecilia Madrigal Fonseca.

Hospital de San Carlos. Dr. Alejandro Jimnez Gonzlez.

Hospital Dr. Rafael ngel Caldern Guardia. Licda. Jeannette Quirs.

Hospital Mxico. Licda. Silvia Beirute Bonilla.

Hospital Nacional de Nios. Orlando Urroz Torres.

rea de Salud Beln Flores. Dr. Ronald Rodrguez.

Direccin de Proyeccin de los Servicios de Salud. MSc. Sonia Torres.

Asimismo, se realizan encuentros de coordinacin con autoridades de las Escuelas deIngeniera y Enfermera, as como, de la Vicerrectora de Accin Social de la Universidad deCosta Rica; de la Rectora y la Maestra en Economa de la Salud de la Universidad Estatala Distancia; de la Rectora de Universidad Nacional; de la Rectora Universidad Santa Paulay de la Vicerrectora de Docencia de la Universidad de Ciencias Mdicas y de la Vicealcalda

de la Municipalidad de San Jos. Sesiones todas que tuvieron como propsito de


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identificar posibles alianzas para socializar y validar la propuesta de subsistema enconstruccin.

Igualmente, se desarrollan encuentros para iniciar alianzas con las direcciones de laOrganizacin Hellen Keller, el Instituto de Alcoholismo y Frmaco Dependencia, laOrganizacin Panamericana de la Salud.

INTEGRACION DEL EQUIPO DE TRABAJO. Se incorpora al proceso y a la deconstruccin del documento, la Licda. Adelaida Mata Solano (co-coordinadora en esemomento de la Subrea de Modalidades de Abordaje en los Servicios de Salud del rea de

Atencin Integral a las Personas (AAIP) de la Direccin de Desarrollo de Servicios deSalud) cuyo equipo de trabajo elabora el documento Lineamientos Metodolgicos para elDiseo de Propuestas de Modalidades de Atencin en los Establecimientos de Salud, el

cual, fue avalado por la Gerencia Mdica en mediante nota N 61172-4 del 24 denoviembre de 2008 firmada por la Dra. Rosa Climent Martin.

Se establece esta alianza con el AAIP en particular con la Subrea de Modalidades,considerando que la Atencin y la Hospitalizacin a Domicilio son modalidades que debenser institucionalizadas, al igual que muchas iniciativas no convencionales existentes a lolargo y ancho del pas, que pueden institucionalizarse siguiendo un proceso similar aldescrito en este documento para fortalecer la atencin extramuros desarrollada por laCCSS.

Como parte de este equipo del AAIP se integran adems, la Dra. Nineth Alarcn Alba, la

Dra. Ins Clarke Spence, la Dra. Vilma Garca Camacho, el Dr. Freddy Ulate Mora.Posteriormente, se integra al equipo la Dra. Luz Elena Arreola Ramos de la Direccin deDesarrollo de Servicios de Salud.

SESIONES DE SOCIALIZACION Y CONSULTA DURANTE EL PROCESO. La primerafue la reunin en el Hospital Nacional de Nios con los miembros del Subrea deModalidades de Abordaje de los Servicios de Salud del rea de Atencin Integral a lasPersonas, representantes de la Comisin de Calidad y los estudiantes de IngenieraIndustrial de la UCR, en la que se present el Sistema de atencin a domicilio del HospitalNacional de Nios y el Documento de Lineamientos para el diseo de Modalidades de

Atencin en la CCSS.La segunda reunin se realiza en el Hospital San Juan de Dios con personal de los tresniveles de atencin para validar El Sistema de Atencin a Domicilio de Adolescentes conCalidad de Vida Disminuida y discutir el desgaste del modelo actual.

La tercera fue la reunin en el Hospital Nacional de Nios el 22 de febrero de 2008enla cual se establecen los primeros contactos para el trabajo en equipo sobre la propuestadel subsistema de Hospitalizacin, Atencin y Apoyo Domiciliar, con la participacin derepresentantes de: la Comisin Institucional de Calidad, del Programa de Calidad ySeguridad del Paciente, de la Subrea de Modalidades de Abordaje de los Servicios de

Salud, de los estudiantes y autoridades de la Escuela de Ingeniera Industrial de la


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Universidad de Costa Rica, de la Municipalidad de San Jos, de las modalidades elegidaspara su evaluacin, de la Direccin de Prestaciones Sociales, de la Direccin de Asesora yGestin Legal, Desconcentracin y Juntas de Salud, de la Escuela de Enfermera y de la

Vicerrectora de Accin Social de la Universidad de Costa Rica y de la OrganizacinPanamericana de la Salud en Costa Rica (Dr. Roberto del guila).

La cuarta fue la reunin en el Hospital Nacional del Nios el 2 de mayo de 2008 en lacual se define el proceso de capacitacin a seguir con los primeros equipos de losservicios de salud que van a evaluar modalidades de atencin domiciliar utilizando lasherramientas de calidad EFQM y EPQI. Participan en la sesin los miembros de la ComisinInstitucional de Calidad quienes en coordinacin con el Programa Nacional de Seguridad yCalidad del Paciente desarrollan los cursos durante los meses de junio a octubre 2008.

La quinta fue la reunin realizada en el Centro de Desarrollo Social el 03 de octubrede2008con el propsito de validar la propuesta del Subsistema de Hospitalizacin, Atenciny Apoyo Domiciliar que se incluye en este documento. En dicha sesin de trabajoparticiparon los coordinadores de cada una de las once modalidades de atencin domiciliarde la CCSS evaluadas durante el 2008, adems de representantes de la Unidad deatencin domiciliar del Hospital Nacional Psiquitrico y del rea de Salud de SantoDomingo.

La sexta reunin se ejecuta el 17 de octubre de 2008 tambin en el Centro deDesarrollo Social con el propsito de validar la propuesta del Subsistema deHospitalizacin, Atencin y Apoyo Domiciliar articulada en red que ya incorporaba lasobservaciones hechas en la segunda reunin de expertos. En dicha sesin de trabajoparticiparon los coordinadores de cada una de las once modalidades de atencin domiciliarde la CCSS evaluadas durante el 2008; representantes de Unidad de atencin domiciliardel Hospital Nacional Psiquitrico; del rea de Salud de Coronado; del rea de SaludDesamparados 2; de la Unidad de atencin a domicilio del rea de Salud de SantoDomingo; de la Subrea de Odontologa; del Centro Nacional del Dolor y CuidadosPaliativos; del la Unidad de Cuidados Comunitarios del Hospital Nacional de Geriatra RalBlanco Cervantes; de la Direccin de Asesora y Gestin Legal, Desconcentracin y Juntasde Salud; del Proyecto de Red Oncolgica Nacional; de Telesalud; de la Universidad deCiencias Medicas; de Accin Social, del Comit de Biotica y de la Escuela de Enfermerade la Universidad de Costa Rica; de la Universidad Estatal a Distancia; del Departamentode Docencia de la Universidad Nacional; de la Escuela de Terapia Respiratoria y de laEscuela de Terapia Fsica de la Universidad Santa Paula y de la Municipalidad de San Jos.

La stima sesin se realiza los das 27 y 28 de noviembrede 2008, corresponde aldesarrollo del Foro de Calidad y Seguridad del Paciente con nfasis en el domicilio y lacomunidad que tuvo como propsito socializar las modalidades de atencin evaluadas ysus proyectos de mejora, al tiempo que se actualizaron conocimientos acerca de laatencin en el domicilio en los servicios de salud. En dicha sesin de trabajo participaronlos equipos de cada una de las once modalidades de atencin domiciliar de la CCSS

evaluadas bajo el modelo EFQM durante el 2008; los equipos de las ocho modalidades que


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aplicaron proyectos de mejora con el Modelo EPQI; los miembros de la ComisinInstitucional de Calidad; las jefaturas de las subreas de Sistemas de Salud, deEnfermera, Odontologa, Nutricin y Trabajo Social de la Direccin de Desarrollo deServicios de Salud; representantes de la Direccin de Red de Servicios de Salud; laDireccin de Medicamentos y Teraputica; la Direccin de Comunicacin Organizacional; laDireccin de Proyeccin de los Servicios de Salud; Telesalud; de la Direccin de Desarrollode Servicios de Salud; de la Direccin de Asesora y Gestin Legal, Desconcentracin yJuntas de Salud; de la Direccin de Prestaciones Sociales; de la Universidad de CienciasMedicas; de la Universidad de Santa Paula; de la Universidad Nacional; de la UniversidadEstatal a Distancia; de la Municipalidad de San Jos y del Hospital Max Peralta.

