Dissection aortique aiguë Dr F. RAOUX. Dissection aortique aiguë Définition, classification Définition, classification Étiologies Étiologies Signes cliniques

Dissection Dissection aortique aiguëaortique aiguë

Dr F. RAOUXDr F. RAOUX

Dissection aortique aiguëDissection aortique aiguë

• Définition, classificationDéfinition, classification• ÉtiologiesÉtiologies• Signes cliniques et générauxSignes cliniques et généraux• ExamensExamens• PronosticPronostic• TraitementTraitement

Dissection aortique aiguë Dissection aortique aiguë DéfinitionDéfinition

• Déchirure longitudinale de la média Déchirure longitudinale de la média de l’aorte responsable d'un clivage de l’aorte responsable d'un clivage longitudinal plus ou moins étendu.longitudinal plus ou moins étendu.

• Ce clivage aboutit à la création : Ce clivage aboutit à la création : - - d'un chenal de dissection (faux d'un chenal de dissection (faux chenal),chenal), alimenté par le flux sanguin alimenté par le flux sanguin à partir de la à partir de la porte d'entrée, porte d'entrée, - - séparé du chenal physiologiqueséparé du chenal physiologique..


Rappel sur la structure de Rappel sur la structure de l'Artèrel'Artère



Classification de DE BAKEY:Classification de DE BAKEY:• le type Ile type I : porte d'entrée siège sur : porte d'entrée siège sur

1'ascendante, le chenal de dissection 1'ascendante, le chenal de dissection s'étend plus ou moins loin au delà de s'étend plus ou moins loin au delà de l'aorte ascendante ; l'aorte ascendante ;

• le type IIle type II : porte d'entrée siège : porte d'entrée siège également sur l'ascendante, mais où le également sur l'ascendante, mais où le chenal est limité à l'ascendante (cette chenal est limité à l'ascendante (cette forme est rare) ; forme est rare) ;

• le type IIIle type III : porte d'entrée siège en aval : porte d'entrée siège en aval de la sous-clavière gauche, sur la de la sous-clavière gauche, sur la descendante, et où le chenal s'étend plus descendante, et où le chenal s'étend plus ou moins loin vers l'aval. ou moins loin vers l'aval.




Dissection aortique aiguë Dissection aortique aiguë FréquenceFréquence

• 5 à 10 par an et par million 5 à 10 par an et par million d'habitants;d'habitants;

• tranche d'âge 40 à 70 ans; tranche d'âge 40 à 70 ans; • Homme 3 fois plus que la femme;Homme 3 fois plus que la femme;• Mais elle peut être rencontrée à tout Mais elle peut être rencontrée à tout

âge, et dans ces cas, les sexes sont à âge, et dans ces cas, les sexes sont à égalité. égalité.



Dissection aortique aiguë Dissection aortique aiguë étiologiesétiologies

• Les maladies du tissu élastiqueLes maladies du tissu élastique::10 à 15% des cas maladie de Marfan ou maladie d'Ehlers-10 à 15% des cas maladie de Marfan ou maladie d'Ehlers-Danlos. Danlos.

• Les cardiopathies congénitalesLes cardiopathies congénitales::C'est le cas dans la bicuspidie aortique ou la coarctation C'est le cas dans la bicuspidie aortique ou la coarctation aortiqueaortique

• Les traumatismes thoraciques:Les traumatismes thoraciques:isthmique fait suite aux traumatismes thoraciques non-isthmique fait suite aux traumatismes thoraciques non-pénétrants. Parfois iatrogènes: accident de canulation lors pénétrants. Parfois iatrogènes: accident de canulation lors de chirurgie thoracique, artériographie rétrograde.de chirurgie thoracique, artériographie rétrograde.

