Die Interpersonelle Psychotherapie der Depression

Torsten Grüttert

Florence Nightingale Krankenhaus

                                                                                                                                                                                           

                                                                                             

Die Geschichte der interpersonellen Psychotherapie begann 1970 an der

Yale Universität

• Klerman and Weissman• High contact• Analytischer Hintergrund• Überprüfung eines

medikamentösen Regimes (Imipramin für 4 Monate)

• Kombinationsbehandlung oder Monotherapie

• IPT Manual 1984

• " (IPT) ...is a focused, short-term, time-limited therapy that emphazises the current interpersonel relations of the depressed patient while recognizing the role of genetic, biochemical, developmental, and personality factors in causation of and the vulnaribility to depression. We are convinced from clinical experience and research evidence that clinical depression occurs in an interpersonal context and the psychotherapeutic interventions directed at this interpersonel context will facilitate the patients recovery from the acute episode” (Weissman 1984)

Eckpunkte der IPT• Kurzzeitpsychotherapie, d.h. ca. 16-20 Sitzungen zu

50' • Fokus auf ein oder max. zwei Problembereiche• Fokus auf interpersonelle Beziehungen• Arbeit im Hier und Jetzt • Festgelegte duale Behandlungsziele (Symptomremission, Besserung im Problembereich/der interpersonellen Fertigkeiten)• Drei überschaubare Phasen der Therapie • Therapiemanual • Biopsychosoziale Ursache der Depression

Interpersonelle Belastungen Depression

Auslöser

Folge

AufrechterhaltendeBedingung

Ätiologische Verbindung

Weissman und Klerman betonen ..

• daß die IPT im Grunde die etablierte Praxis erfahrener Psychiater bei der Behandlung depressiver Störungen widerspiegelt und

• daß diese Psychotherapieform ein eklektisches Verfahren ist, die eine Reihe von bekannten psychotherapeutischen Strategien und Techniken in ihr Behandlungskonzept aufgenommen hat

Adolf Meyer„psychobiological

approach“

John Bowlby„Attachment

Theory“

Harry Stack Sullivan„Interpersonal

School“

TheoretischerHintergrund

Adolf Meyer (1866-1950)• In Meyers Schriften zur

Psychobiologie, die stark durch Charles Darwins Evolutionstheorie beeinflußt ist, geht er davon aus, daß eine psychische Störung des Menschen der Ausdruck einer mißlungenen Anpassung an veränderte Umweltbedingungen (psychosoziale Stressoren) und fehlende Gestaltungskraft in diesem Umwälzungsprozess ist (Verdrängung aus einer individuellen psychosozialen Nische).

HS Sullivan (1892-1949)• „Der Mensch, der im

zwischenmenschlichen Kontext oft konflikthaft nach Sicherheit und Bedürfnisbefriedigung strebt, wird erst in der Beziehung zu anderen Menschen er selbst, weshalb Motivation, Auffassung und Störungen nur im interpersonellen Kontext verstanden und behandelt werden können“

John Bowlby

• „Weil .... Emotionen gewöhnlich den Zustand der gefühlsmäßigen Bindung einer Person widerspiegeln, erweist sich die Psychologie und die Psychopathologie der Emotionen großenteils als Psychologie und Psychopathologie gefühlsmäßiger Bindungen“[i]. [i] Bowlby, J, Verlust, Frankfurt a. M. (1994), 59.

Bindungstheorie Bowlby

• Bindung als „primärer biologischer Trieb“• Sichere Basis• Exploration, Neugier• Feinfühligkeit• Responsivität• Inneres Arbeitsmodell

Lebensereignis- Forschung

epidemiologischeStudien

Studien zur Entwicklungvon Kindern

tierexperimentelleArbeiten

SozialeUnterstützungs-

Forschung

“expressed emotion”

ForschungEmirische

Basis

Entwicklungspsychologische Arbeiten

• Bowlby (1969): Signifikanter Zusammenhang wischen Verlust enger Beziehungen/Bindungen und dem Auftreten depressiven Verhaltens

• Spitz (1946): anaklitische Depression nach abrupter Trennung von der Mutter

Soziale Unterstützungsforschung

• Costello (1982): fehlende soziale Unterstützung nicht depressions-verursachend aber vulnerabilitätserhöhend

• Paykel (1992) Soziale Unterstützung als Depressionspuffer

• Brown/Harris (1978): vertrauensvolle Beziehung und soziale Unterstützung Schutzfaktor

Life -event Forschung

• Post (1992) life-events spielen bei der Entwicklung hin zur ersten depressiven Episode eine maßgebliche Rolle

• Paykel(1969): 6 Monate nach einem belastenden Ereignis steigt das Depressionsrisiko um das 6x an

Die Hauptproblembereiche

• Verzögerte/Gestörte Trauer

• Interpersonelle Rollenkonflikte

• Rollenwechsel

• Interpersonelle Defizite

Die drei Phasen der Therapie:

