Diagnóstico, Tratamiento yRecolección de Muestras

en la Peste Bubónica

Publicación 226 Diciembre 1946

OFICINA SANITARIA PANAMERICANAWÁSHINGTON, D. C., E. U. A.

FUNCIONARIOSDE LA

OFICINA SANITARIA PANAMERICANA(OFFICERS OF THE PAN AMERICAN SANITARY BUREAU)

DIRECTOR

DR. HUGH S. CUMMINGSurgeon General (Retired), U. S. Public Health Service

VICEDIRECTOR

DR. JORGE BEJARANOColombia

CONSEJEROS (COUNSELORS)

DR. VICTOR ARNOLDO SUTTER

El Salvador

DR. ENRIQUE CLAVEAUXUruguay

DIRECTOR AUXILIAR (ASSISTANT DIRECTOR)

DR. JOHN R. MURDOCKServicio de Sanidad Pública de los Estados Unidos

SECRETARIO (SECRETARY)

DR. ARISTIDES A. MOLLRedactor Científico, Boletín de la Oficina Sanitaria Panamericana

VOCALES (MEMBERS)

Representantes designados por las siguientes RepúblicasPARAGUAY

HAITf BOLIVIAHONDURAS REPÚBLICA DOMINICANAGUATEMALA PANAMÁ

MIEMBROS DE HONOR (HONORARY MEMBERS)

DR. JoAo DE BARROS BARRETO, Presidente de HonorBrasil

DR. CARLOS ENRIQUE PAZ SOLDÁNPerú

DR. LUIS GAITÁN

Guatemala

DR. MANUEL MARTÍNEZ BÁEZMl ico

INSTRUCCIONES PARA EL DIAGNOSTICO, TRATAMIENTO YAISLAMIENTO DE ENFERMOS DE PESTE BUBÓNICA,

Y PARA LA RECOLECCIÓN DE MUESTRAS DESTI-NADAS A EXÁMENES DE LABORATORIO

PROYECTO DE ORDENANZA

Por el Dr. ATILIO MACCHIAVELLO

Epidemiólogo de la Oficina Sanitaria Panamericana

Art. 1.-La presente Ordenanza establece las normas para las activi-dades que se refieren a diagnóstico, aislamiento, y exámenes de labora-torio, incluso autopsias de casos humanos, de Peste Bubónica, comotambién el detalle de la encuesta epidemiológica mínima que deberáacompañarse a toda denuncia cierta o sospechosa, de peste humanao murina.

Art. 2.-Todo médico que asista o investigue un caso de pestebubónica, queda obligado a la adopción de las medidas que se mencionanen los artículos siguientes.

Art. 3.-Denuncia del caso ante la autoridad competente, entendién-dose por tal el Médico Sanitario más próximo, o en su defecto, la autori-dad civil de la localidad. Si en la localidad existieren representantesdel Servicio Nacional Antipestoso-sean médicos o auxiliares técnicos delServicio-la denuncia deberá ser hecha de preferencia a estosfuncionarios, sin perjuicio de lo dispuesto en el inciso anterior. Laresponsabilidad de los médicos particulares cesará desde el momento enque haya intervención de médicos oficiales. Los primeros estarán obli-gados a dar a éstos todas la informaciones que hubieren recogido.

La denuncia deberá ser escrita, pudiendo ser telegráfica, según las facilidadeslocales, y deberá contener los siguientes datos: Nombre, sexo y edad del enfermo;Lugar donde fué asistido, indicando si es la residencia habitual; Lugar en que sesupone que fué infectado, sobre todo si es diferente del anterior; Fecha de losprimeros sintomas; Forma clinica de la enfermedad (septicémica, bubónica, pul-monar, intestinal, cutánea, faríngea), y, en caso de peste bubónica, sitio del o delos ganglios.

Art. 4.-Aislamiento.-Deberá ser realizado en el Hospital paraEnfermos Infecciosos, Lazareto Pestoso u Hospital General más próximo.Sólo se podrá permitir el aislamiento domiciliario, en aquellos sitiosrurales en que no existan facilidades hospitalarias; y cuando los mediosde movilización y la gravedad del paciente, así lo aconsejen. En talescasos deberán tomarse las siguientes medidas mientras interviene elmédico sanitario:

(1) Exclusión de todos los familiares, menos uno responsable del cuidado delenfermo, tomando las siguientes precauciones: Movilización de ropas y objetos

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domésticos y en ningún caso si no han sido tratados con insecticidas (piretro encualquiera forma; hervido de las ropas blancas; planchado minucioso de lasprendas de vestir que se destruyen con el agua, como los casimires, etc.; inmersiónpor dos horas en solución de cresol al 5%; compuestos comerciales de DDT; etc.);Traslado de los familiares a un sitio aislado del resto de la población por un espaciomayor de 500 metros; desratización, despulización y aseo diario de la nueva vi-vienda; inyección de 10 cm3 de suero antipestoso intramuscular, al familiar queejercite de enfermero.

