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El papel de los padres en el tratamiento cognitivo-conductual del trastorno obsesivo-compulsivo en lainfancia: a propósito de un casoThe role of parents in the cognitive-behavioral treatment of childhoodobsessive-compulsive disorder: a case report

Fabio Falcón1, Catalina Lazar2, Carmina Saldaña3

Resumen

El trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) infantil, es un trastorno relativamente frecuente quecausa importantes problemas a los niños y a sus familias. Entre las características propias deeste trastorno se encuentra el alto grado de patología familiar, especialmente trastornos deansiedad (entre ellos el TOC), ciertos patrones de parentalidad tendentes a la evitación y la rigi-dez, y un alto grado de acomodación a los síntomas. En los últimos años se han desarrolladotratamientos específicos desde el modelo cognitivo-conductual que incluyen a la familia. En elpresente artículo, se ilustra una intervención cognitivo-conductual familiar, en un caso de unniño de 11 años diagnosticado con TOC infantil. La intervención, que incluyó el entrenamientode ambos padres en la aplicación de la exposición con prevención de respuesta (E/PR), consi-guió una reducción significativa de los síntomas que se situaron por debajo del punto de corte yse mantuvo así tras tres seguimientos (uno, cuatro y nueve meses).

Pal abras cl av e: TOC infantil. Terapia Cognitivo-Conductual. Intervención familiar. Práctica clínica.

Summary

Childhood obsessive-compulsive disorder (OCD) is a relatively common disorder that leadsto significant impairment in children and their families. Among the characteristics of this disor-

A PROPÓSITO DE UN CASOCUADERNOS DE

MEDICINA PSICOSOMÁTICA Y PSIQUIATRÍA DE ENLACE

1Psicólogo Terapeuta de Unidad de Terapia de Conducta, Universidad deBarcelona. E-Mail: [email protected]óloga Terapeuta de Unidad de Terapia de Conducta, Universidad deBarcelona.3Catedrática del Departamento de Personalidad, Evaluación y Trata -miento Psicológico y Directora de Unidad de Terapia de Conducta,Universidad de Barcelona.Co rres po ndenci a: Dra. Carmina SaldañaFacultat de Psicologia. Campus Mundet.Pg.Valld’Hebron, 17108035 BARCELONAE-Mail: [email protected]

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INTRODUCCION

El trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) in -fantil afecta a entre un 1 y un 4% de la poblacióngeneral, iniciándose en ocasiones a los 4 o 5años; aunque hasta su diagnóstico suelen transcu-rrir 4 años (Godoy et al., 2011); llegando a causarimportantes consecuencias académicas, sociales yfamiliares (Valderhaug, Larsson, Götestam y Piacen -tini, 2007; Toro, 2001).

Existen algunas diferencias en la presentaciónclínica del TOC infantil, en comparación con eladulto (Turner, 2006). De una parte, el malestar,que en adultos se manifiesta comúnmente comoansiedad, puede ser expresado por los niños comoculpa, tristeza o rabia. Por otra, los niños con TOCsuelen presentar ideas referentes a la contamina-ción, el daño o la simetría, mientras que los ado-lescentes presentan más frecuentemente ideas refe-rentes al sexo o la religiosidad. Además, las com-pulsiones más comunes en los niños son el lavadode manos, orden y comprobaciones, aunque pue-den presentar conductas encubiertas como revisaro cancelar pensamientos, rezar o contar en silen-cio (Franklin, 1998; Wever, 1997; en Turner, 2006).Finalmente, a diferencia de la estabilidad que pre-sentan los adultos, los niños y adolescentes sue-len variar en la temática de sus obsesiones y en elrepertorio de compulsiones. (Turner, 2006).

Se estima que el porcentaje de familiares deprimer grado afectados, se encuentra entre el 10(Albert, Maina, Ravizza y Bogetto, 2002; Nestadtet al., 2000) y el 20% (Do Rosario-Campos etal., 2005; García et al., 2009; Hanna, Flischer,Chadha, Himle y Van Etten, 2005; Steketee y

Van Noppen, 2003), aunque se han encontrado por -centajes de más del 30% (Chabanne et al., 2005).La psicopatología ansiosa es habitual en los pa -dres de los niños con TOC, así como la depresiónen las madres cuando se comparan con padres deniños con otros trastornos de ansiedad, trastornosexternalizantes o sanos (Barret, Shortt y Healy,2002). En este sentido, Liakopoulouet al. (2010)no sólo encontraron más rasgos obsesivos en lospadres de niños con TOC, sino también una ma -yor incidencia de otros trastornos de ansiedad ydepresión comparados con padres de niños conproblemas de aprendizaje. Por último, los padresde niños con TOC tienen con más frecuencia tras-tornos de la personalidad, principalmente tras-torno de la personalidad evitativo y trastornoobsesivo-compulsivo de la personalidad (Calvo etal., 2007).

