ISRS y Sangrado:Mecanismos

SEROTONIN REUPTAKE

INHIBITOR ANTIDEPRESSANTS

AND ABNORMAL BLEEDING:

A REVIEW FOR CLINICIANS

AND A RECONSIDERATION

OF MECHANISMS

The Journal of Clinical Psychiatry · December 2010

Sobre el paper

Journal of Clinical

Psychiatry

Journal oficial de la

Sociedad Americana

de Psicofarmacología

FI: 5.5

119 citas

Autores

Chittaranjan Andrade

397 Publicaciones

2644 citaciones

National Institute of

Mental Health and

Neuroscience, India.

INTRODUCCIÓN

Usamos ISRS de forma cotidiana

Hay evidencia que asocia su uso con hemorragia GI

Podría proteger contra eventos isquémicos

coronarios.

Review cualitativo

MÉTODOS

Revisión narrativa

Búsqueda

PUBMED

Junio 2009

Antidepresivos, ISRS

bleeding, platelets, hemostasis, nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs), aspirin, antiplatelet drugs, proton pump inhibitors, peptic ulcer, premenstrual dysphoric disorder, menstruation, pregnancy, postpartum hemorrhage, urgery, tooth extraction, dental bleeding, stroke, ischemic heart disease,

Búsqueda en listas de referencia

Limitaciones?

Selección de estudios

Evaluada cualitativamente para dar respuesta a estas preguntas:

Cual es la evidencia que apoya el sangrado por ISRS? Cuales son los antidepresivos asociados con un aumento de riesgo de sangrado? Cuán serio es el riesgo? Cuales son los mecanismos propuestos para explicar sangrado con ISRS?

Qué medicamentos administrados de manera concomitante aumentan odisminuyen el riesgo?

Qué condiciones médicas y fisiológicas aumentan el riesgo? Cuales son los riesgos en pacientes que van a procedimientos quirúrgicos?Aumentan el riesgo de sangrado menstrual o post-parto?

En qué otros sitios aumentan el riesgo de sangrado?

Cuales son los beneficios hemostáticos y riesgos en pacientes con AVEoIAM?

RESULTADOS

¿Cuál es la evidencia de sangrado

anormal con ISRS?

IRS están asociados con un mayor riesgo de

sangrado, especialmente GI.

Más riesgo:

Mayor selectividad de AD

Edad avanzada

Sólo mientras se toma

Aspirina y AINES

¿Cuáles AD?

Los que inhiben la recaptura de serotonina.

ISRS

Duales, como venlafaxina

Algunos estudios:

Aquellos de mayor potencia

Fármacos individuales: Amitriptilina, fluoxetina,

clomipramina, paroxetina.

¿Cuán serios son los sangrados?

No todos los estudios muestran un aumento de

sangrado GI.

Gran sesgo: la mayoría de los estudios con sangrado GI son en pacientes hospitalizados.

En globo, riesgo es bajo:

Abajo et al. Incidencia de 1/8000 prescripciones de ISRS.

Walraven et al. NNH 85

Loke et al. 441 pacientes por 1 año para 1 extra con

sangrado gi.

No es insignificante, ya que un sangrado GI puede ser potencialmente fatal.

¿Mecanismos?

Inhibición de recaptura de serotonina en las

plaquetas

Injuria vascularliberación de serotonina

vasoconstricción y agregación plaquetaria.

IRS podrían alterar la eficiencia de la hemostasia

mediada por plaquetas.

Disminución de la agregación y actividad plaquetaria.

Prolongación del tiempo de sangrado.

¿Mecanismos?

Aumento en la secreción de ácido gástrico

En modelos animales

Podría tener efecto ulcerogénico.

Otros

Inhibición de enzimas del citocromo p450: Fluoxetina,

fluvoxamina, paroxetina.

Aumentan niveles plasmáticos de AINES, antiplaquetarios.