La octava sesin se realiza los das 25 y 26 de junio de 2009, refiere al desarrollo delTaller para la Organizacin del expediente domiciliar en los tres Niveles de Atencin como

componente del Subsistema de Hospitalizacin, Atencin y Apoyo Domiciliar de de laCCSS, que tuvo como objetivos elaborar lineamientos para una propuesta de organizacindel expediente domiciliar, definir principales lneas temticas para la organizacin de unproceso de capacitacin y desarrollo del expediente domiciliar en los tres niveles deatencin, as como, elaborar un plan de trabajo para la implementacin del proceso decapacitacin y desarrollo del expediente domiciliar. En dicha sesin de trabajo participaronrepresentantes de Direccin de Desarrollo de Servicios de Salud, la Direccin de Asesora yGestin Legal, Desconcentracin y Juntas de Salud, del rea de Atencin Integral a lasPersonas, de la Coordinacin de Regulacin y Sistematizacin de diagnstico y tratamientode Trabajo Social, de la Coordinacin de Regulacin y Sistematizacin de diagnstico y

tratamiento de Odontologa, de la Coordinacin de Regulacin y Sistematizacin dediagnstico y tratamiento de Enfermera, de la Supervisin Regional de Enfermera de laRegin Pacifico Central, de los Hospitales Rafael ngel Caldern Guardia, Mxico, MaxTern Valls de Quepos, San Vicente de Pal de Heredia, Tony Facio Castro de Limn. Ascomo, de las Juntas de Salud Montes de Oca y el Hospital de la Mujeres Adolfo Carit Eva,de las reas de Salud Zapote Catedral, Aguirre. Adems del Instituto Nacional de Seguros,INCIENSA y la Organizacin Panamericana de la Salud.

La novena sesin 02 y 22 de octubre de 2009, corresponde al desarrollo del Taller delSubsistema de hospitalizacin, atencin y apoyo domiciliar articulado en red: Carn de

seguimiento a la atencin u hospitalizacin del usuario(a) en el domicilio, el cual tuvocomo objetivo abrir un espacio de reflexin tcnica con la participacin de profesionalesen salud de los tres niveles de atencin para validar la propuesta de carne domiciliar a serinstitucionalizada en apoyo a modalidades de atencin hospitalaria no convencional. Endicha sesin de trabajo participaron representantes de la Direccin de Desarrollo deServicios de Salud, de la Direccin de Asesora y Gestin Legal, Desconcentracin y Juntasde Salud, del rea de Atencin Integral a las Personas, de la Coordinacin de Regulaciny Sistematizacin de diagnstico y tratamiento de Trabajo Social, de la Coordinacin deRegulacin y Sistematizacin de diagnstico y tratamiento de Odontologa, de laCoordinacin de Regulacin y Sistematizacin de diagnstico y tratamiento de Enfermera,

de la Supervisin Regional de Enfermera de la Regin Pacifico Central, de los Hospitales


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Nacional Psiquitrico, Rafael ngel Caldern Guardia, Mxico, Max Tern Valls de Quepos,Tony Facio Castro de Limn, William Allen de Turrialba, Enrique Baltonado Briceo deLiberia y San Vicente de Pal de Heredia. As como, de las Juntas de Salud Montes deOca y el Hospital de la Mujeres Adolfo Carit Eva, de las reas de Salud Zapote Catedral,

Aguirre, Alajuela Sur y Desamparados 3. Adems del Instituto Nacional de Seguros,INCIENSA y la Organizacin Panamericana de la Salud.

La dcima sesin de trabajo se ejecuta los das 29 y 30 de octubre de 2009,corresponde al Taller del Subsistema de Hospitalizacin, Atencin y Apoyo Domiciliararticulado en red: Alternativas de apoyo a la Hospitalizacin y atencin domiciliar connfasis en cuidadores, el cual tuvo como propsitos abrir un espacio de reflexin tcnicacon la participacin de profesionales en salud de los tres niveles de atencin, miembros deJuntas de Salud y representantes de Asociaciones de pacientes por los pacientes para

elaborar una propuesta de Sistema de Servicios de Apoyo a la Atencin y HospitalizacinDomiciliar e institucionalizar dicha propuesta en apoyo a modalidades de atencinhospitalaria no convencional, para consolidar la estrategia de salud del usuario(a) y de lafamilia, como modelo de atencin y centro ordenador de redes en el Sistema Nacional deSalud. Participan en esta sesin de trabajo representantes de la Direccin Tcnica deBienes de la Gerencia Logstica, del rea de Atencin Integral a las Personas, de losHospitales Nacional de Nios, Carlos Luis Valverde Vega, de las Clnicas Marcial Fallas eIntegrada de Tibs, de las Direcciones Regionales Pacfico Central y Brunca, de las reasde Salud de Aguirre, Goicoechea 1, Santo Domingo, Prez Zeledn, Coto Brus. Adems, delas Juntas de Salud de Curridabat y el Hospital de la Mujeres Adolfo Carit Eva.

Ingualmente se integraron representantes del Instituto Nacional de Seguros, INCIENSA yla Organizacin Panamericana de la Salud.

La onceava sesin de trabajo se lleva a cabo los das 23, 24 y 25 de noviembre de2009 quecorresponde al desarrollo del Foro de Calidad y Seguridad del Paciente 2009que tuvo como propsito socializar las modalidades de atencin evaluadas y sus proyectosde mejora, al tiempo que se actualizaron conocimientos acerca de la atencin en eldomicilio en los servicios de salud. En dicha sesin de trabajo participan los equipos decada una de las once modalidades de atencin domiciliar de la CCSS evaluadas bajo elmodelo EFQM durante el 2008; los equipos de las ocho modalidades que aplicaron

proyectos de mejora con el Modelo EPQI 2008 y 2009; los miembros de la ComisinInstitucional de Calidad; las jefaturas de las subreas de Sistemas de Salud, deEnfermera, Odontologa, Nutricin y Trabajo Social de la Direccin de Desarrollo deServicios de Salud; la Direccin de Red y Gestin de los Servicios de Salud; de la Direccinde Red de Servicios de Salud; la Direccin de Medicamentos y Teraputica; la Direccin deProyeccin de los Servicios de Salud; de la Direccin de Desarrollo de Servicios de Salud;de la Direccin de Asesora y Gestin Legal, Desconcentracin y Juntas de Salud; de laDireccin de Prestaciones Sociales; de las Universidades de Ciencias Medicas; Santa Paula;Nacional y de Costa Rica. Adems del Hospital Max Peralta, la Defensora de losHabitantes y del Instituto-Fundacin Internacional de la Salud de Centro Amrica (IHCAI).


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FORTALECIMIENTO DEL COMPONENTE DE SERVICIOS DE APOYO A LAATENCIN Y HOSPITALIZACIN DOMICILIAR. Integracin de la comisinresponsable de esta tarea en el mes de junio, 2009 desarrollando sesiones mensualesdesde ese mes hasta noviembre 2009. En dicho equipo de trabajo, adems de las autorasde este documento se integran la MSc. Fidelina Briceo Campos de la Direccin de

Asesora y Gestin Legal, Desconcentracin y Juntas de Salud y la Licda. Ligia CalvoAlvarado de la Coordinacin de Regulacin y Sistematizacin de diagnstico y tratamientode Trabajo Social, instancia adscrita a la Direccin de Servicios de Salud.

Se gesta como resultado del trabajo la Propuesta de Diagrama de Derivacin segn perfildel usuario(a) hacia alternativas de apoyo a la hospitalizacin y atencin domiciliararticuladas en red para la persona y su sistema familiarque se valida en una sesin detrabajo realizada el 29 y 30 de octubre de 2009 con la participacin de personal de salud

de los tres niveles de atencin de la CCSS y miembros de Juntas de Salud. La informacindel diagrama citado se incluye en este documento.

VALIDACIN FINAL DEL DOCUMENTO. Con la participacin de todos los actores queparticipan en todo el proceso, a saber:

Licda. Fidelina Briceo. Trabajadora Social. rea de Gestin Legal y de Juntas deSalud

Licda. Ligia Calvo. Trabajadora Social. DDSS.

Lic. Roberto Castro. Ingeniero Industrial. CCSS

Dr. Federico Hernndez Pimentel. OPS

MSc. Griselda Ugalde. Escuela de Enfermera Universidad de Costa Rica

Dr. Orlando Urroz Torres. Coordinador Programa Nacional de Calidad y Seguridad delPaciente

Licda. Cecilia Vega. Trabajadora Social Pensionada.

Equipos de salud participantes en Curso EFQM y EPQI con Modalidades de atencindomiciliar en 2008

Equipos de salud participantes en curso Levantamiento de procesos y EPQI 2009

Equipo Nacional de la Subrea de Regulacin de Enfermera

Equipo Nacional de la Subrea de Regulacin de Odontologa

Equipo Nacional de la Clnica de Cuidados Paliativos y Control del Dolor

Equipo de la Direccin de Prestaciones Sociales

Equipo de la Direccin de Asesora y Gestin Legal, Desconcentracin y Juntas de

Salud


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Equipos Tcnico de Salud de la Persona Adulta Mayor del rea de Atencin Integral alas Personas. DDSS.

