Héctor Otero-G ruz*, N ereyda Solano-Benítez, Sara Tolentino-Figuereo

* seruicio de cirugía General. clínica tnfantil Dr. Robert ReidCabral. Santo Domingo, República Dominicana.

Comunicamos seis casos de divenículo de Meckel complicado en seis niños, enfre g nm y IZ @ios, con cuadroa'bdominal agudo. El diagnóstico se hizo intraoperatoríamente. Se realizó W con comptica-ciones post-operqtoria sólo en uno de los casos.Divertículo de Meckel; Abdomen agudo, Niños; Cirugía pediátrica.

Divertículo de Meckel complicado

INTRODUCCION

En 1812, Johan Meckel hizo laprimeradescripciónde un divertículo lleal'. Este divertículo junto a lasanomalías asociadas del conducto vitelino constituyenlas malformaciones congénitas más frecuentes delintestino delgado. No otistante, Mayo2 expresóque..e/divertículo de Meckelfrecuentemente se sospecha, amenudo se busca y rara vez se encuentra".

La incidencia del divertículo de Meckel es aprgxi-madamente 2Vo de la población y una tasa de compli-caciones de25Vo3'5.

'En el Servicio de Cirugía General de la ClínicaInfantil Dr. Robert Reid Cabral se han tratado seiscasos complicados en los últimos cuatro años, los quepresentamos a continuación.

Arch Dom PedDR-ISSN-0004-0606ADOERBIO OO2Vol33 N" 1Enero-Abril, 1997

Solicitud de sobretiros: Dr. Héctor Otero-Cru2. Servicio decirugía General. clínica Infantil Dr. Robert Reid cabral. centrode los Héfoes. Santo Domingo, República Dominicana.

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Presentación de Caso

PRESENTACION f}E LOS CASOS

Caso I

Masculino, de 5 afuq grbn consulta por dolorabdominal, frebre, vómitm y diarrea de 2 días deevolución. Antecedentespersmates de otitis supurativacrónic4 sin enferrredades familiares de importancia.

A su ingreso, angpsiado, febril, deshidratado, pá-lido, con aMorren doloroso, con datos francos deirritación peritoneal. Se diagnostica apendicitis aguday es llevado a sala de cirugía donde se encuentradivertículo de Meckel torsionado, a 50 cm de laviilvula ileocecal, el cual se reseca y se realiza anasto-mosis términeterminal del íleon. Paciente evolucio-na de numera satisfactoria.

El reporte histoparológico reveló diverticulitis deMeckel.

Vol 33, No. 1

Otero-Cruz, Solano-Benítez y Tolentino-Figuereo

Caso ll

Masculino, de 3.5 años de edad, quien consultapordolor abdominal tipo cólico, anorexia, fiebre y vómi-tos de 6 días de evolución. Antecedentes personales deprocesos entéricos a repetición y familiares de hiper-tensión arterial.

Al examen físico afebril, pálido, deshidratado, condistensión y dolor abdomináI. Se lleva a cirugía condiagnóstico de obstrucción intestinal encontrandodivertículo de Meckel que produce vólvulo del fleon yabsceso en su extremo distal. Se realizadiverticulectomía y cierre de la enterotomía. Evolu-ción post-operatoria sin complicaciones. El diagnós-tico patológico fue diverticulitis de Meckel.

Caso lll

Masculino, de 12 arlos de edad, quien consultapordolor abdominal, vómitos, masa abdominal y fiebre de7 días de evolución. Antecedentes familiares decardiopatía y diabetes y personales de infeccionesrespiratorias frecuentes. Al examen físico, febril, enposición antiálgica, abdomen doloroso, con masahipogástrica dolorosa, signo de rebote positivo. Selleva a cirugía con diagnóstico de apendicitis agudaencontrando divertículo de Meckel perforado.

Se realiza resección y anatomosis término-terminalileal, con evolución post-operatoria sin complicacio-nes. El estudio histopatológico reveló tricofitobezoaren divertículo de Meckel gigante, diverticulitis aguday crónica.

Cuadro 1

CARACTERISTICAS DE LOS PACIENTES CON DIVERTICULO DE MECKEL.

