D-DIMÈRES ET DISSECTION AORTIQUESymposium – Semestre hiver 2013

Alexandre LEVY – 1er semestre

PHYSIOPATHOLOGIE DE LA DA

• Déchirure intimale : passage de sang entre les couches internes et externes de la media. Création d’un faux chenal de progression antérograde ou rétrograde.

• Classification de Stanford : Type A : dissection aortique touchant l’aorte ascendante Type B : dissection aortique ne touchant pas l’aorte

ascendante

DIAGNOSTIC - CLINIQUE

• Douleur thoracique : intense / permanente / à irradiation dorsale / migratrice +++ (thorax => dos => lombaire)• Asymétrie tensionnelle aux MS >20mmHg (30% des cas seulement)

• Diminution/Abolition/Asymétrie des pouls radiaux et/ou fémoraux.• Douleurs des bras et/ou des jambes.• Souffle diastolique d’insuffisance aortique.• Possible poussée hypertensive concomittante.

Signes de complications :• Hémodynamiques : instabilité/collapsus/signes de choc• Neurologiques : hémiplégie++• OAP, tamponnade..

DIAGNOSTIC – EXAMENS COMPLEMENTAIRES

• ECG : normal sauf si dissection coronaire associée et/ou péricardite.

• Rx thorax : élargissement du médiastin, bouton aortique en « double genou »

• Angioscanner thoracique si patient hémodynamiquement stable :

1. Augmentation du diamètre aortique2. Image de faux- chenal +/- thrombosé3. Présence d’un voile intimal dans la lumière aortique

• ETT : dilatation de l’aorte, I aortique, épanchement

• ETO : le plus souvent faite au bloc opératoire en per-op.

D-DIMÈRESRAPPELS (1)

• Métabolites de la fibrine qui est un des éléments constituants les thrombus

• Causes d’augmentation physiologiques :

Âge>70 ans

Grossesse

D-DIMÈRESRAPPELS (2)

• Causes d’augmentation pathologiques :

Maladies thromboemboliques Infarctus du myocarde Chirurgie et période post-opératoire Syndrome inflammatoire Tumeurs solides Hémopathies malignes Syndrome de lyse tumorale

D-DIMÈRESINTERPRETATION & INTERÊT CLINIQUE

• Bonne sensibilité : VPN de 97% pour le diagnostic d’EP. Si les DDimères sont négatives le patient n’a pas de

thrombose! Les faux négatifs sont rares et ne concernent que les cas

exceptionnels d’hypofibrinolyse

• Mauvaise spécificité : VPP inférieure à 50% pour le diagnostic d’EP. Si les D-Dimères sont positives, on ne peut pas affirmer la

thrombose. De nombreuses conditions non thrombotiques

augmentent le taux de D-Dimères.

REVUE DE LITTÉRATURE (1) AUGMENTATION DES TAUX DE D-DIMÈRES DANS LES DISSECTION AORTIQUE : •ETUDE ALLEMANDE (2004) :Value of plasma fibrin D-dimers for detection of acute aortic dissectionDepartment of Cardiology, West-German Heart Center Essen, University of Duisburg-Essen, Germany

• Dosage des D-Dimères de la CRP et du fibrinogène chez 64 patients présentant une douleur thoracique (16 EP, 16 DA, 16 IDM, 16 douleur pariétales) et 32 patients présentant une DA chronique sans douleur thoracique servant de groupe contrôle.

Tous les patients présentant une DA avaient des D-Dimères augmentés avec des valeurs similaires à celles des patients présentant une EP. Les D-Dimères étaient significativement plus élevés que dans les groupes DA chronique, IDM et douleur pariétale (p<0,001). Il n’y avait pas de différence significative pour la CRP et le fibrinogène.

CONCLUSIONLes D-Dimères peuvent être une aide diagnostique valable chez

les patients présentant une suspicion de DA

CONCLUSIONLes D-Dimères peuvent être une aide diagnostique valable chez

les patients présentant une suspicion de DA

REVUE DE LITTÉRATURE (2) ETUDE ITALIENNE (2010) :The role of D-dimer in aortic dissectionPolyclinique de Rome

• Etude rétrospective : dosage des D-Dimères sur 40 patients ayant présenté une DA.

L’élévation des D-Dimères est strictement associée au diagnostic de DA (p<0,05).

La valeur est plus importante dans la progression aigue de la DA qu’au cours de la DA chronique.

CONCLUSION• Les D-Dimères sont des marqueurs biologiques ayant un intérêt diagnostic au cours de la DA. • Les résultats semblent également montrer une valeur pronostic des D-Dimères au cours de la pathologie.

CONCLUSION• Les D-Dimères sont des marqueurs biologiques ayant un intérêt diagnostic au cours de la DA. • Les résultats semblent également montrer une valeur pronostic des D-Dimères au cours de la pathologie.