Eingangssitzungen ( ~ 1. - 3. Sitzung): Initiale Phase

• Anamnese: Exploration der Symptome und Vorgeschichte

• Bedarf einer parallel laufenden Medikation klären

• Depressive Syndrome und deren Behandlung erklären ( Der depressiven Erkrankung einen Namen geben)

• Dem Patienten die "Krankenrolle(n)" zuordnen

• Vorgehensweise und Ziele des IPT- Konzepts darstellen

• Beziehungsanalyse (Intpers. Inventar):

• - Inventar wichtiger

zwischenmenschlicher Beziehungen

- Qualität, Erwartungen,

(un)befriedigende Aspekte

Der Focus = der Hauptproblembereich

• Identifizierung und Festlegung des Hauptproblembereichs

• Behandlungsplan und Therapieziele formulieren (präsens, positiv, erreichbar, ich-form)

• Behandlungsvertrag

Krankenrolle nach Parsons 1954

• Die kranke Person wird von gewissen üblichen Verpflichtungen befreit. Diese Freistellung muß sozial definiert und akzeptiert sein.

• Der Betroffene ist ebenfalls von bestimmten Verantwortlichkeiten freigestellt.

• Der Betroffene wird als jemand betrachte, der sich in einem sozial unerwünschten Zustand befindet, der so schnell wie möglich beendet werden sollte.

• der Betroffene wird als hilfsbedürftig betrachtet. Er übernimmt die Rolle des Patienten, die ihre eigene Verpflichtung (Wunsch, Willen) beinhaltet, insbesondere hier die Krankheit zu akzeptieren und bei der Genesung mitzuhelfen.

Mittlere Sitzungen (~ 4. - 14. Sitzung): Hauptphase

• Exploration der (interpersonellen) Probleme• Fortwährende Verbindung zwischen Fokus

und Depression • Erwartungen, Gefühle,

Wahrnehmungen ....des Patienten• Analyse möglicher Alternativen • Aufbau befriedigenderen Verhaltens /

Erlebens

Ziele im Fokus ´Trauer und Verlust`

• Den verzögerten Trauerprozeß zu fördern, destruktive oder hemmende Aspekte zu bearbeiten

• Dem Patienten zu helfen, den Verlust durch Belebung alter und neuer Interessen und Beziehungen auszugleichen

Abschied:• Depressive Symptomgeschichte nochmals

darstellen• Beziehung zwischen Beginn der Depression und

dem initialen Trauma herausarbeiten• Die Beziehung des Patienten mit dem Verstorbenen• rekonstruieren• Beschreibung des Sterbeprozesses, der Ereignisse

um • das Sterben, den Tod und die Zeit danach und die• Konsequenzen daraus• Exploration assoziierter pos. und neg. Gefühle

Neuorientierung:

• Hilfen, alte/neue Interessen zu entwickeln, andereMenschen kennenzulernen

• Ev. Art der Beziehung, Ausmaß des Verlusts mit Persönlichkeit und prophylaktischen Überlegungen inVerbindung bringen

 

Phasenmodell der Ärztin und

Sterbeforscherin Elisabeth Kübler- Ross

• Phase 1 : Nicht

Wahrhaben wollen

und Isolierung• Phase 2: Zorn•  Phase 3 : Verhandeln•  Phase 4 : Depression•  Phase 5 : Zustimmung

Was die Trauer komplizieren kann..

• Scham über die Hilflosigkeit, das Ereignis nicht verzögert oder verhindert haben zu können.

• Schuld oder Scham über aggressive Impulse oder zerstörerische Impulse oder Phantasien.

• Schuldgefühle des Überlebenden: die geliebte Person ist verstorben aber man selbst lebt noch

• Die Angst davor, das Ereignis könnte sich wiederholen, auch die Angst, dieses könnte sich nur in den Gedanken wiederholen.

Ziele im Fokus Rollenwechsel• Trauer und Akzeptanz des

Verlusts der alten Rolle • Dem Patienten zu helfen, die

neue Rolle positiver zu sehen, das Positive an der neuen Rolle zu sehen

• Dem Patienten zu helfen, sein Selbstvertrauen wiederzu-gewinnen, Selbstvertrauen z. T. dafür, Ansprüchen der neuen Rolle auch genügen zu können

Focus Rollenwechsel: Strategien

• Depressive Symptomgeschichte nochmals darstellen

• Ziehen der Verbindung zwischen der vorliegenden Depression und den Schwierigkeiten mit kürzlich durch-gemachten Veränderungen im Leben

• Überblick verschaffen über positive und negative Aspekte der alten und neuen Rolle

• Exploration der Verlustgefühle, was fehlt?

