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Prevalencia de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) enhospitales y clínicas de La Paz (2000 – 2004)

Prevalence of Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) in La Paz cityhospitals and clinics (2000-2004)

Ingrid Gaby Melgarejo Pomar

Instituto Boliviano de Biología de Altura, Facultad de Medicina, Universidad Mayor de San Andrés. La Paz, Bolivia.

Dirección para correspondencia: Ingrid Melgarejo Pomar Dra. Instituto Boliviano de Biología de Altura. CalleClaudio Sanjinez s/n, Complejo Hospitalario Miraflores al frente del Instituto del Tórax. La Paz,BoliviaTelef: 2242059, 2225989, 70136568E mail: ingridmeldany@yahoo.com.ar

RESUMEN

La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica(EPOC) es definida como una enfermedadinflamatoria crónica caracterizada por limitación delflujo aéreo que no es completamente reversible.El principal factor de riesgo para adquirir estaenfermedad es el tabaquismo, otros factores son lasinfecciones, el tabaquismo pasivo, la exposición alhumo de leña y contaminantes ambientales.El objetivo del estudio fue determinar la prevalenciade la EPOC en diferentes hospitales y clínicas de laciudad de La Paz, en un periodo de cinco años (2000– 2004). Es un estudio epidemiológico retrospectivoanalítico de corte transversal. En cinco diferenteshospitales, los datos fueron obtenidos a través de larevisión de las historias clínicas y fueron analizadosen el paquete estadístico EPI INFO 2003 con su tutorStat Cal.La prevalencia obtenida en este estudio fue de 12.9%,el hábito tabáquico fue indagado solo en el 19% deltotal de las historias clínicas revisadas.La espirometría es la prueba de diagnóstico menossolicitada (solamente en el 23%).Todas nuestras observaciones nos conducen a laconclusión de que el valor de 12.9%, puede ser unvalor subestimado a pesar de ser una cifra elevada enrelación a la prevalencia mundial (6-9 %) según laOMS. El valor es similar al comunicado de otrospaíses latinoamericanos como el 12.7% enVenezuela.Deben existir otros factores fuera del tabaquismo quecausan la enfermedad, como el uso de leña,contaminación ambiental, exposición laboral, datosque deberían ser considerados en el momento de larealización de una historia clínica neumológica.Palabras Clave: EPOC, espirometría, prevalencia,FEV1

ABSTRACT

Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) isdefined as a chronic inflammatory diseasecharacterized by limitation of the air flow that is notcompletely reversible.The principal risk factor for acquiring this disease isthe habit of smoking. Other factors are infections,passive smoking, exposure to smoke from burningwood, and air contaminants.The purpose of our investigation was to assess theprevalence of Chronic Obstructive PulmonaryDisease in various hospitals and clinics in La Pazcity, during a period of 5 years (2000 – 2004),through an epidemiological, retrospective, analyticalstudy of cross sectional design. The data was obtainedin 5 different hospitals from a revision of the clinicalrecords. Statistical analysis was performed using thepackage EPI INFO 2003 with its tutor Stat Cal.The prevalence found in this study was 12.9%; thehabit of smoking being the principal factor, wasenquired in only 19% of all clinical histories.Spirometry was the least often performed test (in only23% of the cases).All our observations lead us to the conclusion that thevalue of 12.9% might be underestimated in spite ofbeing a very high number compared to the worldwide reported prevalence (6-9%) according to WHO.The prevalence that was found is similar to the one ofother Latin-American countries like Venezuela,where a prevalence of 12.7% was reported.It is the conclussion of this study that there must existother factors besides smoking that cause the disease,such inhalation of smoke from wood fire, airpollution, exposure during work to these factors, thatshould be considered when a clinical record of aneumology patient is elaborated.Key Words: COPD, spirometry, prevalence, FEV1