REVUE DE LITTÉRATURE (3) LE DOSAGE DES D-DIMÈRES POUR LE DIAGNOSTIC DE DA A UNE BONNE SENSIBILITÉ MAIS …. :

• ETUDE CANADIENNE (2011)Meta-analysis of usefulness of d-dimer to diagnose acute aortic dissectionDivisions of Cardiology and Clinical Epidemiology, Jewish General Hospital/McGill University Montreal, Quebec, Canada

• Méta-analyse

• Haute sensibilité des D-Dimères (0,97, p<0,05 avec IC 0,94 à 0,99) et VPN important (0,96, p<0,05 avec IC 0,93 à 0,98).

• Spécificité faible des D-Dimères (0,56, p<0,05 et IC 0,51 à 0,60) et VPP faible (0,60, p<0,05 et IC 0,55 à 0,66).

CONCLUSIONLe dosage des D-Dimères <500 ng/mL

permet d’exclure avec une bonne VPN le diagnostic de DA et ainsi d’éviter un Angioscanner thoracique.

Notamment chez les patients présentant par ailleurs PEU DE SIGNES CLINIQUES de DA.

CONCLUSIONLe dosage des D-Dimères <500 ng/mL

permet d’exclure avec une bonne VPN le diagnostic de DA et ainsi d’éviter un Angioscanner thoracique.

Notamment chez les patients présentant par ailleurs PEU DE SIGNES CLINIQUES de DA.

REVUE DE LITTÉRATURE (4)

• ETUDE SUISSE (2008)Acute aortic dissection: diagnostic usefulness of D-dimer (revue de littérature)Service de médecine interne, CHUV, 1011 Lausanne

• Plusieurs études semblent montrer que les D-Dimères ont une VPN suffisante pour exclure le diagnostic de DA.

• Toutefois :

Le design des différentes études est très variable.

Il existe une hétérogénéité des tests de détection des D-Dimères et de leurs valeurs cibles (de 100 à 900 ng/mL) parmi les différents études.

Il n’existe pas de stratégie diagnostique validée.

CONCLUSIONArguments suffisants pour ne pas se contenter des D-Dimères

pour exclure le diagnostic de DA dans la pratique clinique, EN PARTICULIER LORSQUE LES SIGNES CLINIQUES SONT BRUYANTS.

CONCLUSIONArguments suffisants pour ne pas se contenter des D-Dimères

pour exclure le diagnostic de DA dans la pratique clinique, EN PARTICULIER LORSQUE LES SIGNES CLINIQUES SONT BRUYANTS.

REVUE DE LITTÉRATURE (5)

• ETUDE ITALIENNE (2009) :D-Dimers are not always elevated in patients with acute aortic dissection.Division of Cardiac Surgery, Department of Emergency and Organ Transplant (D.E.T.O.), University of Bari, Bari, Italy

Dosage des D-Dimères en préopératoire chez 61 patients avec un diagnostic de DA confirmé par Angioscanner.

Les D-Dimères étaient >400ng/mL chez 50 patients (82%) et <400 ng/mL chez 11 patients (18%) (p<0,05)

CONCLUSIONLes D-Dimères ne sont pas systématiquement élevés au cours de la DA.

CONCLUSIONLes D-Dimères ne sont pas systématiquement élevés au cours de la DA.

APPLICATION À LA PRATIQUE CLINIQUE

• Les récentes études suggèrent qu’un taux très faible de D-Dimères permet d’exclure le diagnostic de dissection aortique.

• A la lecture des différents articles, il n’existe pas de valeur seuil consensuelle des D-Dimères pour pouvoir exclure avec certitude le diagnostic de DA.

• La gravité de la pathologie impose un diagnostic de certitude Angioscanner en urgence en cas de forte suspicion.

Les D-Dimères peuvent avoir un intérêt en tant qu’aide diagnostique en cas de symptomatologie

atypique avec une suspicion clinique faible.

Les D-Dimères peuvent avoir un intérêt en tant qu’aide diagnostique en cas de symptomatologie

atypique avec une suspicion clinique faible.

BIBLIOGRAPHIE• PubMed :

The role of D-dimer in aortic dissection : polyclinque de Rome, 2010 : Value of plasma fibrin D-dimers for detection of acute aortic dissection. Department

of Cardiology, West-German Heart Center Essen, University of Duisburg-Essen, Germany. Aout 2004

Meta-analysis of usefulness of d-dimer to diagnose acute aortic dissection. Divisions of Cardiology and Clinical Epidemiology, Jewish General Hospital/McGill

University, Montreal, Quebec, Canada Février 2011 [Acute aortic dissection: diagnostic usefulness of D-dimer]. Service de médecine

interne, CHUV, 1011 Lausanne Aout 2008 D-dimers are not always elevated in patients with acute aortic dissection. vision of Cardiac Surgery, Department of Emergency and Organ Transplant

(D.E.T.O.), University of Bari, Bari, Italy. Février 2009

• Internet : - http://udsmed.u-strasbg.fr/emed/courses/MODULEMO21/document/DDI_DES.pdf?cidReq=MODULEMO21

- http://www.efurgences.net/index.php/accueil/cours-conferences/106-d-dimere

• Collège des enseignants de cardiologie• Collège des enseignants de pneumologie• Site de l’association française de cardiologie• Session d’hiver du collège de chirurgie cardio-thoracique française