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MARCOS HENRIQUE DE CASTRO E SOUZA
COMPARAÇÃO DA DOR PÓS-OPERATÓRIA
EMPREGANDO OS SISTEMAS
SELF-ADJUSTING FILE E RECIPROC
2019
Programa de Pós-Graduação em Odontologia Av. Alfredo Baltazar da Silveira, 580, cobertura
22790-710 – Rio de Janeiro, RJ Tel. (21) 2497-8988
ii
MARCOS HENRIQUE DE CASTRO E SOUZA
COMPARAÇÃO DA DOR PÓS-OPERATÓRIA EMPREGANDO
OS SISTEMAS SELF-ADJUSTING FILE E RECIPROC
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Odontologia, da Universidade Estácio de Sá, como parte dos requisitos para a obtenção do grau de Mestre em Odontologia (Endodontia).
Orientadora:
Profa. Dra. Mônica Aparecida Schultz Neves
UNIVERSIDADE ESTÁCIO DE SÁ
RIO DE JANEIRO
2019
iii
DEDICATÓRIA
Aos meus pais Ana Lucia de Castro e Souza (In memoriam) e
Marcos Henrique Gomes de Souza, que me deram todo apoio,
motivação e nunca deixaram de me ajudar. Nessa longa
jornada tenho certeza de que em algum lugar minha
mãe esteve me guiando e acompanhando
em mais uma etapa da minha vida.
iv
AGRADECIMENTOS
Ao meu pai Marcos Henrique, eu te amo e minha mãe Ana Lucia que
infelizmente não está presente ao meu lado com todo apoio e carinho incondicional
que sempre me deu, mas hoje em meu coração e nas minhas orações sempre está
presente. Ao meu irmão Matheus Felipe que sempre me ajuda quando preciso e está
sempre “quebrando” meus galhos, e ao meu grande amigo Carlos Henrique que
mesmo após formados sempre me manda palavras de apoio e motivação e nós lembra
de tudo que nós já passamos para estarmos nessa etapa de nossas vidas.
Aos meus familiares pelo carinho, confiança e todo apoio e toda felicidade que
me proporcionam.
Agradeço muito a Maria Eduarda por todo companheirismo e por estar sempre
do meu lado em uma época tão difícil na minha jornada. Você é uma pessoa muito
especial, que entrou na minha vida, e o tempo irá revelar o nosso destino.
Queria também ressaltar a importância de um professor que hoje considero
muito mais que um amigo pela forma que me acolheu e de uma forma inexplicável
todo dia me dar oportunidades que poucos têm e me surpreende cada vez mais pela
confiança em mim depositada. Muito obrigado professor Flavio Carvalho!
À equipe do PPGO-UNESA, na qual os professores foram fonte de
conhecimento e incentivo a gostar cada vez mais da Odontologia. Muito obrigado pela
dedicação e transmissão de seus conhecimentos.
Um agradecimento especial à minha orientadora Profa. Mônica Schultz Neves,
pelos seus ensinamentos que me fizeram crescer como profissional e pelo exemplo
de pessoa, que será sempre muito importante na minha jornada.
v
EPÍGRAFE
“O sucesso é a soma de pequenos esforços repetidos dia após dia.”
Robert Collier
vi
ÍNDICE
RESUMO
.....................................................................................................
ABSTRACT
..................................................................................................
LISTA DE
TABELAS.....................................................................................
LISTA DE ABREVIATURAS, SÍMBOLOS E SIGLAS
.................................
1. INTRODUÇÃO
........................................................................................
2. REVISÃO DA LITERATURA ..................................................................
3. JUSTIFICATIVA .....................................................................................
4. HIPÓTESE .............................................................................................
5. OBJETIVO ..............................................................................................
6. MATERIAIS E MÉTODOS .....................................................................
7. RESULTADOS .......................................................................................
8. DISCUSSÃO ..........................................................................................
9. CONCLUSÔES
........................................................................................
10. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS......................................................
11. ANEXOS ..............................................................................................
vii
viii
ix
x
01
04
14
15
16
17
20
21
24
25
31
vii
RESUMO
Objetivos: Este estudo avaliou e comparou a incidência e a intensidade de dor pós-
operatória empregando os sistemas Self Adjusting File (SAF) e Reciproc (REC), no
preparo químico mecânico (PQM) de dentes unirradiculares com necrose pulpar e
lesão perirradicular associada.
Materiais e Métodos: Quarenta e seis dentes foram divididos de acordo com o
sistema de instrumentação empregado: Grupo 1 – SAF (n= 23) e Grupo 2 – REC (n=
23). Os dados de dor pós-operatória após a consulta da instrumentação foram
coletados por telefone e registrados nos prontuários, a fim de classificar em uma
escala de “ausente”, “leve”, “moderada” ou “severa”. A análise de normalidade da
variável “idade” foi investigada utilizando os testes de Kolmogorov-Smirnov e Shapiro-
Wilk, além das análises gráficas. Na comparação entre os grupos referente à variável
“dor pós-operatória” utilizou-se o teste qui-quadrado (χ2) de Pearson e calculado o
tamanho do efeito (d) referente a este teste. O nível de significância foi estabelecido
em 5% (p < 0,05).
Resultados: Na comparação de dor pós-operatória, não houve diferença significativa
(p = 0,068; teste qui-quadrado). Entretanto, o tamanho do efeito (d) apresentou um
valor elevado (d = 0,856), demonstrando uma relevância clínica dessa comparação.
