El mejor concepto de anemia:

OMS (1968)

OMS (1997)

World Health Organization. Nutritional Anaemias: Report of a WHO Scientific Group. 1968 World Health Organization (1994) Indicators and Strategies for Iron Deficiency and Anemia Programmes. Report of the WHO/UNICEF/UNU Consultation

FREC

UEN

CIA

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

10 10.5 11 11.5 12 12.5 13 13.5 14 14.5 15 15.5 16 16.5 17 17.5 18

HOMBRE: <13 g/dL

MUJER: <12 g/dL

[Hgb]

MUJER 13.3 0.9 g/dL

HOMBRE 15.2 0.9 g/dL

Media

Edad y sexo Hg g/dl Hto %

Niños 6 meses-5 años < 11 < 33

Niños 5-11 años < 11,5 < 34

Niños 12-13 años < 12 < 36

Mujeres no embarazadas < 12 < 36

Mujeres embarazadas < 11 < 33

Hombres < 13 < 39

1º trimestre 2º trimestre 3º trimestre

Hb 11 g/dL Hto 33%

Hb 10, 5 g/dl Hto 32%

Hb 11 g/dL Hto 33%

US Centre for Disease Control and Prevention (CDC)

WHO 1998

50% Volumen plasmático

30% Masa eritrocitaria

Cambios en el sistema RAA

Volumen sanguíneo

Masa Eritroide

Volumen Plasmático

H 70 ml M 65 ml

Hb Hto

= VCM = CHCM

HEMODILUCIÓN FISIOLÓGICA

% Preescolares Mujer no embarazada

Mujer embarazada

Global 47 30 40

Europa 17 25 20

España 13 16 18

USA 3,1 7 5,7

Pero, ¿Cuál es la anemia más frecuente?

ANEMIA FERROPÉNICA

En Grupos de Riesgo (Mujeres no embarazadas):

Anemia ferropénica en España: 1,6%

Ferropenia en España: 7%

Pero, ¿Por qué tenemos deficiencia de hierro?

ALIMENTOS CON HIERRO HEMÍNICO

+ Soluble (F2+ - Ferroso - Orgánico) + Absorción intestinal directa …From an evolutionary viewpoint, in

relation to deficiency, humans appear to be uniquely maladapted…

ALIMENTOS CON HIERRO NO HEMÍNICO

- soluble (F3+ - férrico - Inorgánico) - Absorción intestinal y además mediada Interacciona con otras sustancias, haciéndose todavía más insoluble.

Hematología Clínica 5ª ed - Sans-Sabrafen Iron deficiency: Misunderstood, Misdiagnosed and Mistreated – C.K. Arthur (1987)

Fe3+ HCl Fe2+

TRANSFERRINA (3%)

INGESTA ABSORCIÓN

DISTRIBUCIÓN

HEMOGLOBINA (65%)

DEPÓSITOS: FERRITINA Y HEMOSIDERINA (25-30%)

MIOGLOBINA y ENZIMAS (5 %)

PÉRDIDAS

6-10 mg/1000Kcal

0,6 – 2 mg/día

10% - 30%

2500 mg

1000 mg

3 -4 mg

1 mg/día

Fe3+ HCl Fe2+

TRANSFERRINA (3%)

INGESTA ABSORCIÓN

DISTRIBUCIÓN

HEMOGLOBINA (65%)

DEPÓSITOS: FERRITINA Y HEMOSIDERINA (25-30%)

MIOGLOBINA y ENZIMAS (5 %)

PÉRDIDAS 10% - 30%

1 mg/día

Duración: ± 5-7 días Cantidad total de sangrado: 20 – 30 ml (<60 ml)

•1 ml sangre 0,5 mg de Fe. •---------------------------------------------------------------

-----

Pérdida de hierro total por ciclo: 10 – 15 mg

MUJERES EN EDAD FÉRTIL

¿Cómo se compensa esto?: 2 -2,5 mg/día

(varones y mujeres sin menstruación sólo 1 mg/día)

MUJERES GESTANTES

350 mg Feto + Placenta 450 mg Masa eritrocitaria 240 mg similares a las previas, pero sin las pérdidas menstruales 250 mg Parto

------------------------------------------------

Pérdida de hierro total en embarazo: 1000 mg

¿Cómo se compensa esto?: 2 mg/día (inicio) 5-7 mg (2ºT)

1 2 4 6 8 parto

Necesidades

Absorción

Ferropenias latentes (adolescentes)