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INTRODUCCIÓN

La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica(EPOC) es definida como una enfermedad pulmonarinflamatoria crónica caracterizada por limitación delflujo aéreo, la cual no es completamente reversible1,2.El término Enfermedad Pulmonar ObstructivaCrónica (EPOC) se define desde el punto de vistafuncional como la presencia de una alteraciónobstructiva de la ventilación, permanente eirreversible; disminución del volumen espiratoriomáximo por segundo (FEV1), o del cocienteFEV1/Capacidad Vital (CV)3.Esta limitación suele ser progresiva y asociarse a unarespuesta inflamatoria anormal de los pulmones a lainhalación de partículas y gases1,2.La bronquitis crónica y el enfisema pulmonar sonconsiderados EPOC.Existe una gran variedad de factores de riesgo opredisponentes para la EPOC, entre los cuales seencuentra la exposición al humo del tabaco así comola exposición laboral o profesional a humos y apolvos.También se incluye en los factores predisponentes,las infecciones respiratorias graves a temprana edadque conjuntamente con otros agentes que puedenañadirse a futuro así como el tabaquismo pasivo, laexposición al humo de leña y la contaminaciónambiental, pueden ser causantes de la EPOC.De esta manera indican los estudios realizados por elproyecto PLATINO (proyecto destinado a determinarla prevalencia de la EPOC en Latinoamérica), que elbajo nivel socioeconómico, la deficienteescolarización y las enfermedades respiratorias en lainfancia arriba mencionadas, son importantesfactores de riesgo para adquirir EPOC4.Es difícil evaluar los factores de riesgo en la EPOCdebido a la evolución relativamente lenta de lasenfermedades pulmonares obstructivas crónicas.El tabaquismo es el factor más importante yformalmente demostrado, muy extendido, queenmascara otros factores de riesgo. En los paísesdesarrollados, el tabaquismo es la principal causa demorbimortalidad evitable y prevenible, y se suponeque más de 2.000.000 de muertes anuales en todo elmundo y más de 55.000 en España (16% de todas lasmuertes.) son atribuibles al tabaquismo3,5.En los países desarrollados, el tabaco es confrecuencia la primera sustancia adictiva con la que lamayoría de los escolares y adolescentes se pone encontacto. El 90 % de los fumadores iniciaron estehábito en la adolescencia6.La prevalencia mundial del tabaquismo es alarmante,1 de cada 3 adultos fuma lo que equivale a 1.100

millones de personas, de las cuales el 80 % vive enpaíses de ingreso mediano a pobre7.En Bolivia el índice de prevalencia del tabaquismofue del 40.7% de varones y del 18.36% de mujerespara el año 20008, iniciándose este hábito en unpromedio de edad de 18.22 años, un datoesperanzador en relación a otros países donde elhábito tabáquico comienza entre la infancia y laadolescencia9.Está también demostrada la relación que existe entrela actividad de la Alfa – 1 – antitripsina (AAT) y laEPOC. La deficiencia genética de la AAT no permiteque se active la elastasa leucocitaria, lo que conduce aun desequilibrio proteasa / antiproteasa, responsabledel enfisema pulmonar2.La EPOC se presenta más en mujeres que en varonesy habitualmente surge a partir de los 45 años10.En 1990 la Organización Mundial de la Salud (OMS)estimó que la prevalencia de mundial de EPOC es de9,33 por mil hombres y 7,33 por cada mil mujeres, laprevalencia fue más alta en países industrializadoscon excepción de China.En África - Sahariana se constató tasas de prevalenciaparticularmente elevadas11.

En países desarrollados como Estados Unidos laprevalencia de la EPOC es del 3 al 6% lo que implicaque al menos 15 millones de personas presentan estaenfermedad en este país.En España, el 9% de la población entre los 40 y 70años presenta EPOC, pero solo el 22% de estos casoses diagnosticado y tratado.La OMS considera a la EPOC la tercera causa demuerte prevenible a nivel mundial12.En Latinoamérica la prevalencia de la enfermedadinvolucra a países como Chile, donde en 1990 lamortalidad aumentó a 19,4/100.000 habitantes.En México la Bronquitis Crónica es consideradacomo la decimocuarta causa de muerte.En el mismo año, en Colombia la tasa de mortalidadpor EPOC fue de 15,9/100.000 habitantes.En el año 2002, en el Brasil la EPOC fue consideradala cuarta causa de hospitalización, y ya en 1990 latasa de mortalidad fue calculada de 12,2/100.000habitantes4.La verdadera prevalencia mundial de la EPOC estásubestimada puesto que la enfermedad no esdiagnosticada hasta que sea clínicamente evidente yse encuentre en un estado avanzado.En el análisis epidemiológico de la EPOC existenmás dificultades que en otro tipo de enfermedades.Las principales dificultades residen en el hecho deque los estudios de morbimortalidad se refieren a loscasos diagnosticados de EPOC, en diferentesestadios, sin tomar en cuenta el inicio precoz de la

