WRAP UP SKENARIO IDEMAM TIFOID

Kelompok : A 11Ketua : Bayu Hernawan Rahmat (NPM: 1102013054)Sekertaris : Camelia F musa’ad (NPM: 1102013061)Anggota : Betari Texania Harsa (NPM: 1102013058)

Bilgis Biladi (NPM: 1102013059) Chyntia Monica (NPM: 1102013062)Cindy Julia Amanda (NPM: 1102013063)

Cintya Ristimawarni (NPM: 1102013064) Inna Nurrohmatul Karima (NPM:1102013135) Intan Purnama Sari (NPM: 1102013138) Indrayanti (NPM: 1102012126)

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS YARSI

JL. LETJEND SUPRAPTO, CEMPAKA PUTIHJAKARTA 10510

TELP. 62.21.4244574 FAX. 62.21.4244574

LANGKAH 1

1) Skenario

DEMAM TIFOID

Seorang wanita 32 tahun, mengalami demam sejak 2 minggu yang lalu. Demam dirasakan lebih tinggi pada sore dan malam hari dibandingkan pagi hari. Demam juga disertai muntah yang didahului rasa mual. Pasien terlihat lethargi dan pada pemeriksaan fisik kesadaran somnolen, nadi bradikardia, suhu tubuh hiperpireksia (pengukuran jam 20.00 WIB), lidah terlihat kotor dengan tepi hiperemis disertai tremor. Pada pemeriksaan widal didapatkan titer anti-salmonelle thypi O 1/320. Dokter merawat pasien tersebut dengan memberikan diet lunak, banyak minum, serta antibiotik sefalosporin generasi ketiga. Ibu tersebut bertanya kepada dokter bagaimana cara pencegahan penyakitnya.

2) Kata Sulit

Somnolen: Mengantuk yang berlebihan Bradikardia: Denyut jantung di bawah batas normal (<60x/menit) Hiperpireksia: Suhu tubuh yang meningkat luar biasa > 41°C Typhoid tongue: Lidah tampak kotor dan tepi kemerahan Pemeriksaan Widal: Untuk mendeteksi adanya antibodi spesifik terhadap antigen

Salmonella Thyphi Titer anti-salmonella thypi O: Jumlah substansi yang dibutuhkan untuk

memproduksi suatu reaksi dengan memberikan suatu volume ke substansi lain dengan jumlah tertentu.

3) Pertanyaan sementara

1. Kenapa pada demam thypi terjadi kenaikan suhu tubuh saat sore menjelang malam?

2. Apa hubungannya gejala tersebut dengan salmonella typhi?3. Kenapa pada pasien typhi menunjukkan gejala thypoid tongue?4. Jenis-jenis demam?5. Apa yang diperiksa pada pemeriksaan widal?6. Bagaimana penatalaksanaan pada pasien tersebut?7. Bagaimana mekanisme demamnya?8. Apa saja jenis-jenis Salmonella typhi?9. Bagaimana morfologi Salmonella typhi?10. Bagaimana etiologi Demam typhoid?11. Bagaimana manifestasi klinik demam thypoid?12. Apa diagnosis pada pasien tersebut?13. Apa saja antigen yang penting pada pemeriksaan lab?14. Selain pemeriksaan widal apakah ada pemeriksaan lain? Sebutkan!15. Bagaimana penularan Salmonella typhi?16. Bagaimana epidiomilogi penyebaran Salmonella Thypi?

4) Jawaban Sementara

1

1. Karena pada saat itu, aktivitas tubuh menurun dan kuman aktif berkembangbiak

2. Somnolen: Antibodi kalah dengan S. thypiBradikardi: Karena somnolenThypoid tongue: Karena yang terinfeksi pertama melalui oral

3. Somnolen: Antibodi kalah dengan S. thypiBradikardi: Karena somnolenThypoid tongue: Karena yang terinfeksi pertama melalui oral

4. Septik: Naik saat waktu tertentu dalam suatu hariContinue: terus menerusIntermitten: Naik turun tanpa balik ke normalMitten: Naik turun tapi bisa normal kembali

5. Anti-salmonella thypi O, Anti-salmonella thypi S, Anti-salmonella parathypi O, Anti-salmonella parathypi S.

6. Pemberian antibiotik, penurunan panas, vitamin, diet lunak, tirah baring, infus Ringer asetat.

7. Demam kuman masuk tubuh memfagotosit mengeluarkan senjata pirogen endogen Hipotalamus, Asam arakhidonat pengeluaran prosta glandin mempengaruhi kerja hipotalamus Hipotalamus mengkompensasi dengan menaikkan suhu tubuh.

8. Anti-salmonella thypi O, Anti-salmonella thypi S, Anti-salmonella parathypi O, Anti-salmonella parathypi S.

9. Gram negatif, tidak ber-spora, tidak berkapsul.

10. Pertama kali terinfeksi lewat oral

11. Mual, Demam kalo malam, pusing, somnolen, 5L, batuk pilek, muntah, nafsu makan menurun.

12. Thypi

13. Anti-salmonella thypi O, Anti-salmonella thypi S, Anti-salmonella parathypi O, Anti-salmonella parathypi S, feses, Urin.

14. Ada

15. Makanan dan minuman yang terkontaminasi salmonella salmonella typhi

16. Didaerah tropis suhu indonesia cocok untuk berkembangnya salmonella typhi

2

5) Hipotesa

Salmonella berkembang dan menyerang tubuh manusia pada saat sore menjelang malam, karena pada saat itulah aktivitas manusia mulai menurun. Gejala yang timbul adalah somnolen yang dikarenakan infeksi salmonella, Bradikardia yang disebabkan oleh penurunan tingkat kesadaran, dan typhoid tongue dikarenakan salmonella masuk ke tubuh melalui oral. Demam terjadi akibat kuman menginfeksi tubuh. Setelah itu tubuh mempertahan diri dengan mengfagosit kuman. Kuman mengeluarkan senjata untuk melawan pertahanan tubuh yang menyebabkan dia lolos dan menginfeksi lebih dalam. Akibat infeksi tersebut, hipothalamus bekerja merangsang prosta glandin agar termoregulator menaikkan suhu tubuh untuk mengkompensasi. Adapun penatalaksanaan dengan Pemberian antibiotik, penurunan panas, vitamin, diet lunak, tirah baring, infus Ringer asetat.

