Interpretacion Del Antibiograma en Gram Negativos y Positivos

8/16/2019 Interpretacion Del Antibiograma en Gram Negativos y Positivos

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Interpretación del antibiograma en

grampositivos y en gramnegativos


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• El antibiograma tiene como objetivo evaluaren el laboratorio la respuesta de unmicroorganismo a uno o a varios

antimicrobianos, y traducir, en una primeraaproximación, su resultado como factorpredictivo de la ecacia clínica.

• La lectura interpretada realiza un análisis

fenotípico de los resultados de las pruebas desensibilidad y se fundamenta en elconocimiento de los mecanismos deresistencia y en su expresión fenotípica.

INTRODUCCION


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• u objetivo principal es evitar el posible fracasoterap!utico derivado del uso antimicrobianocuando se expresan estos mecanismos deresistencia en la bacteria estudiada en el

antibiograma.• "n adecuado control de las infecciones

#ospitalarias re$uiere de una identicaciónbacteriana al nivel de %especie&. "na vez obtenidoslos resultados de las pruebas de susceptibilidad sedebe revisar la compatibilidad entre identicación yperl de resistencia.


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Interpretación delantibiograma

Medida de la sensibilidad a antimicrobianos'• (redecir la ecacia in vivo a partir de un

resultado in vitro.•

)naliza el patrón de susceptibilidad basado en elfenotipo .• )ntibiograma*+-' mide la sensibilidad in vitro y

espera correlación in vivo. Establece laprobabilidad de !xito o fracaso terap!utico.

• Lectura interpretada' analiza y traduce losresultados de sensibilidad, inere mecanismos deresistencia.


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¿Por q! "ay qe reali#ar prebas desensibilidad a los antimicrobianos $

Medir la sensibilidad'/ 0esultados in vitro necesarios para evaluar la

respuesta in vivo.

- 1rientar decisiones terap!uticas individuales.Monitori#ar la evolción de la resistencia

bacteriana%

/ eguimiento epidemiológico.

/ 0evisión del espectro del antimicrobiano./ -nter!s individual y epidemiológico.


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¿Por q! es necesario Interpretar losresltados de sensibilidad in vitro$

• 2o todos los mecanismos de resistencias seexpresan in vitro.

• 0iesgo de fracaso terap!utico.

• odicar los falsos por - o 0.• La correcta elección de antimicrobianos

utilizados in vitro permite detectarmecanismos de resistencia poco

expresados.• Es necesario conocer los mecanismos de

resistencia.


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Determinación de la sensibilidad alos antimicrobianos

Elección de los antimicrobianos $ue se vana ensayar'

/ Especie bacteriana y su resistencia natural.

/ Epidemiología local de la resistenciaad$uirida.

/ 0e$uerimientos terap!uticos locales.

/ Lugar de infección./ "n representante de una clase deantibióticos.


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Comit!s del antibiograma

• EE ""' +linical and Laboratory tandards -nstitute 3+L-4.• Espa5a' esa Espa5ola de 2ormalización de la ensibilidad y

0esistencia a los )ntimicrobianos 3E2"0)4.• European +ommittee on )ntimicrobial usceptibility 6esting

3E"+)64.• 7rancia' +omit! de l8)ntibiogramme de la oci!t! 7ran9aise de

icrobiologie 3+)/74.• )lemania' :eutsc#es -nstitut f;r 2ormung 3:-24.• egian ?or@ing =roup on )ntibiotics 32?=)4.• uecia' >edis# 0eference =roup for )ntibiotics 30=)4.• 0eino "nido' Aritis# ociety for )ntimicrobial +#emot#erapy

3A)+4.


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Interpretación del antibiogramaverss lectra Interpretada

• )nalizar datos de sensibilidad y correlacionarloscon posibles mecanismos de resistencia.

• -ntegrar microorganismo, antibiótico, paciente.• +onocer mecanismos de resistencia, farmacología

del antimicrobiano, resultados de experienciaclínica.

+onsecuencias'/ ejor utilización de los antimicrobianos./ Bigilancia y control de resistencias./ ejor manejo de las enfermedades infecciosas.


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&os tres pasos de la lectraInterpretada del antibiograma

C. +aracterización del 7E216-(1 :E0E-6E2+-) 1AE0B):1 con unaadecuada combinación de antibióticos de la

misma familia.D. :educción, a partir del fenotipo observado,del correspondiente E+)2-1A-1"F-+1 implicado.