Con relación al estilo parental, Barretet al.(2002) indican que es posible distinguir las fami-lias con TOC infantil por las características de lasinteracciones de sus miembros. Por ejemplo, losniños con TOC perciben menor calidez que aqué-llos con otros trastornos de ansiedad o sin tras-torno (Barret et al., 2002), así como mayor recha -zo (Lennertz et al., 2010). En concreto, Alonsoet al. (2004) relacionan la menor calidez percibidacon una mayor sintomatología compulsiva deacumulación. Además, los padres de niños conTOC parecen mostrar menos confianza en sus hi -jos y menor tendencia a premiar su independencia(Barret et al., 2002) y mayor control (Lennertz etal., 2010). Asimismo, igual que padres de niñoscon otros trastornos de ansiedad, estas familiasutilizan más frecuentemente estrategias de coping

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der there are the high degree of family pathology, particulary anxiety disorders (including OCD) andcertain patterns of parenting aimed at avoidance and rigidity, and also a high degree of accom-modation to symptoms. In recent years there have been specific cognitive-behavioral treat-ments that place great emphasis on the active role of the family. This paper illustrates a case ofcognitive-behavioral family intervention in a 11-year old boy diagnosed with childhoodOCD. The intervention, which included training both parents in the application of Expositionwith Prevention Response (EPR), achieved a significant reduction of symptoms. The resultsobtained were below the cutoff and remained so after three follow ups (one, four and ninemonths).

Key wo rds : Childhood OCD. Cognitive-Behavioral Therapy. Family intervention. Clinical practice.

evitativo (Derisley,Libby, Clark y Reynolds, 2005)y menor resolución positiva de problemas (Barretet al., 2002). También, la sobreprotección, espe-cialmente materna, ha sido relacionada con elTOC infantil (Wilcox et al., 2008), aunque no to -dos los autores encuentran esta relación (Alonsoet al., 2004). Finalmente, el conflicto familiar pre -senta resultados contradictorios en cuanto a surelación con el TOC infantil (Sukhodolsky et al.,2005; García et al., 2010), aunque se ha compro-bado que afecta negativamente a los resultados deltratamiento (Ginsburg, Kingery, Drake y Grados,2008).

La acomodación familiar es el fenómeno median -te el cual los padres y hermanos del niño facili-tan, tanto la compulsión, como la evitación fó -bica, ya sea permitiéndoles realizar estas conduc-tas o incluso participando en ellas. Dicha conductase da en prácticamente todas las familias conTOC infantil, siendo la más habitual dar tranqui-lización (Flessner et al., 2011; Peris et al., 2008).Además, más de un tercio de los padres participanactivamente en rituales y otro tercio ayuda a sushijos a evitar situaciones ansiógenas. Tanto laseveridad de los síntomas compulsivos y la con-ducta oposicionista de los niños, como la elevadaansiedad por parte de los padres, predicen la aco-modación (Flessner et al., 2011); la cual, a su vez,predice peores resultados de tratamiento (Krebs yHeyman, 2010; García et al., 2010; Storch et al.,2010d). Storchet al. (2007) proponen un modeloque sitúa la acomodación como una variablemediadora entre la severidad de los síntomas y elgrado de discapacidad. Más concretamente, la aco-modación se relacionaba con el grado de discapa-cidad informado por los padres, pero no con el delos niños. Éstos valorarían su discapacidad enfunción del malestar que experimentan y no tantopor la frecuencia de compulsiones, sintiéndose ali-viados al tener a su familia “cooperando”.

Tratamiento cognitivo-conductual (TCC)del TOC infantil

La terapia cognitiva y la exposición con pre-vención de respuesta (E-PR) son los tratamientosmás estudiados en población adulta. En poblacióninfantil se ha adaptado la intervención, dadas lasdiferencias en la presentación clínica, las capaci-dades del paciente y las características y papel del

entorno. Dichos tratamientos cuentan con menorcontenido de técnicas cognitivas (o simplificacio-nes de las mismas), y la inclusión de la familia,especialmente en la psicoeducación y la aplica-ción de la E-PR (Waters, Barret y March, 2001;Thienemann, Martin, Gregger, Thompson y Dyer-Friedman, 2001; Piacentini et al., 2002; Benazon,Ager y Rosemberg, 2002; Freeman et al., 2003,2008; Barret et al., 2004; March et al., 2004; As -bahr et al., 2005; Simons, Schneider, Herpertz-Dahlmann, 2006; Storch et al., 2007; Valderha -ugh et al., 2007; Bolton y Perrin, 2008; Willi -ams et al., 2010; Farrel, Schlup y Boschen, 2010y Whiteside y Jacobsen, 2010).