6) Sasaran Belajar

I. Memahami dan menjelaskan demama. Definisi demamb. Etiologi demamc. Klasifikasi demamd. Mekanisme demam

II. Memahami dan menjelaskan Salmonella enterikaa. Morfologi salmonellab. Siklus hidup salmonellac. Klasifikasi salmonella

III. Memahami dan menjelaskan demam typhoida. Definisi demam thypoidb. Etiologi demam thypoidc. Klasifikasi demam thypoidd. Epidiomiologi demam thypoide. Penukaran demam thypoidf. Pathogenesis demam thypoidg. Manifestasi klinik demam thypoidh. Pemeriksaan lab demam thypoidi. Diagnosis demam thypoidj. Tatalaksana demam thypoidk. Pencegahan demam thypoidl. Komplikasi demam thypoid

LANGKAH II

Belajar Mandiri

LANGKAH III

I. Memahami dan menjelaskan demam

3

a. Definisi demamKenaikan suhu tubuh diatas normal. Bisa terjadi dikarenakan fisiologikal stress seperti ovulasi, pengeluaran hormon sekresi thiroid, atau olahraga. Bisa juga terjadi karena infeksi dari mikroorganisme atau juga non-infeksi seperti inflamasi atau pengeluaran beberapa material, seperti leukemia. Juga disebut dengan pyrexia. Beberapa penyakit ditandakan dengan kenaikan suhu tubuh. (Dorland)

Febris/demam adalah kenaikan suhu tubuh diatas variasi sirkadian yang normal sebagai akibat dari perubahan pada pusat termoregulasi yang terletak dalam hipotalamus anterior (Isselbacher.1999)

Demam adalah kenaikan suhu tubuh karena adanya perubahan pusat termoregulasi hipotalamus (Berhman.1999).

Seseorang mengalami demam bila suhu tubuhnya diatas 37,8 C (suhu oral atau aksila) atau suhu rektal (Donna L. Wong, 2003)

Tempat pengukuran Jenis termometer Rentang; rerata

suhu normal (oC)Demam

(oC)

Aksila Air raksa, elektronik

34,7 – 37,3; 36,4 37,4

Sublingual Air raksa, elektronik

35,5 – 37,5; 36,6 37,6

Rektal Air raksa, elektronik 36,6 – 37,9; 37 38

Telinga Emisi infra merah 35,7 – 37,5; 36,6 37,6

b. Etiologi demam

Demam adalah hasil dari respon imun tubuh terhadap benda asing. Benda asing ini termasuk virus, bakteri, jamur, obat-obatan, atau racun lainnya.

Benda asing dianggap sebagai zat memproduksi yang memproduksi demam (disebut pirogen), yang memicu respon kekebalan tubuh. Pirogen memberitahu hipotalamus untuk meningkatkan suhu set point untuk membantu tubuh melawan infeksi.

Suhu tubuh diatur oleh hipotalamus sebagai thermostat. Set poin adalah 37 +/- 0.5

1. Set point hipotalamus meningkat: a. Pirogen endogen: Infeksi, keganasan, alergi, steroid, penyakit kolagen. b. Penyakit/zat: kerusakan saraf pusat, keracunan DDT

2. Set point hipotalamus normal: a. pembentukan panas lebih dari pengeluarannya: hipertermia malignan, hipertirodi, hipernatremib. Lingkunan lebih panas dari tubuh

4

c. pengeluaran panas yang tidak baik: dysplasia ectoderm, terbakar, heat stroke

3. Rusaknya pengatur suhu : a. penyakit yang langsung menyarang set poin:trauma kepala, esafalitis/meningitis, pendarahan di kepala

c. Klasifikasi demam

Demam kontinyu (Gambar 1.) atau sustained fever ditandai oleh peningkatan suhu tubuh yang menetap dengan fluktuasi maksimal 0,4oC selama periode 24 jam. Fluktuasi diurnal suhu normal biasanya tidak terjadi atau tidak signifikan.

Gambar 1. Pola demam pada demam tifoid (memperlihatkan bradikardi relatif)

Demam remiten ditandai oleh penurunan suhu tiap hari tetapi tidak mencapai normal dengan fluktuasi melebihi 0,5oC per 24 jam. Pola ini merupakan tipe demam yang paling sering ditemukan dalam praktek pediatri dan tidak spesifik untuk penyakit tertentu (Gambar 2.). Variasi diurnal biasanya terjadi, khususnya bila demam disebabkan oleh proses infeksi.

Gambar 2. Demam remiten

Pada demam intermiten suhu kembali normal setiap hari, umumnya pada pagi hari, dan puncaknya pada siang hari (Gambar 3.). Pola ini merupakan jenis demam terbanyak kedua yang ditemukan di praktek klinis.

Gambar 3. Demam intermiten

5

Demam septik atau hektik terjadi saat demam remiten atau intermiten menunjukkan perbedaan antara puncak dan titik terendah suhu yang sangat besar.

Demam quotidian, disebabkan oleh P. Vivax, ditandai dengan paroksisme demam yang terjadi setiap hari.

Demam quotidian ganda (Gambar 4.)memiliki dua puncak dalam 12 jam (siklus 12 jam)

Gambar 4. Demam quotidian

Undulant fever menggambarkan peningkatan suhu secara perlahan dan menetap tinggi selama beberapa hari, kemudian secara perlahan turun menjadi normal.

Demam lama (prolonged fever) menggambarkan satu penyakit dengan lama demam melebihi yang diharapkan untuk penyakitnya, contohnya > 10 hari untuk infeksi saluran nafas atas.

Demam rekuren adalah demam yang timbul kembali dengan interval irregular pada satu penyakit yang melibatkan organ yang sama (contohnya traktus urinarius) atau sistem organ multipel.

Demam bifasik menunjukkan satu penyakit dengan 2 episode demam yang berbeda (camelback fever pattern, atau saddleback fever). Poliomielitis merupakan contoh klasik dari pola demam ini. Gambaran bifasik juga khas untuk leptospirosis, demam dengue, demam kuning, Colorado tick fever, spirillary rat-bite fever (Spirillum minus), dan African hemorrhagic fever (Marburg, Ebola, dan demam Lassa).

