Upload
nda-sahib
View
87
Download
1
Tags:
Embed Size (px)
DESCRIPTION
presentasi demam tifoid
Citation preview
Demam TifoidPatogenesis dan Gejala Klinik
Pembimbing: dr. Swa K., DTM&HPenyusun:Thomas L.S. (2002-61-055)Vinia Rusli (2002-61-093)Ferriandis H.(2002-61-096)Selvy(2003-61-006)Lucas Sarjono(2003-61-007)Martin Firman S.(2003-61-008)Chandra Megah(2003-61-009)Michael Warouw(2003-61-025)Leo Koko Budiman(2003-61-026)
Demam TifoidInfeksi akutSalmonella typhiPlak Peyeri, kelenjar mesenterika & limpa+ Demam berkepanjangan+ Sakit kepala & nyeri abdomen
EpidemiologiEndemis di Indonesia, tertinggi di dunia358 810 / 100.000 penduduk / tahunTerutama pada anak-anak & dewasa muda (5-20 tahun)
Etiologi Salmonella typhiEnterobacteriaceae Gram (-)Flagel peritrikNon encapsulated, non sporulatingFermentasi glukosa (+)Reduksi nitrat nitrit (+)Antigen: O-H-K Endotoksin (+)
PenularanSumber : Pasien dengan demam tifoid ()Transmisi : Terutama air tercemar & makanan tercemar
Patogenesa
PatogenesaDimulai masuknya kuman dalam GI Diikuti penetrasi kuman melalui mukosa intestinal
Faktor Proteksi TubuhKeasaman lambungMonosit (opsonized)Netrofil (opsonized fagositosis)Aktivasi limfosit TNramp (natural resistant-associated macrophage protein)
Faktor Virulensi Kuman Jumlah organisme masukAdaptasi genetik toleransi asamKemampuan bertahan dan berkembang biak intraseluler monositAda tidaknya antigen Vi
Organ organ Lumen usus (1st)Mukosa intestinal (Plak Peyer) (1st)Submukosa intestinalKelenjar limfe mesentrikaAliran darah (Primary Bacteraemia)
Organ organ- Hepar, lien dan RES lainnyaKandung empeduLumen usus / Ileum (2nd)Plak Peyer (2nd)Aliran darah (Secondary Bacteraemia)
Organ organHepar, paru-paru, otak (fatal)hati, limpa, sumsum tulang, ginjal, V. urinaria, V. felea (>)
Peranan EndotoksinSuntikan pada sukarelawan
Suntikan pada kelinci
Peranan EndotoksinBakteriolisisZat endotoksin (LPS)Pelepasan pirogen lekosit, limpa, sel Kupfer, makrofag, PMN, monositTermoregulator hipotalamus (fever)Lain-lain: nyeri kepala, menggigil, anoreksia, berkeringat, mialgia, lekopenia, trombositopenia
Patogenesa RelapsBelum ada yang rinciKloramfenikolKuman bersembunyi dalam hati, lien, dan tempat lainnyaPenurunan aktivitas pembunuhan intraseluler dan penurunan persentase limfosit T Kuman beristirahat dalam sel
Aspek ImunologikNon SpesifikSpesifik
Aspek Imunologik Non SpesifikAsam lambungBakteri anaerob lumen ususCairan jaringan, sistem jaringan limfoid & sel fagosit (sub-epitelial)Proses pembersihan mukusProses pergantian epitelPeristaltis ususSel kemotatik
Aspek Imunologik Spesifik Antibodi limfosit B, limfosit T, makrofag, komplemenRespon imunitas selulerRespon imunitas humoral
Respon Imunitas SelulerSangat pentingKompleks interaksi antara limfosit T dan fagosit manonuclearPeranan utama: diferensiasi sel Limfoblas (daya sintesis protein tinggi, pengeluaran limfokin, penghancuran sel yang mengandung antigenAktivasi makrofag
Respon Imunitas HumoralStimulasi antigen kuman sel plasma imunoglobulinImunoglobulin M, G dan A
Komplemen C3Mulai minggu pertamaMediator kuat reaksi radangMeningkatkan permeabilitas kapilerDilatasi kapiler, efek kemotatik, agregasi neutrofil, opsonisasi mikroorganisme, pelepasan limfokin sel T, lisis sel
Patologi (PA)
Patologi (PA)Traktus GIHatiKandung empeduLienParuGinjalJantungVena