(2) Desratización, despulización y aseo diario de la casa del enfermo. Trata-miento por el calor húmedo (hervido) de las ropas de cama, ropas personales yotros objetos semejantes que haya en las viviendas; planchado o desinsectizaciónminuciosa de las otras ropas que no puedan ser tratadas por el calor húmedo;cresol al 5% en los pisos, paredes y techos, fumigación dos veces al día de la vi-vienda con suspensiones de piretro en cualquiera de sus formas comerciales.

(3) Matanza de todos los cobayos, conejos, liebres, u otros animales que con-vivan en la casa.

(4) Exclusión de los perros, gatos y otros animales domésticos, después de serminuciosamente tratados con suspensiones de piretro, u otro pulicida de eficaciareconocida.

Art. 5.-Todo aislamiento de enfermo pestoso debe ser hecho obliga-toriamente en un hospital, y, por lo tanto, las excepciones deberánser justificadas por escrito por el médico que las ordene, ante el Directordel Servicio Nacional Antipestoso o su representante autorizado. Lasexcepciones no rigen para los casos que queden a distancia menor de20 km de un centro hospitalario si existen caminos adecuados para eltraslado del enfermo. El aislamiento debe ser hecho no más de 12horas después de haberse establecido el diagnóstico cierto o probablede la enfermedad.

Art. 6.-Todo médico que asista a un enfermo pestoso que presentetos, con o sin expectoración, con o sin forma bubónica concomitante,deberá aislarlo completa y absolutamente, mientras la autoridad sanitariase encarga del caso. En zonas carentes de autoridades sanitarias, elmédico deberá visitar al enfermo con la cabeza y cara totalmenterecubiertas por un gorro o capucha de género apretado, con aberturapara los ojos obturada por papel celofán. La capucha debe caer sobrelos hombros y esta parte debe ser recubierta por el cuello del delantal,de modo de no dejar expuesta ninguna superficie del traje personal alas partículas de saliva, secreción o desgarro que el enfermo puedaexpeler con la tos y que puedan estar cargadas de Past. pestis, provocandocon toda probabilidad nuevos casos de peste pulmonar, enfermedadque tiene, por lo general, 100% de mortalidad.

Art. 7.-Los contactos de enfermos sospechosos o ciertos de neumoníapestosa, deben ser puestos en cuarentena por 4 días, si es posible, indi-vidualmente. A la menor presencia de tos debe establecerse un aisla-miento riguroso.

Los contactos de peste bubónica, deben ser supervigilados por 8 días,

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examinándolos para apreciar la temperatura y la presencia de bubones.Debe exigírseles el tratamiento diario de las ropas con insecticidas.

Art. 8.-Tratamiento.-Todo enfermo de peste debe ser tratado con:

(1) Sulfatiazol u otra droga equivalente a dosis que permita mantener un nivelsanguíneo conveniente de la droga, como ser, 6 mg por kilo de peso. Debeadministrarse una dosis inicial para alcanzar este nivel y luego dosis fraccionadaspara mantenerlo por lo menos 72 horas. Se sugieren 3 gm iniciales y 1 gm cada 4horas el primer día (y noche) y cada 6 horas los días (y noches) siguientes.

(2) En casos graves, 200 cm3 de suero antipestoso intravenoso; a las 24 horasse repite la inyección, a menos que no sea necesaria. En los casos de medianagravedad, la inyección debe ser de 100 cm3, intravenosa o intramuscular. En loscasos leves no se debe inyectar suero.

(3) Los contactos pueden recibir 10 cm' de suero; pero la experiencia indicaque su utilidad preventiva es escasa o nula.

(4) La vacunación debe ser desechada como tratamiento en masa.