Equipo Tcnico de Salud Mental del rea del Atencin Integral a las Personas.

Comisin Institucional de Atencin y Hospitalizacin Domiciliar 2009

Comisin Institucional Servicios de Apoyo a la Atencin y Hospitalizacin Domiciliar2009

Comisin Institucional de Calidad (representantes regionales y de establecimientosde salud participantes en el proceso) 1995-2009.

OFICIALIZACIN Y PUBLICACION. En el mes de octubre de 2009 se solicita a la

Gerencia Mdica la oficializacin de documento. La Gerencia responde de manera positivamediante nota 46941-4 con fecha 16 de octubre de 2009 (Ver Anexo 1), ello significa quese procede a la publicacin para uso de los establecimientos de salud.


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III. JUSTIFICACION

Para definir la hospitalizacin y la atencin domiciliar de manera que resulten coherentescon la realidad nacional e institucional, es necesario partir de las condiciones que revelanque el Modelo Actual de Salud de nuestro pas enfrenta un desgaste, las argumentacionescitadas se fundamentan en datos de Bustamante, Senz y Victoria (1992), datos referidospor funcionarios del salud en la sesin de trabajo desarrollada en el Hospital San Juan deDios con personal de los tres niveles de atencin, as como, datos derivados de laexperiencia de las autoras del documento. Algunas de estas condiciones son lassiguientes.

Mayor nmero de personas con pluripatologa de origen multifactorial y personascon discapacidad.

Progresivo envejecimiento de la poblacin.

Elevado costo de la prestacin de servicios, no promocin de una prctica mdicade alta calidad e insatisfaccin del usuario(a).

Actividades curativas y preventivas y de promocin de la salud en la comunidadque no se consideran prioritarias.

Estancias hospitalarias prolongadas con los respectivos efectos adversos en laseguridad del paciente.

Distribucin no equitativa de los recursos en los tres niveles de atencin.

Equipos tcnicos desgastados y desmotivados por reiteracin de intervenciones sinalternativas para el seguimiento.

Resultados de las Evaluaciones de Compromisos de Gestin en reas de Salud yHospitales en los ltimos 5 aos revelan: abarrotamiento de la Consulta Externa ylos Servicios de Emergencia, falta de participacin social.

La organizacin de la consulta externa no considera criterios de prioridad para elotorgamiento de citas y las actividades se circunscriben exclusivamente a las

realizadas dentro del establecimiento de salud. El rechazo de los usuarios(as) no escuantificado ni considerado para citas futuras a corto plazo ni para lareorganizacin de la oferta de servicios.

Ausencia de procesos establecidos y controlados en el flujo de la atencin.

Ausencia de estrategias para la atencin de la comunidad, donde los usuarios(as)cada vez ms informados demandan ms y mejores servicios.

Los recursos que pertenecen a la atencin primaria, secundaria y terciaria notienen interdependencia ni interdigitacin porque faltan entes articuladores yguiadores, lo que impide la ptima utilizacin de los mismos para garantizar la


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economa y el impacto de los servicios prestados en las personas, las familias y lascomunidades.

Recursos de las diferentes instituciones (locales y naciones) desarticulados.

Escaso compromiso intersectorial y de las organizaciones privadas involucradas enla atencin a la salud.

Inefectiva coordinacin entre los recursos que necesita un usuario(a) despus deuna intervencin realizada lo que genera la no resolucin real de su problemtica.

La familia como agente y/o recurso de salud, no recibe en la mayora de los casos,la informacin, orientacin, educacin, capacitacin y apoyo que le permite laresolucin de los conflictos que se originan al tener un miembro enfermo.

Intervenciones sanitarias sesgadas, dirigidas a necesidades encontradas segn elgrupo etreo que se atiende, sin trascender hacia el problema real de la familiacon intencin sistmica que resuelva en forma efectiva la situacin.

Participacin limitada de la comunidad en los procesos de resolucin y atencin delas dificultades de salud.

Las actividades curativas y preventivas no se consideran dentro del marco de laatencin integral de los problemas de salud de la comunidad.

Los servicios se organizan con base en la libre demanda para la atencin de

medicina general. El rechazo de los pacientes no es cuantificado ni consideradopara citas futuras a corto plazo ni para la reorganizacin de la oferta de servicios.

Los servicios especializados no se apoyan en los servicios de medicina general.

Existe sobreutilizacin de los servicios de apoyo diagnstico.

La atencin gira de manera excesiva alrededor de la prescripcin demedicamentos.

Hay sobreutilizacin de los servicios hospitalarios para la resolucin de problemasde salud, ya sea por una inadecuada referencia o por decisin del mismo

usuario(a) que llega a la conclusin de que es en el hospital donde se le puederesolver ms adecuadamente su problema de salud. Lo mismo que desde el nivelhospitalario no se hace una derivacin coordinada con los elementos mnimosindispensables para que el seguimiento en el primer nivel de atencin sea eficaz.

La intervencin de los profesionales de los equipos de salud en relacin con laatencin integral en salud es limitada.

La mayora de las modalidades de atencin existentes no cumple con la propuestainstitucional vigente desde 1987, de ofrecer bajo el concepto de sistema local desalud, una atencin familiar y comunitaria que brinde servicios integrales de saluda toda la poblacin con niveles ptimos de calidad, eficiencia, eficacia y a un coste

viable para el mantenimiento del sistema.


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El problema de abandono, impacta con mayor fuerza en los Hospitales de la CajaCostarricense de Seguro Social constituyendo un punto lgido para la SeguridadSocial. Esta condicin de abandono genera: soledad, aislamiento, indefensin,

exclusin social, vulnerabilidad, deterioro funcional progresivo fsico, social,emocional, espiritual y econmico. En la medida en que la persona abandonada seconvierte en inquilina del establecimiento de salud se genera un impactonegativo en el desarrollo de su vida y autonoma al tiempo que se debe incurrir enun alto costo econmico en su atencin directa.

No existe una proteccin equitativa de acceso para el discapacitado(a) ni para lapersona adulta mayor NI OTRAS POBLACIONES VULNERABLES, lo cual impide laindependencia de ambos grupos en su comunidad. No se dispone del tratamientocompleto y orientacin profesional que permitan que estas poblaciones rescaten sucapacidad residual para volver a reincorporarse a su comunidad y valerse por smismas.

Las situaciones descritas, confirman la necesidad de transformar el Modelo deAtencin a la Salud hasta ahora implementado, reorientando los procesos institucionalesdesde una perspectiva ms humana, de participacin social y sistmica, que articule tantolos niveles de atencin como las acciones tcnicas y administrativas. A la vez, queconsidera los siguientes puntos.

La competencia rectora del Ministerio de Salud de conducir a la articulacin,fortalecimiento y modernizacin de las polticas, la legislacin, los planes,programas y proyectos, as como, a la movilizacin y sinergia de las fuerzas

sociales, instucionales y comunitarias que impacten los determintes de la salud dela poblacin.

La necesidad de que la Caja Costarricense de Seguro Social garantice la calidad dela atencin a la poblacin costarricense como nica prestadora del seguro pblicode salud.

La implementacin de la Hospitalizacin y Atencin domiciliar y comunitaria comoprevencin de eventos adversos que garantiza la seguridad del paciente(Lineamiento N4 de la Poltica Institucional de Calidad y Seguridad del Pacienteaprobada por la Junta Diretiva de la CCSS en Artculo 2 de la sesin N 8139,

celebrada el 22 de marzo de 2007).

La priorizacin del sistema de salud para promover la calidad de vida, laautonoma y la dignidad de las personas durante su ciclo vital incluyendo elproceso de muerte con dignidad, como una manera de garantizar el cumplimientodel enfoque de derechos en la atencin a las personas.

El abordaje sistmico e integral de la salud, teniendo como eje el sistema familiary la comunidad, mediante la bsqueda en el sistema de salud de oportunidades demejora y fortalezas que permitan un cambio paulatino de la atencin integral a lasalud de las personas en respuesta a la demanda de los usuarios(as), las familias

y las comunidades.


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La necesidad de crear entornos amigables y seguros que aporten al xito de lasintervenciones en salud.

La necesidad de llevar la atencin a la salud fuera de los escenarios hospitalarios,fortaleciendo la atencin que se brinda en el primer y segundo nivel, as como, laarticulacin interinstitucional e intersectorial en red en apoyo a la vigencia, eficaciay eficiencia del sistema de salud.