Conclusões: A instrumentação com os sistemas SAF e REC não apresentam
diferença significativa quanto à frequência e intensidade da dor pós-operatória. Apesar
do limitado número de amostras avaliadas, o elevado tamanho do efeito (d = 0,856)
revela uma relevância clínica deste estudo. Todavia, mais estudos utilizando um maior
número de amostras são necessários para melhores avaliações.
viii
Palavras-chave: Endodontia; Dor pós-operatória; Instrumentação; SAF; Reciproc
ABSTRACT
Aims: This study aimed to evaluate and compare the incidence and intensity of
postoperative pain using the Self Adjusting File (SAF) and Reciproc (REC) systems in
the Mechanical Chemical Preparation (MCP) of uniradicular teeth with pulp necrosis
and associated periradicular lesion.
Materials and Methods: Forty-six teeth were divided according to the instrumentation
system employed: Group 1 - SAF (n = 23) and Group 2 - REC (n = 23). Postoperative
pain data after instrumentation consultation were collected by telephone and recorded
in the medical records in order to classify it on a scale of “absent”, “slight”, “moderate”
or “severe”. The normality analysis of the variable “age” was investigated using the
Kolmogorov-Smirnov and Shapiro-Wilk tests, in addition to the graphical analyzes. In
the comparison between the groups regarding the variable “postoperative pain” we
used Pearson's chi-square test (χ2) and calculated the effect size (d) for this test. The
significance level was set at 5% (p <0.05).
Results: In the comparison of postoperative pain, there was no significant difference
(p = 0.068; chi-square test). However, the effect size (d) showed a high value (d =
0.856), demonstrating a clinical relevance of this comparison.
Conclusions: Instrumentation with the SAF and REC systems did not present
significant difference regarding the frequency and intensity of postoperative pain.
Despite the limited number of samples evaluated, the large effect size (d = 0.856)
reveals a clinical relevance of this study. However, further studies using a larger
number of samples are needed for better evaluations.
Keywords: Endodontics; Postoperative pain; Instrumentation; SAF; Reciproc
ix
LISTA DE TABELAS
Tabela 1. Comparação de extrusão apical de debris................................................ 10
Tabela 2. Idade dos pacientes nos grupos SAF e Reciproc..................................... 20
Tabela 3. Avaliação da dor pós-operatória empregando SAF e Reciproc................ 20
x
LISTA DE ABREVIATURAS
CEP Comitê de Ética em Pesquisa CHX Clorexidina NaOCl Hipoclorito de Sódio NiTi Níquel-Titânio PQM Preparo químico-mecânico PTU ProTaper Universal REC Reciproc SAF Self Adjusting File TF Twisted File TCFC Tomografia Computadorizada de Feixe Cônico TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
xi
1
1.INTRODUÇÃO
Na Endodontia, a dor pós-operatória é definida como a sensação de
desconforto em qualquer grau, que ocorre após uma intervenção endodôntica
(SATHORN et al., 2008). Em dente permanente, esse tipo de ocorrência é uma
complicação comum na clínica endodôntica diuturna (OGUNTEBI et al., 1992),
podendo tanto interferir diretamente na qualidade de vida do paciente, assim como
comprometer a relação de confiança entre este e o profissional (MOLLASHAHI et al.,
2017). Segundo alguns autores (GENET et al., 1987; PANCHAL et al., 2019), para o
tratamento ideal, deve ser considerada a mínima sensação de desconforto possível
no pós-operatório.
Fatores como a instrumentação além do término apical, remoção incompleta
do tecido pulpar, extravasamento do material obturador e extrusão apical de dentina
e detritos estão relacionados com a dor pós-operatória. Embora os microrganismos
sejam considerados a principal causa de dor pós-operatória, é inexorável a extrusão
de debris de dentina, irrigantes e tecidos pulpares contaminados, do canal radicular
para os tecidos perirradiculares, podendo levar à dor pós-operatória (SELTZER &
NAIDORF, 1985).
Apesar do avanço tecnológico na fabricação de novos instrumentos
endodônticos, a instrumentação do canal radicular tem sido associada à ocorrência
de dor pós-operatória, principalmente em dentes despolpados, devido à extrusão
apical de dentina infectada, durante o preparo químico-mecânico (PQM). Portanto, é
importante que o operador tenha conhecimento das condições anatômicas do dente
e das características geométricas e cinemáticas dos instrumentos endodônticos
(SIQUEIRA et al., 2002; NAGENDRABABU & GUTMANN, 2017).
2
Quando os instrumentos endodônticos e a técnica de instrumentação
selecionada são corretamente empregados, a dor pós-operatória pode estar
relacionada com a quantidade de detritos contaminados extruídos para os tecidos
perirradiculares (KRITHIKADATTA et al., 2016; SHOKRANEH et al., 2017).
O uso de instrumentos endodônticos mecanizados com rotação contínua
contribuiu para menor incidência e intensidade de dor pós-operatória, quando
comparado aos instrumentos manuais e com movimento reciprocante. Esta diferença
significativa pode ser atribuída em parte, à quantidade de detritos extruídos. Todavia,
todas as técnicas de instrumentação produzem alguma extrusão apical de detritos,
que pode resultar em inflamação dos tecidos perirradiculares e dor pós-operatória
(ARIAS et al., 2015; KASHEFINEJAD et al., 2016).