Art. 9.-Infonnación clínica.-Todo médico que asista a un enfermode peste bubónica, incluyendo a los médicos hospitalarios, deberápresentar dentro de los 3 días siguientes al alta o fallecimiento delenfermo, los siguientes datos clínicos, que deben anotar en el curso dela enfermedad y que para mayor facilidad pueden incluir en los formula-rios especiales de que disponen el Servicio Antipestosoylos Médicos Sani-tarios Departamentales y Provinciales (Ver modelo adjunto): Departa-mento, Provincia y lugar en que se presentó el caso; Fecha de la denunciay ante quién se hizo; Fecha de iniciación de la enfermedad y síntomas;Evolución y fin de la enfermedad. Día del alta o del fallecimiento;Hospital en que fué aislado; Diagnóstico; Exámenes de laboratorio quese efectuaron. Esta información deberá ser sometida por escrito al Jefedel Servicio Nacional Antipestoso, Ministerio de Salubridad.

Art. 10.-Información epidemiológica.-Los médicos del ServicioAntipestoso, los del Servicio de Salubridad, o a falta de éstos, los médicosparticulares que traten a un enfermo de peste, quedan obligados a sumi-nistrar al Servicio Nacional Antipestoso, los siguientes datos epidemio-ó16gicos que también se encuentran consignados en el formulario a que

se hizo referencia en el párrafo anterior: Ubicación urbana o rural dela vivienda y tipo de la misma; Estado sanitario de la vivienda; Al-macenamiento de granos u otros productos (describirlos) en la casa delenfermo o sitios vecinos; En las zonas rurales: tipos de sembríos querodean la vivienda; Presencia de ratas en la casa, cercas vecinas, sembríoscircundantes; Cantidad y especies de ratas; Presencia de pulgas; Presenciade epizootias entre ratas o cobayos, con anterioridad o posterioridad alcaso, en la vivienda del enfermo o sitios vecinos; Importación a lavivienda o sitios vecinos, de sacos vacíos, ropas, o mercaderías varias,especialmente granos; Posible relación del caso con otros que se presenta-ren en la localidad.

Art. 11.-Exámenes de Laboratorio.-Todo médico que asista a un

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enfermo de peste está obligado a enviar al Servicio Nacional Antipestoso,materiales patológicos para que se realicen comprobaciones de labora-torio. Los médicos, representantes y auxiliares del Servicio, deben enlo posible tomar personalmente las muestras referidas, siguiendo lassiguientes instrucciones:

A. Peste septicémica.-Si el enfermo no presenta ganglios, pero se sospechapeste en forma septicémica, debe enviarse sangre extraida de una vena del plieguedel codo. En los cadáveres de peste septicémica, siempre es posible obtenersangre, aun en pequeña cantidad, por punción del corazón. A falta de tubos, lasangre puede enviarse en cualquier envase que sea hermético, por ejemplo, unfrasco pequeño, hervido 5 minutos, bien taponado, de preferencia con tapón dejebe'. Si se usa tapón de corcho es conveniente hacerlo hervir en parafina fundidacon el objeto que se impregne en la misma y se haga hermético. El tapón se sos-tiene al frasco, capuchándolo con papel celofán (varios dobleces) humedecido yamarrado apretadamente al cuello, en la forma como lo hacen los farmacéuticoscon los frascos de medicamentos.

B. Peste neumónica.-Enviar en frasco con tapa de rosca muestra de desgarrodel enfermo. Colocar el frasco dentro de uno de los envases de latón que utiliza elservicio. Agregar parafina fundida, hasta que recubra el frasco y dejar enfriar.El frasco quedará inmovilizado en la caja de latón y protegido contra quiebraaccidental. (Como frasco, puede utilizarse un bote vacio de crema que se hacehervir 5 minutos en agua. El desgarro del enfermo no debe ser tocado con losdedos del operador).

C. Peste bub6nica.-Puncionar el ganglio con aguja gruesa, después de haberdesinfectado la piel con yodo al 10%, dejándolo actuar por 5 minutos. El médicodebe utilizar guantes de jebe', pero no es imprescindible. La punción se hace enpleno ganglio, teniendo cuidado de no atravesarlo, para no puncionar algún vasosanguíneo profundo. La jeringa debe aspirar lentamente la linfa ganglionar,pudiendo también inyectarse 0.5 a 1 cm3 de suero fisiológico, lentamente, tratandode recuperarlo otra vez en la jeringa. Esto facilita la obtención de linfa diluidacon el suero. Cuando el bubón fluctúa, el pus se obtiene fácilmente de las partesreblandecidas.