La atencin a la salud debe ser definida desde la construccin de procesos dediagnstico, as como, desde intervenciones planeadas interdisciplinariamente queincluyen al usuario, su familia y comunidad.

Para concretar el cambio institucional es necesario fortalecer estrategiaspara mantener los logros sanitarios alcanzados y desarrollar otras tcticas innovadoraspara afrontar los nuevos desafos de los servicios de salud y los entornos, con nfasis enlos determinantes y los factores de riesgo. La hospitalizacin, atencin y sistemas deapoyo a domicilio articulados en red se perfilan como alternativas viables para racionalizarel uso de los recursos que permiten mejorar y adaptar el funcionamiento de los centros desalud hacia una poltica de cambio y mejora sustancial. Ello, implica la disminucin decostos, efectos adversos y factores de riesgo, la satisfaccin del usuario(a) y su familia, ascomo, la horizontalidad y sostenibilidad de los sistemas de salud.

En apoyo a la hospitalizacin y atencin a domicilio se deben implementar procesosde investigacin y herramientas de alta tecnologa que faciliten la interaccin entre los

equipos interdisciplinarios, los establecimientos de salud de los diferentes niveles deatencin, el usuario(a) y su familia.

Desde esta perspectiva, la propuesta del subsistema de atencin domiciliar sepresenta como un insumo en esta direccin de cambio institucional, especialmentecentrada en el cumplimiento del enfoque de derechos, en la salud orientada a lacomunidad y en el fortalecimiento de la familia como agente de salud con el apoyo de losfuncionarios(as) de la CCSS y otras organizaciones locales y nacionales.


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IV. ANTECEDENTES INTERNACIONALES DE LA HOSPITALIZACIN YLA ATENCIN DOMICLIAR

Minardi et al. (2001) sealan que la hospitalizacin a domicilio fue inaugurada en1947 en Nueva York, Estados Unidos, con el Dr. Bluestone como una extensin delhospital hacia el domicilio, las razones fueron descongestionar las salas hospitalarias ybrindar a los pacientes un ambiente ms humano y favorable para su recuperacin.

El Hospital Tenon de Paris, Francia fue el primero en crear una Unidad deHospitalizacin a Domicilio en 1951 y en 1957 se estableci en la misma ciudad el SantService, organizacin no gubernamental sin fines de lucro que aun hoy sigue prestandoasistencia sociosanitaria a domicilio a pacientes crnicos y terminales. La hospitalizacin adomicilio en Francia fue reconocida oficialmente, hasta 1992 como una alternativa a la

hospitalizacin tradicional.

A partir de los aos sesenta, en Canad empezaron a funcionar servicios dehospitalizacin orientados a pacientes quirrgicos dados de alta tempranamente.

En el Reino Unido esta modalidad asistencial fue introducida en 1965 con elnombre de Atencin Hospitalaria en el Hogar, en Alemania y Suecia fue desarrolladadurante los aos setenta y en Italia con el nombre de Hospedalizzacione a Domicilio en losaos ochenta.

En Espaa en 1981, inicia el funcionamiento en el Hospital Provincial de Madrid. En

1987, en Montreal surge una experiencia piloto, el Hospital Extramuralque consista en laadministracin y control de antibiticos parenterales en el domicilio de pacientes conproblemas agudos. En la Comunidad Valenciana se origina en 1990.

Se evidencia que el crecimiento de la Hospitalizacin Domiciliar ha sido muyirregular, internacionalmente no es hasta 1996 que la Oficina Europea de la OrganizacinMundial de la Salud coordina el Programa From Hospital to Home Health Care (DelHospital a la Atencin en Salud en el Hogar) dirigido a promover, estandarizar y registrarms adecuadamente esta modalidad asistencial.

Dicha Oficina plantea que en respuesta a los cambios contextuales, a los retos parala salud y a los servicios sanitarios, los pases de Europa han desarrollado una ampliavariedad de estrategias de intervencin poltica a distintos niveles del sistema. Podemosresumir estas respuestas polticas en cuatro temas integradores: cambio en los papales delEstado y el mercado en la asistencia sanitaria; descentralizacin hacia niveles inferioresdel sector pblico y hacia el sector privado; aumento de la posibilidad y la capacidad deeleccin del ciudadano y evolucin del rol de la salud pblica.

A finales de la dcada de 1980, muchos gobiernos europeos comenzaron areexaminar la estructura mediante la cual sus servicios sanitarios eran dirigidos. El debatesobre la reforma de la asistencia sanitaria se centr en cuestiones relacionadas con la

oferta de los servicios, buscando cmo organizar, financiar y prestar estos con la mejor


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relacin coste-efectividad. La mayora de los pases europeos han adoptado formalmentepolticas sobre reforma de asistencia sanitaria y sobre salud pblica ejemplificada por laestrategia de Salud para Todos.

Es preciso definir qu se entiende por salud pblica, el trmino ha sidointerpretado de diversas formas en momentos y sitios distintos. En Hungra seidentificaron siete palabras distintas con significados que iban desde la higiene tradicionalhasta lo que podra traducirse de forma aproximada como medicina social. En 1952, uncomit de expertos de la salud publica de la OMS, partiendo de una definicin realizada en1923 la definen como

la ciencia y el arte de prevenir la enfermedad, prolongar la vida, y promover lasalud mental y fsica, as como la eficiencia, mediante esfuerzos comunitarios

organizados para sanear el medio ambiente, controlar las enfermedadestransmisibles, educar a los individuos en materia de higiene personal, organizarservicios mdicos y de enfermera para el diagnstico precoz, el tratamientopreventivo de la enfermedad y desarrollar una maquinaria social que garantice atodos los individuos un nivel de vida adecuado para el mantenimiento de su salud,organizando estos beneficios al objeto de capacitar a cada ciudadano para ejercersu derecho natural a la salud y a la longevidad (Oficina Regional Europea de laOMS, 1996, p. 76).

El movimiento de la nueva salud publica, resalta numerosas actividades incluidala asistencia mdica que contribuye a proteger, promover y mejorar la salud de unapoblacin dada (Barnard, citado por Oficina Regional Europea de la OMS, 1996). Ladefinicin detallada seala que la

nueva salud pblica se plantea un esfuerzo sistemtico por identificar lasnecesidades de salud y organizar servicios sanitarios globales con una basepoblacional bien definida. Abarca pues, el proceso de informacin necesario paracaracterizar las patologas de la poblacin y la movilizacin de los recursosnecesarios para responder a ellas. Por tanto, incluye organizar el personal y lasinstalaciones de prestacin de los servicios sanitarios requeridos de promocin dela salud, prevencin de la enfermedad, diagnstico y tratamiento de las

enfermedades y rehabilitacin fsica, social y profesional (p. 77).

La complejidad de los determinantes de la enfermedad ha conducido a elaborar unnuevo abordaje de la promocin de la salud, basada en un concepto multifactorial de lamisma. El informe elaborado en 1974 por el gobierno Canadiense A new perspective onthe health of Canadians, conocido muchas veces como informe Lalonde, introdujo elconcepto de campo de la salud, segn el cual es el resultado del estilo de vida, el medioambiente, la biologa humana y la asistencia sanitaria. Este enfoque constituye la base dela estrategia europea de Salud para Todos adoptada por la OMS 10 aos despus, en1984 y de la carta de Ottawa de 1986 que plantea:


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Formular polticas sanas Crear entornos que aporten respaldo Fortalecer la accin comunitaria Desarrollar las habilidades personales y, Reorientar los servicios sanitarios.

Estos principios refuerzan el papel de la salud pblica en la capacitacin deindividuos y comunidades para aumentar el control sobre los determinantes de la salud.Las reformas sanitarias europeas de finales de los 80 y principios de los 90 prestaron laatencin a la organizacin y conducta de los proveedores de servicios de salud a nivelinstitucional. Dichos cambios, se centraron en mejorar la eficiencia gestora y losresultados en salud, aumentando el inters por desarrollar programas de calidadasistencial y por sustituir las modalidades asistenciales poco adecuadas por las msidneas, lo cual exige reestructurar la organizacin interna y externa de los hospitalesincrementando las capacidades de la atencin primaria.

La base para mejorar la calidad de la asistencia clnica fue recoger, sintetizar ydivulgar pruebas, as como, establecer mecanismos para asegurar el uso de las evidenciasdisponibles, lo que suele describirse como actividades de garanta de calidad.

De manera que, la reforma sanitaria en Europa tiende a desplazar las fronteras delos hospitales, la atencin primaria en salud y los cuidados comunitarios. Lo anterior, dadoque las presiones a favor de revisar las prcticas en la dcada de los noventa reflejabandiversos factores entre los que se incluan: contener los costes globales del sistema,

nuevas demandas de recursos derivadas de cambios epidemiolgicos ligados a laestructura demogrfica y mayores expectativas por parte de los usuarios. La adaptacinde los sistemas sanitarios a dichas presiones se realiz mediante un proceso desustitucin, definido como el reagrupamiento de los recursos entre los distintos entornosasistenciales.