Para BÜRKLEIN & SCHÄFER (2012), sistemas mecanizados com múltiplos
instrumentos estão associados à uma menor extrusão apical de detritos, quando
comparados aos sistemas reciprocantes com instrumento único. Estes autores
sugerem que esta condição pode estar associada à uma menor incidência dor pós-
operatória. Recentemente, um estudo clínico randomizado (NEELAKANTAN &
SHARMA, 2015) revelou que instrumentos com cinemática reciprocante promovem
menor incidência de dor pós-operatória, em comparação à instrumentação rotatória
contínua.
Outros estudos (KOÇAK et al., 2013, DE-DEUS et al., 2014, OZSU et al. 2014,
PAWAR et al., 2015) relataram um impacto positivo da instrumentação com o sistema
Self-Adjusting File (SAF) (ReDentNova, Ra’Anana, Israel) evitando a extrusão apical
de detritos, em comparação à instrumentação manual, rotatória contínua e
reciprocante, durante o PQM. Todavia, há pouca evidência clínica comparando a
3
incidência de dor pós-operatória associada ao uso do sistema SAF, com outros
sistemas de instrumentação mecanizada.
4
2. REVISÃO DA LITERATURA
Alguns fatores têm sido associados ao processo de dor pós-operatória,
incluindo a presença de dor pré-operatória (WALTON & FOUAD, 1992; GLENNON et
al., 2004; ELMUBARAK et al., 2010), alterações pulpares e periapicais (ELMUBARAK
et al., 2010), bem como a localização e o tipo de dente (GLENNON et al., 2004).
Outros fatores descritos na literatura também podem estar associados a sintomas pós-
operatórios como: número de consultas (ELEAZER & ELEAZER, 1998; DIRENZO et
al., 2002), tratamento original ou retratamento (WALTON & FOUAD, 1992),
procedimentos técnicos iatrogênicos associados à lesões químicas (BASHETTY &
HEGDE, 2010) ou mecânicas (ARIAS et al., 2009), além de lesões causadas por
microrganismos e seus produtos (SELTZER & NAIDORF, 1985).
A incidência de dor pós-operatória em tratamento endodôntico é relatada
variando de 13,15% a 64,7%. Esta variação de resultados se deve a falta de
padronização, uma vez que os estudos omitem ou não contém dados similares
variando alguns aspectos como: status pulpar prévio, técnica de instrumentação
empregada, desenho de estudo, diagnóstico e experiência clínica do operador (HOU
et al., 2017).
O profissional está ciente da possibilidade de uma pequena e inadvertida
extrusão de detritos e/ou irrigantes para os tecidos periapicais. Essa complicação
clínica frequente durante os procedimentos de limpeza e modelagem do canal
radicular, pode ocorrer tanto com instrumentos manuais de aço inoxidável, assim
como de níquel titânio (NiTi) acionados a motor. Entretanto, estudos de (BÜRKLEIN
& SCHÄFER, 2012; GAMBARINI et al., 2012) mostraram que técnicas de
instrumentação reciprocante parecem aumentar significativamente a quantidade de
5
detritos extruidos além do forame apical e consequentemente, esta condição poderia
explicar uma das principais causas da dor pós-operatória.
No entanto, RELVAS et al. (2016) encontram uma ocorrência baixa e similar de
dor pós-operatória comparando instrumentos reciprocante versus rotatório contínuo.
Esses resultados foram semelhantes aos encontrados no estudo de ÇIÇEK et al.
(2017), no qual mediram a intensidade de dor no período pós-operatório. Esses
autores não observaram diferença significativa na intensidade de dor após
instrumentação rotatória e reciprocante.
GAMBARINI et al. (2012) compararam os sistemas de instrumentação Twisted
File (TF) (SybronEndo, Orange, CA, EUA) e Reciproc (VDW, Munique, Alemanha),
quanto à incidência de dor pós-operatória. Com critérios de inclusão e exclusão bem
delineados, sessenta pacientes portadores de polpa vital foram avaliados e tratados
em sessão única. Os resultados apresentaram 33,33% e 50% de ausência de dor pós-
operatória nos grupos Reciproc e TF, respectivamente. Esse estudo destacou a
importância de se desenvolver protocolos de PQM que promovam menor extrusão
apical de detritos e consequentemente, podendo gerar menos dor pós-operatória.
2.1. Fatores relacionados a dor pós-operatória
2.1.1. Idade
IMURA & ZUOLO (1995) não encontraram uma correlação entre idade, sexo
ou localização dentária, com a dor pós-operatória. Todavia, NAGENDRABABU &
GUTMANN (2017) afirmaram que a prevalência de dor pós-operatória é maior em
grupos etários mais avançados (41 a 65), quando comparada a grupos mais jovens
(15 a 40). No estudo de ALI et al. (2012), o qual avaliou a prevalência e os fatores
6
causais da incidência de dor pós-operatória, esta foi maior entre 41-65 anos de idade,
quando comparado ao grupo de 15-40, nos intervalos de tempo de 12, 24 e 48 horas.
Os autores sugerem que à menor tolerância a dor está relacionada ao menor fluxo
sanguíneo e a uma lenta cicatrização.
2.1.2. Gênero
De acordo com NAGENDRABABU & GUTMANN (2017), a maior prevalência
de dor pós-operatória observada no sexo feminino está relacionada à sua maior
procura e aceitação do tratamento endodôntico, uma vez que a presença de
sintomatologia é prontamente percebida como indicador de doença. Na persistência
da dor é mais provável que as mulheres busquem comparecer às consultas de
revisão. Os médicos acreditam que como as mulheres sofrem mais comumente de
doenças psicossomáticas, a dor pós-operatória pode também estar relacionada à
fatores emocionais.