Con el material retirado, se hacen las siguientes operaciones, según el caso:(a) Inoculación de un tubo de cultivo: El tubo, con agarsulfito u otro medio

adecuado, se destapa sobre la llama de un mechero, se sostiene vertical y em-pujando suavemente el émbolo de la jeringa se deja caer en la superficie del medio(sin tocar en las paredes) una gota de pus o serosidad ganglionar. Más tarde(terminadas las otras operaciones) se hace que el agua de condensación del cultivose ponga en contacto con el material inoculado y luego con rotación suave deltubo en uno u otro sentido, se extiende en la total superficie del medio.

(b) Extensión de frote sobre lámina de vidrio: La lámina, debidamente desen-grasada con éter o alcohol, se pone plana en una superficie de papel que pueda serquemado más tarde. Con la jeringa vertical y casi tocando la lámina, se dejacaer (si posible por gravedad) una gota del material infeccioso. Nunca se debesoplar con el émbolo para expulsar cantidades mínimas de material. En tal casoes preferible aspirar unas gotas de agua (no de suero fisiológico), mezclarlas con elmaterial que hay en la jeringa y de ahíi dejar escurrir una gota sobre la lámina. Elmaterial se extiende, con la misma aguja, colocada de plano, o si es muy espeso,con otra lámina, en la misma forma que se hace un frote de sangre para investiga-

'1 Caucho.

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ción de paludismo, o sea aplicando por un extremo y formando ángulo de 45 °, lalámina que va a extender el frote, sobre la lámina que recibió el material y luegohaciendo avanzar aquélla sin perder la inclinación, hasta cerca de 1 cm del bordede la lámina-frote. Hecha la extensión, la lámina auxiliar se hace hervir.

(c) Inoculaci6n al cobayo: El resto del material, que queda en la jeringa, sedebe inocular a un cobayo, en la pata posterior izquierda, lado interno, para locual se hace una inyección subcutánea en el muslo, después de depilarlo y tratarlocon yodo. También se puede depilar el vientre del cobayo en un área de unos3 X 3 cm, pasar sobre la superficie depilada el canto agudo de un bisturí para ero-sionarla y extender el material infeccioso sobre esa superficie, sin inyectarlo. Estainoculación percutánea se basa en la propiedad que tiene el bacilo pestoso deatravesar la piel y se usa mejor con materiales contaminados, pues la dermisdetiene los gérmenes de infección asociada, evitando la muerte del animal porcausas inespecíficas.

Los médicos particulares, sólo deben manejar frotes y en caso necesario con-servar el pus en tubo estéril, para someterlo al médico del servicio o de sanidad.Terminada la operación, los instrumentos deben hervirse y el operador debe desin-fectarse minuciosamente las manos.

Las muestras obtenidas deben ser enviadas al laboratorio más próximo delServicio Nacional Antipestoso, el cual, según los casos, las reexpedirá al Labora-torio Central del Servicio.

Art. 12.-Autopsias.-Las autopsias pueden ser realizadas sobrecadáveres humanos, de cobayos, o de ratas encontradas espontáneamentemuertas.

Art. 13.-El Servicio sólo exige autopsias humanas parciales paraconfirmar el diagnóstico. El personal del servicio tiene instruccionesdetalladas sobre la manera de efectuar estas autopsias; pero en caso deque fueren practicadas por médicos particulares, se aconseja lo siguiente:

(a) En casos de peste septicémica, extirpación quirúrgica de un trozo de bazo,para lo cual basta hacer un ojal cutáneo muscular en el hipocondrio izquierdo,siguiendo el reborde costal, alcanzar el polo inferior del bazo y extirpar un trozode más o menos 1 cm3.

(b) En el caso de peste ganglionar, efectuar la resección de un trozo de ganglio,tal como si se tratara de una extirpación quirúrgica.

(c) En el caso de peste neumónica, resecar dos costillas y extirpar un pequeñotrozo de pulmón, sobre todo de las zonas congestivas o hepatizadas.

(d) La operación, en todo caso debe ser efectuada con guantes de jebé, delantaly máscara protectora de los ojos y cara. Todo instrumento y material utilizado,debe hacerse hervir después de la operación.

(e) El material infeccioso se deposita en una cajita de latón y se recubre conparafina fundida previamente, volcada sobre los tejidos en el momento en queempieza a solidificarse, recubriéndolos a lo menos en un espesor de 2 cm. Si nohay parafina, se puede usar una vela de sebo o de estearina, fundidas.