Relapsing fever dan demam periodik:o Demam periodik ditandai oleh episode demam berulang dengan interval

regular atau irregular. Tiap episode diikuti satu sampai beberapa hari, beberapa minggu atau beberapa bulan suhu normal. Contoh yang dapat dilihat adalah malaria (istilah tertiana digunakan bila demam terjadi setiap hari ke-3, kuartana bila demam terjadi setiap hari ke-4) (Gambar 5.)dan brucellosis.

6

Gambar 5. Pola demam malaria

o Relapsing fever adalah istilah yang biasa dipakai untuk demam rekuren yang disebabkan oleh sejumlah spesies Borrelia (Gambar 6.)dan ditularkan oleh kutu (louse-borne RF) atau tick (tick-borne RF).

Gambar 6. Pola demam Borreliosis (pola demam relapsing)

Penyakit ini ditandai oleh demam tinggi mendadak, yang berulang secara tiba-tiba berlangsung selama 3 – 6 hari, diikuti oleh periode bebas demam dengan durasi yang hampir sama. Suhu maksimal dapat mencapai 40,6oC pada tick-borne fever dan 39,5oC pada louse-borne. Gejala penyerta meliputi myalgia, sakit kepala, nyeri perut, dan perubahan kesadaran. Resolusi tiap episode demam dapat disertai Jarish-Herxheimer reaction (JHR) selama beberapa jam (6 – 8 jam), yang umumnya mengikuti pengobatan antibiotik. Reaksi ini disebabkan oleh pelepasan endotoxin saat organisme dihancurkan oleh antibiotik. JHR sangat sering ditemukan setelah mengobati pasien syphillis. Reaksi ini lebih jarang terlihat pada kasus leptospirosis, Lyme disease, dan brucellosis. Gejala bervariasi dari demam ringan dan fatigue sampai reaksi anafilaktik full-blown.

o Contoh lain adalah rat-bite fever yang disebabkan oleh Spirillum minus dan Streptobacillus moniliformis. Riwayat gigitan tikus 1 – 10 minggu sebelum awitan gejala merupakan petunjuk diagnosis.

o Demam Pel-Ebstein (Gambar 7.), digambarkan oleh Pel dan Ebstein pada 1887, pada awalnya dipikirkan khas untuk limfoma Hodgkin (LH). Hanya sedikit pasien dengan penyakit Hodgkin mengalami pola ini, tetapi bila ada, sugestif untuk LH. Pola terdiri dari episode rekuren dari demam yang berlangsung 3 – 10 hari, diikuti oleh periode afebril dalam durasi yang serupa. Penyebab jenis demam ini mungkin berhubungan dengan destruksi jaringan atau berhubungan dengan anemia hemolitik.

7

Gambar 7. Pola demam penyakit Hodgkin (pola Pel-Ebstein).

d. Mekanisme demamDemam dapat timbul dari terpaparnya tubuh manusia terhadap pirogen eksogen yang kemudian akan mengakibatkan terstimulasinya pirogen endogen untuk melindungi tubuh dan menciptakan kekebalan melawan pirogen eksogen tersebut, atau disebabkan pengaruh pirogen endogen itu sendiri. Contoh pirogen endogen yanga ada dalam tubuh adalah interleukin-1 (IL-¬1), α-interferon, dan tumor necrosis factor (TNF). IL-1 berperan penting dalam mekanisme pertahanan tubuh yaitu antara lain dapat menstimulasi limfosit T dan B, mengaktivasi netrofil, merangsang sekresi reaktan (C¬reactive protein, haptoglobin, fibrinogen) dari hepar, mempengaruhi kadar besi dan seng plasma dan meningkatkan katabolisme otot. IL¬-1 bereaksi sebagai pirogen yaitu dengan merangsang sintesis prostagalndin E2 di hipotalamus, yang kemudian bekerja pada pusat vasomotor sehingga meningkatkan produksi panas sekaligus menahan pelepasan panas, sehingga menyebabkan demam. TNF (cachectin) juga mempunyai efek metabolisme dan berperan juga pada penurunan berat badan yang kadang-kadang diderita setelah seseorang menderita infeksi. TNF bersifat pirogen melalui dua cara, yaitu efek langsung dengan melepaskan prostaglandin E2 dari hipotalamus atau dengan merangsang perlepasan IL-1. Sedangkan, alpha-interferon (IFN-α) adalah hasil produksi sel sebagai respons terhadap infeksi virus. 

Prostaglandin yang dihasilkan pirogen-pirogen itu kemudian mensensitisasi reseptor dan diteruskan oleh resptor sampai hypotalamus yang akan menyebabkan peningkatan derajat standart panas hypotalamus (Hypotalamic Termostat). Peningkatan derajat standart panas hypotalamus inilah yang akan memicu sistem pengaturan suhu tubuh (termoregulation) untuk meningkatkan suhu, maka terjadilah demam.

8

II. Memahami dan menjelaskan Salmonella enterikaSalmonella adalah suatu genus bakteri yang merupakan penyebab utama penyakit bawaan makanan di seluruh dunia. Bakteri umumnya ditularkan ke manusia melalui konsumsi makanan yang terkontaminasi yang berasal dari hewan, terutama daging, unggas, telur dan susu.

Gejala infeksi Salmonella biasanya muncul 12-72 jam setelah infeksi, dan termasuk demam, sakit perut, diare, mual dan kadang-kadang muntah. Penyakit ini biasanya berlangsung 4-7 hari, dan kebanyakan orang sembuh tanpa pengobatan. Namun, di sangat muda dan orang tua, dan dalam kasus-kasus ketika bakteri memasuki aliran darah, antibiotherapy mungkin diperlukan.

a. Morfologi salmonellaS. typhi merupakan bakteri batang gram negatif dan tidak membentuk spora, serta memiliki kapsul. Bakteri ini juga bersifat fakultatif, dan sering disebut sebagai facultative intra-cellular parasites. Dinding selnya terdiri atas murein, lipoprotein, fosfolipid, protein, dan lipopolisakarida (LPS) dan tersusun sebagai lapisan-lapisan (Dzen, 2003).

