UNIVERSIDAD DE CIENCIAS APLICADAS Y AMBIENTALES
Heler Hernn Romero MD
Limitacin en el flujo de aire no totalmente reversible, asociada
a cambios patolgicos en el pulmn, congruentes con destruccin del
parnquima pulmonar (enfisema) e inflamacin de las vas respiratorias
pequeas (Bronquiolitis Bronquitis), que generan como consecuencia
obstruccin de las vas respiratorias y limitacin en el flujo de
aire.
Inflamacin
Enfermedad de pequea va respiratoria
Destruccin parenquimatosa
Obstruccin de flujo areo
EPOC
Carga de enfermedad
Aumento de la prevalencia es directamente relacionada con el
consumo de cigarrillo Hay amplia relacin con la polucin del aire y
el trabajo con biomasa y quema de madera. La prevalencia va en
aumento por el cambio de las pirmides poblacionales y la continua
exposicin a los factores de riesgo Es una patologa de alto costo a
escala epidemiolgica
Factores de Riesgo
Exposicin a Partculasy Cigarrillo y Polvo ocupacional
(Orgnico o Inorgnico) y Polucin del aire (Indoor Exposicin a
humo de lea) y Polucin del aire Outdoor.
Stress Oxidativo Fagocitos y energia Edad Genero Infecciones
Respiratorias Infancia, aumentan las exacerbaciones - HIV Estado
socioeconomico Estado Nutricional Comorbilidades Gentica
Gentica
Alfa 1 Antitripsina (AT))
Alelo M Valores normales Alelo S Reduccin discreta Alelo Z
Reduccin importante 1% de los pacientes con EPOC tienen dficit de
alfa1 AT, si hay asociacin con factores de riesgo modificables
(Cigarrillo), el desarrollo de EPOC es mas temprano
Partculas del aire
Humo del cigarrillo partculas exposicionales
CigarrilloEl desarrollo del riesgo es dosis dependiente (Edad de
inicio, Nmero de paquetes ao) NO TODOS LOS FUMADORES DESARROLAN
EPOC Solo el 15% de las variaciones en VEF1 se explican por los
paquetes ao Fumar en el embarazo afecta el desarrollo pulmonar
fetal
Cocinar con lea tiene una tasa de mortalidad de 2 millones de
peronas al ao alrededor del mundo
Reduccin del flujo espiratorio forzado es el rasgo mas
importante del EPOC Aumento del volumen residual y del la relacin
entre este y la capacidad total Distribucin no uniforme de la
ventilacin Alteraciones en ventilacin y perfusin
Obstruccin del flujo de aire Atrapamiento aereo
Intercambio de gasesHipoxemia e hipercapnia Alteraciones en la
ventilacin perfusin asociadas al compromiso de va area pequea
empeoran el equilibrio entre la ventilacin y la perfusin
Historia NaturalTos crnica Produccin de esputo Progresiva
disnea
Confirmacin se hace Por espirometra FEV1 menor 80% y Relacin
FEV/FVC 0.7
Estadio I: tos cronica con produccion de esputo por muchos aos
Estadio II (moderado): Disnea que puede interferir con actividades
diarias (en este momento es cuando consultan) Estadio III (severo):
Tos, produccion de esputo, disnea en empeoramiento yu signos,
hipoxemia arterial, IC derecha, caquexia y depresion
Tos crnica Produccin de esputo Progresiva disnea
Rx de torax?
Diagnostico diferencialEPOC Desarrollo en la segunda mitad de la
vida Sntomas progresivos Larga historia de factores de riesgo
Disnea durante ejercicio Alteracin de flujo de aire
irreversible
Asma Instauracin temprana Sntomas varan durante el da(temprano
en la maana o en la noche) Asociacin a atopia Historia Familiar de
asma Alteracin en flujo de aire reversible
Insuficiencia Carciaca Congestiva Estertores bibasales a la
auscultacion Rx de Torax con edema pulmonar o redistribucin de
flujo Restriccin pulmonar Signos de congestin hdrica No hay tos con
frecuencia
Bronquiectasias Largos volmenes de esputo purulento Asociada con
coinfeccin bacteriana Rx de trax muestran dilatacin bronquial o
bullas Vmica
Tuberculosis pulmonar Desarrollo en todas las edades Rx de torax
con infiltrados pulmonares (apicales) Signos y sntomas generales
Tos productiva y hemoptisis
I Intervencin mas costo-efectiva para eltratamiento del EPOC es
suspender las exposiciones a los factores de riesgo Abandonar el
cigarrillo Papel del personal de salud en la intervencin no
farmacolgica para abandonar el cigarrillo.