Art. 14.-Para las autopsias de cobayos y ratas pestosas, el animaldebe ser:

(a) Despulizado con algún insecticida, o, mejor aún, sumergido por 5 minutosen una solución de cresol o formol al 5%, en agua.

(b) Retirado el animal de la solución, se clava o se amarra de las patas sobreuna tabla, con el vientre hacia arriba. Con tijeras, se corta la piel desde el ano al

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mentón, siguiendo la incisión a lo largo de las extremidades. La piel se separadejando al descubierto el tejido muscular ylos ganglios de las regionesinguinales yaxilares. Se anota si existe edema gelatinoso, congestión e inyección de los vasossanguíneos y ganglios hipertrofiados, caseosos o hemorrágicos. Si los hay, seretiran. Luego se hace una incisión de los músculos abdominales siguiendo deabajo arriba la linea media; se cortan los músculos del diafragma y luego las cos-tillas con tijeras, siguiendo las dos lineas axilares. El esternón y costillas sequiebran hacia la cabeza del animal, teniendo cuidado que no salpiquen en caso deescaparse de las pinzas.

(c) Se observa el hígado, que puede estar hipertrofiado, de aspecto gelatinoso,friable y con pequeños puntos grises o amarillos, de necrosis. También puedepresentar intensa congestión, o degeneración turbia. Se corta un pedazo dehígado de 1 cm 3. Cuando (rara vez) hay placas necróticas de color amarillo, debordes irregulares, el trozo de tejido se toma a este nivel.

(d) El bazo puede presentar las mismas alteraciones; pero, generalmente, elpunteado, nódulos o manchas necróticas, son mayores y más definidos y blancosque en el hígado. Se toma un trozo.

(e) El pulmón puede presentar congestión, hepatización, puntos necróticos yademás exudado pleural. Si está comprometido, se toma un trozo a nivel de laslesiones.

(f) En el cobayo las lesiones más importantes son las de los ganglios y del bazo;en la rata, las de los ganglios e hígado y el exudado pleural. Generalmente el bazoestá grande, negruzco, de bordes romos; pero no siempre presenta puntosnecróticos.

Art. 15.-Con los trozos de tejidos que se han reservado, se debenhacer frotes sobre láminas de vidrio. En una sola lámina, puedenhacerse de arriba abajo, frotes de ganglio, bazo, hígado, pulmón (tambiénde sangre de corazón, que se obtiene puncionándolo con una jeringa opipeta Pasteur; y de médula que se obtiene cortando el fémur en uno desus extremos, levantándolo para exponer la médula y extrayendo éstacon un asa de platino, o un extremo de la pinza). Los frotes deben serlo más finos posible.

Art. 16.-Si se hacen cultivos de las vísceras, ellos deben realizarseprimero, al momento de cortar el órgano y los instrumentos deben serdebidamente llameados después de cada operación.

Art. 17.-Todo material debe ser debidamente rotulado, fechado,relacionado con el caso en estudio y enviado al laboratorio más próximo,o Central, del Servicio Nacional Antipestoso.

Art. 18.-En todo caso de peste humana y murina, es convenienterecolectar las pulgas, tanto de las ropas del enfermo, como de los pisos,de los cobayos que existan en la casa, de las ratas, de las cuevas deratas, etc.

(a) Cada lote de pulgas de una determinada procedencia, no debe mezclarsecon los otros. Los frasquitos en que se coloquen deben tener en el fondo un pedazode algodón con unas pocas gotas de agua, suficientes para mantener una humedadinterior, no para empapar todo el algodón.

(b) El despulgue de un pestoso, de su vivienda, de los animales, etc., debe

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hacerse después de haber inmovilizado o muerto las pulgas con un insecticida abase de piretro, u otra sustancia útil para ello.

(c) Las pulgas no deben ser colocadas en alcohol. El alcohol sólo es un métodode preservar las pulgas destinadas a clasificación; pero su uso anula toda posibili-dad de diagnosticar en ellas la peste por aislamiento del microorganismo infec-cioso. Un frasco de pulgas es inútil si no se menciona el sitio en que fueron re-colectadas, la fecha, y de dónde se obtuvieron, etc.

Art. 19.-Profilaxis.-La profilaxis, en todo caso, es la obligación delServicio Antipestoso y de los médicos sanitarios. Los médicos particu-lares y las autoridades civiles, pueden, sin embargo, cooperar con lassiguientes medidas iniciales, que son valiosas para evitar la diseminaciónde la infección:

(1) Despulización de la vivienda del enfermo, minuciosa, incluyendo las ropas,los enseres y tejidos de toda clase, los pisos, etc.