Salmonella adalah bakteri berbentuk batang, racun dan memproduksi terutama saluran pencernaan manusia dan hewan yang terinfeksi. Mereka memimpin dengan gejala demam tifoid (Salmonella typhi, Salmonella paratyphi).

Genus: Salmonella Keluarga: Enterobacteriaceae

9

Diameter: 0,7-1,5 mikron Durasi: 2 - 5 mikron Gram-negatif ponsel aktif anaerob fakultatif (organisme yang tidak tergantung pada oksigen untuk

metabolisme mereka) Chemoorganotroph (ekstraksi energi dari reaksi kimia) Jangan membentuk spora Lysotypie

Salmonella adalah di dalam tanah, pada tanaman dan kotoran manusia atau hewan sebelumnya. Reservoir patogen membentuk hewan dan manusia. Di seluruh dunia, ada total sekitar 2.400 jenis salmonella.

Ukuran panjangnya bervariasi, dan sebagian besar memiliki peritrichous flagella sehingga bersifat motil. S. typhi membentuk asam dan gas dari glukosa dan mannosa. Organisme ini juga menghasilkan gas H2S, namun hanya sedikit (Winn, 2006). Bakteri ini tahan hidup dalam air yang membeku untuk waktu yang lama (Brooks, 2005).

Sifat Salmonella typhi• Host reservoar: unggas, babi, hewan pengerat, hewan ternak, binatang piaraan, dsb.• Menghasilkan hasil positif terhadap reaksi fermentasi manitol dan sorbitol.• Memberikan hasil negatif pada reaksi indol, DNase, fenilalanin deaminase, urease, Voges Proskauer, reaksi fermentasi terhadap sukrosa, laktosa, dan adonitol.• Pada agar SS, Endo, EMB, dan McConkey, koloni kuman berbentuk bulat, kecil, dan tidak berwarna. Pada agar Wilson-Blair, koloni kuman berwarna hitam.• Dapat masuk ke dalam tubuh secara oral, melalui makanan dan minuman yang terkontaminasi.• Dosis infektif rata-rata untuk menimbulkan infeksi klinis atau subklinis pada manusia pada manusia adalah 105–108 organisme.• Faktor pejamu yang menimbulkan resistensi terhadap infeksi Salmonella adalah keasaman lambung, flora mikroba normal usus, dan kekebalan usus setempat.• Dapat bertahan dalam air yang membeku untuk waktu yang lama (+ 4 minggu).• Mati pada suhu 56oC, juga pada keadaan kering.• Hidup subur dalam medium yang mengandung garam empedu.• Resisten terhadap zat warna hijau brilian, natrium tetrationat, dan natrium deoksikolat yang menghambat pertumbuhan kuman koliform sehingga senyawa-sennyawa tersebut dapat digunakan untuk inklusi isolat Salmonella dari feses pada medium.

b. Siklus hidup salmonella Infeksi terjadi dari memakan makanan yang terkontaminasi dengan feses yang

terdapat bakteri Salmonella typhi dari organisme pembawa (host). Setelah masuk dalam saluran pencernaan, maka S. typhi menyerang dinding

usus yang menyebabkan kerusakan dan peradangan. Infeksi dapat menyebar ke seluruh tubuh melalui aliran darah karena dapat

menembus dinding usus tadi ke organ-organ lain, seperti hati, limpa, paru-paru, tulang-tulang sendi, plasenta dan dapat menembus sehingga menyerang

10

fetus pada wanita atau hewan betina yang hamil, serta menyerang membran yang menyelubungi otak.

Substansi racun dapat diproduksi oleh bakteri dan dapat dilepaskan dan mempengaruhi keseimbangan tubuh.

Di dalam hewan atau manusia yang terinfeksi, pada fesesnya terdapat kumpulan S. typhi yang dapat bertahan sampai berminggu-minggu atau berbulan-bulan.

Bakteri tersebut tahan terhadap range temperatur yang luas sehingga dapat bertahan hidup berbulan-bulan dalam tanah atau air.

c. Klasifikasi salmonellaKlasifikasi Salmonella terbentuk berdasarkan dasar epidemiologi, jenis inang, reaksi biokimia, dan struktur antigen O, H, V ataupun K. Antigen yang paling umum digunakan untuk Salmonella adalah antigen O dan H.

Antigen O, berasal dari bahasa Jerman (Ohne), merupakan susunan senyawa lipopolisakarida (LPS). LPS mempunyai tiga region. Region I merupakan antigen O-spesifik atau antigen dinding sel. Antigen ini terdiri dari unit-unit oligosakarida yang terdiri dari tiga sampai empat monosakarida. Polimer ini biasanya berbeda antara satu isolat dengan isolat lainnya, itulah sebabnya antigen ini dapat digunakan untuk menentukan subgrup secara serologis. Region II merupakan bagian yang melekat pada antigen O, merupakan core polysaccharide yang konstan pada genus tertentu. Region III adalah lipid A yang melekat pada region II dengan ikatan dari 2-keto-3-deoksioktonat (KDO). Lipid A ini memiliki unit dasar yang merupakan disakarida yang menempel pada lima atau enam asam lemak. Bisa dikatakan lipid A melekatkan LPS ke lapisan murein-lipoprotein dinding sel (Dzen, 2003).

Antigen H merupakan antigen yang terdapat pada flagela dari bakteri ini, yang disebut juga flagelin. Antigen H adalah protein yang dapat dihilangkan dengan pemanasan atau dengan menggunakan alkohol. Antibodi untuk antigen ini terutamanya adalah IgG yang dapat memunculkan reaksi aglutinasi. Antigen ini memiliki phase variation, yaitu perubahan fase salam satu serotip tunggal. Saat serotip mengekspresikan antigen H fase-1, antigen H fase-2 sedang disintesis (Chart, 2002).

Antigen K berasal dari bahasa Jerman, kapsel. Antigen K merupakan antigen kapsul polisakarida dari bakteri enteric (Dzen, 2003). Antigen ini mempunyai berbagai bentuk sesuai genus dari bakterinya. Pada salmonella, antigen K dikenal juga sebagai virulence antigen (antigen Vi).