Cuatro son los objetivos principales para in -cluir a los padres en el tratamiento: 1) reducir laacomodación; 2) solventar dificultades en la apli-cación de la E/PR, consecuencia de la edad delpaciente; 3) asegurar una práctica supervisada, pe -riódica y en un entorno natural de la E/PR; y 4)reducir la ansiedad en los padres y el conflicto fa -miliar. Con relación a las dificultades, Freemanet al. (2008) señalan que los niños tienen proble-mas para percibir y expresar emociones comple-jas, lo cual afecta en la elaboración de jerarquíasde E/PR. Piacentiniet al. (2002) añaden que estadificultad es notable cuando se trata de describirobsesiones y que la motivación de los niños tam-bién se ve afectada por su tendencia a orientarse alpresente. Por este motivo, y para solventar otrasdificultades que ya se han descrito al hablar sobreel entorno familiar; –como la acomodación–, di -versos autores (Whiteside y Jacobsen, 2010; Marienet al., 2009; Freeman et al., 2008; Piacentini etal., 2002; Waters et al., 2001) recomiendan la in -clusión de los padres como coterapeutas activosen la aplicación de la E-PR. Por otra parte, a me -nudo los padres se sienten culpables por el tras-torno de sus hijos, o tienen dificultades para dis-tinguir cuándo las conductas problemáticas son ono causa del TOC, lo que normalmente lleva a au -mentar la tensión y el conflicto (Stengle-Wenzke,Trosbach, Dietrich y Angermeyer, 2004). Final -mente, la participación de los padres en la inter-vención repercute de manera positiva en la ansie-dad de éstos, especialmente en aquélla ligada alproblema de sus hijos (Kerbs y Heyman, 2010).

En cuanto a las funciones de los padres, se en -cuentra: 1) la función informativa, especialmente


importante en la fase inicial de evaluación; 2) lade ayudante en la fase de intervención; y 3) la deobjeto mismo de la intervención, en tanto ycuanto son corregidas las conductas de los mis-mos. Una de las fases que con más frecuencia sededica exclusivamente a padres es la psicoeduca-tiva. Además de la habitual información sobre elorigen y funcionamiento del TOC, algunos auto-res (Freeman et al., 2003; Piacentini et al., 2002)incluyen psicoeducación sobre la diferencia entrelas conductas propias del TOC y aquéllas que pue -den ser también problemáticas, pero que son ex -plicables por los cambios evolutivos normales.Por último, se incluye a los padres en la fase deE/PR, participando en la construcción de jerar-quías, diseño de las prácticas, aplicación y super-visión de las mismas.

La evidencia acumulada en los últimos quinceaños, señalan a los TCC como los más eficacespara el tratamiento del TOC infantil (O’Kearly,Anstey, von Sanden y Hunt, 2010). En cuanto alas intervenciones familiares, Barret et al. (2004)encontraron que el TCC familiar reducía la sinto-matología en un 60% (medidas con el CYBOCS) ytasas de respuesta del 88% (pacientes sin diagnós-tico en el post-tratamiento). Estos resultados semantuvieron en el seguimiento a 6 meses (con unatasa de respuesta del 82%) y a los siete años (O’Le -ary, Barret y Fjermestad, 2009). Trabajos anteriorescon muestras más reducidas apuntan resultadossimilares (Thienemann et al., 2001; Waters et al.,2001 y Piacentini et al., 2002). Por otra parte, nose ha observado diferencia entre las modalidadesgrupales o individuales, con periodicidad semanal ointensiva (Farrel, 2010; Barret, 2004).

Aunque hasta la fecha no se ha demostrado laeficacia añadida del componente familiar, algunosdatos avalan el entrenamiento de padres en la apli-cación de E/PR. Por ejemplo, Martin y Thiene -mann (2005), encontraron que la mayor participa-ción de los padres en las tareas de exposición es -taba relacionada con una mayor reducción desíntomas del TOC. Por último, además de la re -ducción de los síntomas, numerosos autores (Gins -burg, Burstein, Becker y Drake, 2011; Merlo, 2007)han constatado que el TCC familiar reduce la aco-modación en más de un 60% y se mantiene enniveles no significativos en el post-tratamiento.

El objetivo del presente trabajo es ilustrar el

TCC familiar con gran participación de los padresen un caso de TOC infantil. Con este fin, se des-cribirá el procedimiento de trabajo realizado ex -clusivamente con los padres, así como los conte-nidos de la intervención, que han sido dirigidos aellos. Por último, se detallarán los resultados de laintervención y se discutirán dichos resultados.