Patologi (PA)Otot-ototSusunan sarafTulang
Karakteristik PAInfiltrasi fagosit mononuclear dan hampir tidak dijumpai sel lekosit polimorfonuclearFagosit mengandung sel limfosit, eritrosit dan kuman S. typhiiKumpulan makrofag / fagosit disebut sebagai tifoid nodul
Traktus GIKelainan patologik utama demam tifoidLesi intestinal terbatas pada jaringan limfoidTerutama pada distal ileumBisa juga terdapat pada colon dan caecum
Traktus GIPlaques Peyeri dan folikel - folikel menonjol di atas permukaanAkhir minggu pertama : lesi nekrotik, mukosa yang menutup membentuk kerakKerak yang lepas ulkus (tukak)Ulkus bentuk bulat atau lonjong tak teratur sesuai sumbu panjang usus
Ulkus
Konfluensi ulkus
Traktus GI - UlserasiNekrosis jaringan oleh bakteriTrombosis pembuluh darah daerah tersebutTidak jelas hubungan dengan berat penyakitDapat terjadi perdarahan ataupun peritonitis
Traktus GI - UlserasiUlkus sembuh selaput lendirTanpa jaringan parut (sikatriks)Tanpa penciutan usus
Traktus GI Demam Tifoid FatalHiperemia umum mukosa usus, mesentrium & omentumBila perforasi Radang rongga perut dengan serbukan sel fibrin Perforasi besar Cairan dan udara bebas dalam rongga abdomen
Traktus GI - PerforasiBiasanya sebesar ujung jarumKadangkadang robekan jelasPada th/ kloramfenikol steril, edema usus tanpa bukti peradanganPerforasi kecil kebocoran minimal reaksi peritoneum / gejala abdomen akut sangat sedikit
Traktus GI Minggu PertamaEdema Plaques PeyeriHiperplasi dan hipertrofi limfoidSel limfoid Kongestif pembuluh darah
Traktus GI Minggu keduaFase nekrosis fokalNekrosis superfisial soliter / meluasPatogenesa nekrosis
Traktus GI Minggu KetigaStadium ulkusJaringan granulasiEpitelisasi
Atau berlanjut perforasi
Traktus GI Minggu keempatMasa penyembuhanTanpa jaringan parut
Traktus GIKesamaan lesi intestinal demam tifoid dan disentri basilerDisentri basiler >> Demam tifoid
PA Traktus GI
PA Traktus GI
PA Traktus GI
PA Traktus GI
HatiMembesar, lunak dan kekuninganRuang periportal sel-sel mononuclear, plasma, limfatik dan nekrosis sentralTyphoid nodul atau Mallory nodulDapat menyerupai hepatitis atau degenerasi seluruh jaringan hati mendadak
Kandung empeduSelalu mengalami infeksi, meskipun ringan Kolesistitis akutAsal kuman pada fesesKuman diekskresikan setelah penyembuhan dan sewaktu-waktuNyeri tekan ringan
LienSering splenomegali (500 900 gr)Pulpa lunak, warna merah kelabuNekrosis fokalHiperplasi simfonodi periarterialNekrotik sinusoid dengan sel mononuclear, limfosit dan eritrositKadang kadang dijumpai tifoid nodul
ParuBronkitis bronkopneumoniaKadang merupakan gejala pertama demam tifoid pneumo-typhoid
GinjalSering (30%) pada fase akutMakroskopis : bengkak dan pucatMikroskopis : degenerasi epitel tubuler, pembuluh darah kecil berisi sel mononuclearNephro-typhoid / typhoid-nephritis hematuria dan edemaPielitis dan pielonephritis (1,94 %)Sistitis tifosa (jarang)
JantungEndokarditis tifosaLunak dan bengkakKarakteristik denyut nadi pelan dan dikrotikDapat terjadi dilatasi ventrikel
VenaThrombosisTerutama v. femoralis dan safena kiriPhlegmasia alba dolensDapat terjadi thrombosis sinus serebralis
Otot-ototDegenerasi hialin (Zenker)Striae transversal, serabut otot hilang menjadi masa hialinBagian bawah otot rektus abdominis, diafragma, otot pahaOtot dapat robek disertai perdarahan