Seperti yang sudah dikatakan sebelumnya, antigen menentukan klasifikasi dari Salmonella, yakni ke dalam serogrup dan serotipnya seperti contoh pada tabel

11

Demikian banyaknya serotip dari Salmonella, namun hanya Salmonella typhi, Salmonella cholera, dan mungkin Salmonella paratyphi A dan Salmonella parathypi B yang menjadi penyebab infeksi utama pada manusia. Infeksi bakteri ini bersumber dari manusia, namun kebanyakan Salmonella menggunakan binatang sebagai reservoir infeksi pada manusia, seperti babi, hewan pengerat, ternak, kura-kura, burung beo, dan lain-lain. Dari beberapa jenis salmonella tersebut di atas, infeksi Salmonella typhi merupakan yang tersering (Brooks, 2005).

III. Memahami dan menjelaskan demam typhoida. Definisi demam thypoid

Demam tifoid adalah penyakit infeksibakteri, yang disebabkan oleh Salmonella typhi . Penyakit ini ditularkan melalui konsumsi makanan atau minuman yang terkontaminasi oleh tinja atau urin orang yang terinfeksi. Gejala biasanya muncul 1- 3 minggu setelah terkena, dan mungkin ringan atau berat. Gejala meliputi demam tinggi, malaise, sakit kepala, mual, kehilangan nafsu makan ,sembelit atau diare, bintik-bintik merah muda di dada (Rose spots), dan pembesaran limpa dan hati. Demam tifoid (termasuk para-tifoid) disebabkan oleh kuman Salmonella typhi, S paratyphi A, S paratyphi B dan S paratyphi C. Jika penyebabnya adalah S paratyphi, gejalanya lebih ringan dibanding dengan yang disebabkan oleh S typh

b. Etiologi demam thypoidDemam typhoid timbul akibat dari infeksi oleh bakteri golongan Salmonella yang memasuki tubuh penderita melalui saluran pencernaan. Sumber utama yang terinfeksi adalah manusia yang selalu mengeluarkan mikroorganisme penyebab penyakit,baik ketika ia sedang sakit atau sedang dalam masa penyembuhan.Pada masa penyembuhan, penderita masih mengandung Salmonella spp didalam kandung empedu atau di dalam ginjal. Sebanyak 5% penderita demam tifoid kelak akan menjadi karier sementara, sedang 2 % yang lain akan menjadi karier yang menahun.Sebagian besar dari karier tersebut merupakan karier intestinal (intestinal type) sedang yang lain termasuk urinary type. Kekambuhan yang yang ringan pada karier demam tifoid,terutama pada karier jenis intestinal,sukar diketahui karena gejala dan keluhannya tidak jelas

c. Klasifikasi demam thypoid

Gejala utama : Demam, gangguan saraf pusat/kesadaran.Trias nya :- Demam > 7 hari- Gangguan Saluran Pencernaan

12

- Gangguan Kesadaran/ApatisMasa inkubasi : 7-20 hari (1-3 minggu)Inkubasi terpendek : 3 hariInkubasi terpanjang : 60 hari

Klasifikasi Demam :1. Demam Remitten :    Fluktuasi > 1 C, Tidak pernah Normal2. Demam Intermitten    Fluktuasi > 1 C, Pernah Normal3. Demam Continous    Fluktuasi < 1 C, Tidak pernah Normal

d. Epidiomiologi demam thypoidDemam typhoid masih merupakan masalah kesehatan sedang berkembang. Besarnya angka kasus demam typhoid di dunia ini sangatsukar di tentukan sebabab penyakit ini di kenal mempunyai gejala dengan spektrum klinisnya sangat luas. Di perkirakan angka kejadian dari 150/100.000/tahuan di Amerika Selatan dan 900/100.000/tahun di Asia. Umur di Indonesia ( daerah endemis ) di laporkan antara 3 smpai 19 tahun mencapai 91% kasus. Angka yang kurang lebih sama juga di laporkan dari Amerika Selatan. Salmonella Typhi dapat hidup dalam tubuh manusia ( manusia sebagai natural reservoir).

Manusia yang terinfeksi Salmonella Typhi dapat mengeksresikanya melalui sekret saluran nafas, urin dan tinja dalam jangka waktu yang sangat bervariasi. Salmonella Typhi yang berada diluar tubuh manusia dapat hidup untuk beberapa minggu apabila berada didalam air, es, debu atau kotoran yang kering maupun pada pakian. Akantetapi Salmonella Typhi hanya dapat hidup kurang dari 1 minggu pada raw sewage, dan mudah di matikan dengan klorinasi dan pasteurisasi(temperatur 63C )

Terjadinya penularan Salmonella Typhi sebagian besar melalui minuman atau makanan yang tercemar oleh mikroorganisme yang berasal dari penderita atau pembawa mikroorganisme yang berasal dari penderita atau pembawa mikroorganisme biasanya keluar bersama-sama dengan tinja (melalui rute oral fekal, jalur oro, fenal)

e. Penularan demam thypoid

13

f. Pathogenesis demam thypoid

Salmonella yang terbawa melalui makanan ataupun benda lainnya akan memasuki saluran cerna. Di lambung, bakteri ini akan dimusnahkan oleh asam lambung, namun yang lolos akan masuk ke usus halus. Bakteri ini akan melakukan penetrasi pada mukosa baik usus halus maupun usus besar dan tinggal secara intraseluler dimana mereka akan berproliferasi. Ketika bakteri ini mencapai epitel dan IgA tidak bisa menanganinya, maka akan terjadi degenerasi brush border. Kemudian, di dalam sel bakteri akan dikelilingi oleh inverted cytoplasmic membrane mirip dengan vakuola fagositik (Dzen, 2003).

14

Setelah melewati epitel, bakteri akan memasuki lamina propria. Bakteri dapat juga melakukan penetrasi melalui intercellular junction. Dapat dimungkinkan munculnya ulserasi pada folikel limfoid (Singh, 2001). S. typhi dapat menginvasi sel M dan sel enterosit tanpa ada predileksi terhadap tipe sel tertentu (Santos, 2003).