MÉTODO

Identificación del paciente y su familiaEl paciente es un niño de 11 años de edad que

reside con sus padres y un hermano 3 años menorque él. Cursa sexto grado de primaria y realizavarias actividades extraescolares, deportivas y for-mativas, que desempeña de manera satisfactoria,al igual que sus estudios. El nivel socio culturalde la familia es medio-alto, siendo ambos padresprofesionales con estudios universitarios.

EvaluaciónMotivo de consulta y análisis del problema en

la actualidad: Los padres del paciente acuden aconsulta aludiendo problemas en su hijo, relativosa una serie de conductas repetitivas y ritualizadasque comenzaron hacía pocos meses, en verano.

Tras una entrevista con ellos y tres entrevistascon el paciente, se obtiene la información que sesintetiza a continuación. En estas entrevistas seadministraron la Escala Obsesivo Compulsiva deYale-Brown para niños y adolescentes, el CYBOCS(Scahill et al., 1997) y el Child Behavior Check -list, CBCL (Achenbach, 1991).

El CYBOCS es una entrevista semi-estructu-rada, dividida en dos partes: la primera evalúa ob -sesiones y severidad de las mismas y la segunda par -te pregunta por compulsiones y su severidad. Pa -ra medir la severidad se utilizan 10 preguntas paracada apartado, en las que el entrevistador da unapuntuación de 0 a 4, según se ajuste la respuestadel paciente. Para la puntuación final, no se tienenen cuenta los ítems que hacen referencia al tiem -po libre de obsesiones y compulsiones. Godoy etal. (2011), sólo han encontrado satisfactoria lafiabilidad (α =0.78) cuando se eliminan los ítemsde resistencia.

El CBCL es un cuestionario diseñado para eva -luar problemas emocionales y de conducta en ni -


ños y adolescentes, a partir de las respuestas delos padres. Está compuesto por 118 ítems que seresponden en una escala de 0 (casi nunca) a 2 (ca -si siempre). Permite obtener un perfil en el queconstan siete subescalas (aislamiento social, que-jas somáticas, ansiedad/depresión, problemas so -ciales, problemas de pensamiento, problemas deatención, conducta delincuente y conducta agre-siva), agrupadas en tres factores (problemas inter-nalizantes, problemas externalizantes y mixtos),además de una puntuación global. Adaptacionesrecientes encuentran fiabilidades más bajas que enel original (α=0.84) (Albores-Gallo, 2007).

Resultados de la evaluaciónEl paciente presenta una serie de ideas obsesi-

vas poco definidas, como es frecuente en el TOCinfantil. Algunas de estas ideas se presentan enforma de imágenes violentas, como asesinatos,que el paciente relaciona con escenas de películasque ha visto. La temática de las obsesiones es:temor a resultar dañado, que otros resulten daña-dos por su culpa, imágenes horribles o violentas,temor a ser responsable de que algo terrible puedapasar, y temor a no decir las cosas correctamente.

El paciente reconoce que la mayoría de sus ob -sesiones son exageradas, aunque defiende la posi-bilidad de algunas ideas intrusivas como, porejemplo, que la comida de sus padres sea envene-nada. Asimismo, le cuesta concretar la frecuenciade estos pensamientos, aunque se consigue esta-blecer que suceden más de una vez al día. Por otraparte, la duración de dichos pensamientos es deaproximadamente 3 horas al día.

El malestar que estos pensamientos le generanes moderado y en numerosas ocasiones, asegura quees bajo en comparación con el verano; si bien, su freciertas molestias mientras realiza actividades como:jugar, hacer los deberes o realizar actividades en laescuela. A pesar de este malestar, su funcionamien -to global se encuentra preservado, y no sufre conse-cuencias apreciables en cuanto a su rendimientoacadémico o de otras actividades extraescolares.

El paciente realizaba algunas actividades, queél consideraba de ocio, que podrían estar explica-das por su tendencia obsesiva, o como una mane -ra de distraerse ante sus obsesiones. Por ejemplo,el paciente leía de forma exhaustiva un periódicodeportivo casi todas las mañanas.

En el momento de la evaluación el pacientepresenta conductas ritualizadas, mayoritariamentede repetición, que se producen en el momento enque tiene una obsesión, con el fin de poder reali-zar la acción “libre” del pensamiento intrusivo.Estas conductas son: revisar que esté adecuadamen -te lavado y vestido o quitarse y ponerse ropa demanera repetitiva (principalmente el pijama a lahora de dormir), poner y quitarse los aparatos den-tales, salir del lavabo o escalera con determinadopie, contar en voz baja, entrar varias veces segui-das en un sitio nuevo, volver a colocar cosas en“su sitio” y volver a sentarse.