Aportes de hierro estándar ······ extras

30%

5-7 mg/día

1. Por la embarazada: a. Síndrome anémico

b. Aumento de la necesidad transfusional periparto

c. Mayor riesgo de infecciones

2. Por el embarazo: a. Aumento de embarazos pretérmino

b. Aumento de RN de bajo peso

c. Aumento de la mortalidad perinatal

3. Por el RN / niños: a. Trastornos del comportamiento psicomotor

b. Trastornos de la función cognitiva

No existe una buena correlación clínica

síntomas ≠ gravedad de la anemia

1. Disminución de la producción de hematíes a. Carenciales

- Malnutrición

- Déficit de fólico y/o B12

- Déficit de Fe

b. Por hemopatías / neoplasias

(aplasia, leucemias, mieloptisis, otras)

2. Pérdidas hemáticas agudas ó crónicas

3. Destrucción precoz de hematíes formados a. Anemias hemolíticas adquiridas

- Autoinmunes

- Microangiopáticas (CID, HELLP, PTT, SHU, eclampsia)

b. Anemias hemolíticas congénitas

(esferocitosis, talasemias, déficit de G6PDH, falciforme, otras)

HEMOGRAMA RUTIRARIO

HB

VCM

ESTUDIO PÉRFIL

FÉRRICO

PRUEBA CON FE

3 SEMANAS

Recuperación Sideremia Transferrina IS Ferritina

ANEMIA FERROPÉNICA

N

NORMAL CONTAJE RECULOCITOS

SANGRADO

HEMÓLISIS Anemias microangiopáticas Otras anemias hemolíticas hereditarias o inmunes

ESTUDIO FÓLICO y VITB12

NORMAL

MO TRATAMIENTO CON VITB12 Y/O FÓLICO

No Recupera

FROTIS T. Crónicos Insuf. MO

Estudio del metabolismo del hierro

NORMAL RESERVAS ERITROPOYESIS ANEMIA

FE MO 2-3+ 1+ 0 0

FERRITINA (g/L)

100+60 <20 10 <10

SIDEREMIA (g/dL)

115+50 N <60 <40

IST (%) 35+15 N <16 <10

PEL (g/dL) 30 N 100 200

Hb (g/dl) 13 -11 N N

VCM (FL) 81-98 N N

Reservas Transporte Eritrocito

Ferropenia

FERROPENIA ANEMIA MICROCÍTICA

Por cada caso de anemia 2-5 con ferropenia sin anemia 1/3 son normocíticos

esp. ancianos, hospitalizados

En busca de único parámetro que detecte ferropenia de manera precoz

Al menos 2 resultados alterados de - [ferritina] sérica - IST - PEL

Se ha demostrado su utilidad como criterio discriminatorio útil en el diagnóstico diferencial inicial, ya que se encuentra aumentado precozmente aún en ausencia de anemias y aunque está lejos de ser confirmatorio, es orientativo para el estudio de las anemias microcíticas hipocrómicas.

¿Cuál es la utilidad de la amplitud de distribución eritrocitaria?

↓ Hgb (<11 g/dl) ↓ VCM (<80 fl) ↓ HCM (< 28 pg) ↑ RDW ó ADE (>14%) ↑Plaquetas (<700 · 109/L) ↑/N Leucocitos (pmn) FROTIS : microcitosis, hipocromía Metabolismo del Fe: Sideremia disminuida (<40 μg/dl) Saturación disminuida (< 16%) Ferritina disminuida (<10 μg/l )

Normal

Anemia Ferropénica

SUPLEMENTOS ESTANDARIZADOS

Absorción de Fe

No Favorece

Fitatos: cereales harinas, legumbres y frutos seco. Fenoles: café, coco, infusiones. Inositoles: alimentos muy cocinados

Antiácidos

Favorece

Carne, pollo, pescado, mariscos, Vitamina C

La absorción del hierro puede variar desde un 1 a un 40%, dependiendo de la mezcla de tales elementos en la comida.

Nutritional iron deficiency, Lancet 2007; 370: 511–20

Es más práctico, sostenible, costo-efectivo a largo plazo. Más fisiológico que la suplementación. Es más difícil por sus características físico-químicas que reaccionan con los

alimentos (cambios sensoriales: sabor, color…). El compuesto de hierro y el tipo de fortificación se deben elegir de acuerdo al

vehículo que va a ser fortificado, a los requisitos de hierro de la población diana y a la biodisponibilidad del hierro de la dieta local.

Ingestas de hierro superiores a las recomendadas no implican un riesgo para la salud. No se establecen límites máximos. Únicamente Reino Unido ha establecido un umbral de seguridad de 17 mg para los alimentos fortificados.