G. -nferencia del 7E216-(1 :E 0E-6E2+-) apartir del mecanismo de resistenciadeducido.

D'T'CCION D' UN(


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D'T'CCION D' UN()&''

C(* %+'N+I)&'

CTM %R'+I+T'NT'

C(* %R'+I+T'NT'

CTM %R'+I+T'NT'

)&''


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)'T(&(CT(MICO+ 'N S.

aureus

C,* % +'N+I)&'

(-C % +'N+I)&'

CT. % +'N+I)&'

IMP % +'N+I)&'

O.( % R'+I+T'NT'

mecA

C,* % R'+I+T'NT'

(-C % R'+I+T'NT'

CT. % R'+I+T'NT'

IMP % R'+I+T'NT'

O.( % R'+I+T'NT'


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UN MICROR/(NI+MOPRODUCTOR D' (MPC

C'P % +'N+I)&'

(-C %R'+I+T'NT'

)&''

C'P %R'+I+T'NT'

C',(+ %R'+I+T'NT'

(-C %R'+I+T'NT'


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&ectra Interpretada delantibiograma

• e modica la interpretación clínica de los resultados$ue, en las pruebas de sensibilidad, se informaríancomo sensibles.

• e puede inferir la sensibilidad de antibióticos no

incluidos en el antibiograma .• e detectan los mecanismos de resistencia, incluidos

los de bajo nivel de expresión.• e predice !xito o fracaso terap!utico.•

(ermite un mejor control epidemiológico de laresistencia.• (ermite conocer los mecanismos de resistencia y su

expresión fenotípica.


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Reqisitos necesarios para la lectraInterpretada del antibiograma

• +onocer la identidad del microorganismo estudiado.• )nalizar el conjunto de los datos de sensibilidad.• "tilizar antibióticos marcadores de la presencia de

mecanismos de resistencia.• Estudiar combinaciones de antimicrobianos con

in#ibidores de mecanismos de resistencia.• Estudio cuantitativo de sensibilidad.• Estudio de un amplio rango de concentraciones.• Estudio con inóculos elevados.• +onocer la epidemiología local de la resistencia.• :isponibilidad de t!cnicas de referencia.


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R'0UI+ITO+ P(R( &( &'CTUR(INT'RPR'T(D( D'& (NTI)IO/R(M(

Conocer la identidad microorganismo estudiado3g!nero y especie4

,also positivo de )&''


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(n1lisis del con2nto del antibiograma conantibióticos de la misma 3amilia



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Utili#ación de antibióticos marcadores demecanismos de R

Salmonella spp-otros S.

pneumoniae



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Combinaciones de antimicrobianosin"ibidores de los mecanismos deresistencia 41cido clavl1nico y )&'' 5

Detección correcta de )&'' Detección

incorrecta de )&''



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Combinaciones de antimicrobianosin"ibidores de los mecanismos deresistencia



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Estudio cuantitativo de la sensibilidad ' verdesviaciones de valores normales

+- 3=*L4 E. coli no ALEE E. coli ALEE

+efotaxima H I.J 34 D 3 K 04 +eftazidime H I.J 34 3 K 04 +efepime H I.J 34 I.J 3 K 04

Estudiar amplio rango de concentraciones'caracterizar mecanismos con baja expresión de laresistencia.

37luoro$uinolonas y Salmonella spp.4



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Conocer la epidemiologia local de la

resistencia

S. pneumoniae

R indcible 4'spa8a5

,enotipo M 4''UU5



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Disponibilidad de t!cnicas de re3erencia paracon9rmar 3enotipos :abitales Raros

Imposibles



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'2emplos de lectra Interpretada4I5

Estalococos• La sensibilidad a la penicilina implica

sensibilidad a todos los betalactámicos,

combinaciones de betalactámico*in#ibidorde betalactamasa y carbapenems.• La resistencia a la penicilina mediada por

la producción de betalactamasa implicaresistencia a todas las penicilinas, exceptoa las resistentes a la betalactamasa3oxacilina4.


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• La resistencia a la oxacilina mediada por el gen mecA,$ue codica la producción de la (A(Da, implicaresistencia a todas las penicilinas, cefalosporinas,amoxicilina* clavulánico, piperacilina*tazobactam,ampicilina*sulbactam, carbapenems y aztreonam,

independientemente de los resultados obtenidos en elantibiograma . Esta proteína jadora de penicilina3(A(Da4, tiene baja anidad por los betalactámicos.EM+E(+-12E' sensibilidad al ceftobiprole y a laceftarolina 3dos nuevas cefalosporinas4, $ue son activasfrente a cepas de estalococos con el gen mecA debidoa su elevada anidad por la (A(Da.