• La grossesseLa grossesse Les modifications endocriniennes qui lui sont propres sont Les modifications endocriniennes qui lui sont propres sont

mises en cause. Notamment lors d’une HTA chez une mises en cause. Notamment lors d’une HTA chez une femme dont l'aorte présenterait déjà des modifications femme dont l'aorte présenterait déjà des modifications prédisposantes de la média.prédisposantes de la média.

• Athérome, notamment lors d’une HTA:Athérome, notamment lors d’une HTA:un patient porteur par ailleurs de lésions spécifiques de la un patient porteur par ailleurs de lésions spécifiques de la média aortique. média aortique.



Dissection aortique aiguë Dissection aortique aiguë Signes cliniquesSignes cliniques

• Douleur initiale :Douleur initiale : (présente dans 80 à 95% des cas) (présente dans 80 à 95% des cas)

- thoracique ; - thoracique ; - constrictive, intense, durable ; - constrictive, intense, durable ; - surtout évocatrice si elle est migrante (+++), d'abord - surtout évocatrice si elle est migrante (+++), d'abord thoracique, puis dorsale et abdominale. thoracique, puis dorsale et abdominale.

• Cette douleur aura d'autant plus de valeur qu'elle Cette douleur aura d'autant plus de valeur qu'elle s'accompagnera :s'accompagnera :

- d'un ECG normal ; - d'un ECG normal ; - de signes ischémiques transitoires ou non : accidents - de signes ischémiques transitoires ou non : accidents neurologiques de type déficitaire ; ischémie d'un membre ; neurologiques de type déficitaire ; ischémie d'un membre ; oligurie voire anurie ; oligurie voire anurie ; - d'une insuffisance aortique, surtout si l'on avait la certitude - d'une insuffisance aortique, surtout si l'on avait la certitude qu'il n'existait pas auparavant. qu'il n'existait pas auparavant.

Dissection aortique aiguë Dissection aortique aiguë Signes cliniquesSignes cliniques

Dissection aortique aiguë Dissection aortique aiguë Signes générauxSignes généraux

• Etat de choc est fréquent, mais Etat de choc est fréquent, mais rarement marqué et durable ;rarement marqué et durable ;

• Mais surtout rechercher des signes Mais surtout rechercher des signes de tamponnade. de tamponnade.

Dissection aortique aiguë Dissection aortique aiguë manifestations artérielles manifestations artérielles

périphériquespériphériques

Artères renales

Dissection aortique aiguë Dissection aortique aiguë Signes physiquesSignes physiques

• Le souffle diastolique d'insuffisance aortique (IA)

• Insuffisance ventriculaire gauche. • L'hypertension artérielle est fréquente.• Les manifestations artérielles

périphériques sont l'expression de l'extension de la dissection aux branches collatérales aortiques, notamment coronaires ou rénales.

• Elle est le plus souvent asymptomatique et doit être recherchée par l'examen clinique la diminution ou l'abolition d'un pouls périphérique, ou une asymétrie tensionnelle aux membres supérieurs



Dissection aortique aiguë Dissection aortique aiguë ExamensExamens

Radio de thoraxRadio de thoraxNormale, élargissement du médiastin, péricarde.Normale, élargissement du médiastin, péricarde.

L'échocardiographie :L'échocardiographie :diagnostic de certitude (#80% des cas), en visualisant les diagnostic de certitude (#80% des cas), en visualisant les deux chenaux, vérifie l'existence ou non d'un hémopéricarde, deux chenaux, vérifie l'existence ou non d'un hémopéricarde, et son caractère compressif. et son caractère compressif.

Le scanner :Le scanner :a amélioré ses performances, dans les conditions de l'urgence a amélioré ses performances, dans les conditions de l'urgence ; ; précise l'extension vers l'aval ; le niveau de la porte d'entréeprécise l'extension vers l'aval ; le niveau de la porte d'entrée

L'aortographie :L'aortographie :vit actuellement des échecs des deux précédentes méthodes ; vit actuellement des échecs des deux précédentes méthodes ;

l'IRM :l'IRM :donne d'excellentes images d'une DAA ;donne d'excellentes images d'une DAA ;mais, actuellement, elle ne se prête pas encore très bien aux mais, actuellement, elle ne se prête pas encore très bien aux conditions d'examen en urgence d'un malade fragile. conditions d'examen en urgence d'un malade fragile.