Caso Fecha Sexo Rlad Mx Clx Dx Preop Dx Post Tx Dxhistopatológico

r 1993

il 1994 M

ru 1995 M

r y t 9 9 6 F

v 1996 M

vr 1996

M 5 años Dolor ApendicitisaMominal, agudavómito, fiebre,diarrea

3.5 Estreñimiento, Obstrucción

años dolor intestinalaMomind,fiebrc, vómito

12 Mareos, dolor Apendicitis

años abdominal, agudavómito, masaabdominal,fiebre

9 Dolor Obstrucción

meses abdominal, intestinal,cólico, vómito, malrotaciónestreñimiento. intestinalpérdida depeso

2 años Dolor Apendicitisabdominal, complicadacólico, fiebre,vómito

M 6 años Dolor y Abscesodistensión intraabdomi-abdominal, nalvómito,estreñimiento.fiebre

Divertículo de Resección y Diverticulitis deMeckel anastom. Ileal Meckel

Divertículode Diverticulecto DiverticulitisdeMeckel mía MeckelVólvulo ileal

Divertículo de Resección y TricofitobezoarMeckel anastom. ileal en divertículo deperforado Meckel gigantes,

. diverticulitis

, aguda y crónica

Malrotación, Resección y Divertículo deinvaginación anastom. ileal Meckel,ileo-ileal, páncreasdivertículo de heterotópicoMeckel

Divertículo de Resección y Diverticulitis deMeckel anastom. ileal Meckel

Divertículo de Diverticulec- Aún sin reporteMeckel tomía

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Divertículo de Meckel complicado

Caso lV

Femenina, de 9 meses, con historia de dolor abdo-minal tipo cólico, vómito bilioso, pérdida de peso yestreñiririento de 3 meses de evolución. Portadorafalcémica. Al examen físico. hipodesarrollo ponderal.

Los'estudios radiológicos revelaron cámaragástri-cadistendida, con retrasodel vaciamiento gástrico. Esinternada con el diagnóstico de obstrucción duodenalpor malrotación intestinal, encontrando bandas deLadd que obstruyen segundaporción duodenal, ciegolibre en cuadrante superior izquierdo e invaginaciónileo-ileal; al reducirla se encuentra un divertículo deMeckel dentro del segmento invaginado, a 75 cm de laválvula ileocecal.

Se realiza liberación de las bandas de Ladd, apen-dicectomía y resección y anastomosis término-termi-nal ileal. Excelente evolución post-operatoria.

El diagnóstico patológico en este caso ñre"divertículode Meckel, páncreas heterotópico.

Caso V

Masculino, de 2 años de edad, quien consulta pordolor abdominal tipo cólico, fiebre altay vómito dedos días de evolución. Antecedentes personales deinfecciones respiratorias frecuentes.

Al examen físico hipoactivo, febril, con abdomendistendido, poco depresible, doloroso, de forma difu-sa, rebote positivo. Se lleva a cirugía con diagnósticode apendicitis complicada encontrando divertículo deMeckel gangrenado, a90 cmde la válvula ileocecal; serealizaresección y anastomosis ileo-ileal. Al quintodía post-operatorio presenta eviceración de heridaquirúrgica la cual se repara, evolucionando satisfacto-r iamente. El estudio histopatológico revelódiverticulitis de Meckel.

Caso Vl

Masculino, de 6 años, quien consulta por dolor ydistensión abdominal, vómitos bilioso, fiebre, estreñi-miento. Antecedente de apendicectomía 22 días pre-vio al ingreso.

Al examen físico pálido, febril, deshidratado, conabdomen distendid o, c\catizquirúrgica en fosa Llíacaderecha, dolorosa, defensa muscular involuntaria.

La radiografía de abdomen simple mostró niveleshidroaéreos, edema interasas, escaso aire en la partedistal. Sonografíaevidenciacolección líquida, aproxi-

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madamente 65 cc, y proceso inflamatorio intestinal.Se lleva a cirugía con diagnóstico de abscesointraaMominal encontrando divertículo de Meckelnecrótico que obstruye asa de íleon terminal.

Se realizó diverticulectomía y cierre de la enteroto-mí4 sin complicaciones post-operatorias. Al momen-to de esta revisión no contamos con el estudio histopa-tológico de este paciente, aunque obviamentemacroscópicanrente se trataba de un divertículo deMeckel.

DISCUSION

Similar a lo reportado en la literatura observamospredominio del sexo masculino 5: ll-.

Ocurre con frecuenciaasociación con otras anoma-lías como defectos cardíacos. onfalocele. atresia eso-fágrca, malrotación intestinal, enfermedad deHirshsprung, atresia duodenal l.síndrorne de Downa.En nuestra serie, en uno de los pcientes coexistíaunamalrotación intestinal.

Se puede encontftr un espectro de patologías almomento de la laparotomía siendo la nuís frecuente lapresencia del divertículo mismo. el cual puede medirvarios centímetros de longirud- aurique - han reporta-do casos de divertículo gigante-. Creneralmente haytejido ectópico, principrlrnente rm¡cosa gastrica, ypuede ser asiento de otra-s patologías como tumores,enteritis regional, formrcion de enterolito, cuerposextrañosa'8. En uno de nuestros ptrrentes se encontróun divertículo gigante con tricofitobezoar en su inte-rior, el tejido heterotópico se presentó solo em uno delos casos correspondiendo a tejido pa¡¡creático.