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enfermedad y por ello se está infravalorando suincidencia y prevalencia real4.Los estudios epidemiológicos basados encuestionarios auto - evaluados de distintos parámetrosclínicos y las diferencias en la interpretación,conducen a errores que sesgan los resultados demanera significativa.Todo indica que la prevalencia mundial de EPOC estáincrementándose sustancialmente, por lo quedebemos considerar las condiciones epidemiológicasde esta enfermedad en nuestro medio. Para elloexisten muchas razones: una de ellas es que Boliviaes un país multiétnico y multicultural, con altosíndices de pobreza donde el 70% de los hogares sonconsiderados pobres, el 51 % de ellos en el áreaurbana y el 97 % en el área rural. La pobrezadetermina abandono escolar, aumentando elanalfabetismo que según el censo de 1992 alcanzó al19,8% de la población, el 11,8% eran hombres y el27,7 % mujeres en el área urbana y el 23% dehombres y el 50 % de mujeres en el área rural6.Por otro lado interesa el estudio de la prevalencia dela EPOC en Bolivia puesto que el territorio bolivianode 1.098.581 Km2, se divide en tres áreas geográficascon diferentes características climatológicas. Es asíque la zona denominada Altiplano constituyesolamente el 28% de la superficie, pero el 45 % de lapoblación vive en ella6.El Altiplano es una planicie ubicada entre las doscordilleras andinas a una altura de entre 3750 y 5200m.s.n.m.; donde las temperaturas son bajas, a vecesinferiores a los 10ºC; las heladas sobrepasan los 100días anuales y pueden ocurrir en cualquier época delaño. Estos factores climáticos determinan una bajaproductividad y por tanto la población de esta regiónes eminentemente pobre.Además de las inclemencias del tiempo y la pobreza,el habitante de los Andes debe adaptarse a unambiente de hipoxia hipobárica para lo cual usavarios mecanismos fisiológicos, de los cuales elprincipal es la función del sistema respiratorio quedebe cumplir su tarea a una menor presiónbarométrica.Se sabe que los nativos residentes de gran alturatienen una ventilación pulmonar menor en reposo quelas personas aclimatadas. El habitante de altura tieneuna disminución del gradiente alvéolo - arterial deoxígeno. Se ha demostrado que la capacidad dedifusión alvéolo-capilar está aumentada lo cualdetermina que el nativo habitante de altura tenga untórax de dimensiones mayores que el nativo delllano13.El análisis de la curva flujo / volumen muestra unflujo espiratorio forzado más elevado que aquello desujetos de nivel del mar13.

Indicamos que uno de los principales factores deriesgo para la EPOC es el tabaquismo.Se sabe que el humo del cigarrillo es un factoragravante de la hipoxia, porque contiene hasta 4volúmenes por ciento de monóxido de carbono, partedel cual es absorbida, y como la afinidad de lahemoglobina para esa sustancia es 240 veces mayorque para el oxigeno la presencia de solamentepequeñas cantidades puede afectar la capacidad de lasangre para transportar oxígeno. El monóxido decarbono también tiene un efecto negativo sobre laentrega de oxigeno a los tejidos porque modifica lacurva de disociación de la oxihemoglobina. Losefectos adversos son observados durante el esfuerzofísico, un bloqueo del 5% de la hemoglobina porcarboxihemoglobina reduce el consumo máximo deoxigeno.Todos estos aspectos determinan que nuestrapoblación sea susceptible a la EPOC y otrasenfermedades respiratorias, por lo que estamosobligados a estudiar la prevalencia de la EPOC.Por esta razón, el objetivo general del estudio fuedeterminar la prevalencia de la EPOC en diferenteshospitales y clínicas de La Paz en un periodo decinco años (2000 – 2004)Los objetivos específicos fueron:

a) Determinar prevalencias relativas de laEnfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica(EPOC), en cada uno de los centrosestudiados.