Dissection aortique aiguë Dissection aortique aiguë examensexamens


Dissection aortique aiguë Dissection aortique aiguë

examensexamens

Dissection spiroide de l’arche



Marfan


IA





IRM



Dissection aortique aiguë Dissection aortique aiguë Pronostic, non traitéePronostic, non traitée

Si non traité, pronostic effroyable, Si non traité, pronostic effroyable, mortalité :mortalité :- 25% à la première heure ; - 25% à la première heure ; - 50% à la 48ème heure ; - 50% à la 48ème heure ; - 95% à la fin de la première année.- 95% à la fin de la première année.

La mort est en relation avec l'hémorragie La mort est en relation avec l'hémorragie secondaire à la rupture du cylindre externe secondaire à la rupture du cylindre externe de l'aorte disséquée (70% des cas dans le de l'aorte disséquée (70% des cas dans le péricarde)péricarde)

D’après HIRSTD’après HIRST

Dissection aortique aiguë Dissection aortique aiguë Pronostic, traitéePronostic, traitée

• Malgré l'intervention, les dissections Malgré l'intervention, les dissections de de type Atype A et B connaissent une et B connaissent une mortalité d’environ mortalité d’environ 25%25%..

• Les complications de la chirurgieLes complications de la chirurgie : : bas débit circulatoire la plupart du bas débit circulatoire la plupart du temps par ischémie myocardique, temps par ischémie myocardique, syndrome hémorragique, syndrome hémorragique, insuffisance rénale aigue, insuffisance rénale aigue, insuffisance respiratoire aiguë, insuffisance respiratoire aiguë, infarctus mésentérique, infarctus mésentérique, complications septiques... complications septiques...



Dissection aortique aiguë Dissection aortique aiguë TraitementTraitement

•Le traitement ne souffre aucun délaiLe traitement ne souffre aucun délai•Bien entendu, dans les types A (ou I et II), Bien entendu, dans les types A (ou I et II), exclusivement chirurgical,et conduit en exclusivement chirurgical,et conduit en urgence vraie.urgence vraie.

- remplacer l'aorte ascendante, afin de mettre le - remplacer l'aorte ascendante, afin de mettre le patient à l'abri de la cause première de décès, à patient à l'abri de la cause première de décès, à savoir la rupture de l'aorte en intra-péricardique ; savoir la rupture de l'aorte en intra-péricardique ; - fermer le faux chenal vers l'aval, afin d'éviter la - fermer le faux chenal vers l'aval, afin d'éviter la persistance de son alimentation, et prévenir les persistance de son alimentation, et prévenir les risques d'évolutivité ultérieure. risques d'évolutivité ultérieure. - corriger la fuite aortique, sans avoir à procéder - corriger la fuite aortique, sans avoir à procéder au remplacement valvulaire. au remplacement valvulaire.



TYPE A AORTIC DISSECTION blood tensed adventitia


TYPE A AORTIC DISSECTION clots in false lumen




Anévrysmes Anévrysmes aortiquesaortiques

Dr F.RAOUXDr F.RAOUX

Anevrysme de l’ Aorte Anevrysme de l’ Aorte AbdominaleAbdominale

• Définition, prévalenceDéfinition, prévalence• Circonstances de découverteCirconstances de découverte• ExamensExamens• Pronostic, traitementPronostic, traitement

Anevrysme de l’ Aorte Anevrysme de l’ Aorte Abdominale Abdominale DefinitionDefinition

• Dilatation de l'aorte abdominale Dilatation de l'aorte abdominale siégeant habituellement dans son siégeant habituellement dans son segment terminal, entre les artères segment terminal, entre les artères rénales et la bifurcation aortique.rénales et la bifurcation aortique.