Evolusi dari S. typhi sangat mengagumkan. Pada awalnya S. typhi berpfoliferasi di Payer’s patch dari usus halus, kemudian sel mengalami destruksi sehingga bakteri akan dapat menyebar ke hati, limpa, dan sistem retikuloendotelial. Dalam satu sampai tiga minggu bakteri akan menyebar ke organ tersebut. Bakteri ini akan menginfeksi empedu, kemudian jaringan limfoid dari usus halus, terutamanya ileum. Invasi bakteri ke mukosa akan memicu sel epitel untuk menghasilkan berbagai sitokin seperti IL-1, IL-6, IL-8, TNF-β, INF, GM-CSF (Singh, 2001).

g. Manifestasi klinik demam thypoid

1. Masa tunas 10 – 20 hari yang tersingkat 4 hari jika infeksi terjadi melalui makanan, sedangkan jika melalui minuman yang terlama 30 hari.

2. b.   Selama masa inkubasi mungkin ditemukan gejala prodromal yaitu perasaan tidak enak badan, lesu, nyeri kepala, pusing dan tidak bersemangat, nafsu makan kurang.

15

3. Demam. Pada kasus yang khas demam berlangsung 3 minggu, bersifat febris remiten dan suhu tidak tinggi sekali. Selama minggu pertama, suhu tubuh berangsur-angsur naik setiap hari, biasanya menurun pada pagi hari dan meningkat lagi pada sore dan malam hari. Dalam minggu kedua pasien terus berada dalam keadaan demam, pada minggu ketiga suhu berangsur turun dan normal kembali pada akhir minggu ketiga.

4. Gangguan pada saluran pencernaan. Pada mulut terdapat nafas berbau tidak sedap, bibir kering dan pecah-pecah (ragaden). Lidah tertutup selaput putih kotor (coated tongue), ujung dan tepinya kemerahan.

5. Gangguan kesadaran, umumnya kesadaran pasien menurun walaupun tidak dalam yaitu apatis sampai somnolen, jarang terjadi stupor atau koma (kecuali penyakitnya berat dan terlambat mendapatkan pengobatan).

6. Pada punggung dan anggota gerak dapat ditemukan roseola yaitu bintik-bintik kemerahan karena emboli basil dalam kapiler kulit yang dapat ditemukan pada minggu pertama demam.

h. Pemeriksaan lab demam thypoid

Pemeriksaan laoratorium untuk menunjang diagonsis demam typhoid meliputi :

a. HematologiPada penderita demam tifoid bisa didapatkan anemia, jumlah leukosit normal, bisa menurun atau meningkat, mungkin didapatkan trombositopenia dan hitung jenis biasanya normal atau sedikit bergeser ke kiri, mungkin didapatkan aneosinofilia dan limfositosis relatif, terutama pada fase lanjut. Jumlah trombosit normal atau menurun (trombositopenia). Penelitian oleh beberapa ilmuwan mendapatkan bahwa hitung jumlah dan jenis leukosit serta laju endap darah tidak mempunyai nilai sensitivitas, spesifisitas dan nilai ramal yang cukup tinggi untuk dipakai dalam membedakan antara penderita demam tifoid atau bukan, akan tetapi adanya leukopenia dan limfositosis relatif menjadi dugaan kuat diagnosis demam tifoid.

b. UrinalisaProtein : bervariasi dari negatif sampai positif (akibat demam). Leukosit dan eritrosit normal; bila meningkat kemungkinan terjadi penyulit.

c. Kimia KlinikEnzim hati (SGOT, SGPT) sering meningkat dengan gambaran peradangan sampai hepatitis Akut.

d. Imunologi1) Widal SlideDiagnosis Demam Tifoid / Paratifoid dinyatakan bila a/titer O = 1/160, bahkan mungkin sekali nilai batas tersebut harus lebih tinggi mengingat penyakit demam tifoid ini endemis di Indonesia. Titer O meningkat setelah akhir minggu.2) ELISA Salmonella typhi/ paratyphi lgG dan lgMPemeriksaan ini merupakan uji imunologik yang lebih baru, yang dianggap lebih sensitif dan spesifik dibandingkan uji Widal untuk mendeteksi Demam Tifoid atau Paratifoid. Sebagai tes cepat (Rapid Test) hasilnya juga dapat segera di ketahui. Diagnosis Demam Typhoid/ Paratyphoid dinyatakan : bila lgM positif menandakan infeksi akut dan jika lgG positif menandakan pernah kontak/ pernah terinfeksi/

16

reinfeksi/ daerah endemik.3) Tes TubexTes TUBEX® merupakan tes aglutinasi kompetitif semi kuantitatif yang sederhana dan cepat (kurang lebih 2 menit) dengan menggunakan partikel yang berwarna untuk meningkatkan sensitivitas. Spesifisitas ditingkatkan dengan menggunakan antigen O9 yang benar-benar spesifik yang ditemukan pada Salmonella serogrup D. Tes ini sangat akurat untuk diagnosis infeksi akut karena hanya mendeteksi antibodi IgM dan tidak mendeteksi antibodi IgG dalam waktu beberapa menit.Tes ini mempunyai sensitivitas dan spesifisitas lebih baik daripada uji Widal. Penelitian oleh Lim dkk (2002) mendapatkan hasil sensitivitas 100% dan spesifisitas 100%. Penelitian lain mendapatkan sensitivitas sebesar 78% dan spesifisitas sebesar 89%. Tes ini dapat menjadi pemeriksaan ideal, dapat digunakan untuk pemeriksaan secara rutin karena cepat, mudah dan sederhana, terutama di negara berkembang.