Bajo la categora de sustitucin se incluyeron los desplazamientos en los patronesteraputicos, procedimentales u organizativos, distinguindose tres tipos de sustitucin:trasladar la asistencia de lugar, introducir nuevas tecnologas y modificar la mezcla depersonal y cualificaciones. Todos los tipos de sustitucin fueron aplicables al pasar a laasistencia domiciliaria desde la hospitalaria, como sucede con los esquemas tipo hospital adomicilio, los programas hospitalarios de cobertura ampliada, la mejora de la asistencia delarga duracin, las transfusiones sanguneas y la dilisis renal.

El paso desde la asistencia hospitalaria secundaria a la primaria o comunitariaconllev sustituciones en:

La localizacin, caso de la fisioterapia. Lugar y tecnologa, caso de la electrocardiografa y laboratorio porttil. Lugar y personal y/o cualificaciones, como las enfermeras, asesoramiento

farmacutico comunitario sobre los frmacos con receta seleccionados, losprotocolos asistenciales compartidos y los servicios comunitarios de salud mental.


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Todos, como las aplicaciones de ultrasonido y las pruebas y el asesoramientogentico.

Muchas actividades que antes se realizaban a nivel terciario han sido desplazadas anivel secundario, por ejemplo los servicios de cardiologa. Otras como la dilisis renal se hadesplazado a domicilio, la atencin primaria ha debido adquirir nuevos conocimientos.

Varios de los grandes cambios o sustituciones identificados funcionaron en Europaaos antes de este proceso de reforma, a menudo con implicaciones mayores para laatencin primaria. Entre algunos de los primeros ejemplos de sustitucin del lugar quepueden identificarse en Europa se incluyen el Sante Service Bayonne et Regin iniciado enFrancia en 1961 como esquema de asistencia domiciliaria para enfermos de cncer yampliado al cuidado de ancianos y/o minusvlidos fsicos; el programa asistenciadomiciliaria post-alta con base tambin domiciliaria de Montala Suecia, que inicio en 1967como una cama hospitalaria en el propio hogar del paciente para los ancianos; y elprograma de base comunitaria Hospital en casa de Pterborough, en el Reino Unido,lanzado en 1978 para facilitar el alta precoz o prevenir los ingresos hospitalarios.

En trminos de sustitucin de tecnologas, un estudio Holands identifico varias deellas, potencialmente susceptibles de ser transferidas al domicilio, como las terapias deinfusin, las camas ajustables, el seguimiento domiciliario del embarazo de alto riesgo, lanutricin enteral o parenteral, la traccin en la displasia congnita de cadera y lafototerapia para la ictericia neonatal.

Entre las ventajas de las polticas de sustitucin se incluyen mayor satisfaccin delpaciente, mejores resultados clnicos, mayor eficiencia y gestin ms adecuada de ciertaspatologas.

Estas iniciativas han llevado a la reestructuracin de los hospitales, en tanto laasistencia en rgimen de ingreso consume normalmente del 45% al 75% del total de losrecursos asignados. Lo cual, evidencia la necesidad de buscar alternativas asistencialescon mejor relacin coste-efectividad que la prestada por los hospitales, existiendo elmargen para seguir reduciendo los servicios hospitalarios.

Las tendencias de asistencia hospitalaria revelan que el nmero de camas

hospitalarias ha descendido de manera significativa en los ltimos aos en casi todos lospases de Europa occidental, principalmente a expensas de las camas para los agudos,esto probablemente refleje una combinacin de las polticas de contencin de costes,cambios tecnolgicos o teraputicos y cambios en la atencin primaria y la asistenciasocial. En la mayora de los pases a mediados de la dcada de los aos noventaaumentaron las tasas de ingreso y se ha reducido la estancia media. Esta ltimatendencia, ha sido concomitante a cambios en la gestin de los pacientes, mejoras de lastcnicas clnicas e incentivos para acortar las estancias y asegurar que los pacientes nonecesitados ya de asistencia aguda se trasladen a otros entornos.


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Si bien la estructuracin de los servicios hospitalarios puede enfocarse dediferentes maneras, la mayora de las polticas persiguen los siguientes objetivos:

Una mejora general de la eficiencia en la prestacin de los servicios, que detener xito, reduzca la necesitada de camas y permita introducir cambios en eltamao, la configuracin y el coste de los sistemas hospitalarios.

El uso apropiado de los servicios hospitalarios, que se supone conducir areducir el nmero de admisiones y la demanda de camas.

Cambiar la forma de la red de servicios hospitalarios, al objeto de configurarlacon mayor eficiencia y efectividad.

Los abordajes para mejorar la eficiencia y la adecuacin de los servicioshospitalarios en Europa pueden agruparse en cuatro categoras:

sistemas de pago estrategias de calidad asistencial tcnicas de gestin y, estrategias de actuacin clnica.

En el caso del Subsistema de Hospitalizacin, Atencin y Apoyo a domicilio, objetode este documento, cabe destacar las estrategias de actuacin clnica incluyendo: pasar aregimenes teraputicos de casos de DA, mejorar la adecuacin de las admisiones,acelerar el alta de los pacientes y aplicar las tcnicas de revisin de la utilizacin.

Muchas de estas estrategias comportan una de estas dos ideas, sustitucionesdentro del servicio hospitalario introduciendo nuevas tecnologas cambiando la mezcla de

personal y cualificaciones, o bien, una sustitucin hacia los servicios de atencin primaria yasistencia comunitaria.

Varios pases han adoptado los procedimientos de DIA que no comportan ingresocomo una manera de mejorar la eficiencia. Entre los procesos que antes requeranhospitalizacin, ahora tienden a tratarse en unidades de DIA (Hernia inguinal, biopsias demama vericectomas, cistoscopias, artroscopias, meringectomas, colecistectoma,laparoscopia). El incremento de las tcnicas anteriores exige trasladar la funcinproductiva hospitalaria de las camas a los quirfanos y de la asistencia en rgimen deingreso a la post asistencia comunitaria.

Un componente clave en las estrategias de cambio del papel de los hospitales fuecontar con un conjunto de mtodos para reducir el nmero de ingresos y tener xito en laprevencin primaria de una enfermedad que permiti reducir las tasas especficas pordicha enfermedad. Se identificaron tres estrategias para reducir la probabilidad de ingresara los ya enfermos que fueron: sustituir el ingreso por atencin primaria, elevar losumbrales de ingreso y prevenir dicho ingreso ofreciendo alternativas adecuadas.

Entre los mtodos utilizados en Europa, que han demostrado reducir las tasas deingreso estn crear clnicas comunitarias y organizar visitas domiciliares por parte de unequipo especializado de mdicos y enfermeras. Por ejemplo, en Israel, visitas semanales a

cargo de un mdico al domicilio de los pacientes ancianos con insuficiencia cardiaca


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congestiva grave parecieron reducir las tasas anuales de ingreso a menos de la mitad. EnCanad, incluir a los ancianos a un programa de prestacin sanitaria y social o en asilos,redujo las tasas de ingreso en hospitales de agudos.

La medida mas efectiva para reducir la demanda de camas hospitalaria es aquellaque mejora la capacidad del sistema para dar de alta a los pacientes que han cesado debeneficiarse del servicio de un hospital general plenamente equipado, dichos pacientesocupan gran nmero de das-cama hospitalarios. Existen varias formas de enfocar elproblema.

En Dinamarca, Espaa (Pas Vasco), Irlanda y Reino Unido se usa la asistenciahospitalaria y ms recientemente esquemas de hospital en casa.

En Blgica, los hospitales han sido capaces de reasignar camas de agudos para suuso como hogares de enfermera. En Hungra se estn planteando medidassimilares. Muchos pases estn convirtiendo sus pequeos hospitales en talesresidencias asistidas. Durante el proceso de asignar recursos en el Reino Unido, unanlisis de regresin encontr que la dotacin de estas ltimas tenia un efectosignificativo sobre las tasas de ingreso hospitalario y los das- cama ocupados. Elcrecimiento de Hogares de Enfermera en Holanda e Irlanda probablemente ha

jugado cierto papel en la reduccin de los ingresos.

En Irlanda y Reino Unido se han adoptado medidas para mejorar la coordinacinentre los sectores sanitario y social, mediante la planificacin conjunta. Dinamarcay Suecia imponen sanciones financieras por demorarse en ubicar a los pacientes

subsidiarios de asistencia social. En Europa occidental, la responsabilidad de ambossectores suele estar separada, pero la experiencia sugiere que la gestin conjunta,como en Irlanda e Irlanda del Norte, o un nico comprador, como en Hungra nogarantiza la mejor coordinacin.