Anevrysme de l’ Aorte Anevrysme de l’ Aorte Abdominale Abdominale DefinitionDefinition

Anevrysme de l’ Aorte Anevrysme de l’ Aorte Abdominale Abdominale

DéfinitionDéfinition


DéfinitionDéfinition• Site le plus fréquent d’anévrysme Site le plus fréquent d’anévrysme

artérielartériel• Localisé en sous rénalLocalisé en sous rénal• 15-37 cas pour 100,000 15-37 cas pour 100,000

personnes/anpersonnes/an• 15,000 décès annuel aux USA15,000 décès annuel aux USA• hypertendu dans 40% des cashypertendu dans 40% des cas• 2 – 4 % après 50 ans2 – 4 % après 50 ans• Prevalence augmente avec l’âgePrevalence augmente avec l’âge• Rare chez les femmes de moins de Rare chez les femmes de moins de

55 ans55 ans



Anevrysme de l’ Aorte Anevrysme de l’ Aorte Abdominale Abdominale Circonstances de Circonstances de

découvertedécouverte • Patient symptomatiquePatient symptomatique : :Peu de spécificité des symptômes Peu de spécificité des symptômes

- - digestifsdigestifs- - rhumatologiquesrhumatologiques par des douleurs lombaires par des douleurs lombaires- - urologiqueurologique par compression urétérale par compression urétérale- - vasculairevasculaire par embolie et claudication intermittente par embolie et claudication intermittente- L'état général (EG) est parfaitement conservé- L'état général (EG) est parfaitement conservé

• Patient asymptomatiquePatient asymptomatique examen abdominal systématique :examen abdominal systématique :masse battante et expansive, habituellement masse battante et expansive, habituellement

indolore,médiane ou légèrement latéralisée à gauche indolore,médiane ou légèrement latéralisée à gauche (parfois souffle systolique )(parfois souffle systolique )

L'examen clinique est complété par la recherche de signes de L'examen clinique est complété par la recherche de signes de la maladie la maladie

athéromateuse (carotides, des artères fémorales et des athéromateuse (carotides, des artères fémorales et des autres artères des membresautres artères des membres

inférieurs (MI))inférieurs (MI))

Anevrysme de l’ Aorte Anevrysme de l’ Aorte Abdominale Abdominale Circonstances de Circonstances de

découvertedécouverte • Par une complication: la prérupture ou Par une complication: la prérupture ou

'fissure‘ :'fissure‘ :

- Poussée inflammatoire adventicielle pouvant - Poussée inflammatoire adventicielle pouvant évoluer versévoluer vers

une rupture.une rupture.- Douleur retrouvée au niveau de la masse - Douleur retrouvée au niveau de la masse

battante, battante, spontanée ou provoquée.spontanée ou provoquée.- Fébricule, hyperleucocytose, anémie ou - Fébricule, hyperleucocytose, anémie ou

accélération de la VS. accélération de la VS. - envisagées dans les 'formes graves' mais peuvent - envisagées dans les 'formes graves' mais peuvent

être inaugurales.être inaugurales.

Devant ce tableau, l'hospitalisation en chirurgie Devant ce tableau, l'hospitalisation en chirurgie vasculaire s'impose.vasculaire s'impose.



Anevrysme de l’ Aorte Anevrysme de l’ Aorte Abdominale Abdominale examensexamens

L'ASP L'ASP montre l'anévrysme que s'il est montre l'anévrysme que s'il est calcifiécalcifié. Il . Il est alors surtout vu sur le est alors surtout vu sur le profilprofil. Les . Les calcifications dessinent alors la paroi calcifications dessinent alors la paroi anévrysmale.anévrysmale.

EchographieEchographie localise parfaitement l'anévrysme, la localise parfaitement l'anévrysme, la taille, précise l'existence d'une thrombose taille, précise l'existence d'une thrombose intrasacculaire. intrasacculaire.