b) Establecer la prevalencia de la enfermedadsegún el género.

c) Conocer la edad promedio de presentaciónde la enfermedad.

d) Determinar a través de la revisión dehistorias clínicas, cuales exámenes auxiliaresse solicitan para confirmar el diagnóstico deEnfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica.

e) Determinar a través de la revisión de lahistoria clínica, cuales son los posiblesfactores desencadenantes o de predisposiciónde EPOC.

f) Comparar las diferentes prevalenciasencontradas.

g) Comparar los resultados con datosinternacionales especialmente deLatinoamérica.

h) Proporcionar datos epidemiológicos(prevalencias relativas) que permitan larealización de un estudio epidemiológicoprospectivo.

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MATERIAL Y MÉTODOS

Se trata de un estudio epidemiológico retrospectivoanalítico de corte transversal.Se calculó la muestra con el paquete estadístico EPIINFO 2003, tutor STAT CAL con un intervalo deconfianza del 95% (7.7 – 17.7), que dio comoresultado 170 historias clínicas a revisar, peroestudiamos un total de 1214 historias clínicas.La población diana fueron pacientes que acudieron alos servicios de Medicina General, Medicina Familiary Medicina Interna de cinco principales centros,clínicas y hospitales de la ciudad de La Paz.

Se hizo una solicitud escrita a los directores de losdiferentes hospitales para obtener el permiso de larespectiva revisión de las historias clínicas.Se obtuvo la aprobación del Comité de ÉticaIntrahospitalariaSe revisó historias clínicas de los diferentes serviciosen los hospitales y clínicas que aceptaron la revisiónde las mismas.Periodo considerado para la revisión: 2000 a 2004.

RESULTADOS

El estudio de 1214 historias clínicas dio comoresultado 157 casos de EPOC, con una prevalencia de12.9 %, (Ver Cuadro 1).

Cuadro 1. Prevalencia de la EPOC en 5 hospitales y clínicas de La Paz.

Total historias clínicas revisadas 1. 214Historias con diagnóstico de EPOC : 157Fórmula: N° de personas que presentan la enfermedad en un momento dado en el tiempo X 100

N° de personas en riesgo en ese momento

157( años 2000 – 2004) /1214( años 2000 a 2004) X 100 = 12.9%

El cuadro 2 mostró la prevalencia encontrada en cadauno de los centros médicos y hospitales estudiados.La prevalencia de la EPOC más elevada se encontróen el Hospital Luis Uría de la Oliva, hospital de tercernivel , dependiente de la Caja Nacional de Salud.

La prevalencia más baja se encontró en el PoliclínicoManco Kapac, también dependiente de la CajaNacional de Salud.

Cuadro 2: Prevalencias relativas de la enfermedad en los diferentes hospitales y centros estudiados. Periodo 2000 -2004.

HOSPITAL POBLACIÓN DIANANPoblación Diana

Tamañomuestral

(n)

Prevalencia

INSTITUTO NACIONALDE TÓRAX.

Sujetos hospitalizados yaquellos atendidos enconsulta externa.

41.821

*Estadística INT

143 14 %

HOSPITAL LUIS URÍA DELA OLIVA, CAJANACIONAL DE SALUD

Pacientes hospitalizadosy aquellos atendidos enconsulta externa.

113. 244

* Anuariosestadísticos CajaNacional de Salud

243 23 %

POLICLÍNICO 9 DE ABRILCAJA NACIONAL DESALUD

Pacientes que acuden aconsulta de MedicinaFamiliar 10 Macrozonas

444.211 226 8.8%

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y un consultoriodestinado a la atenciónal Seguro de Vejez .Excepto consulta deneumología Cardiología,Traumatología y otrasespecialidades.