Un problema concreto de estas polticas es que, por lo general suelen implicardesviar costes a los usuarios individuales o sus familias. Puede ocurrir directamente enforma de co-pagos, muchas veces necesarios para la residencia asistida, o indirectamente,exigiendo a los familiares prestar algunos cuidados.

El crecimiento del nmero de mujeres en la fuerza de trabajo, un incremento de la

proporcin de personas que viven solas y el cambio de las expectativas publicas, volvernmas difcil introducir tales polticas, particularmente si aos de pago a alguna modalidadde esquema de seguro estatal estableci por contrato que el estado se encargara deprestar los diversos tipos de apoyo a los ancianos y enfermos crnicos.

La reducida pero creciente literatura sobre el futuro de los hospitales predice quehabr menos centros de alta tecnologa, ms grandes, atendiendo a poblaciones muyamplias, posiblemente apoyados por hospitales comunitarios, centros de consulta externa,atencin primaria y asistencia domiciliaria.

Es probable que la atencin primaria en salud y el sector hospitalario en Europa

compartan cada vez ms la asistencia. Para ello, se necesitan sistemas de informacin


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accesibles a todos los miembros del equipo; las polticas de acceso debern establecerseteniendo en cuenta listados de confidencialidad y el sistema debe ser capaz de incorporarprotocolos y directrices asistenciales, as como, presentar la informacin clnica en formaorientada a los problemas.

Dado el aumento de las actividades sanitarias en los entornos de la atencinprimaria en salud, los sistemas de informacin debern cumplir ciertos requisitosepidemiolgicos y gestores a nivel poblacional, as como, servir de apoyo a quienesprestan asistencia clnica directa a cada paciente. Las sustituciones de todo tipo, cada vezocurrirn de manera ms flexible, planteando grandes exigencias al desarrollo de lossistemas de informacin.

Es evidente que la Hospitalizacin Domiciliar se justifica en la necesidad de

aumentar la disponibilidad de camas hospitalarias, pero tambin supone la necesidad dehumanizar la atencin al usuario(a), as como, la disminucin de los costes y elfuncionamiento en red con los dems niveles de atencin.


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V. ANTECEDENTES NACIONALES Y SITUACION ACTUAL DE LAHOSPITALIZACIN Y LA ATENCIN DOMICILIAR

En el campo de la salud en nuestro pas, es posible observar importantes ysignificativos cambios que se expresan en los siguientes aspectos.

Mayor poblacin (de 3.050.556 a 4.169.730 habitantes), especialmente concentrada enreas urbanas (de 50% a 59%).

Poblacin diversa (extranjeros aumentaron de 3,7% a 7,8%), ms longeva (esperanzade vida 76,6 aos los hombres y 81,6 aos las mujeres) y sedentaria.

Inversin de la pirmide poblacional (disminuyen personas en edades jvenes yaumentan las de edades avanzadas).

Mortalidad infantil inferior a 10 por mil nacidos vivos.

Aumento del nmero de familias nucleares sin hijos y de familias monoparentales.

Ampliacin de las oportunidades en Salud al crear y expandir los EBAIS en todo elterritorio nacional.

Incremento de delitos cometidos en ocasin de robo o asalto; aumento en las vctimasmuertas por armas de fuego y las muertes por droga o por encargo.

Sostenibilidad incierta del sistema de salud por situacin econmica mundial y nacionalinestable.

Al finalizar el 2006, la deuda total del Estado con la CCSS ascenda a 432.804,9millones de colones, equivalentes a un 78,1% de los ingresos efectivos del seguro desalud y que implica un aumento del 31,2% en trminos reales respecto al 2005. El pesode esta deuda, afecta significativamente la gestin de los servicios de salud.

En el 2006, la morosidad patronal con la CCSS acumulada por concepto de cuotasobrero-patronales y de la Ley de Proteccin al Trabajador ascendi a 74.370 millonesde colones.

El seguro de salud alcanza una cobertura contributiva del 87,5% de la poblacin. Todaslas coberturas directas crecieron. Seguro pblico de pensiones alcanza apenas a un

49,6% de la PEA total.Vargas y Rodrguez (citados por Gutirrez, 2008)1agregan adems, la existencia

de pocos cambios en la distribucin de recursos entre regiones y reas de salud. As

1 Gutirrez, M. (abril, 2008). Conferencia Salud en Costa Rica segn los informes sobre el estado de la nacin: Anlisis y algunasprovocaciones. Foro para el anlisis de procesos de evaluacin en la CCSS. San Jos, Costa Rica.


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mismo, plantean que el 38% de las reas de salud tiene un ndice de hospitalizacin queexcede el valor de las hospitalizaciones esperadas, lo que representa una importante cargaque presiona sobre los servicios de salud.

Las evaluaciones de los compromisos de gestin para las reas de salud yhospitales, que realiza la CCSS, continan sealando problemas asociados a las puertasde entrada al sistema: las deficiencias de la atencin en consulta externa siguenreflejndose en una mayor produccin hospitalaria de los servicios de emergencia,especialmente en los hospitales regionales y perifricos.

En general se mantienen coberturas altas en todos los programas, no as en lascoberturas con calidad; las ms bajas corresponden a nios de uno a siete aos,adolescentes, atencin posparto y atencin a adultos mayores de 65 aos.

En cuanto a los EBAIS, que son evaluados por el Ministerio de Salud, los rubrosque siguen mostrando mayores deficiencias son: planta fsica, recursos humanos (carenciade personal y sobrecarga de trabajo), participacin social, programacin y administracin(falta de mapas actualizados de poblacin, desconocimiento de cobertura y adecuacin deplanes de accin).

Los factores anteriores hacen parte de la problemtica institucional, dandoevidencia de que las acciones que se realizan en el campo de la salud en Costa Rica,requieren pensar en nuevas formas de atencin institucional que garanticen tanto lacobertura como atencin integral de calidad en los servicios de salud.

En este escenario, la hospitalizacin a domicilio y atencin a domicilio se perfilan

como alternativas viables y efectivas para generar una prestacin de servicios de salud alos usuarios(as). En especial cuando se definen considerando criterios como: la intensidady la complejidad del estado de salud de las personas, la duracin de la atencin, el aportede la tecnologa, la edad del usuario(a), la patologa, la dependencia, el estado evolutivode la enfermedad y el origen de los recursos. As como, la valoracin interdisciplinaria eintegral, teniendo como centro la capacidad funcional del usuario, que implicaindispensablemente la valoracin fsica, mental y socioeconmica.

a. Antecedentes de la atencin y hospitalizacin domiciliar en nuestro pas

La atencin domiciliar en Costa Rica no es una modalidad de intervencin nueva,sus orgenes pueden rastrearse hasta la dcada de los aos 30, cuando la Secretara deSalud y Bienestar inici la atencin ambulatoria en forma organizada e institucionalizada ala poblacin, mediante la instalacin de las Unidades Sanitarias. La primera UnidadSanitaria fue creada e inaugurada por el Dr. Soln Nez Frutos en 1934 en Turrialba(Vargas, 2005).

Ortiz (1978) seala que entre 1955 y hasta la 1969 se gest el Hospital sinParedes, programa que desarroll diversas acciones de proyeccin y atencin domiciliar


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como fueron el proyecto de psiquiatra,visitas de personal voluntario del hospitala distritos campesinos, programascomunitarios y de investigacin dehepatitis. Becerra (2007) seala que el

Programa Hospital Sin Paredes dirigidopor el Dr. Juan Guillermo Ortiz Guier, lleva la creacin de los primeros equiposbsicos de trabajo responsables delPrograma de Salud Comunitaria en SanRamn y distritos aledaos. El programaabarc la poblacin de cuatro cantonesSan Ramn, Alfaro Ruiz, Naranjo yPalmares.

Agrega Ortiz (1978) que el objetivodel mismo, era que la comunidad tratarade desarrollarse en forma integral paraproducir salud y bienestar individual ycolectivo, al tiempo que permite que seintegren los servicios que presta la CCSS yel Ministerio de Salud en un solo sistema,desconcentrado y con participacin de losciudadanos. En 1962, desde este

programa se hizo un intento de proyectaresta integracin al resto de los serviciosdel pas se present a una comisinformada por varios Ministros de Estado,pero no fue aceptada.

En 1970 se consigui integrar losservicios de la comunidad con los de lasinstituciones (centros de salud y Hospital)hasta conseguir que funcionara como unasola unidad funcional. Con ello se evitabala duplicidad de servicios y se brindaba

atencin ms eficiente a la comunidad atravs de proyectos concretos. En 1978, elGobierno tomo la decisin de llevar esteprograma al resto del pas.