e. Mikrobiologi Gall CultureUji ini merupakan baku emas (gold standard) untuk pemeriksaan Demam Typhoid/ paratyphoid. Interpretasi hasil : jika hasil positif maka diagnosis pasti untuk Demam Tifoid/ Paratifoid. Sebalikanya jika hasil negati, belum tentu bukan Demam Tifoid/ Paratifoid, karena hasil biakan negatif palsu dapat disebabkan oleh beberapa faktor, yaitu antara lain jumlah darah terlalu sedikit kurang dari 2mL, darah tidak segera dimasukan ke dalam media Gall (darah dibiarkan membeku dalam spuit sehingga kuman terperangkap di dalam bekuan), saat pengambilan darah masih dalam minggu 1 sakit, sudah mendapatkan terapi antibiotika, dan sudah mendapat vaksinasi.Kekurangan uji ini adalah hasilnya tidak dapat segera diketahui karena perlu waktu untuk pertumbuhan kuman (biasanya positif antara 2-7hari, bila belum ada pertumbuhan koloni ditunggu sampai 7 hari). Pilihan bahan spesimen yang digunakan pada awal sakit adalah darah, kemudian untuk stadium lanjut/ carrier digunakan urin dan tinja.

f. Biologi molekularPCR (Polymerase Chain Reaction) Metode ini mulai banyak dipergunakan. Pada cara ini di lakukan perbanyakan DNA kuman yang kemudian diindentifikasi dengan DNA probe yang spesifik. Kelebihan uji ini dapat mendeteksi kuman yang terdapat dalam jumlah sedikit (sensitifitas tinggi) serta kekhasan (spesifitas) yang tinggi pula. Spesimen yang digunakan dapat berupa darah, urin, cairan tubuh lainnya serta jaringan biopsi.

i. Diagnosis demam thypoid

Diagnosis di tegakkan berdasarkan gejala klinis berupa demam, gangguan gastrointestinal dan mungkin di sertai perubahan dan gangguan kesadaran dengan kriteria ini maka seorang klinis dapat membuat diagnosis tersangka demam typhoid. Diagnosis pasti di tegakkan melalui isolasi ( Salmonella Typhi ) dari darah.

Pada dua minggu pertama sakit, kemungkinan mengisolasi ( Salmonella Typhi ) dari dalam darah pasien lebih besar dari pada minggu berikutnya. Biakan spesimen yang beasal dari aspirasi sumsum tulang mempunyai sensitivitas tertinggi, hasil

17

positif di dapat pada 90% kasus. Akan tetapi prosedur ini sangat invasif sehingga tidak di gunakan dalam praktek sehari-hari.

Pada keadaan tertentu dapat dilakukan biakan spesimen empedu yang di ambil dari duodenum dan memberikan hasil yang cukup baik.

Pemeriksaan demam typhoid ada beberapa jenis yaitu untuk mendeteksi atibodi ( Salmonella Typhi ) dalam serum antigen tehadap Salmonella Typhi dalam darah, serum, urin dan DNA ( Salmonella Typhi ) dalam darah dan faeses polymerase chain reaction telah di gunakan untuk memperbanyak gen salmonella sel. Typhoid secara spesifik pada darah pasien dan hasil dapat di peroleh hanya dalam beberapa jam. Metode ini spesifik dan lebih sensitif di banding dengan biakan darah. ( Sumarmo S.dkk 2008 )

j. Tatalaksana demam thypoid

a.       PerawatanPasien thypoid perlu dirawat di Rumah Sakit untuk mendapatkan perawatan, observasi dan diberikan pengobatan yakni :

Isolasi pasien. Desinfeksi pakaian. Perawatan yang baik untuk menghindari komplikasi, mengingat sakit yang

lama, lemah, anoreksia dan lain-lain. Istirahat selama demam sampai dengan 2 minggu setelah suhu normal

kembali (istirahat total), kemudian boleh duduk jika tidak panas lagi, boleh berdiri kemudian berjalan diruangan.

    b.      DietMakanan harus mengandung cukup cairan, kalori dan tinggi protein. Bahan makanan tidak boleh mengandung banyak serat, tidak merangsang dan tidak menimbulkan gas, susu 2 gelas sehari, bila kesadaran pasien menurun diberikan makanan cair melalui sonde lambung. Jika kesadaran dan nafsu makan anak baik dapat juga diberikan makanan biasa.

   c.      ObatObat anti mikroba yang sering digunakan :

CloramphenicolCloramphenicol masih merupakan obat utama untuk pengobatan thypoid.Dosis untuk anak : 50 – 100 mg/kg BB/dibagi dalam 4 dosis sampai 3 hari bebas panas/minimal 14 hari.

KotrimaksasolDosis untuk anak : 8 – 20 mg/kg BB/hari dalam 2 dosis sampai 5 hari bebas panas/minimal 10 hari.

Bila terjadi ikterus dan hepatomegali : selain Cloramphenicol juga diterapi dengan ampicillin 100 mg/kg BB/hari selama 14 hari dibagi dalam 4 dosis.

Obat – obat antimikroba yang sering digunakan dalam melakukan tatalaksana tifoid adalah:

18

Pada demam typhoid, obat pilihan yang digunakan adalah chloramphenicol dengan dosis 4 x 500 mg per hari dapat diberikan secara oral maupun intravena, diberikan sampai dengan 7 hari bebas panas. Chloramphenicol bekerja dengan mengikat unit ribosom dari kuman salmonella, menghambat pertumbuhannya dengan menghambat sintesis protein. Chloramphenicol memiliki spectrum gram negative dan positif. Efek samping penggunaan klorampenikol adalah terjadi agranulositosis. Sementara kerugian penggunaan klorampenikol adalah angka kekambuhan yang tinggi (5-7%), penggunaan jangka panjang (14 hari), dan seringkali menyebabkan timbulnya karier.

Tiamfenikol, dosis dan efektifitasnya pada demam tofoid sama dengan kloramfenikol yaitu 4 x 500 mg, dan demam rata-rata menurun pada hari ke-5 sampai ke-6. Komplikasi hematologi seperti kemungkinan terjadinya anemia aplastik lebih rendah dibandingkan dengan kloramfenikol.

Ampisillin dan Amoksisilin, kemampuan untuk menurunkan demam lebih rendah dibandingkan kloramfenikol, dengan dosis 50-150 mg/kgBB selama 2 minggu.

Trimetroprim-sulfamethoxazole, (TMP-SMZ) dapat digunakan secara oral atau intravena pada dewasa pada dosis 160 mg TMP ditambah 800 mg SMZ dua kali tiap hari pada dewasa.

Sefalosforin Generasi Ketiga, yaitu ceftriaxon dengan dosis 3-4 gram dalam dekstrosa 100 cc diberikan selama ½ jam perinfus sekali sehari, diberikan selama 3-5 hari.