El d i vert ícu I o de Meckel puede c urrer as i nto máticoo pueden presentarse complimiones" El sangradorectal indoloro es el sÍntorna pnncipal- secundario aulceración de la mucosa gásrrica ectópica se presentaen el 25 a50Va de los casos. [-aobstnrcción intestinalectópicaes el modode presentrciúr en T allVa de loscasos y puede ser anibuida a invaginación. vóhulo,torsión o hernia interna por urra banda t-rbrosa. Ladiverticulitis se pres€nta en un 6 a llcx de los casos ypuede ser atribuida a inraglrrciúr. r'ólrulo, torsión ohernia interna por una barxla fibros¿- La diverticulitisse presenta en un 6 a l-t* 1 es indistinguible de uncuadro de apendicitis aguda- Los defectos umbilicalesse presentan en 5 a 6cfr de los casos. En nuestra serieninguno de los presentados tenía manifestaciones desangrado, el5OVc se presentó con cuadro obstructivo

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Otero-Cruz, Solano- Ben ítez y Tolentino_Figuereo

intestinal y 50%o similar a una apendicitis aguda, comose presenta en el cuadro l.

Otero y colse, en una revisión de 17 años, reportaigualmente que el46vode ros pacientes debutó.on uncuadro obstructivo. Manínez y colsr, reportan doscasos operados por cuadro de apendicitis aguda en_contrando diverticulitis deMeckel en ambos casos. seha reportdo complicaciones menos comunes comohemoperitoneo por divertículo de Meckel perforador r .

La capacidad para diagnosticar un divertículo deMeckel depende de los síntomas y el índice de sospe-cha que tenga el médico.

El gammagramapara detectar mucosa gástrica fuepropuesto en 1967 e introducido clínicamente porJewettr2 en1970. rltllizael isótopo pertecnetato Tcee'el cual es captado y excretado por lá mucosa gástrica.Se reportan falsos positivos con hemangiomas, aneu_risma abdominal, hidronefrosis, linfoma, síndrome dePeutz-Jeghers, invaginación del inñstino delgado,siendo la duplicación intestinal la segunda causa másfrecuente de gammagrafía positi va. La sen s i bilidad dela prueba se ha reportado entre 50 y 9zTo3. Los estudioscon contraste no tienen buenos resultados para eldiagnóstico de divertículo de Meckel, excepto enpacientes con descarga umbilical persistente. sr.on-sidera la laparotomíajunto a la laparoscopía las prue_bas de mayor ceftezadiagnósticae.ra.

con frecuencia los síntomas de obstrucción o peri-tonitis indican laparotomía de urgencia y únicamente

en este momento es que se diagnostica el problema: undivertículo de Meckel. Esto ocurrió en todos nuestrospacientes.

El tratamiento depende de si el paciente está sinto-mático o no y se hará de acuerd o alhallazgo anatómi--co. En el preoperatorio, la atención se dirige a lacorrección del desequilibrio hidroelectrolítilo, laspérdidas sanguíneas y al control de la infección, cuan-do las complicaciones inflamatorias y obstructivasestán presentes' Se reariza diverticulectomía concierre transverso de la enterotomía o resección yanastomosis intestinal, asegurando que no quede mu_cosa ectópica remanente. El dilema ,. pl*t"u

"npacientes en los que resulta un hailazgo incidentar;aunque algunos autoresr5 sostienen que es innecesariala resección sistem ática de la anomalía, al igual queotros investigadores r0, 16 somos partidarios deiu .^ir.-pación, siempre y cuando las condiciones del pacientelo permitan, sobre todo si tenemos en cuenta una tasade morbi-mortalidad que puede llegar al lTTo enpacientes complicados.

En nuestraserie sólo hubo un paciente que presentócomplicaciones y correspondió a una evisceración deherida. No hubo defunciones.

El riesgo a largo plazo de estos pacientes es eldesarrollo de adherencias y obstrucción intestinal. Ensentido general se espera recuperación completa conla cirugía.

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COM PLICATED MECKEL'S DIVERTICT] LUM

we communfuate 6 cases of complicated Meckel's divertículum ín children among 9 montlt to 12 years old wühacute abdominal symptoms' Diagnosis was done intraoperatively. Diverticulectomy was performed üt all thecases. only one paficnt had postoperatory comprication.Meckel's diverticulum; Acute abdomen; chiüren; pediatric surgery.

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