Podría ser significativo sólo para fluvoxamina.

Inhibición de óxido nítrico sintasa (Paroxetina)

Uso concurrente de AINES

En la mayoría de los estudios, la combinación

aumenta el riesgo.

El NNH para sangrado GI en pacientes con AINES e

ISRS va desde 62-75 pacientes año.

Loke et al. OR 6.33. NNH 106

Con anti-plaquetarios y

anticoagulantes

Probablemente aumenta el riesgo de sangrado

anormal con anticoagulantes y antiagregantes.

Kotzailias et al.

Paroxetina a 20 fumadores por 18 días. Se agregó

aspirina en los últimos 4 días.

Aumentó el índice predictivo dependiente de epinefrina*, lo

cual es potenciado con AAS

Uso de IBP

Mitigarían los riesgos de ISRS e ISRS + AINES

Temporalidad

Inicio:

Aumento de acidez gástrica

Cuando bloqueo de recaptura se vuelve clínicamente

significativo (steady state)

A nivel plaquetario tendría que bajar de cierto

umbral…varias semanas?

Mediana: 25 semanas

Fin:

Dalton et al. Sólo mientras se toma.

Sangrado no GI

Reportes de caso de:

Sangrado de encías por sertralina

Moretones y epistaxis con ISRS

Uso de paroxetina materna y hemorragia

intraventricular neonatal.

ISRS y cumarínicos

Ocular, nariz, articular, piel, tracto respiratorio, útero o

sitios de procedimientos qx.

Sin clara asociación con hemorragia intracraneana

Sangrado por procedimientos Qx

En general poca información

Qx ortopédica

Mayor riesgo de transfusión con SRI

By-pass coronario

No hay mayor riesgo de transfusión, sangrado o

mortalidad.

Extracciones dentales

Sin asociación entre sangrado e ISRS

Sangrado anormal en mujeres

Reportes de caso de sangrado vaginal asociados a

uso de sertralina y venlafaxina.

Riesgo aumentado, pero no significativo de meno-

metrorragia y hemorragia post-menopáusica en

mujeres con AD.

Sin literatura de sangrado menstrual como

resultado del tto del Sd disfórico pre-menstrual.

Embarazo

Estudio caso control, retrospectivo en mujeres con hemorragia post-parto, el uso de AD 90 días previo al parto no aumentaron el riesgo hemorrágico.

Sin diferencias en función plaquetaria.

Explicaciones:

Mecanismo de hemostasia post-parto no sería

susceptible a disfunción plaquetaria por ISRS

Aumento de niveles plasmáticos de serotonina podría aumentar el tono uterino.

En pacientes con enfermedad hepática

En pacientes con DHC por hepatitis C, con

hipertensión portal o falla hepática

AINES/AAS e ISRS podrían aumentar el riesgo de

sangrado

Sin mayor riesgo en pacientes con hepatitis C, ISRS

e interferón.

Efecto + en IAM y AVE?

Datos clíncios limitados

Fisiopatológicamente haría sentido

Pocos datos clínicos que avalen su uso.

Manejo

No hay razón que contraindique uso de SRI en

cualquier subpoblación de pacientes.

Alerta en pacientes con un mayor riesgo de

sangrado:

Úlcera péptica

Enfermedad hepática

Procedimientos qx

Uso concomitante de AINES, anticoagulantes y

antiplaquetarios.

Manejo

Sería deseable el uso de otros AD en pacientes con

historia de hemorragia, enfermedad péptica, daño

hepático.

Mirtazapina, bupropión, reboxetina.

Riesgo podría disminuir con IBP.

Monitorización con test de sangre oculta en

deposiciones?

Suspensión según cada paciente, especialmente en

aquellos con sangrado grave.

Direcciones para investigación futura

Efecto es dosis dependiente o en ISRS con mayor

potencia?

Subgrupos de mayor riesgo?

Screening?

Uso de anti H2?

En IAM-AVE?