(2) Atrape intensivo de ratas mediante jaulas, trampas de guillotina, jaulasde agua, etc.

(3) Tapado con argamasa, y aun con simple barro, de todas las bocas de lascuevas de ratas, pero sin destruir aquéllas, trabajo que el Servicio puede hacercon más seguridad y efectividad.

(4) Colocación de veneno para ratas en abundancia, tanto en la vivienda delenfermo, como en todas las casas circunvecinas del mismo bloque urbano, o encasas y cercas vecinas en las zonas rurales. El cebo debe ser atractivo (queso,tocino, jamón, pescado seco, etc.) mezclado Intimamente con el veneno (arsénicoblanco, fósforo, carbonato de bario y en caso que no existan, estricnina).

(5) Despulización intensiva de la ciudad o lugar en que se produjo el caso.(6) Control minucioso de los enfermos y contactos.

Art. 20.-Las labores de profilaxis del Servicio se harán de acuerdocon las instrucciones impartidas, mediante el atrape, el envenenamientoy la destrucción de ratas con cianogás y lanzallamas y la despulizaciónpor los últimos métodos mencionados e insecticidas. En adelante estaslabores se realizarán no s61o en el foco y en sus alrededores inmediatos,partiendo de éste, sino también iniciándolas simultáneamente en laperiferia de una zona de unos 100 m de radio, convergiendo hacia el foco.

Art. 21.-En el formulario de informaciones sobre peste ya men-cionado, el médico sanitario debe incluir un sucinto resumen de lasmedidas de profilaxis que se han puesto en práctica.

Art. 22.-Los médicos que no dieren cumplimiento a las anterioresdisposiciones en el total o en parte, serán sometidos a multas que fluctua-rán entre S/. 20 y 500, las que serán aplicadas por el Director Generalde Sanidad a petición del Jefe del Servicio Antipestoso. Las multasno podrán ser aplicadas a los médicos particulares por otra causa quelas referentes a infracciones sobre denuncia, hospitalización, aislamiento,informaciones telegráficas, historia clínica y órdenes especiales emanadasdel servicio en casos de urgencia o emergencia.

Art. 23.-Esta ordenanza empezará a regir desde el de

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OFICINA SANITARIA PANAMERICANA

MINISTERIO DE SALUD PIBLICA, DIRECCION GENERAL DESANIDAD, SERVICIO NACIONAL ANTIPESTOSO

FoRMULARIO PARA CASOS DE PESTE

Caso M ............Afo ............Mes ............

1. Departamento de Provincia CiudadHaciendaCaseríoCampifia

2. Nombre del EnfermoSexo ...... Edad ...... afos Raza ......

3. Fecha primeros síntomas: Fiebre? Escalofríos?Tos? Desgarro? AspectoBubón? inguinal axilar cervical otros

derecho izquierdo doble múltiple4. Hospitalizado en ............ el ...........

Aislado en su casa en5. Caso: grave? ..... mediana gravedad? ..... leve? ..... ambulatorio?

Sanó? ...... Murió? ...... Se ignora? ......

LABORATORIO

6. Se puncionó el ganglio? Frote ..... Cultivo ..... Inoculación cobayofecha de la punciónresultado de la punción? Negativo Positivo

7. Se autopsió el cadáver?8. Material enviado al S.N.A. y resultado:

De cobayoDe cadáver humanoDe enfermo en evoluciónDe rataPulgas: en alcohol ...... sin preservativo ......

EPIDEMIOLOGiA

9. Dónde vive el enfermo? Lugar:Si es casa rural: de hacienda? caserío? aislada?

Tipo de la vivienda: Cemento .... madera .... adobe .... caña y barro ....Si es rural: tipos de cultivos y plantaciones alrededor: ......

10. Ratas en la casa. Encontradas muertas. FechaRatas en los alrededores: cercas sembríos acequiasHay cuevas de ratas en la casa:

11. Hay pulgas en la casa? Hubo cuándo?12. Hay cobayos? Existían o fueron traídos recientemente?

Cuando murieron? Fecha Qué los hicieron?13. Han traído sacos a la hacienda?

Han traído ropas, sacos, tejidos, etc. a la casa?Hubo llegada de personas extrafias a la casa?Hay granos almacenados?