Golongan Flurokuinolon (Norfloksasin, siprofloksasin). Secara relatif obat – obatan golongan ini tidak mahal, dapat ditoleransi dengan baik, dan lebih efektif dibandingkan obat – obatan lini pertama sebelumnya (klorampenicol, ampicilin, amoksisilin dan trimethoprim-sulfamethoxazole). Fluroquinolon memiliki kemampuan untuk menembus jaringan yang baik, sehingga mampu membunuh S. Thypi yang berada dalam stadium statis dalam monosit/makrophag dan dapat mencapai level obat yang lebih tinggi dalam gallblader dibanding dengan obat yang lain. Obat golongan ini mampu memberikan respon terapeutik yang cepat, seperti menurunkan keluhan panas dan gejala lain dalam 3 sampai 5 hari. Penggunaan obat golongan fluriquinolon juga dapat menurunkan kemungkinan kejadian karier pasca pengobatan.

Kombinasi 2 antibiotik atau lebih diindikasikan pada keadaan tertentu seperti toksik tifoid, peritonitis atau perforasi, serta syok septik. Pada wanita hamil, kloramfenikol tidak dianjurkan pada trimester ke-3 karena menyebabkan partus prematur, kematian fetus intrauterin, dan grey syndrome pada neonatus. Tiamfenikol tidak dianjurkan pada trimester pertama karena memiliki efek teratogenik. Obat yang dianjurkan adalah ampisilin, amoksisilin, dan ceftriaxon.

k. Pencegahan demam thypoidPencegahan demam tifoid, rute utama penularan demam tifoid adalah melalui air minum atau makan makanan yang terkontaminasi dengan Salmonella typhi. Pencegahan didasarkan pada akses menjamin untuk aman air dan dengan mempromosikan praktek-praktek penanganan makanan yang aman. Pendidikan kesehatan penting untuk meningkatkan kesadaran publik dan mendorong perubahan perilaku.

19

1. Air yang amanDemam tifoid adalah penyakit ditularkan melalui air dan ukuran pencegahan utama adalah untuk memastikan akses terhadap air yang aman. Air harus berkualitas baik dan harus cukup untuk kebutuhan semua masyarakat. Selama wabah langkah-langkah kontrol berikut adalah kepentingan tertentu:a. Di daerah perkotaan, pengendalian dan pengobatan sistem pasokan air harusdiperkuat dari tangkapan ke konsumen. Air minum yang aman harus dibuattersedia untuk populasi melalui sistem pipa atau dari truk tangki.b. Di daerah pedesaan, sumur harus diperiksa untuk patogen dan dirawat jika perlu.c. Di rumah, perhatian khusus harus diberikan  kepada desinfeksi dan penyimpanan air yang aman sumbernya.

2. Makanan yang aman Makanan yang terkontaminasi merupakan wahana yang penting untuk transmisi demam tifoid. Penanganan makanan yang tepat dan pengolahan adalah yang terpenting dan kebersihan dasar berikut tindakan harus dilaksanakan atau diperkuat selama wabah:mencuci tangan dengan sabun sebelum menyiapkan atau sebelum makan makanan.

3. SanitasiSanitasi yang layak memberikan kontribusi untuk mengurangi risiko penularan dari semua bakteri patogen termasuk Salmonella typhi.a. Fasilitas yang sesuai untuk pembuangan limbah manusia harus tersedia untuk semua komunitas. Dalam keadaan darurat, jamban dapat dengan cepat dibangun.b. Pengumpulan dan pengolahan limbah, khususnya selama musim hujan, harusdiimplementasikan.

4.Pendidikan kesehatanPendidikan kesehatan sangat penting untuk meningkatkan kesadaran publik tentang semua yang disebutkan di atas sebagai upaya pencegahan. Pesan pendidikan kesehatan bagi masyarakat rentan harus disesuaikan dengan kondisi lokal dan diterjemahkan ke dalam bahasa lokal. Keterlibatan masyarakat adalah landasan dari perubahan perilaku berkaitan dengan kebersihan dan untuk pengaturan dan pemeliharaan prasarana yang dibutuhkan.

5.VaksinasiVaksinasi dengan menggunakan vaksin T.A.B (mengandung basil tifoid dan paratifoid A dan B yang dimatikan ) yang diberikan subkutan 2 atau 3 kali pemberian dengan interval 10 hari merupakan tindakan yang praktis untuk mencegah penularan demam tifoid Jumlah kasus penyakit itu di Indonesia cukup tinggi, yaitu sekitar 358-810 kasus per 100.000 penduduk per tahun. Suntikan imunisasi tifoid boleh dilakukan setiap dua tahun manakala vaksin

20

oral diambil setiap lima tahun. Bagaimanapun, vaksinasi tidak memberikan jaminan perlindungan 100%.

l. Komplikasi demam thypoidKomplikasi demam thypoid dibagi dalam :a.       Komplikasi Intestinal

1.   Pendarahan usus2.    Perforasi usus3.    Ileus paralitik

b.      Komplikasi ektra-intestinal1.      Komplikasi kardiovaskuler

Kegagalan sirkulasi perifel (renjatan sepsis) miokarditis, trombosis dan tromboflebitis.

2.       Komplikasi darahAnemia hemolitik, trombositoperia dan sidroma uremia hemolitik.

c.       Komplikasi paruPneumonia, emfiema, dan pleuritis

d.      Komplikasi hepair dan kandung empeduHepatitis dan kolesistitis

e.       Komplikasi ginjalGlomerulonefritis, periostitis, spondilitis, dan arthritis

f.       Komplikasi neuropsikiatrikDelirium, meningismus, meningistis, polyneuritis perifer, sindrom, katatoni

21

DAFTAR PUSTAKA

http://www.medicinenet.com/aches_pain_fever/page2.htm

http://www.who.int/topics/salmonella/en/

http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/31283/3/Chapter%20II.pdf

http://www.kesehatanmasyarakat.info/?p=476

http://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/typhoid-fever/basics/definition/con-20028553

http://www.cdc.gov/nczved/divisions/dfbmd/diseases/typhoid_fever/

22