ALI et al. (2012) encontraram maior incidência de dor pós-operatória em
mulheres nos intervalos de tempo de 12, 24 e 48 horas. Várias hipóteses têm sido
propostas para explicar a razão da predominância no sexo feminino na prevalência de
dor pós-operatória. Uma das explicações está baseada nos níveis hormonais
femininos flutuantes que podem alterar os níveis de serotonina e noradrenalina,
levando ao aumento da prevalência da dor durante o período menstrual e em mulheres
que fazem terapia de reposição hormonal ou com contraceptivos orais (NG et al.,
2004).
2.1.3. Tipo de dente e localização na arcada dentária
7
O estudo de NAGENDRABABU & GUTMANN (2017) revelou maior incidência
de dor pós-operatória em molares, quando comparados a outros grupos dentários.
Segundo esses autores, isso pode ser atribuído à complexa anatomia do canal
radicular no segmento apical, que dificulta a limpeza e modelagem, além do maior
número de canais e alta frequência de bifurcações radiculares nos dentes posteriores
mandibulares. Além disso, pacientes experimentaram níveis mais altos dor em
molares inferiores, quando comparado aos superiores. ALI et al. (2012) avaliaram a
dor pós-operatória relacionada à localização no arco, verificando que esta foi
significativamente maior (6%) em molares inferiores, com relação aos molares
superiores (2,2%). Esses autores sugeriram que essa diferença pode estar
relacionada ao fato da cortical óssea mandibular ser mais compacta, com um denso
padrão trabecular, o que reduz o fluxo sanguíneo e como a inflamação está localizada,
poderia atrasar o processo de cura.
2.1.4. Status pulpar
Em uma análise comparativa de dor pós-operatória entre dente vital e não vital,
ALI et al. (2012) não encontraram diferença estatística significante, corroborando com
estudos anteriores (HARRISON et al., 1983; ROANE et al., 1983; DIRENZO et al.,
2002; INCE et al., 2009), nos quais a presença de dor pré-operatória foi um fator mais
relevante do que o status pulpar. A provável razão para a dor pós-operatória em polpa
não vital pode ser atribuída à extrusão de detritos contaminados ou microrganismos
do canal radicular, através do forame apical e consequentemente, gerando um
processo inflamatório nos tecidos perirradiculares (NAGENDRABABU & GUTMANN,
2017).
2.1.5. Radiolucência periapical
8
Segundo a revisão sistemática de NAGENDRABABU & GUTMANN (2017), a
presença de radiolucência periapical reduz a incidência de dor pós-operatória. A maior
parte dos autores mostraram que pacientes sem lesão perirradicular experimentaram
uma maior incidência de dor, quando comparados àqueles com lesão perirradicular.
O estudo sugere que as lesões atuam como um “amortecedor” contra a pressão
gerada pelo acúmulo de exsudato, durante a resposta inflamatória. Todavia, o
parâmetro de avaliação através da imagem radiográfica periapical é bidimensional, ao
contrário da imagem tridimensional da tomografia computadorizada de feixe cônico
(TCFC), o que pode gerar resultados diferentes.
2.1.6. Sessão Única x Múltiplas Sessões
O estudo de INCE et al. (2009), o qual avaliou a incidência de dor pós-
operatória em tratamentos endodônticos concluídos em uma ou mais consultas,
independente do status pulpar, não encontrou diferença significativa entre o número
de consultas.
O tratamento endodôntico realizada em sessão única ou múltipla tem suas
vantagens e desvantagens, porém em cada protocolo de tratamento, a condição do
caso clínico assume um papel importante na seleção do número de consultas. Em
uma revisão sistemática de tratamento endodôntico não cirúrgico em sessão única
versus múltiplas sessões, WONG et al. (2015) concluíram que as complicações pós-
operatórias da terapia endodôntica independem do número de consultas.
Durante o PQM, microrganismos e seus produtos podem ser extruídos além do
forame apical, gerando um quadro de desequilíbrio na relação agressor/defesa do
hospedeiro, e consequentemente, levando este último a lançar mão de uma resposta
9
inflamatória aguda, a fim de restabelecer o equilíbrio entre agressor e defesa
(ALAÇAM & TINAZ, 2002).
Outros estudos (INCE et al., 2009; RAO et al., 2014) não encontraram diferença
significativa quanto à intensidade e incidência da dor, após a conclusão de
tratamentos endodônticos em sessão única e múltiplas sessões.
Em cinco revisões sistemáticas selecionadas entre 2007 a 2019 nas
plataformas PUBMED, COCHRANE com os termos, “endodontic”, “single-visit”, “pain”
foi observado que a taxa de sucesso do tratamento endodôntico em sessão única foi
similar ao tratamento com duas ou mais sessões entretanto a sessão única
apresentam algumas vantagens em relação a dor pós tratamento em comparação a
múltiplas sessões (SATHORN et al., 2005; SU et al., 2011; WONG et al., 2015)
Todavia, quando o objeto de estudo foi dor pós-obturação, identificou-se uma falta de
consenso, com alguns artigos tendendo a afirmar que a obturação em sessão única
apresenta maior incidência de dor, enquanto que outros mostram mais relatos de dor
em duas ou mais sessões (FIGINI et al., 2007; MANFREDI et al., 2016).