En 1973, inicia el programa en SanAntonio de Nicoya como una extensin deSan Ramn coordinado por el Dr. JavierBecerra Gmez. Con ello, se consolidan losequipos bsicos con mdicos, auxiliares deenfermera y visitas domiciliarias

1. EN 1923.EN 1923.EN 1923.EN 1923. Durante la V Conferencia Panamericana

en Santiago de Chile, la OrganizacinInternacional del trabajo, (OIT) propuso a los

pases miembros instituir seguros sociales, la IV

resolucin recomienda el establecimiento en cada

pas de los seguros sociales; especialmente en la

rama de accidentes de enfermedad y de invalidez.

2. EN 1934EN 1934EN 1934EN 1934 crea e inaugura la primera Unidad Sanitaria

en Turrialba.

3. EN 1941.EN 1941.EN 1941.EN 1941. Se aprueba la Ley de creacin de la Caja

Costarricense de Seguro Social.

4. EN 1942EN 1942EN 1942EN 1942 El 15 de Enero se nombra la primera Junta

Directiva. Este seguro fue de carcter obligatorio

para los asalariados con salarios menores a los 400

colones al mes, se deja en suspenso la creacin del

Rgimen de Invalidez, Vejez y Muerte, por la difcil

situacin econmica del pas en esa poca.

5. EN 1956.EN 1956.EN 1956.EN 1956. Se crea el Seguro Familiar.

6. EN 1989EN 1989EN 1989EN 1989 Se formula el Decreto No 19276-S, quedefine al Ministerio de Salud encargado de la

coordinacin y control tcnico del Sistema de Servicios

en Salud, se incluyen los servicios mdicos privados

cooperativas y empresas de autogestin. Se define

tambin a las Municipalidades como gobiernos locales,

encargados de velar por las acciones de salud de su rea

y de la comunidad.

En este decreto se mencionan los niveles de atencin en

salud, las funciones del Sistema Nacional de Salud, las

instancias de coordinacin institucional en los diferentes

niveles y las estructuras de participacin comunitaria

7. EEEEn 1993.n 1993.n 1993.n 1993. Se aprueba en el mes de Diciembre el

Proyecto de Reforma del Sector Salud por la Ley No.

7441 con el nombre de Modernizacin de Sistema de

Salud.

FuenteFuenteFuenteFuente. Salas y Castillo, 2003.


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En 1995 se inicia el movimiento en salud para la implementacin del ModeloReadecuado de Atencin en Salud en el rea metropolitana, con la apertura de EBAIS enFtima y Patarr, los cuales incluyen como parte de sus actividades la visita domiciliar.

Cabe sealar que esta iniciativa se desarrolla, aun cuando Desamparados no estabadeclarada como rea de Salud oficialmente abierta.

A partir de 1996 se inicia la apertura de reas de Salud en el rea Metropolitana,finalizando este proceso en el 2004. Tal como establece el Modelo Readecuado de Salud laatencin domiciliar se reduce a visitas al domicilio a cargo de los ATAP, situacin quepermanece en la actualidad.

En complemento con este proceso, en el ao 2003 se identifican 2398organizaciones en todo el pas, asociadas con la atencin a la salud, como: comits desalud, asociaciones de desarrollo comunal, comits de nutricin, grupos de mujeres,

organizaciones religiosas y de bienestar social para la atencin de adultos mayores,patronatos escolares, clubes de servicios voluntarios, alcohlicos annimos, juntas desalud y comits especficos para la atencin de problemas tales como la violenciadomstica, el nio agredido, personas con cncer, enfermos crnicos, adultos mayores,drogadiccin, adolescentes y otros.

b. Situacin actual de la atencin y hospitalizacin domiciliar en Costa Rica

En nuestro pas en las ltimas dcadas se observa, respecto al funcionamiento delos servicios de salud una alta variabilidad territorial de las tasas de hospitalizacin evitableasociadas a la capacidad de resolucin de la atencin primaria mediante cuidadosoportunos y efectivos en el primer nivel de atencin.

En este sentido, la Encuesta de necesidades en salud familiar aplicada por elMinisterio de Salud (2006) a la poblacin adscrita a los EBAIS que indag sobre la calidadde la atencin brindada en el marco de los compromisos de gestin revela comoprincipales hallazgos que:

Un 19,5% de las personas que viven en hogares con necesidades bsicasinsatisfechas (NBI) no estn protegidas por algn tipo de seguro.

Existen problemas de cobertura de los adolescentes entre 10 y 19 aos,especialmente en el acceso adecuado a los servicios de salud sexual yreproductiva, as como, bajos porcentajes de hogares (apenas un 10,9%) que

dicen haber recibido informacin sobre estilos de vida saludables por parte delpersonal del EBAIS en la visita domiciliar.

Sobre la calidad y el acceso a los servicios de salud hay una calificacin buena enun porcentaje importante de las personas (79,8%), lo cual se relacionaespecialmente con lo que stas consideran buen trato y disponibilidad del personala contestar preguntas. La falta de cupo en el consultorio y la carencia de segurodestacan como los principales aspectos que afectan la calidad (44,4% y 40,7%respectivamente).

Considerando lo anterior, una vez realizadas las revisiones bibliogrficas,entrevistas, visitas y anlisis de los modelos o sistemas de atencin existentes se obtiene


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la siguiente informacin que no es exhaustiva pero representa un mapeo general de loque acontece en la actualidad respecto a las modalidades existentes en nuestro pas enhospitalizacin y atencin domiciliar.

En este sentido, el Dr. Javier Becerra2, con amplia experiencia en este campo, sealaque desde hace muchos aos le corresponde impulsar programas en relacin con elatencin a domicilio, el primero fue el de Nicoya, luego en la Clnica de Coronado y en losltimos aos en la Cooperativa de Tibs, desde su conocimiento destaca la necesidad deotorgar ms importancia al segundo nivel de atencin para fortalecer su capacidadresolutiva.

Bustamante, Senz y Victoria (Ed) (1992) proponen que el objetivo fundamental delas modalidades de Medicina de Empresa y Medicina Mixtaes proporcionar consulta

mdica y prescribir medicamentos, con poca o ninguna ingerencia en la atencin uhospitalizacin domiciliar.

Por su parte, los establecimientos de salud que funcionan por convenio con laCCSS, realizan acciones bsicas de visita a las familias. Como ejemplo, el Dr. Mario LenBarth3, Director Mdico del Programa de Atencin Integral de Salud, convenio UCR-CCSS,en las reas de Salud de Montes de Oca, Curriabat, Concepcin, San Diego, San Juanafirma que se implementa atencin integral a nivel primario y que se trabaja a nivelcomunitario con acciones concretas y en equipo interdisciplinario. En algunos EBAIS,seala, se realizan visitas a domicilio con personal tcnico capacitado, como los tcnicosen Rehabilitacin Fsica, con excelentes resultados.

Por su parte, dentro de la modalidad de capitacin destaca el rea de Salud deBarva, cuya creacin se justifica en la necesidad de modificar la consulta ambulatoria porlos numerosos problemas evidenciados en mltiples evaluaciones. Son fortalezas de estamodalidad:

Lograr operativizar la integracin de los servicios del Ministerio de Salud yla CCSS eliminndose la divisin de trabajo existente entre ambasinstituciones.

Promover que la comunidad asumiera un papel ms participativo.

Propiciar la continuidad de la atencin mdica, lo que mejor la relacinmdico paciente.

Disminuir el tiempo de espera.

Las debilidades pese a la motivacin y buena voluntad de los funcionarios detrabajar en forma integrada, fueron las diferencias en reglamentos internos, condicioneslaborales y salariales que constituyeron una dificultad para la integracin, falta de recursos

2

Entrevista realizada en el mes de octubre de 2007. Proceso de consulta para construccin de documento de proceso.3Entrevista realizada en el mes de noviembre de 2007. Proceso de consulta para construccin de documento de proceso.


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humanos y planta fsica inadecuada que no permitieron la consolidacin de los EBAIS enesta modalidad.

Otra rea de Salud que destaca es la de Coronadocon su Modalidad de MedicinaFamiliar y Comunitaria que abri sus puertas en junio de 1988. Pretendiendo articular eintegrar tres elementos que han funcionado en forma aislada, la comunidad, el Ministeriode Salud y la Caja Costarricense de Seguro Social, para desarrollar la atencin por mediode un equipo de salud, en los componentes biolgico, psicolgico y social, buscando laprevencin, la recuperacin y la rehabilitacin de la salud.