Terapia -
Factores determinantes de la severidad Sntomas Limitacin en el
flujo de aire Frecuencia de las exacerbaciones Asociacin a
complicaciones Presencia de Falla respiratoria Estado de salud
general Numero de medicamentos necesarios para el tratamiento
FrmacosNingn frmaco mejora a largo plazo el deterioro de la
funcin respiratoria (Evidencia A) Terapia tiende a ser progresiva y
acumlativa Dependen () de la respuesta del paciente
BroncodilatadoresSon centrales en el tratamiento del EPOC Se
prefieren inhalados Dependen de la respuesta del paciente Se pueden
prescribir a necesidad o de forma constante Son preferidos los de
accin prolongada Se pueden combinar
B2 agonistasMedicamento Fenoterol Salbutamol Termutalina Larga
accion Formoterol Salmeterol 4.5 12 25 -50 12 horas 12 horas
Inhalador (ug) 100 200 (MDI) 100 200 (MDI) 400 - 500 (MDI) Duracion
4 6 horas 4 6 horas 4 6 horas
Hipokalemia Taquicardia
AnticolinrgicosMedicamento Iptratropio Oxitropio Tiotropio gU 20
- 40 100 18 Horas 6 -8 7 -9 24
Afectan la trasmisin preganglionica al interactuar con los
repectores M2 (corta accion) M1 M3 Tiotropio Relativamente
seguros
MetilxantinasMedicamento Aminofilina Teofilina Tabletas 200 600
mg 100 -600 mg Horas 24 24
Inhibidores no especficos de la fosfodiesterasa Pueden producir
arritmias ventriculares o estatus epilptico
Esteroides inhaladosMedicamen to Beclometasona Budesonida
Fluticasona Triamcinolona uG 50 -400 100 -200 - 400 50 -500 100
Solo en paciente con exacerbaciones frecuentes (mas de dos al
ao)
Oxigenoterapia
Es la nica intervencin farmacolgica que ha demostrado reduccin
en la mortalidad en pacientes con EPOC Saturacion superior a 90% y
PaO2 60 mm Hg Signos de HTP o ICC derecha
La exacerbacin es el empeoramiento de los sntomas basales, de
inicio agudo, sostenido y ms severo que las variaciones diarias
usuales, que requiere de cambio de la medicacin. Se manifiesta por
aumento de la tos, expectoracin, sibilancias, disnea, opresin
torcica, fatigabilidad, etc.
Causa frecuente de exacerbacin son las infecciones
respiratorias. ICC y el TEP
1. Historia clnica 2. Examen Fsico 3. Para clnicos: Gases
arteriales Medicin de la PaO2 y la PCO2 4. Radiografa de Trax 16 20
tienen hallazgos que modifican el manejo
Criterios de severidadEPOC severo o exacerbaciones recurrentes,
usos de dosis altas de broncodilatadores FC mayor a 110 FR mayor a
30, retracciones, movimiento paradojico del abdomen, FA, ICC,
alteraciones de conciencia PaO2 menor 50 mm Hg o 40 mmHg (Bogot) pH
menor 7.3 e hipercapnia
Ventilacin mecnicaDisnea severa Taquipnea persistente (FR 35 x
min) Hipoxemia severa refractaria Acidemia pH menor 7.25 Alteracion
del estado de conciencia
Ventilacin mecnica no invasiva
Oxigenoterapia (CN a 2 litros o ventury al 35%) - La hipoxemia y
la acidosis pueden empeorar si de dan FiO2 altas, en estos casos de
hace con precaucin.
Broncodilatadores de corta accion (eleccion en pacientes
cardiovasculares es el Ipratropio) NO Xantinas !!!
Esteroides
Mejoran el VEF1 y la PaO2
Metilprednisolona IV 0.5 mg/Kg IV cada 8 horas por 3 dias luego
se descala la dosis por 8 dias Prednisona 30 40 mg Kg por 7 a 10
dias Hidrocortisona 100 mg IV cada 6 horas
Precaucin en pacientes diabeticos !!!!
Antibioticos Clasificacion Anthonisen -
Sintomas cardinales. Aumento de a disnea Aumento del volumen del
esputo Aumento de la purulencia del esputo Presencia de 3 sintomas
Presencia de dos Presencia de 1
Anthonisen I Anthonisen II Anthonisen III
Chest. 2000 Jun; 117 (6):1638-45. Relationship of sputum color
to nature and out patient management of acute exacerbations of
COPD.
Grupos de clasificacion Grupo A: Exacerbaciones leves, EPOC leve
o moderado, sin historia de exacerbaciones repetidas: Streptococcus
pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis,
Chlamydia pneumoniae. Grupo B: Exacerbaciones moderadas, EPOC
severo (VEF1 menor de 50%) - exacerbaciones frecuentes (Klebsiella
pneumonia, E. coli, Proteus, Enterobacter). Grupo C: EPOC severo y
exacerbacin severa, repetido de antibiticos (4 o ms al ao) Tienen
alta probabilidad de tener Pseudomona aeruginosa
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-
-
Indicaciones de hospitalizacionEnfermedad de base severa Aumento
de sintomas Exacerbacion prolongada CF IV NHYA Comorbilidades Cor
pulmonale descompensado Soporte en casa inadecuado
EgresoNo hay signos de exacerbacion No hay desaturacion
Necesidad de broncodilatadores cada 4 horas o mas Entiende el
manejo Se puede hacer seguimiento ambulatorio