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'2emplos de lectra Interpretada4II5

Estalococos)4 La resistencia constitutiva a eritromicina

implica resistencia a todos los macrólidos'claritromicina 3C átomos de carbono4,azitromicina 3CJ4, diacetil/midecamicina 3CN4, ya las lincosamidas 3clindamicina4.

A4 La resistencia inducible a eritromicina implicaresistencia a todos los macrólidos'claritromicina 3C4, azitromicina 3CJ4, diacetil/midecamicina 3CN4 y a las lincosamidas3clindamicina4.


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+4 La resistencia mediada por bomba de

expulsión activa a eritromicina implicaresistencia a los macrólidos de C y CJátomos de + 3claritromicina, azitromicina4,pero no a los de CN 3miocamicina, diacetil/

midecamicina, josamicina4 ni aclindamicina.


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'2emplos de lectra Interpretada4III5

Enterococos/ La sensibilidad a ampicilina implica sensibilidad a todas

las penicilinas, a las combinaciones de penicilinas conin#ibidores de penicilinasa 3amoxicilina*ácido

clavulánicoO piperacilina* tazobactam4 y a imipenem. (ortanto, no es posible la resistencia a amoxicilina*ácidoclavulánico y la sensibilidad a amoxicilina.

/ La resistencia a ampicilina implica resistencia a todas laspenicilinas, combinaciones de penicilinas con

in#ibidores de betalactamasas e imipenem3generalmente, solo E. faecium, ya $ue la resistencia deE. faecalis a ampicilina es excepcional4.


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/ Las cepas de enterococo productoras debetalactamasas 3muy excepcionales4 sonresistentes a la ampicilina, pero sensibles a laamoxicilina/ácido clavulánico y al imipenem.

/ Los enterococos son resistentes a todas lascefalosporinas, aun$ue existe sinergismo entreamoxicilina y cefotaxima y estos dosantimicrobianos pueden utilizarseconjuntamente en el tratamiento de algunasinfecciones graves $ue necesiten sinergismobactericida 3endocarditis4.


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/ La resistencia de alto nivel agentamicina 3+- PJII mg*L4implica resistencia a todos los

aminoglucósidos, con la excepciónde estreptomicina. (or tanto, no esposible en un enterococo un patrón

de resistencia a aminoglucósidossensible a tobramicina o anetilmicina o a ami@acina y

resistente a gentamicina.

';'MP&O+ D' &'CTUR(


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';'MP&O+ D' &'CTUR(INT'RPR'T(D(

';'MP&O+ D' &'CTUR(


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• La producción de beta/lactamasa de

espectro extendido3ALEE4, implicaresistencia a todas lascefalosporinas,independientemente delos resultados delantibiograma

';'MP&O+ D' &'CTUR(INT'RPR'T(D(E26E01A)+6E0-)' E. coli , Klebsiella spp., Proteus

mirabilis, etc.

';'MP&O+ D' &'CTUR(


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• La producción de unacefamicinasa

plasmídica implicaresistencia a todas lascefalosporinas con laexcepción decefepima,

independientementede los resultados delantibiograma

';'MP&O+ D' &'CTUR(INT'RPR'T(D(E26E01A)+6E0-)' E. coli , Klebsiella spp., Proteus

mirabilis.

';'MP&O+ D' &'CTUR(


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• La producción de unacarbapenemasa 3 etalo/betalactamasa o AL4implica resistencia a todaslas penecilinas,cefalosporinas ycarbapenemaindependientemente delos resultados del

antibiograma.• olamente mantiene su

sensibilidad al )ztreonam.

';'MP&O+ D' &'CTUR(INT'RPR'T(D(

E26E01A)+6E0-) y Pseudomona aeruginosa

)'N',ICIO+ D' &( &'CTUR(


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)'N',ICIO+ D' &( &'CTUR(INT'RPR'T(D( D'& (NTI)IO/R(M(

:etección de nuevos mecanismos deresistencia3fenotipos imposibles reiterados 'caracterización4(redicción de posibles resistencias

30esistenciainducible a clindamicina de S. aureus4



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)nálisis de la epidemiologia de la

resistencia')umento de le la información generada por el

antibiograma y mejor control de ladiseminación de la resistencia

)0 211+1-)L )0+1"2-6)0-1




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)decuación de tratamientos antimicrobianoALEE ' 0 a todas las cefalosporinas y aztreonam

)0 '0 a todos los betalactámicos Enterobacter spp. ' "so de cefalosporinas de Ga =

riesgo de aparicion de mutantes 0 Enterococo ' 2o utilizar 6eicoplanina en resistencia de tipo BanA



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)ene9cios de la lectraInterpretada del antibiograma

• +ontrol de la política de uso de antimicrobianos3fundamentar la restricción de la información, alertasde resistencias4.