*Anuariosestadísticos CajaNacional de Salud

POLICLÍNICO MANCOKÁPAC CAJA NACIONALDE SALUD

Pacientes que acuden aconsulta de MedicinaFamiliar 20 consultoriosexcepto consultorio deNeumología yCardiología

393.335

*Anuariosestadísticos CajaNacional de Salud

176 2.8 %

HOSPITAL MILITARCENTRAL COSSMIL

Pacientes internados.Pacientes que fueronatendidos en consultaexterna de MedicinaGeneral, MedicinaInterna, Cardiología,Neumología , CirugíaGeneral.excepto servicios deOdontología,Oftalmología, Pediatría ,Medicina Física yRehabilitaciónFonoaudiología yTraumatología.

85.522

*BioestadísticaHospital MilitarCentral .

244 13.9%

SEGURO SOCIALUNIVERSITARIO

Pacientes hospitalizados.Pacientes que fueronatendidos en consulta deMedicina Interna yMedicina General

153.602

* Estadística SeguroSocial Universitario.

182 12.08%

Fuente Propia

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La prevalencia de la Enfermedad PulmonarObstructiva Crónica según género es: en mujeres47.7% , en varones 52.2 %.

El promedio de edad de presentación en mujeres es de59.69 ± 14.4 años.El promedio de edad de presentación en varones es de64.08 ± 11.24 años.

Figura 1. Edad promedia de presentación de la EPOC según género.

La edad promedia general es de 61.8 ± 3 años.La enfermedad se presenta más frecuentemente entrelos 61 y 70 años en ambos sexosEl hábito tabáquico considerado uno de los factoresde riesgo más importantes, fue indagado solo en el 19% de las historias clínicas.Otros factores de riesgo considerados en la historiaclínica como el uso de leña , exposición laboral(polvo de costura, tiza , mineral, pintura, detergente y

exposición pasiva al humo de cigarrillo ) fueronindagados solo en un 7% de las historias clínicas.La prueba complementaria más solicitada de apoyodiagnóstico fue la radiografía, en el 75% de los casos.Pruebas de función respiratoria fueron solicitadas enel 23 % y otras como la Tomografía AxialComputada, la gamagrafía, histología y gasometríaarterial en el 2 %.

Figura 2: Pruebas solicitadas como apoyo diagnóstico.

DISCUSIÓN

Los resultados de este estudio revelan una prevalenciaelevada de la EPOC, sin embargo, no se ha podidodeterminar si el hábito tabáquico es el factordesencadenante principal ya que el mismo fue indagadosolo en el 19% del total de las historias clínicasrevisadas. Tampoco se encontró datos sobre otrosfactores desencadenantes.Como nuestra población es multiétnica y multicultural,deben existir otros factores fuera del tabaquismo que

causan la enfermedad, como el uso de leña intra- y extradomiciliario, contaminación ambiental, exposiciónlaboral, datos que deberían ser considerados en elmomento de la realización de una historia clínicaneumológica.Debemos analizar además, cuales factores determinanesta deficiencia en el almacenamiento de datos.Una de las pruebas de apoyo diagnóstico que debe sersolicitada por el médico especialista, es la espirometríaque objetiviza la OBSTRUCCION BRONQUIAL, sinembargo, es la menos solicitada (23%), a pesar de que el

59,6964,08

0

10

20

30

40

50

60

70

1

edad

Género

edad promediomujeres

75%

23%

2%

RXfuncionalOTRAS

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costo es similar al de la radiografía. Para un diagnósticocompleto de la EPOC se debería solicitar tanto la

radiografía como las pruebas de función respiratoria.