Antecedentes e historia del problema: El ini-cio del problema se sitúa en el verano, un mes apartir del cual se pide consulta en la Unidad deTerapia de Conducta. Si bien no se consiguen de -terminar los disparadores concretos, el paciente ase -gura que comenzó durante las colonias de este pe -ríodo.

A pesar de que, ni el paciente, ni sus padresrecuerdan la existencia del problema en el pasado,pueden reconocer historia previa de ideas obsesi-vas como la limpieza ante el temor de contagiarsede gripe A, e ideas respecto a ahogarse o dejar derespirar mientras dormía. Estas ideas ocurrieronhace aproximadamente dos años y no puede esta-blecerse la cualidad patológica de las mismas. Asu vez, los padres del paciente relatan historia decomportamientos repetitivos, casi siempre res-pecto a releer libros en la misma época. Leyótodos los libros de la famosa saga de Harry Potteren un verano, unas tres veces cada libro. Sus pa -dres afirman que tuvieron que pedirle que dejara deleer.

Los padres del paciente son especialmente re -servados cuando se les pregunta por antecedentesfamiliares. Ambos han recibido intervención psi-cológica, aunque no se han obtenido detalles delas mismas. Se puede establecer que el padre delpaciente recibió atención psicológica con 23 años,a causa de lo que él denomina un “brote psicóticoinducido por LSD”. Recientemente ha acudido aterapia, por lo que él explica como “problemas deinseguridad”. Asegura que lo que le sucede no seasemeja al problema de su hijo. La madre del pa -ciente afirma tener “tendencia preocupadiza” y querecibió tratamiento psicológico a raíz de la muer -te de su padre. En aquella época, no atendía las lla -


madas telefónicas por miedo a que le dieran “ma -las noticias”. Además, la abuela paterna del pacien -te fue diagnosticada y tratada de trastorno bipolar.Por último, el paciente no había consultado, nirecibido tratamiento psiquiátrico, ni psicológico,por este u otro problema.

Análisis funcional presentado a padres yobjetivos del tratamiento

Tras la evaluación, se realizó un análisis fun-cional (AF) para el paciente y otro para los pa -dres. Mediante el AF, se explica a los padres (véa -se la Figura 1) cómo la interacción de componen-tes predisponentes de carácter más biológico, presentesen las características temperamentales (introver-sión, ansiedad rasgo elevada, etc.) de su hijo, encombinación con situaciones estresantes precipi-tantes, activan pensamientos intrusivos –obsesio-nes–, relacionados, entre otros, con el temor a re -sultar dañado o que otros resulten dañados por suculpa. Ante el malestar que generan estos pensa-mientos, el niño desarrolla comportamientos –com -

pulsiones– que previenen la aparición de conse-cuencias desagradables y que alivian la ansiedadque experimenta. Como se puede observar en la fi -gura 1, la secuencia obsesión-malestar-compul-sión-alivio debe ser interrumpida para hacer frenteal problema y se convierte en el eje central deltratamiento.

A partir de la explicación proporcionada me -diante el AF se establecieron con los padres y elpaciente los objetivos del tratamiento.

Los objetivos terapéuticos planteados fueron:1) Educar a la familia y al paciente sobre la ansie-dad y su función; 2) reducir el número, frecuenciay malestar de las conductas compulsivas; 3) redu-cir la frecuencia y el malestar asociado a los pen-samientos obsesivos; y 4) dotar al paciente y a sufamilia de estrategias para manejar este problemacaso de que reaparezca en el futuro.

TratamientoTras la evaluación, se realizaron 16 sesiones

de tratamiento de una hora de duración y frecuen-


Fi g ura 1Análisis funcional explicativo presentando a padres

cia semanal (salvo las dos últimas sesiones, quese espaciaron dos y tres semanas respectivamen -te). El formato de dichas sesiones incluía una par -te con el paciente (el grueso de la sesión) y otraparte conjunta con los padres. Algunas sesiones se

dedicaron exclusivamente a los padres (la primeray la sexta), respondiendo siempre a las necesida-des de la intervención y a los objetivos específi-cos. Un resumen de la intervención puede consul-tarse en la tabla 1.


Ses i ó n Dedi caci ó n a Objeti v o s terapéuti co s Técni cas uti l i zadaspadres

Sesión 1 Sesión íntegra Evaluación Administración CY-BOCSy CBCLEntrevista Clínica (padres)

Sesión 2 20’ Evaluación Entrevista Clínica (padres y paciente)



Sesión 5 15’ Comprender el trastorno y Análisis funcional para padresel papel de cada uno.