2.1.7. Substâncias químicas irrigadoras
NAGENDRABABU & GUTMANN (2017) observaram maior prevalência de dor
após o PQM com o hipoclorito de sódio (NaOCl) como substância química irrigadora,
quando comparado à clorexidina (CHX). A dor esteve presente apenas até 6 horas do
pós-operatório, enquanto não foi observada nos períodos de 24 horas, 4 e 7 dias. No
entanto, este estudo correlacionou a técnica de irrigação com a técnica de
instrumentação, diferente de outros estudos (ALMEIDA et al., 2012; DA SILVA et al.,
2015), os quais não encontraram diferença significativa.
10
2.1.8. Extrusão apical de debris
Um levantamento feito pelo autor deste trabalho, após comparar estudos ex
vivo pesquisados através da plataforma PubMed com os termos “extrusion; Self-
Adjusting file e/ou Reciproc”, totalizando 12 estudos relacionados a extrusão apical de
debris é notável que o sistema SAF apresenta uma extrusão apical menor em relação
aos outros sistemas, justificando a necessidade de estudos avaliando dor pós-
operatória com os mesmos (TABELA1).
Tabela 1. Comparação de extrusão apical de debris
Comparação de extrusão apical de debris
n° AUTOR RESULTADOS LEGENDA
1 BULDUR, B. et al., 2018 (PT = MANUAL) > (PTN = SAF)
ProTaper Next (PTN) Self Adjusting File (SAF)
ProTaper (PT) Limas Manuais (Manual)
Mtwo Twisted File (TF) Reciproc (REC)
ProTaper Universal (PTU) WaveOne (WO)
XP-endo Finisher (XPF) V-Taper (VT)
Twisted File Adaptive (TFA)
2 KÜTÜK, B. et al., 2017 MTWO = TF = REC = SAF = MANUAL
3 THAKUR, B. et al., 2017 MANUAL = PTU > PTN > SAF
4 WESTERN et al., 2017 MANUAL ≥ PT ≥ WO > SAF
5 KFIR et al., 2018 XPF > SAF
6 FARMAKIS et al., 2016 WO > SAF
7 VYAVAHARE et al., 2016 VT = PTN > SAF
8 PAWAR et al., 2015 WO > PTN > SAF
9 OSZU et al., 2014 PTU > WO = PTN > SAF
10 KIRCHHOFF et al., 2015 SAF > PTN = WO = TFA
11 DE-DEUS et al., 2014 MANUAL > PT > SAF
12 KOÇAK et al., 2013 SAF = REC = PT
2.2. Técnica de Instrumentação
A extrusão apical de debris infectados durante o PQM pode exacerbar uma
resposta inflamatória aguda na região perirradicular, e esta condição tem sido
sugerida como uma das principais causas de dor pós-tratamento endodôntico
(SELTZER & NAIDORF, 1985; CUNNINGHAM et al., 1992). Portanto, a escolha e uso
adequado do instrumento endodôntico pode desempenhar um papel importante na
prevenção da dor pós-instrumentação.
11
Alguns estudos sobre extrusão apical de debris (SIQUEIRA et al., 2002;
KUSTARCI et al., 2008; KASHEFINEJAD et al., 2016) revelaram que técnicas de
instrumentação que empregam o movimento de limagem promovem mais
extravasamento, quando comparadas a aquelas nas quais os instrumentos são
empregados com movimento de alargamento (rotatório). Instrumentos rotatórios estão
associados a uma extrusão apical significativamente menor, em comparação a técnica
de limagem, devido à cinemática e ao design do instrumento, no qual o canal helicoidal
tende a melhor eliminar raspas de dentina no sentido ápice-coroa. Para TINOCO et
al. (2014), a diferença na quantidade de extrusão apical pode ser atribuída quando se
considera que o design dos instrumentos é variável devido a sua configuração na
seção transversal, forma, tipo de ponta, flexibilidade, tipo de liga metálica, cinemática
e eficiência de corte, bem como o número de instrumentos utilizados.
2.2.1. SAF
O sistema SAF possui um instrumento autoajustável à anatomia do canal
radicular que promove modelagem e limpeza de forma minimamente invasiva. Por
meio de um contra-ângulo especial e uma bomba peristáltica própria que promove um
fluxo contínuo de irrigante através do instrumento vazado, nenhuma pressão apical é
gerada pelo instrumento. Segundo o fabricante, a SAF de 1,5 mm de diâmetro pode
ser comprimida em um canal radicular no qual apenas uma lima tipo K #20 poderia
ser inserida anteriormente. Essa compressibilidade também permite que o intrumento
se adapte à forma da seção transversal do canal. Quando inserido em um canal oval
com um diâmetro mesiodistal de 0,2 mm, o instrumento SAF de 1,5 mm pode ser
comprimido mesiodistalmente e assim ampliado na direção vestíbulo-lingual até 2,4
mm. Isso ocorrerá mesmo se o operador não estiver ciente de que o canal é oval; daí
12
o nome “instrumento de autoajuste”. Naturalmente, tal intrumento aplanado não pode
girar no canal e, portanto opera com vibrações de entrada e saída geradas pela
cabeça do conta-ângulo. O micromotor é operado a 5000 rpm, o que resulta em 5000
vibrações/min, e o operador emprega movimentos de “bicada” (METZGER, 2014).