• Exploation der Gefühle über die Veränderung• Exploration der Möglichkeiten in der neuen

Rolle• Realistische Evaluation, was verloren ist• Ermutigung, der wahren Gefühle gegenüber

der Veränderung freien Lauf zu lassen • Hilfen im Finden sozialer Unterstützung und

im Entwickeln neuer Fähigkeiten für die neue Rolle

In der Regel führt ein Rollenwechsel zu folgenden

Schwierigkeiten: • Die familiäre Unterstützungen und Bindungen

werden bedroht, sofern das Umfeld die Schwierigkeiten beim Rollenwechsel nicht (so) sieht

• Begleitende Emotionen wie Ärger, Trauer oder Angst müssen bewältigt werden.

• Neue soziale Fertigkeiten werden plötzlich benötigt.

• Das Selbstwertgefühl ist herabgesetzt.

Ziel im Fokus Rollenkonflikt

• Den Konflikt benennen• Vorgehensweise zur

Konfliktlösung festlegen• Veränderung falscher

Erwartungen, Wahrnehmungen, destruktiver Kommunikation zur

besseren Lösung

Der Konflikt kann in folgende Stadien eingeordnet werden

• Das Verhandlungsstadium: Hier wird in der Beziehung aktiv der Versuch unternommen, den Konflikt zu lösen

• Das Stadium der Sackgasse: Gespräche werden eingestellt, der kalte Krieg beginnt

• Das Auflösungsstadium: Die Beziehung ist zerrüttet, man trennt sich

Strategien im Fokus Rollendisput/Konflikt

• Depressive Symptomgeschichte nochmals darstellen

• Verbindung zwischen offenem oder verdeckten

• Konflikt und dem Beginn der Depression ziehen• Das Stadium des Disputs festlegen• Verständnis dafür entwickeln, in wieweit

nonreziproke • Rollenerwartungen in Beziehung zum Disput

stehen

• Worum geht es im Streit?• Was sind die Unterschiede in den

Erwartungen und• Werten?• Worin liegen die Optionen?• Wie hoch ist die Wahrscheinlichkeit,

Alternativen zu finden?• Worin liegen die möglichen Quellen der

Veränderung der Beziehung, des Streits?

• Worin liegen die Parallelitäten zu anderen Beziehungen?

• Was gewinnt der Patient?

• Welche unausgesprochene Annahme steht hinter dem Verhalten des Patienten?

• Wie wird der Konflikt fortgesetzt/unterhalten?

Beendigungssitzungen (~ 15. - 16. Sitzung): Schlußphase

• Besprechung der Beendigung • Abschiedsgefühle vom Therapeuten / vom Setting • Autonome Kompetenz des Patienten betonen• Zusammenfassung des Therapieerfolgs• Prophylaktisches (interpersonelles) Verhalten

besprechen • Warnzeichen eines Relaps/Recurrence und

daraus resultierende Handlungen besprechen• Ggfs. Aufrechterhaltunsphase besprechen

Spezifisch angewandte Behandlungstechniken

• Explorative Techniken • Ermutigung zum Gefühlsausdruck • Klärung• Kommunikationsanalyse• Die therapeutische Beziehung als Beispiel

benutzen• Techniken zur Verhaltensänderung• Andere angewandte Techniken

Interpersonelle Interventionen • Zielen auf die Analyse zwischen- menschlicher

Beziehungen• Fokus auf aktuelle Beziehungen oder Ereignisse

von früheren Beziehungen, die die Gegenwart unmittelbar beeinflussen

• Verbindung von Symptomatik und interpersonellem Kontext

• Exploration sozialer Unterstützung • Versuchen durch eine Kommunikations-analyse

eine bessere Gesprächsführung im sozialen Umfeld zu ermöglichen

• Untersuchung der Art und Weise, wie der Patient befriedigende Beziehungen aufbaut oder abwehrt

Aufgaben des Therapeuten • Advokat des Patienten, er ist nicht neutral

•  Aktiv und nicht passiv• Die therapeutische Beziehung wird nicht als

Übertragungsbeziehung gewertet • Unterstützung des Patienten bei der Erörterung

des Problembereichs• Selbsteröffnung bahnen • Dauernde Rückführung auf den interpersonellen Fokus

• Hilfen bei neuen Verhaltens- und Problembewältigungsstrategien

Aufgaben des Therapeuten

• Advokat des Patienten, er ist nicht neutral

• Aktiv und nicht passiv• Die therapeutische Beziehung wird

nicht als Übertragungs-beziehung gewertet 

• Unterstützung des Patienten bei der Erörterung des Problembereichs

• Selbsteröffnung bahnen • Dauernde Rückführung auf den interpersonellen Fokus

• Hilfen bei neuen Verhaltens- und Problembewältigungs-strategien

Formen der Interpersonellen Psychotherapie

• IPT-D für Dysthymie (Markowitz)• IPT-A für depressive Adoleszente

(Mufson)• IPSRT für bipolare Störungen (Frank)• IPT-G für Gruppen (Wifley, Levkowitz)• IPT-LL für Altersdepressionen• IPT für depressive HIV+Pateinten

(Grüttert)