El bajo porcentaje de solicitud de estas pruebas denota laausencia de accesibilidad a ellas, por el precio, o por queno existen laboratorios de fisiología respiratoriaconfiables, a los cuales el médico pueda remitir a supaciente y obtener adecuada información.Todas nuestras observaciones nos conducen a laconclusión de que la prevalencia obtenida del 12.9%puede ser un valor subestimado a pesar de ser una cifraelevada en relación a la prevalencia mundial que estáentre el 6 y el 9%, pero el valor es similar al encontradoen otros países latinoamericanos como el 12.7%reportado en otros países latinoamericanos .Nuestros resultados proporcionan datos epidemiológicosque permitirán realizar otras investigaciones en elcontexto nacional.Se debe realizar un diagnóstico precoz de la enfermedada través de la evaluación clínica y funcional en personasen riesgo como fumadores (activos y pasivos), sujetosexpuestos a ambientes nocivos (internos y externos), osujetos expuestos a nocivos laborales.Se recomienda indagar a través de una anamnesisdirigida a establecer los factores desencadenantes de laenfermedad.Recomendamos establecer un programa preventivo deenfermedades pulmonares crónicas.Además es necesario introducir la aplicación clínica delas pruebas de función respiratoria en la formación delmédico general y del especialista neumólogo.El diagnóstico de la EPOC basado en la clínica debe sercorroborado funcionalmente ya que la definición deEPOC involucra obstrucción bronquial la cual esevaluada midiendo los flujos y capacidades pulmonaresa través de una espirometría forzada.Este examen funcional debe ser una rutina en la atencióndel paciente pulmonar como lo es en otros países.

REFERENCIAS

1. Hendrick DJO. Occupation and Chronic ObstructivePulmonary Disease. Thorax. 1996; 51:947 - 55.

2. Paré E. Enfermedades de las vías respiratorias.Sinopsis de Enfermedades del Tórax. 2da ed. Marban;1999. pp.622 - 625.

3. Housset B. Neumología. Masson; 2001. pp 97-112.4. Menezes AM, Victoria CG, Perez Padilla R. The

Platino project: Methodology of multicenterprevalence survey chronic obstructive pulmonary

disease in major Latin American cities. Methods MedRes. 2004; 17: 4 -15.

5. Nerín I, Crucelaegui A, Novella P, Ramón P, Cajal P,Sobradiel N, Jericó R. Encuestas sobre tabaquismo enestudiantes universitarios en relación con la prácticade ejercicio físico. Arch Bronconeumol. 2004; 40(1):5 - 9.

6. Organización Panamericana de la Salud. OPS. BoliviaSituación General y Tendencias. Salud en lasAméricas. PAHO; 1998.

7. Organización Panamericana de la Salud OPS. Estudiosobre el tabaco y pobreza en Bolivia; Sep 2005.

8. Alcaraz Del Castillo F, Soliz V, RM, Zuazo Y.Estudio comparativo consumo de alcohol, tabaco,cocaína y otras drogas en Bolivia 1992-1996-1998-2000. Investigación N° 26. Centro Latinoamericanode Investigación Científica CELIN Bolivia; 2000. pp.91 – 93.

9. Instituto Nacional de Estadística INE. Censo Nacionalde Población y Vivienda 1992. Datos actualizados2002 - 2003.

10. Organización Mundial de la Salud OMS. Abordaje dela EPOC en la consulta de atención primariaepidemiológica. Programa Anual 2002-2003.Educación Continua-La Atención Primaria.

11. Ait Khaled N, Enarson D, Bousquet J. OMS.Enfermedades respiratorias en países en vías dedesarrollo. 2001; 79(10): 971 – 979.

12. Sobradillo V, Miravilles M, Gabriel R, Jiménez RuizCA. Result of the IBERPOC multicentreepidemiological. Chest. 2000; 118 : 981 - 9.

13. Villena M, Vargas E. La pletismografía como métodode apoyo diagnóstico en las enfermedadesbroncopulmonares en nuestro medio. Anuario delIBBA 1983-1984; 35 - 42.

14. Spielvogel H, Villena M, Aparicio O, Quintela A,Galarza M. Sobre los efectos del tabaquismo enhabitantes de La Paz (3600 m.s.n.m). En Tesis. Año 3Nro.0 Mayo 1991. 3 - 9.

15. Franco JA, Peréz Trullén A, García A, Marrón R,Clemente ML, Rubio E. ¿Qué conocemos y quéactitud se puede tomar acerca del tabaco en laeducación formal?. Arch Bronconeumol. 2004;40(1): 10-6.

16. Organización Panamericana de la Salud OPS.Tendencias del consumo de tabaco en el mundo.Epidemia de Tabaquismo. 14- 22.