8 [Agosto

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PROFILAXIS

14. Se desratizó ...... envenenó ...... el sitio? Cuándo?Y los lugares vecinos y cuáles?Se encontraron y dónde, ratas muertas?

15. Se quemó la vivienda del enfermo?16. Conexión con los casos % # ...............................................

Nota: Conteste en lo posible, si o no. Trate de dar números y fechas exactas.

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in Latin America). 50 páginas.No. 142-Demografía de las Repúblicas Americanas. 16 páginas.No. 143-Educaci6n Sexual Destinada a los Padres. 9 páginas.No. 145-Lo que debemos saber sobre Cáncer. 6 páginas.No. 147-IV Conferencia Panamericana de Directores Nacionales de Sanidad: Acta Final. 9 páginas.No. 148-The Pan American Sanitary Bureau and its Cooperative Work in the Improvement of Milk

Supplies. 4 pages.No. 149-Half a Century of Medical and Public Health Progress. 20 pages.No. 150-Medio Siglo de Adelanto en Medicina. y Sanidad. 22 páginas.No. 151-IV Pan American Conference of National Directora of Health (Final Act). 8 pages.No. 153-Annual Report of the Director of the Pan American Sanitary Bureau: 1939-1940. 34 pagesa.No. 154-Reacción a la Tuberculina. 6 páginas.No. 155-Informe Anual del Director de la Oficina Sanitaria Panamericana: 1939-1940. 39 páginas.No. 157-Epitome del Segundo Suplemento (1939) de la Farmacopea E. U. XI. 20 páginas.No. 159-Some Pan American Pioneers in Public Health. 5 pages.No. 161-Indices Sanitarios Panamericanos. 3 páginas.No. 162-Conferencia Panamericana de Directores Nacionales de Sanidad: Resumen de sus labores.

29 páginas.No. 163-Huertos Escolares. 7 páginas.No. 164-Clave Diagnóstica para la Clasificaci6ón en Columna (tabulación) de las Causas de Morbidad.

18 páginas.No. 165-Contribuciones al Estudio de la Peste Bubónica en el Nordeste del Brasil. 331 páginas.No. 166-Health and Living Conditions in Latin America. 11 pages.No. 167-The Work of the Pan American Sanitary Bureau in Relation to Child Welfare. 4 pages.No. 168-La Enseñanza Médica en Estados Unidos. 22 páginas.No. 169-El Lanzallamas en la Lucha Antipestosa. 9 páginas.No. 170-El Entierro de la Basura bajo un Recubrimiento Eficaz en Cristóbal, Zona del Canal. 11

páginas.No. 171-Fourth Pan American Conference of National Directors of Health; Resumé. 26 pages.No. 172-Pautas Mínimas para el Saneamiento de las Minas del Perú en lo Relativo a Viviendas. 8

páginas.No. 173-La Fiebre Amarilla en las Américas. 15 páginas.No. 174-Diagn6stico y Tratamiento de Ciertas Afecciones de los Trópicos. 12 páginas.No. 175-Hiousing and Hospital Projects of Latin American Social Security Systems. 15 pages.No. 177-Public Health in the Americas. 68 pages.No. 178-Tratamiento de las Quemaduras. 4 páginas.No. 179-Informe Anual del Director de la Oficina Sanitaria Panamericana: 1940-1941. 42 páginasNo. 180-La mosca. 9 páginas.No. 181--Child Nutrition in Latin America. 17 pages.No. 182-Tratamiento de las Afecciones Venéreas en el Ejército de Estados Unidos. 9 páginas.No. 183-Técnicas y Procedimientos para las Encuestas o Censos Dietéticos. 6 páginas.No. 184-Tratamiento de las heridas de guerra. 4 páginas.No. 185-Alphabetical List of Medical and Public Health Journals of Latin America. (Lista Alfabética

de las Revistas de Medicina, incluso Sanidad y Ciencias Aliadas, de la América Latina). 60pages.