Susunan sarafMeningitis tifosa (jarang)PurulentaKelainan otak tengah dan ponsSebagian karena alergi kumanNeuropatia perifer
TulangPeriostitis, abses atau nekrosisDapat akut, biasanya butuh waktu lamaTibia, sternum, iga dan kolumna vertebrae
Manifestasi Klinis
Fahrenheit
104 stadium stadium invasi penurunan103 aktif lisis
102
101
100 stadium masa inkubasi fastigium stadium konvalesen99
98
97
96 Kultur darah 80-90% pos Kultur urin dan feses 80% pos Test widal 20%pos 50%pos 70-90%pos Hari sakit 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Organisme Organisme Nekrosis fokal Pertahanan Repair berkembang dan toksin dan ulserasi tubuh biak menyebar intestinum
Masa Inkubasi1 3 minggu (rata-rata 10 -14 hari)Keluhan : rasa lelah, kepala pusing, anoreksia, mual, muntah, tak enak badan, mialgia dan batuk
Demam tifoidTidak dirawat 4 mingguTanda khas demam persisten berkepanjanganKarakteristik utama : demam tinggi persisten, anoreksia berat, penurunan BB, perubahan sensorium
Minggu PertamaFase hiperplasi limfoid diikuti invasi bakterialKeluhan awal : Trias sakit kepala, demam dan nyeri perutTemperatur naik perlahan, kemudian menetap sampai 40-41 C (38,8-40,5 C)Nadi relatif lambat dengan kenaikan temperatur
Minggu pertamaKesadaran apatiaMuka agak kemerahanKulit teraba panas dan keringLidah terlihat kotor, keputihanNyeri perut kanan bawah pada ileum terminalis seluruh perut
Minggu Pertama Keluhan LainMual, muntahKonstipasi, kadang diareBercak ros (roseola)BronkitisLimpa terabaAbdomen distensiMenggigilMimisan
Minggu Pertama Keluhan LainNyeri sendiMialgiaSakit tenggorokanPenurunan nafsu makanNyeri ketika berkemih
Minggu keduaFase nekrosis limfoid fokalPasien toksis dan apatisSuhu menetap tinggi (40 C)Remisi harian suhuSplenomegali (>50%)Rose spot ( 50%)Bradikardia relatifDikrotic notch
Minggu keduaBibir dan lidah tetap keringTyphoid tongue (kotor pada bagian tengah, tepi hiperemis dan tremor)Bronkitis (lebih menonjol)Tekanan darah cenderung menurun
Minggu ketigaFase komplikasi atau penyembuhanPasien tambah toksik dan sakitDelirious confusional stateDistensi tambah jelasPea soup diarrheaNadi lemah, nafas cepatCrackles basal paru
Minggu keempatDemam, keadaan mental, distensi abdomen lambat laun membaik
Bentuk Atipikal (Tidak Khas)Asimptomatik sering terjadiKejang demam pada anak-anakRingan (1-2 minggu)Berat (minggu bulan / meninggal dalam beberapa hari)Meningitis, pneumonia ataupun bronkitis berat pada fase permulaan
Keluhan dan Gejala Khusus
Gejala Khusus - TemperaturMeninggi sampai 40-41 C akhir minggu pertamaMenetap dalam satu minggu, remiten dengan perbedaan 3 CMenurun dalam 4 minggu
Gejala Khusus - TemperaturKekhususan kenaikan temperatur demam tifoid bertahapPerdarahan intestinal menyertai penurunan suhu mendadakKenaikan suhu mendadak pada perforasi ususRelaps pada reaktivasi penyakitRelaps biasanya lebih pendek dan ringan
Temperatur
Roseola (bercak Ros)Bercak hiperemikDiameter variasi 2-4 mmPada akhir minggu pertamaDinding abdomen, punggung, leher dan ekstremitasBerkelompok dan bertahan 3-4 hariMemucat atau hilang bila ditekan
Rose Spots
Rose Spots
Gangguan SirkulasiDisebabkan kerusakan miokardium (EKG)Denyut nadi dikrotik, frekuensi rendahBradikardia relatif tanda diagnostik fase permulaanFrekuensi nadi 20-40 X lebih lambatStadium lanjut nadi bisa mencapai 140 X
Nadi
LidahLidah tifoid (45,6%)Lidah berlapis putih, kotor kecoklatan, ujung dan tepinya merah disertai gerakan tremor