A dor pós tratamento endodôntico é relacionada com a extrusão apical. DE-
DEUS et al. (2014) compararam a extrusão apical de debris gerada pelo sistema SAF
com de outros sistemas mecanizados e manuais e concluíram que a extrusão ocorreu
independentemente da técnica de instrumentação utilizada. Como esperado, a
instrumentação manual produziu significativamente mais debris em comparação aos
sistemas ProTaper Universal (PTU) (Dentsply, Ballaigues, Suíça) e SAF, e o PTU
produziu significativamente mais, em comparação com a SAF (p<0,05). Segundo os
autores, essas diferenças podem estar relacionadas à cinemática empregada pelos
sistemas rotatórios SAF e PTU. A malha metálica que reveste a SAF possui superfície
abrasiva e trabalha ajustada às paredes do canal removendo dentina por ação de
lixamento e movimento de rotação contínua. Além disso, a SAF permite a irrigação
contínua do canal radicular durante todo o procedimento com ativação adicional do
irrigante pelo seu movimento vibratório. Nenhuma pressão positiva pode ser
desenvolvida no espaço do canal radicular, porque a solução escapa facilmente
através de aberturas da malha metálica da SAF. Para esses autores, a ausência de
pressão positiva poderia explicar a significativa menor extrusão apical de detritos no
grupo SAF, em comparação às limas manuais e rotatórias.
2.2.2. Reciproc
O instrumento endodôntico Reciproc (REC) foi projetado para atuar em
movimento reciprocante. Produzido por um processo inovador de tratamento térmico,
13
a liga de NiTi M-Wire confere a este instrumento, maior resistência à fratura por fadiga
e maior flexibilidade, do que a liga NiTi convencional. Esse instrumento possui ponta
não cortante e foi projetado para preparar o canal radicular com apenas um único
instrumento. A forma obtida pelo instrumento permite irrigação e obturação eficazes
com técnicas de frio e quente (VDW GmbH, 2015).
SEN et al. (2018) comparam os sistemas ProTaper Next (PTN) (Dentsply,
Ballaigues, Suíça), TF Adaptative (SybronEndo, Orange, CA, EUA) e REC, e
observaram que apesar de todos estes sistemas promoverem extrusão apical de
debris, a cinemática empregada (alargamento contínuo ou reciprocante) não
influenciou significativamente na quantidade extruída.
NEKOOFAR et al. (2015) compararam a dor pós-operatória empregando o
sistema de instrumento único reciprocante WaveOne (Dentsply Sirona, York, EUA),
ou o sistema múltiplo rotatório continuo PTU. Para estes autores, o preparo prévio do
seguimento cervical do canal realizado pelo sistema PTU pode ter influenciado para
uma menor taxa de dor em comparação com o WaveOne.
14
3. JUSTIFICATIVA
A prevenção bem sucedida da dor pós-operatória é uma questão preocupante
na clínica endodôntica diuturna. Embora a dor pós-operatória seja multifatorial,
acredita-se que a técnica de instrumentação tenha um papel relevante. Dependendo
da técnica e da cinemática empregada, debris, microrganismos e seus substratos
podem ser transportados para os tecidos perirradiculares durante o PQM e induzir
uma resposta inflamatória aguda. Portanto, avaliar e comparar a incidência e a
intensidade de dor gerada após o emprego de sistemas de instrumentação com
rotação contínua ou reciprocante, viabilizará ao profissional, informações que
permitam a seleção de uma técnica de instrumentação mais segura e previsível em
relação à dor pós-operatória.
15
4. HIPÓTESE
O uso do sistema SAF no PQM de dente unirradicular com necrose pulpar e
lesão perirradicular promove menor incidência e intensidade de dor pós-operatória,
quando comparado ao sistema Reciproc.
A hipótese nula é que não haverá diferença significativa quanto à incidência e
intensidade de dor pós-operatória, entre os sistemas de instrumentação avaliados.
16
5. OBJETIVO
Este estudo se propôs a avaliar e a comparar a incidência e a intensidade de
dor pós-operatória empregando os sistemas SAF e REC, no PQM de dentes
unirradiculares com necrose pulpar e lesão perirradicular associada.
17
6. MATERIAIS E MÉTODOS
6.1. Perfil da amostra
A amostra deste estudo foi constituída de pacientes que realizaram tratamento
endodôntico em ensaios clínicos randomizados (NEVES et al., 2014; NEVES et al.,
2016) realizados por um único operador, no Programa de Pós-Graduação em
Odontologia (PPGO) da Universidade Estácio de Sá (UNESA), entre 2012 a 2019 e
aprovados pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da UNESA (Anexo 1).
Os casos incluídos nos ensaios clínicos supracitados preencheram os
seguintes critérios: dente permanente anterior unirradicular de canal único com
necrose pulpar associada à lesão perirradicular; infecção endodôntica primária; idade
entre 12 e 85 anos; rizogênese completa; ausência de iatrogenias no canal radicular
(perfuração, degrau e desvio); ausência de doença periodontal avançada (> 4 mm de
perda de inserção clínica); remanescente de estrutura coronária suficiente para
isolamento absoluto; ausência de comunicação direta do canal radicular com a
cavidade bucal. Pacientes imunocomprometidos, ou que fizeram uso de antibióticos
nos últimos três meses, ou analgésico ou corticoesteróide horas antes da terapia
endodôntica, e com dor pré-operatória foram excluídos desses ensaios clínicos.
Entendendo também da importância da técnica de irrigação, as agulhas 30G
de extremidades fechadas e de ventilação lateral foram empregadas neste estudo
para o grupo REC, enquanto o sistema SAF usou sua irrigação contínua.