Se tienen como fortalezas en esta rea de salud:

la atencin integral con nfasis en prevencin

la integracin de la comunidad

la integracin Ministerio de Salud-CCSS

que la modalidad era administrada institucionalmente

que el personal se muestra muy satisfecho y que la docencia para la capacitacindel equipo era parte del costo de operacin.

Los datos actualizados al 22 de octubre del 2008 indican que el programa iniciadoen el ao 1989 a cargo de un profesional de enfermera con objetivos preventivo y

curativos hacia aquellos usuarios(as) que no podan trasladarse por sus propios medios(discapacitados, estado terminal, ancianos, entre otros), continua desarrollndose, connfasis en la educacin y sensibilizacin al usuario(a) y su familia sobre el autocuidado.

Para incorporar al usuario(a) en el programa se requiere de referencia mdica quedescriba las indicaciones a cumplir proveniente del EBAIS o de hospitales del rea deatraccin. Adems, el usuario(a) debe ser miembro de la poblacin adscrita al rea desalud.

Las actividades que se realizan son entre otras: colocacin de sondas foley ynasogstrica, curaciones, retirar puntos, aplicacin de vas, administracin de antibiticos,

capacitar pacientes y familiares en temas autocuidado, control de signos vitales,nebulizaciones, vigilancia al paciente oxgeno dependiente, referencias al EBAIS, otrasinstituciones o servicios de emergencias.

El profesional encargado del programa realiza un promedio de 13 visitas diarias ahogares para un total de 300 visitas mensuales en las cuales se realizan aproximadamente432 procedimientos y 200 actividades diferentes. Estas intervenciones aumentan en formasustancial la calidad de vida de los usuarios(as), fortaleciendo la atencin domiciliar comoopcin eficiente para disminuir la consulta mdica en el rea de Salud y evitar el trasladoa otros centros de mayor complejidad. Segn, la Licda. Haydee Mndez, jefe de

enfermera del rea, este programa tiene xito y aceptacin en la comunidad, con


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beneficio directo de una gran cantidad de usuarios(as) y sus familias. Destacan comodebilidades carencia de personal tcnico y especializado, recursos materiales insuficientes,as como, atomizacin de la docencia.

En relacin con los hospitales la informacin encontrada destaca que el HospitalNacional de Nios Dr. Carlos Senz Herrera, centro mdico especializado, tieneatencin domiciliar con el programa de Cuidados Paliativos, que ha sido pionero en estepas en la atencin domiciliar en forma integral e interdisciplinaria. Adems, cuenta conprogramas de atencin a domicilio que descansan en esfuerzos individuales,especialmente de los Servicios de Enfermera y Trabajo Social, que trabajan en conjuntosin recursos especficos para las actividades y visitas. No existe un equipo interdisciplinarioque valore los usuarios(as).

Este hospital identifica como grupo de poblacin necesario de atender desde estamodalidad a los adolescentes con calidad de vida disminuida, cuyas edades oscilan entrelos 13 y 18 aos, quienes presentan una serie de situaciones de salud que ameritan laatencin en el domicilio. Segn Carrillo, Castro y Echeverra (2007) la atencin de estegrupo poblacional se justifica porque su edad cronolgica no necesariamente coincide conel desarrollo psicolgico, cognitivo y fsico, lo que los ubica en condicin de fragilidad eindefensin frente al sistema de Seguridad Social que debe brindarles atencin. Lascondiciones psicosociales como pobreza, baja escolaridad, desintegracin familiar,residencia marginal o rural, y condicin migratoria de sus padres o cuidadores los sita encondicin de riesgo. Agregan en su investigacin, que la Seguridad Social nacional solo

cubre el 40% de la totalidad de los adolescentes del pas (p. 26). Esta poblacinrepresenta el segmento de poblacin con la cobertura ms baja del pas y no cuenta conuna red de atencin especializada.

Para la atencin de estas personas adolescentes en conjunto con la Escuela deIngeniera Industrial de la Universidad de Costa Rica, mediante un proceso de desarrollode tesis Carrillo, Castro y Echeverra (2007) proponen un Sistema de Atencin Integral aDomicilio para Adolescentes con Calidad de Vida Disminuida en el Hospital Nacional deNios contando con la asesora tcnica del Dr. Orlando Urroz subdirector del hospital y laLicda. Ana Virginia Quesada Jefa de la Unidad de Trabajo Social. Adems, contaron con laparticipacin de grupos de adolescentes y la validacin de profesionales de equipos desalud del Primer Nivel de Atencin y del Nivel Hospitalario.

Dicho sistema parte de la investigacin de bases de datos en los que se evidenciasubregistro de informacin respecto a dichos adolescentes, en torna a: las patologas msfrecuentes y las 10 especialidades mdicas ms involucradas. Como resultado del proceso,se plantea la metodologa y los elementos para la implementacin de un servicio deatencin a domicilio en forma integral, su posible cobertura y alcance, la atencin yservicios requeridos. As como, los recursos humanos, materiales (incluyendo lostecnolgicos) y los servicios de apoyo necesarios. Adems, los requerimientos, los costesmnimos, la propuesta de un plan piloto y las alianzas estratgicas necesarias para ponerlo

en marcha.


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A partir de esta propuesta, se inicia la implementacin de esta modalidad conrecursos muy limitados. Contina la coordinacin con la Escuela de Ingeniera Industrialpara que mediante una nueva tesis se disee un Sistema de Gestin de Informacin entre2009-2010.

Ahora bien, Ramrez (citada por Carrillo, Castro y Echeverra, 2007) seala en elinforme Anual de la Unidad de Cuidados Comunitarios del Hospital Nacional deGeriatra Dr. Ral Blanco Cervantes que el servicio se especializa en adultosmayores, brindando atencin en el hogar a los pacientes con servicios integrales en salud,logrando satisfacer las necesidades fsicas y psicolgicas de los pacientes, que se reflejanen un mejoramiento, estabilizacin o recuperacin de su estado basal de salud y con ello,disminuyen los das de hospitalizacin (p. 28).

En el mismo informe se destaca que el Servicio de Geriatra Hospitalaria tiene unnivel asistencial de apoyo, cuya funcin principal es colaborar con la Atencin Primaria enel manejo de los pacientes, buscando lograr la permanencia en el hogar con atencindomiciliaria de los adultos mayores.

Contina sealando Ramrez (citada por Carrillo, Castro y Echeverra, 2007) queun propsito fundamental de la UCC es trasladar la atencin integral del adulto mayor dealto riesgo geritrico al hogar, con el propsito de evitar la institucionalizacin delinternamiento y garantizar tanto el mantenimiento de su salud en el ambiente familiarcomo la dignidad del proceso de muerte. Bsicamente el cuidado del anciano debe tenersiempre como meta mxima, lograr su permanencia en la comunidad, dicho cuidado sefundamenta en dos pilares la familia y la atencin primaria (p. 28).

Segn refieren Carrillo, Castro y Echeverra (2007) en su investigacin para queun paciente ingrese al servicio de atencin de UCC, debe pasar por una interconsulta conel mdico geriatra encargado de la unidad (p. 29). Como requisito para que el pacientesea atendido en el hogar, algn familiar o encargado de la persona mayor, tiene queasistir a un curso de principios bsicos de atencin a cuidadores. Este curso se imparte enel mismo hospital y su fin es preparar a las personas que tienen contacto con los adultosmayores, en cuidados bsicos de acuerdo al diagnstico del paciente, en curacin ynutricin.

La UCC cuenta con un equipo base de atencin, el cual est conformado por unmdico geriatra, una enfermera, un asistente y un chofer (Carrillo, Castro y Echeverra,2007, p. 32). Adems, dispone de una lnea telefnica de atencin directa al cuidador, porsi ste necesita apoyo. Si la situacin lo amerita, se puede contar con los servicios deodontologa, terapia respiratoria, nutricin, trabajo social y fisioterapia. No siempre elequipo participa en forma interdisciplinaria en las visitas a domicilio.

Por su parte, el Hospital Nacional Psiquitrico dispone de una UnidadComunitaria para el Control y Seguimiento de las Personas con Trastorno MentalEgresadas, que tiende a la desinstitucionalizacin de las personas que residen en el


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hospital y su reubicacin en un espacio residencial natural o sustituto, as como, una seriede estrategias de intervencin orientadas a una efectiva integracin social en el espaciocomunitario.

El proceso de desinstitucionalizacin comprende a usuarios(as), equipos de salud yorganizacin sanitaria de la institucin, lo que permite generar un modelo alternativodesde un punto de vista conceptual, clnico, administrativo y financiero. Sin ello, esinevitable que se institucionalice nuevamente a las personas y que un porcentajemayoritario de los recursos de salud mental se destinen a largas e innecesariasintervenciones. Uribe et al. (2008) sealan que no existe un equipo que se dedique atiempo completo a las actividade

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