Sesión 6 Sesión íntegra Limitar las conductas problema Psicoeducación sobre lay la diana terapéutica. fisiología de la ansiedad.Educar a los padres en la Psicoeducación sobre lasdiferenciación de conductas diferencias entre conductaTOC de las de otras conductas TOC y no-TOC.molestas pero normales. Psicoeducación sobre los

cambios de la adolescencia.Sesión 7 10’ Sesión dedicada casi

íntegramente al pacienteCon padres: aclaración dedudas de la semana anterior.

Sesión 8 Íntegra Entrenamiento en E-PR: Jeraraquía por colorescompartida con aplicación y registro. (termómetro del miedo).el paciente Registro de Exposición

(por colores).Pautas de E-PR.

Sesión 9 a 13 Entre 20 y 60’ Supervisar la función de E-PR(en dichos casos coterapeuta en E-PR por Uso de registrosen compañía parte de los padres.también del Progresar en la jerarquíapaciente). de exposición.

Sesión 14 20’ Introducir la práctica de E-PR E-PRelicitando la obsesión de Provocar pensamientosforma explícita. intrusos.

Uso de registros.

Tabl a 1Objeti v o s y acti v i dades real i zadas en l as s es i o nes del tratami ento apl i cado a l o s padres

Psicoeducación a padres: Se explicó y pro-porcionó material gráfico y escrito, elaborado es -pecíficamente para los padres, sobre el conceptode ansiedad y su fisiología, cómo diferenciar laconducta obsesiva-compulsiva de otros ritualesinfantiles normales y los cambios evolutivos es -perables en un niño de la edad de su hijo. Todoesto se realizó con varios objetivos. Por un lado,reducir la ansiedad, especialmente de la madre, alentender que el problema de su hijo tenía unaexplicación lógica y podía ser tratado. Tambiénsirvió para asumir que la mejor forma de solucio-nar el problema es afrontar la ansiedad. Al pro-porcionar dicha información, se esperaba que re -dujeran algunas actitudes de sobreprotección posi-blemente derivadas de la idea de que el sufrimientodebe ser evitado a “toda costa”. Por otro, la ten-dencia preocupadiza de la madre, unida al descono-cimiento de que el trastorno podía estar sesgandola percepción de los padres sobre la conducta desu hijo, atribuyendo al trastorno la causalidad deotras conductas, como la rebeldía u otros cambiosno patológicos y perfectamente explicables desdela perspectiva evolutiva.

Entrenamiento en E-PR a padres: En la se -sión 8 se introdujo la técnica de E-PR. La técnicase justifico en base al AF y se acordó el ordenque se seguiría en la exposición con ayuda de una

jerarquía. Posteriormente, se explicaron las condi-ciones de la práctica, tanto al niño como a suspadres y se les entregó un poster tamaño A3 conlas pautas a seguir, que podía ser consultadomientras se practicaba la E-PR. Se acordó la prác-tica semanal, siempre con supervisión paterna (alque llamamos “ayudante”). Para el control de lasprácticas se confeccionó un registro por coloresque se traducía a una escala del 1 al 5 (véase laFigura 2). El padre o la madre “ayudante” fueronentrenados en sesión en el manejo del registro yeran los responsables de llevarlo a cabo en cada


Sesión 15 a 17 Entre 20 y 60’ Supervisar la función de E-PR(en dichos coterapeuta en E-PR por Uso de registroscasos en parte de los padres.compañía Progresar en la jerarquíatambién del de exposición.paciente).

Sesión 18 y 19 Entre 20 y 30’ Prevenir dificultades en el futuro Prevención de recaídasy cómo reaccionar.

Seguimiento 20’ Monitorizar el mantenimiento de Administración CBCL1 mes de las mejoras y resolver Entrevista clínica

posibles dificultades.Seguimiento 20’ Monitorizar el mantenimiento Administración CBCL4 meses de las mejoras y resolver Entrevista clínica

posibles dificultades.Seguimiento 20’ Monitorizar el mantenimiento Administración CBCL9 meses de las mejoras y resolver Entrevista clínica

posibles dificultades.

Tabl a 2Jerarquí a de ex po s i ci ó n

Conducta compuls iva Ansiedad PRE (1-5)*Pintarse el brazo 2Encender y apagar la luz/ TV 2Volver a entrar en una habitación 2Volver a subir/ bajar escaleras 3Poner/ quitarse aparatos dentales 4Volver a ponerse el pijama 4Volver a ponerse la camiseta 4Contar números 5

*Conversión a escala numérica de una escala cromática

una de las prácticas. En cada una de las sesionessiguientes se corrigió la aplicación cuando fuenecesario y se resolvieron dudas.