Seguindo as orientações do CEP da UNESA, os pacientes foram previamente
informados do tipo de tratamento e da necessidade de acompanhamento clínico-
radiográfico por dois anos no mínimo, após a conclusão da terapia endodôntica.
Complementando, assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE),
18
conforme a resolução número 196 de 10/10/96, do Conselho Nacional de Saúde
(Anexo 2).
6.2. Grupos
A divisão dos grupos foi baseada no sistema de instrumentação empregado no
tratamento endodôntico: Grupo 1 – SAF e Grupo 2 – REC.
6.3. Coleta de dados
A partir da amostra selecionada, os dados de dor pós-operatória foram
coletados nos prontuários dos respectivos pacientes e através de uma análise
retrospectiva, a incidência e a intensidade de dor após a instrumentação com o
sistema SAF ou REC foram avaliadas e comparadas.
6.4. Avaliação da dor pós-operatória
A dor pós-operatória registrada nos prontuários dos pacientes foi avaliada pela
presença ou ausência de sintomatologia e quando presente, pela necessidade do uso
de analgésico e/ou anti-inflamatório quando a dor foi classificada como leve, não
houve a necessidade de analgésico; Quando classificada como moderada, houve o
uso de analgésico e seu uso foi eficaz na sintomatologia com no máximo até 2
comprimidos; Quando classificada como severa, foi necessário o uso de analgésico e
anti-inflamatório por até 3 dias.
O paciente foi solicitado por telefone, a classificar a severidade da dor pós-
operatória em uma escala de “ausente”, e se presente avaliar em “leve”, “moderada”
ou “severa”, após a consulta da instrumentação, em 24h com estes critérios
supracitados.
19
6.5. Análise estatística
As análises estatísticas foram realizadas utilizando o programa Statistical
Package for Social Science (SPSS), version 21.0 (IBM, Armonk, NY, EUA).
A variável “idade” (variável quantitativa) foi apresentada como média (desvio
padrão) e mediana (mínimo – máximo), enquanto a variável “dor pós-operatória”
(variável qualitativa) foi apresentada como frequência absoluta (%). A análise de
normalidade da variável “idade” foi investigada utilizando os testes de Kolmogorov-
Smirnov e Shapiro-Wilk, além das análises gráficas. O resultado desta análise
demonstrou ausência de distribuição Gaussiana e, dessa maneira, a comparação
entre os 2 grupos (SAF e Reciproc) foi realizada utilizando o teste U de Mann-Whitney.
Na comparação entre os grupos referente à variável “dor pós-operatória”, foi
utilizado o teste qui-quadrado (χ2) de Pearson e calculado o tamanho do efeito (d)
referente a este teste. Tamanho do efeito (d) é um conceito estatístico, que traduz a
dimensão e magnitude do efeito relacionado com o evento estudado. Pode ser
entendido como o grau que um evento está presente em uma determinada população.
Dessa maneira, quanto maior o valor do tamanho do efeito, maior será a manifestação
do evento estudado na população. Os seguintes critérios de interpretação foram
utilizados para o tamanho do efeito (d): pequeno (0,20 ≤ d <0,50), médio (0,50 ≤ d
<0,80) e grande (d ≥ 0,80) (COHEN, 1992; LENHARD & LENHARD, 2016). O nível de
significância estatístico estabelecido foi de 5% (p < 0,05).
20
7. RESULTADOS
Os grupos REC (n = 23) e SAF (n = 23) demonstraram diferença
estatisticamente significante com relação à idade [média = 38,4 (desvio padrão =
17,5), mediana = 38 (16 – 85); média = 28,4 (desvio padrão = 12,5), mediana = 22 (15
– 56); respectivamente] (p = 0,039; teste U de Mann-Whitney) (Tabela 2).
Tabela 2. Idade dos pacientes nos grupos SAF e Reciproc
Na comparação entre os dois grupos, no que diz respeito à dor pós-operatória,
não houve diferença significativa (p = 0,068; teste qui-quadrado). Entretanto, o
tamanho do efeito (d) apresentou um valor elevado (d = 0,856), demonstrando uma
relevância clínica dessa comparação (Tabela 3).
Tabela 3. Avaliação da dor pós-operatória empregando SAF e Reciproc
21
8. DISCUSSÃO
O tratamento endodôntico não é considerado adequado apenas por um PQM
bem realizado e por uma obturação tridimensional, mas também pode ser avaliado
pelo grau de desconforto pós-operatório, fator que pode comprometer o sucesso do
tratamento.
Na Endodontia, o método de avaliação da dor pós-operatória pode ser
considerado um fator de dificuldade para o pesquisador, devido à sua subjetividade.
Neste estudo, a fim de facilitar a coleta de dados e a interpretação dos resultados, o
paciente foi contatado por telefone após 24h do atendimento, e solicitado a responder
sobre a sintomatologia de acordo com a seguinte classificação: ausência de dor ou
presença de dor, se presente ele classificou em “leve”, “moderada” ou “severa” de
acordo com a necessidade de analgésico (OGUNTEBI et al., 1992; MOLLASHAHI et
al., 2017; SAUMYA-RAJESH et al., 2017).