No. 186-Manual de Bromatología. 611 páginas.No. 187-Reglamento del Servicio Nacional Antipestoso del Perú. 3 páginas.No. 188-The Wild Fire (Pemphigus foliaceus) of Brazil. 13 pages.No. 189-Hospital Development in Latin America. 10 pages.No. 190-La Sanidad en las Américas. 95 páginas.No. 191-American Hospitals & Latin American Interns. 9 pages.No. 192-Actas de la IV Conferencia de Directores Nacionales de Salubridad. 573 páginas.No. 193-Pan American Sanitary Code. 23 pages.No. 194-Annual Report of the Director of the Pan American Sanitary Bureau: 1941-1942. 45 pages.No. 195--Informe Biodemográfico y Epidemiológico de las Américas. 84 páginas.No. 197-Paludismo en Algunas de las Repúblicas de America. 44 páginas.No. 198-Eleventh Pan American Sanitary Conference: Final Act. 9 pages.No. 199-Classified List of Medical & Public Health Journals of Latin America. (Revision of Pub.

No. 152) 68 pages.No. 200-El Manejo de las Plantas de Tratamiento de Aguas Negras. 35 páginas.'No. 201-Tuberculosis: Normas para el Diagnóstico. 25 páginas.No. 202-Recomendaciones de la Comisión Panamericana de Malaria. 4 páginas.No. 203-Malaria Control Activities of the Pan American Sanitary Bureau. 8 pages.No. 204-Annual Report of the Director of the Pan American Sanitary Bureau: 1942-1943. 40 pages.

No. 205-Undécima Conferencia Sanitaria Panamericana. Acta Final. 9 páginas.No. 206-Plan Práctico para el Tratamiento de las Micosis Superficiales. 9 páginas.No. 207-The Pan American Sanitary Bureau and ita Work in the Field of Maternal and Child Welfare.

3 pages.No. 208-Técnicas de Inmunización en Estados Unidos: Ejército, Servicio de Sanidad Pública. 8

páginas.No. 209-Prevención y Tratamiento del Ofidismo. 6 páginas.No. 210-Recientes Adelantos en Sanidad y Medicinaen las Américas. (Recent Public Health and Med-

ical Progress in the Americas). 92 páginas.No. 211-Terminologia Panamericana del Paludismo. 54 páginas.No. 212-Inter-American Conference of Professors of Hygiene. 143 pagea.No. 213-Manual de Higiene Industrial. 481 páginas.No. 214-Scientifio Institutiona in Latin America-Part II. 24 pages.No. 215-Control de las Enfermedades Trasmisibles. 160 páginas.No. 216-Técnicas de las Encuestas de Alimentación. 98 páginas.No. 217-Organización de los Servicios de Bioestadistica de Chile, Estados Unidos y México. 31 páginas.No. 218-Proceedings of the First Inter-American Conference on Health Education. 41 pages.No. 219-Health Precautions for Visitors to the Tropies. 7 pages.No. 220-Annual Report of the Director of the Pan American Sanitary Bureau: 1943-1944.No. 221-V Conferencia Panamericana de Directores Nacionales de Sanidad (Acta Final). 42 páginas.No. 222-V Pan American Conference of National Directors of Health (Final Act). 29 pagas.No. 223-Medical and Public Health Journals of Latin America. 43 pages.No. 224-Schools of Medicine and Allied Sciences in Latin America. 12 pages.No. 225-Plague in the Americas. 234 pages.No. 226-Diagnóstico, Tratamiento y Recolección de Muestras en la Peste Bubónica. 9 páginas.

LA OFICINA SANITARIA PANAMERICANA es un organismo internacionalautónomio de higiene pública. Fué creada por la Segunda Conferencia Inter-

nacional Americana (1901-1902), organizada por la Primera Conferencia SanitariaPanamericana (1902) y reorganizada por la Sexta (1920), rigiéndola un ConsejoDirectivo elegido, junto con el Director, en cada Conferencia Sanitaria Panameri-cana, y es sostenida por cuotas anuales contribuidas a prorrata por todas las Repú-blicas Americanas. Intersándose en primer lugar en impedir la progagacióninternacional de las efermedades trasmisibles y naturalmente en el manteni-miento y mejoramiento de la salud de todos los pueblos de las 21 RepúblicasAmericanas, constituye, según las disposiciones del Código Sanitario Panameri-cano de 1924, el centro de coordinación e información en materia sanitaria de lasRepúblicas Americanas. También actúa como organismo consultor a peticiónde los dirigentes nacionales de sanidad, lleva a cabo investigaciones y estudiosepidemiol6gicos y científicos en general, y además del BOLETIN mensual, publicaotro material educativo e informativo. El Día Panamericano de la Salud escelebrado anualmente el 2 de Diciembre en todas las Repúblicas de América.Dirigir toda la correspondencia al Director de la Oficina Sanitaria Panamericana,Wáshington, D. C.