Prevención de recaídas: Tras alcanzar los ob -jetivos propuestos, se realizó una sesión de pre -vención de recaídas en las que se entrenó al niñoy a sus padres a identificar situaciones evocadorasde ansiedad y signos de recaída. Asimismo, se re -pasaron las estrategias aprendidas y como utilizar-las para hacer frente a situaciones generadoras deansiedad. Todo esto se explicó mediante materialmultimedia elaborado específicamente para el pa -ciente y sus padres, y se proporcionó en formatoCD para que el paciente pudiera reproducirlo ensu casa en un PC (véase la Figura 3).

Seguimientos: Se realizaron tres seguimien-tos al mes, cuatro meses y nueve meses despuésde finalizar el tratamiento. En estos seguimientosse repasaron los conceptos que se habían enseña -do durante la intervención y se supervisó el man -tenimiento de las mejoras.

RESULTADO DE LA INTERVENCIÓN

En relación al primer objetivo, se considera

que los padres del paciente aumentaron su conoci-miento sobre los mecanismos de la ansiedad.Como consecuencia de este mayor conocimiento,los temores de los padres respecto al malestar desu hijo disminuyeron a lo largo de la interven-ción, asumiendo una actitud de fomento del afron-tamiento de la ansiedad. El segundo y tercer obje-tivo pueden considerarse ampliamente cumplidos.Durante la intervención y en los seguimientos semonitorizaron los progresos en la sintomatologíaobsesiva-compulsiva con instrumentos adminis-trados al paciente y entrevistas con los padres.Con el fin de ilustrar la intervención familiar seadministró el CYBOCS a los padres en el tercerseguimiento. Los resultados pueden consultarseen la Tabla 3, donde se aprecia una disminuciónde más del 80% en la sintomatología obsesivo-compulsiva informada por los padres. Las medi-das obtenidas mediante el CBCL reflejan mejorasen los índices de aislamiento y problemas de pen-samiento, aunque con una ligera discrepancia enéste último por parte de los cónyuges.

En cuanto a las manifestaciones conductualesdel paciente, seis de las ocho compulsiones fue-ron eliminadas en el post-tratamiento y una más


Fi g ura 2Registro de práctica de E-PR

en el primer seguimiento, manteniéndose ésta úl -tima con muy baja frecuencia y sin malestar aso-ciado.

Desde el punto de vista cualitativo, los padresdel paciente afirmaron que su hijo se comunicabade manera más abierta y que lo veían, en general,más feliz. Además, en varias ocasiones durantelas últimas sesiones, los padres afirmaron que per -cibían que su hijo tenía una actitud más responsa-ble y madura ante situaciones estresantes o nove-dosas (ej: cambio de colegio por finalizar la pri-maria), en las cuales se reconocían ellos más inquietosque su hijo.

Cumplimiento de tareas: Durante la interven-ción, se encomendaron tareas compartidas porpadres y paciente y exclusivas para cada uno. Elporcentaje de cumplimiento de las pautas acorda-das por parte de los padres fue, en promedio, del

75%. Cabe destacar, que la tasa de cumplimientode los padres fue mayor cuando las tareas asigna-das implicaban a su hijo (95%), y bastante másbajo cuando las tareas no lo implicaban directa-mente (56%).

DISCUSIÓN

Varios factores posiblemente hayan contri-buido al éxito terapéutico. En primer lugar, ningu -na intervención puede ser viable sin una aceptablealianza terapéutica. A nuestro juicio (y posiblesreferencias), esta alianza queda definida por el tra-bajo en equipo, la orientación por parte de tera-peutas, paciente y familia a metas comunes y elcumplimiento de las pautas que se acuerdan ensesión. En este sentido, la implicación de los pa -dres en el tratamiento ha sido muy satisfactoria y


Fi g ura 3Fragmento del material multimedia de Prevención de Recaídas

la buena relación de éstos con su hijo ha hechoposible un alto nivel de cohesión terapéutico. Ensegundo lugar, se prestó especial atención a lacorrecta aplicación de técnicas, en especial la E-PR, supervisando mediante los registros y loscomentarios de los padres la totalidad de las prác-ticas realizadas. En tercer y último lugar, fue degran importancia, como parte de los objetivos deltratamiento, reducir la acomodación familiar a lossíntomas compulsivos. Del temor de los padres yla consecuente pasividad, se pasó a la contencióny supervisión de su hijo, el cual estuvo siemprede acuerdo. En este sentido consideramos que lafase psicoeducativa fue crucial, dado que permitióla discusión sobre muchos temores respecto al pro -

blema de su hijo y sobre la mejor forma de proce-der ante éste.