El futuro: BIOFORTICACIÓN ¿Qué pasa en los países en vías de desarrollo?:

En América Latina: Obligatoriedad de enriquecer las harinas de trigo, maiz, lácteos… [A propósito de un estudio en Brasil 2011]

¿Qué pasa en los países industrializados?: Fortificación del trigo y de alimentos en lactantes y niños.

En EEUU: Anemia en preescolares, mujeres en edad fértil. En Suecia: Suspendida 1994 ¿Prevalencia de anemia en jóvenes? En Dinamarca: Suspendida 1987 ¿Sobrecarga en hombres?

Estudio MARM-FEN 2008: La dieta media consumida por los españoles, sin incluir fortificación y enriquecimiento de alimentos, aporto de las recomendaciones de hierro:

- 136% hombres. - 76% mujeres (20 - 39 a)

ALIMENTOS FUNCIONALES (FORTIFICACIÓN VOLUNTARIA)

Fortificados

Sin Fortificar

¿Profilaxis con Fe en embarazadas sin anemia? SI NO

En general, en paises industrializados no hay nada estandarizado, depende de:

En particular: -En USA: Aproximadamente en la 10 semana de gestación administrando 30 mg/día (15 mg/día en la lactancia). - En países no industrializados, procurar profilaxis antes de la gestación (igual que el fólico). Dosis altas 60-120 mg. Dificultdad para valorar ferropenia (menos disponibilidad de recursos).

¿Cuáles son los beneficios de los suplementos de hierro en gestantes no anémicas?

SI NO

¿Qué tenemos claro?: Mejoría significativa en la Hb de

gestantes de riesgo tanto durante el embarazo, el parto y 6 semanas depués.

¿Qué no tenemos claro?: - Pocos estudios que se centren en lugar de la Hb materna, en la mejoría de la salud materna y del lactante. - Pocos estudios que se centren en la seguridad y efectos secundarios de los suplementos de Fe en la gestación estableciendo dosis límite.

¿Cuáles son los principales efectos secundarios en el tratamiento con suplementos de FE en el embarazo?

FUNDAMENTALMENTE EFECTOS GASTROINTESTINALES

Principalmente estreñimiento. Otros: Nauseas, vómitos, diarrea… Más frecuente en gestantes (sobre todo en primer trimestre). Efecto Dosis Dependiente, excepto el estreñimiento. 45 mg/día de hierro es el límite superior tolerable durante el embarazo, mucho menor que las recomendaciones internacionales (Institute of Medicine).

Sulfato ferroso vs Hierros unidos a núcleo proteico en gestantes. - Mayor eficacia para restituir depósitos. - Menores efectos secundarios gastrointestinales. - Más caros (2,87 Euros vs 11,36 Euros). - Menor abandono del tratamiento.

3 euros <3 euros

13 euros

14 euros

60 - 90 euros

¿Qué tengo que tener claro?

1.Preferible la vía oral a la parenteral

2.Hierro ferroso mejor que férrico

3.Mayor absorción en duodeno y yeyuno proximal

4.Mayor absorción en ayunas

Ayunas > Comidas > No tomar

5.La absorción disminuye al mejorar los depósitos

6. Intentar no entorpecer la absorción

Antiácidos, anti-H2, inhibidores bomba H+

Corregir la anemia ≠ Corregir la ferropenia

1. Diagnóstico incorrecto

2. Dosificación incorrecta

3. Malabsorción intestinal

4. Falta de cumplimiento

Intolerancia 30%

Efectos adversos 30%

Infidelidad 40%

FRACASO DEL TRATAMIENTO ORAL

… Familiarizarse con diferentes preparados.

… Ofrecer alternativas.

… Ajustar la dosis a depósitos de la paciente.

… Diferentes regimenes (diarios, semanales, intermitentes).

… Inicio de tratamiento progresivamente.

… No ser estrictos (en comidas, menos dosis [<100 mg/día], dar antiácidos aunque disminuyan la absorción…).

…_

POSIBLE SOLUCIONES… ¡¡¡MEJOR TOLERANCIA, MENOS ABANDONO!!!

MÁS VALE POCO; QUE NADA

¿Otros posibles efectos adversos en el tratamiento con suplementos de FE en embarazo sin anemia?

La administración de suplementos de hierro prenatal en las dosis actualmente recomendadas para las naciones en desarrollo (60 mg a 300 mg de hierro/día) y habitualmente recetadas por los obstetras en las sociedades industrializadas, pueden anular la hemodilución normal y producir niveles de hemoglobina anormalmente elevados en el embarazo. ¿Consecuencias?:

Hb (>13 g/dl) Viscosidad Perfusión

feto-placentaria

Crecto fetal Morbilidad

perinatal

… producción de radicales libres y, por tanto un mayor riesgo de daño oxidativo cuando se usan altas dosis de hierro (120-180 mg) en gestantes no anémicas en su primer trimestre ¿Controvertido?