• ejora de la calidad 3al contrastar mecanismos de

resistencia con la identicación del microorganismo,detección de errores4.

• )umento de la información generada por elantibiograma 3deducir sensibilidad a antimicrobianosno ensayados en el antibiograma 4.

• Estudio de antibióticos no utilizados #abitualmente3minociclina en . maltop#ilia resistente acotrimoxazol, colistina en )cinetobacter spp.4.

&i it i d l l t


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&imitaciones de la lectraInterpretada del antibiograma

< Reqiere nmerosos conocimientos%

/ :e los mecanismos de resistencia y su expresión./ :e los antimicrobianos y su farmacología./ :e la relación entre uso de antibióticos y !xito terap!utico.

< 6arios mecanismos de resistencia de la mismabacteria%

/ "nos mecanismos enmascaran otros./ Barios mecanismos para manifestar resistencia fenotípica./ :ifícil detección.< No reconocimiento del mecanismo%

/ 0iesgos de diseminación 3carbapenemasas4.


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INT'RPR'T(D( D'&

(NTI)IO/R(M( :iferente validez de algunas t!cnicas de

sensibilidad 3puede afectar a los resultados obtenidos4

&i i i d l l I d


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&imitaciones de la lectra Interpretadadel antibiograma y 3tro

• implicación del análisis interpretativo'(uede limitar la detección de nuevos

mecanismos de resistencia al darse porsupuesto uno y no explorarse otras posibilidades.

• 2ecesidad de t!cnicas moleculares':etección de la resistencia en casos complejos.

• 2ecesidad del microbiólogo clínico'

+omplejidad de los mecanismos, de susuperposición, de la aparición de nuevosmecanismos de resistencia.


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Conclsiones

• La creciente resistencia a los antimicrobianos de lospatógenos causantes de infecciones #ospitalariasre$uiere de un fortalecimiento de las actividades devigilancia, en las $ue el Laboratorio de icrobiología

+línica juega un rol fundamental.• La carencia de nuevos antimicrobianos, la aparición

de nuevos mecanismos de resistencia y másespecies bacterianas involucradas, exige unaactualización permanente de los protocolos detrabajo y de los conocimientos necesarios parapoder interpretar adecuadamente sus resultados.


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• La interpretación de los resultados delas pruebas de susceptibilidadbasados en la identicación de

mecanismos de resistencia puedemodicar el resultado, agregar uncomentario $ue advierta sobre una

posible falla terap!utica o aportardatos valiosos para el +omit! de+ontrol de -nfecciones


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IM(/'N'+


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Klebsiella pneumoniae)&'' 4=5


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Klebsiella pneumoniae)&'' 4=5


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Klebsiella pneumoniae(MPC 4=5


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Klebsiella pneumoniae>PC 4=5


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Klebsiella pneumoniae


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Stenotrophomonasmaltophilia

Stenotrophomonas


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La LC es una metaloenzimadependiente de QnDR,

fundamentalmente con actividadpenicilinasa, pero capaz de#idrolizar a todos los S/lactámicos,incluidas penicilina, cefalosporinasy carbapenemas, pero no lasmonobactamas 3aztreonam4. Es

sensible a la acción de agentesuelantes como el E:6).

E:6)I.C

CI ul

Stenotrophomonas


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La LD es unacefalosporinasa$ue contieneserina en sucentro activo, e#idroliza

penicilinas,cefalosporinas yaztreonam, peronocarbapenemas.Es sensible a laacción de los

P d


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Pseudomonasaeruginosa¿Productora deMetalobetalactamas

a ?

'DT(?@A MA? l

Pse domonas


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a ?

'DT(

?@B M'DT(?@ M

'DT(?@ M

Pseudomonas


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a ?

'DT(?@A MB? l

Pseudomonas


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a ?

'DT(?@A MB? l

Pseudomonas


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PseudomonasaeruginosaMetalobetalactamasa (+)

'DT(?@A MB? l

Pseudomonas


65/71

PseudomonasaeruginosaMetalobetalactamasa (+) 'DT(

?@A M

B? l

'DT(?@A MB? l

Pseudomonas


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'DT(?@A MB? l

Pseudomonas


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'DT(?@A MB? l

Pseudomonas


68/71


'DT(?@A MB? l

Pseudomonasaeruginosa


69/71

'DT(?@A MB? l

'DT(?@A MB? l

gMetalobetalactamasa (+)

Pseudomonasaeruginosa


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'DT(

?@A MB? l'DT(?@A MB? l

gMetalobetalactamasa (+)


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/R(CI(+

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