Además de los resultados de la intervención ensí, el caso ilustrado nos da la oportunidad de con-trastar el estado de conocimiento sobre diversosaspectos del TOC infantil y, en especial, sobre elpapel de la familia en éste. Así, si bien ningunode los padres del paciente reconoce problemas detipo obsesivo-compulsivo, es llamativo el gradode psicopatología familiar, especialmente relativaa trastornos de ansiedad y del estado de ánimo. Elcarácter preocupadizo de la madre, el cual se mani -festó en varias sesiones, no sólo en relación a lascomprensibles dudas sobre los aspectos del tras-torno de su hijo, sino también a numerosos te -


Tabl a 3Res ul tado s cuanti tati v o s

Medidas A.T. P.C. PRE M1 POST SEG3

CYBOCSObsesiones (padres) 0-20 5,91 1 0 ND* ND* 2Compulsiones (padres) 0-20 5,75 1 2 ND* ND* 2Total (padres) 0-40 10,55 2 2 ND* ND* 4

CBCL PadreAislamiento 50-100 67 7 4 57 61 DPQuejas somáticas 50-100 67 56 50 50 DPAnsiedad/ depresión 50-100 67 57 57 62 DPProblemas sociales 50-100 67 60 60 55 DPProblemas de pensamiento 50-100 67 6 7 6 7 6 7 DPProblemas de atención 50-100 67 52 52 50 DPConducta delincuente 50-100 67 54 54 50 DPConducta agresiva 50-100 67 54 54 53 DP

CBCL MadreAislamiento 50-100 67 7 4 7 0 65 DPQuejas somáticas 50-100 67 62 60 50 DPAnsiedad/ depresión 50-100 67 66 65 60 DPProblemas sociales 50-100 67 50 60 60 DPProblemas de pensamiento 50-100 67 7 4 6 7 6 7 DPProblemas de atención 50-100 67 55 55 50 DPConducta delincuente 50-100 67 55 58 55 DPConducta agresiva 50-100 67 64 56 55 DP

A.T.= Amplitud teórica. P.C.=Punto de Corte. PC basado en Godoy et al (2011)(N=836)ND= no se adminis-tró. DP= datos perdido.*En los momentos marcados se administraron las medidas al paciente (no a los padres) y se corrobora lamejoría.

mas cotidianos, podría representar en parte lo quese ha conocido como la “dimensión de obsesiona-lidad”. Asimismo, la sobreprotección materna des -crita en la bibliografía (Barret et al., 2002) parececlara en el caso presentado, a diferencia de la faltade calidez (Barret et al., 2002; Alonso et al., 2004).Ciertamente, la sobreprotección y la falta de cali-dez parecen condiciones contradictorias en gene-ral, no dándose dicha interacción en el caso des-crito. Con relación a la acomodación, sí que he -mos observado un alto grado de acomodación enla familia, en relación a los síntomas compulsi-vos del paciente. La mayor parte de dicha acomo-dación era de tipo pasiva (permitir hacer los ritua-les o tranquilizar al paciente), aunque se llegó a daracomodación activa por parte del hermano del pa -ciente (el cual le decía números altos a peticióndel paciente para que éste se tranquilizase).

Sin embargo, algunos datos aportados por elestudio familiar del TOC no se aplican al caso, co -mo la ya descrita falta de calidez o la prevalenciade compulsiones de limpieza por parte de los ni -ños. Cabe señalar que en el caso presentado, elpaciente desarrollo una compulsión mental (a raízde una conducta verbal que fue eliminada con laE-PR). Este tipo de compulsiones se considera po -co frecuente en niños, aunque algunos autores ladescriben (Turner, 2006).

A modo de conclusión, es importante aclarar quela intervención descrita no se realizó exclusiva-mente con los padres, sino que se desarrollo de ma -nera paralela con éstos y con el niño. La informa-ción presentada a cada una de las partes respondíaa los mismos objetivos y, muchas veces, a la apli -cación de las mismas técnicas. Sin embargo, laforma de presentarlas y el papel que cada miem-bro de la familia tuvo en la intervención fue dife-rencial. Consideramos, que la inclusión de los pa -dres en el tratamiento de los problemas de ansie-dad de sus hijos no puede limitarse a mantenerles“informados” de las tareas que se realizan en se -sión, ni tampoco puede pasarse al extremo de ha -cerlos plenamente responsables de la curación desus hijos. El balance debe estar en encontrar unpapel activo y relevante para cada uno de losagentes de la intervención, de manera que puedancambiarse positivamente aquellos factores quemantienen el trastorno.

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