AbdomenDistensi abdomen tanda umumHarus dipantau lihat gejala menjurus abdomen akut perforasiHepatomegali akhir minggu kedua (25 %)Splenomegali akhir minggu pertama (%> hepatomegali) gejala vitalSplen lunak, nyeri tekan, tidak sampai ukuran besar
ToksemiaMengantukAcuh tak acuh rangsangan luarApatiaTremor halus tangan dan lidahGaduh gelisah (delirium)Psikosis, sopor sampai koma
Pemeriksaan FisikBradikardia relatifLidah tifoidAbdomen timpaniPalpasi abdomen nyeri tekan khususnya di fossa iliakaStupor, bergumam, delirium, twitching otot-otot, karpologia, koma vigil
PF Fase PenyembuhanAnemiaKerontokan rambut
Pemeriksaan LabDarah tepiKultur darahKultur fesesUrinalisaSGOT / SGPTTest Widal
Pemeriksaan Lab Darah TepiTahap awal lekositosis ringanBerlanjut Lekopenia & netropeniaLimfositosis relatifAnemia sedangPeningkatan LEDPenurunan trombositDiff. count normal / bergeser ke kiriHiponatremia & hipokalemia ringan
Pemeriksaan LabKultur darah (+) dalam minggu pertama dan keduaKultur feses (+) dalam 10 hariUrinalisa proteinuriaSGOT / SGPT seringkali meningkatTest Widal Titer O (+) 1/320 atau titer H (+) 1/640menyokong diagnosis
DiagnosaAnamnesaPF : Rose spot, splenomegaliPemeriksaan lab : Lekopenia dengan limfositosis relatifNilai bermakna test WidalKultur darah dalam biakan empeduDiagnosa pasti Kultur (+) S. typhii feses, urin, rose spot, sumsum tulang, sekresi gaster & intestinal
Diagnosa BandingParatifoidPnemoniaMeningitisApendisitisDisentriOleh bakteri lain : radang paru, infeksi THT, TBC, ISK , GEParasit : Malaria, amebiasis
Diagnosa BandingVirus : Demam (berdarah) dengueNon infeksi : Gangguan limfoproliferatif, penyakit jaringan kolagen
KomplikasiIntestinalHepar, kandung empedu dan pankreasKardiorespirasiSistem darahHematologi dan ginjalMuskuloskeletal dan sistem lain
Komplikasi - IntestinalPerdarahan ususPerforasiPeritonitisIleus paralitis
Komplikasi Hepar, Knadung Empedu, PankreasHepatitis, kolangitis, kolesistitis, hemolisis jaundicePankreatitis
Komplikasi - Kardiorespirasi Miokarditis toksis kematian pada toksemia beratToksemia berat takikardia, nadi dan bunyi jantung melemah, hipotensi dan kelainan EKGInfeksi katup (endokarditis)Syok septikTrombosisTromboplebitis
Komplikasi Sistem sarafToxic confusional state disorientasi, delirium, restlessnessSindroma Guillain BarreTwitching wajah dan kejangPsikosis paranoidKatatoniaMeningism > meningitisEncefalomielitis, mielitis, dll
Komplikasi Hematologi & GinjalDIC, hemolisis, trombositopenia, hipofibrinogenemia, protombin time , partial tromboplastin time , produk degradasi fibrin Glomerulonefritis, sindroma nefrotik, infeksi saluran kemih kelamin, pielonefritis, perinefritis, proteinuria, sistitis
Komplikasi - MuskuloskeletalDegenerasi ZenkerPolimiositisOsteomielitisPeriostitisPeriostitisSpondilitisArthritis
Komplikasi Lain-lainGangguan meninges, endokardium, lien, ovariumParotitis, orkitis
Fahrenheit
104 stadium stadium invasi penurunan103 aktif lisis
102
101
100 stadium masa inkubasi fastigium stadium konvalesen99
98
97
96 Kultur darah 80-90% pos Kultur urin dan feses 80% pos Test widal 20%pos 50%pos 70-90%pos Hari sakit 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Organisme Organisme Nekrosis fokal Pertahanan Repair berkembang dan toksin dan ulserasi tubuh biak menyebar intestinum