Las indicaciones para el tratamiento con hierro parenteral (nivel de evidencia IIa, grado de recomendación B):

• Inadecuada absorción gastrointestinal del hierro. • Intolerancia a la dosis requerida de hierro. • Requerimiento de suplementación urgente . • Anemia severa y contraindicación a la transfusión. • Pérdida de sangre crónica que exceda al reemplazo potencial. • Combinación con la eritropoyetina recombinante humana.

La [Hb] sola no es suficiente para instaurar terapia con Fe iv. No se recomienda su uso en el primer trimestre de gestación. Falta de estudios. No olvidarse de la dosis de prueba (0,5 mg en 5 min). Mejor hierro-sacarosa: 1 – 4 mg Fe/Kg de peso ó 100-200 mg Fe/día hasta 3 dosis máximas, en infusión lenta con suero fisiológico entre 30 -60 min. Nunca IM.

Por lo tanto, en la mayoría de las circunstancias, las preparaciones orales son adecuados y suficientes.

Y, ¿Cómo es el uso de eritropoyetina en embarazadas?

Escasos estudios. Y hablan sólo de rhEPO. Poca experiencia. Datos de que tiene la misma efectividad que los tratamientos con hierros endovenosos exclusivos. En cuanto a resultados en el laboratorio. En combinación, una posible alternativa a la transfusión.

Y, ¿Cuándo transfundimos?

Criterios similares previos a la gestación. La anemia severa: Hb materna < 6g / dl se ha asociado con la oxigenación fetal anormal, dando como resultado fetal anormal patrones de frecuencia cardiaca, amniótico reducido el volumen de líquido, vasodilatación cerebral del feto, y la muerte fetal (Carles G, 2003).

Corrección Anemia Repleción de depósitos Mantenimiento

2 4 6 8 10 4 5 6

semanas meses años

Administrar tanto como tolere (100 – 200 mg) Monitorizar reticulocitos (4-12 días)

Disminuir dosis de Fe Monitorizar ferritina sérica.

Ajustar dosis a pérdidas Monitorizar ferritina sérica.

Absorción

Hb

15-20%

5-10%

1. Mujeres que toman suplementos de fólico a. Antes del embarazo: 10% b. Durante el embarazo: 80%

2. Excepcional la anemia por déficit de fólico Alcoholismo o trasgresiones dietéticas severas

3. ¿Cuál es la relevancia, pues, de la folicopenia ? a. Relación con defectos en el cierre del tubo neural

- Folato sensibles 70%

- Folato resistentes 30 %

- Momento crucial: 28 primeros días de gestación

- Campañas de suplementación pre-concepción

b. Relación con Síndrome de Down, tr21 - Casi siempre es un problema de disyunción materna

- Madres con déficit de MTHFR tienen mayores tasas de S. Down

BIBLIOGRAFÍA PRINCIPAL -Anemia in Pregnancy. Clinical management guidelines for obstetrician–gynecologists. number 95, july 2008. - XVI CURSO INTENSIVO DE FORMACIÓN CONTINUADA MEDICINAMATERNO-FETAL 2008. Pág 117. Directores: L. Cabero Roura, J.M. Lailla Vicens. -Worldwide prevalence of anaemia 1993–2005 WHO Global Database on Anaemia. - Prevalencia de anemia ferropénica en el País Vasco, Aranceta Bartrina, J Published in Aten Primaria. 1998;22:353-61. - vol.22 núm 6. -Iron deficiency Misunderstood Misdiagnosed and Mistreated [Drugs 1987]. - Intravenous Versus Oral Iron for Treatment of Anemia in Pregnancy, Ragip A. Al. VOL. 106, NO. 6, DECEMBER 2005 American College of Obstetricians and Gynecologists. -Hematología clínica 5ª edición, J. Sans-Sabrafen. Capítulo 5,6,7,8. -Efectos de la suplementación de rutina con hierro oral con o sin ácido fólico durante el embarazo, Peña-Rosas JP, Viteri FE. Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas 2007, Número 4, artículo n.º: CD004736. -Anemia y embarazo. Protocolo SEGO publicado en octubre 2008. -[Iron deficiency and ferropenic anemia in the Spanish population]. Autores: Arija Val, V; Fernández Ballart, J; Salas Salvadó, J; Año: 1997