Le scannerLe scanner dimensions précises, extension vers le dimensions précises, extension vers le haut et le bas mais ne dispense pas de haut et le bas mais ne dispense pas de l'angiographie préopératoirel'angiographie préopératoire


L'artériographieL'artériographieElle est destinée à préciser l'extension de la Elle est destinée à préciser l'extension de la poche: en haut vers les artères rénales, et en bas poche: en haut vers les artères rénales, et en bas vers la bifurcation aortique ou même les artères vers la bifurcation aortique ou même les artères iliaques. Ces 2 notions sont fondamentales pour iliaques. Ces 2 notions sont fondamentales pour la stratégie thérapeutique.la stratégie thérapeutique.- la taille réelle du fait d'une fréquente - la taille réelle du fait d'une fréquente thrombose muralethrombose murale

le bilan vasculairele bilan vasculaire- un doppler des troncs supra-aortique, des - un doppler des troncs supra-aortique, des artères iliaques et des membres inférieursartères iliaques et des membres inférieurs- un bilan rénal avec urée/créatinine - un bilan rénal avec urée/créatinine - un bilan cardiaque (parfois coronarographie)- un bilan cardiaque (parfois coronarographie)


AA ascendante


• Définition, prévalenceDéfinition, prévalence• Circonstances de découverteCirconstances de découverte• Signes cliniques et générauxSignes cliniques et généraux• ExamensExamens• Pronostic, traitementPronostic, traitement


evolution, pronosticevolution, pronostic

• EVOLUTIONEVOLUTION

Le Le risque de rupturerisque de rupture dépend de la taille de l'anévrysme. dépend de la taille de l'anévrysme. Il est de 15% en cas de diamètre de 40 mm, Il est de 15% en cas de diamètre de 40 mm, de 75% si le diamètre est de 80 mm. de 75% si le diamètre est de 80 mm. Un diamètre de 6cm constitue un point critique dans Un diamètre de 6cm constitue un point critique dans l'évolution anévrysmalel'évolution anévrysmale. Ces résultats plaident en faveur d'une . Ces résultats plaident en faveur d'une intervention rapide en cas d'anévrysme de l'aorte abdominale.intervention rapide en cas d'anévrysme de l'aorte abdominale.

• PRONOSTICPRONOSTIC

Le pronostic est fonction du Le pronostic est fonction du moment auquel est découvert moment auquel est découvert l'anévrysme et du terrain athéromateuxl'anévrysme et du terrain athéromateux: bon voire excellent en : bon voire excellent en cas d'anévrysme latent et de lésions athéromateuses limitées ou cas d'anévrysme latent et de lésions athéromateuses limitées ou non significatives,non significatives, médiocre en cas de rupture sur une polyathéromatose diffusemédiocre en cas de rupture sur une polyathéromatose diffuse


TraitementTraitement• ProthèseProthèse après mise à plat de après mise à plat de

l'anévrysme et extraction des l'anévrysme et extraction des caillots.Cette prothèse est aorto/aortique caillots.Cette prothèse est aorto/aortique ou aorto-biiliaque, ou parfois plus étendue ou aorto-biiliaque, ou parfois plus étendue si l'état le nécessite.si l'état le nécessite.

• Pontage axillo-bifémoralPontage axillo-bifémoral..• Angioplastie percutanée.Angioplastie percutanée.

Le traitement d'autres localisations de la Le traitement d'autres localisations de la maladie athéromateuse:maladie athéromateuse:

traitement chirurgical d'une sténose traitement chirurgical d'une sténose carotidienne, d'une coronaropathie, d'une carotidienne, d'une coronaropathie, d'une artériopathie oblitérante des membres artériopathie oblitérante des membres inférieursinférieurs


TraitementTraitement

Mis à plat-greffe

The ruler has been inserted into the tear in the intima that has given rise to the dissection of this vessel. This is a view of the intimal surface of the aorta

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