A extrusão apical de debris está relacionada com a inflamação nos tecidos
periapicais sendo um dos fatores de maior importância na causa de dor pós-
operatória. A irritação aos tecidos periapicais pode ser de ordem biológica
(microrganismos) ou não biológica (PQM) (SELTZER & NAIDORF, 1985; ALVES et
al., 2018). Com esse conceito, este estudo objetivou avaliar a incidência e intensidade
da dor pós-operatória após a instrumentação empregando os sistemas com
cinemáticas distintas. Como o sistema SAF possui um instrumento inovador tanto pelo
design como pela cinemática, resolvemos compará-lo ao REC, o qual está
consolidado no mercado atual.
De acordo com os resultados, esse estudo não encontrou diferença significativa
entre os grupos. Com base nesses achados, a hipótese principal foi rejeitada. Estudos
22
prévios (SAUMYA-RAJESH et al., 2017; SAHA et al., 2018) que avaliaram dor pós-
operatória, demostraram que o sistema SAF não apresentou resultados com diferença
significativa, corroborando com o resultado deste trabalho, onde também não foi
observado diferença significativa na incidência de dor pós-operatória.
Apesar da idade dos pacientes apresentarem diferença estatística entre os
grupos ao analisar caso a caso pode ser observado que os grupos de dor severa e
moderada dos quatro paciente dois possuem idade de 23 e 40 anos, idades vistas na
revisão da literatura que não influenciam na dor pós tratamento e todos que
experimentado a sensação de dor leve nos dois grupos estão na faixa de idade de 12
a 45 anos visto na literatura que experimentam menor sensação de dor. É possível
observar também que os dois grupos possuem três pacientes acima de dos 45 anos
que não experimentaram a sensação de dor, e os pacientes do grupo utilizado o
sistema Reciproc possuem a média de idade que o sistema SAF mostrando que a
idade não é um fator determinando na sensação de dor, mas sim o sistema de
instrumentação.
O tratamento endodôntico em dente permanente anterior unirradicular de canal
único com necrose pulpar associada à lesão perirradicular (infecção endodôntica), foi
escolhido para manter um protocolo de tratamento asséptico facilitando as coletas
bacterianas, e para descartar a influência de outros fatores que poderiam influenciar
nos resultados.
O grupo SAF não demonstrou diferença significativa quando comparado ao
REC, corroborando o levantamento bibliográfico onde o sistema SAF e o REC
apresentaram menor quantidade de extrusão de debris (KOÇAK et al., 2013; DE-
DEUS et al., 2014; OZSU et al., 2014; PAWAR et al., 2015; SEN et al. 2018).
23
Estudos anteriores (SELTZER & NAIDORF, 1985; SIQUEIRA et al., 2002;
ARIAS et al., 2015; KASHEFINEJAD et al., 2016; NAGENDRABABU & GUTMANN,
2017) demonstraram que a extrusão de debris está relacionada com instrumento
utilizado no PQM dos canais radiculares alterando o volume e quantidade de material
extrudado, ou seja, a extrusão pode ser maior ou menor de acordo com o tipo de
instrumentação empregada. Segundo estes autores, isto pode ser atribuído às
diferenças nos instrumentos em relação à sua seção reta transversal, design de ponta,
flexibilidade do instrumento, tipo de liga metálica, cinemática, eficácia de corte, entre
outros fatores. As alterações no design dos instrumentos SAF e REC podem ser
responsáveis pelas diferenças nos índices de dor pós-operatórias.
Apesar da limitação de amostras visto na literatura o tamanho do efeito
(d=0,856) mostra que mesmo com números limitados a importância clínica do estudo
é alta validando os achados encontrados (ESPÍRITO SANTO & DANIEL, 2017).
Apesar do estudo não utilizar a escala analógica visual para avaliação da dor o
estudo de SAHA et al., (2018) relatou ao utilizar a EVA existiu uma dificuldade na
coleta de dados e que não foi correlacionado a utilização de analgésicos pós
instrumentação e ao final de sua discussão colocou em pauta a necessidade dessa
correlação em futuros estudos. No presente estudo nós utilizando a avaliação da dor
correlacionando o uso de analgésicos assim como o estudo de COMPARIN et al.,
(2017) que possui uma metodologia similar. Para estudos futuros utilizar a EVA que é
um método mais popular junto com a necessidade de analgésicos para aprimorar a
avaliação da dor, e aumentar ainda mais a validade de futuros estudos.
24
9. CONCLUSÔES
Dentro das limitações deste estudo in vivo, pode-se concluir que a
instrumentação com os sistemas SAF e REC não apresentam diferença significativa,
quanto à frequência e intensidade da dor pós-operatória. Apesar do limitado número
de amostras avaliadas na comparação entre os sistemas SAF e REC, o elevado
tamanho do efeito (d = 0,856) demonstrou uma relevância clínica deste estudo.
Todavia, mais estudos utilizando um maior número de amostras são
necessários para melhores avaliações.
25
10. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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31
11. ANEXOS
ANEXO 2 – Parecer consubstanciado do CEP
32
33
ANEXO 3 – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE)
TERMO DE CONSENTIMENTO
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO PÓS-INFORMAÇÃO,
PARA PARTICIPAÇÃO EM PESQUISA, CONFORME RESOLUÇÃO NÚMERO 196
DE 10/10/96, DO CONSELHO NACIONAL DE SAÚDE.
Título da pesquisa: RECIPROC: EFICÁCIA IN VIVO DE DIFERENTES
PROTOCOLOS NA REDUÇÃO DA POPULAÇÃO BACTERIANA EM CANAIS
RADICULARES.
Pesquisador responsável: Mônica Aparecida Schultz Neves – Cirurgiã-dentista
graduada pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ), especialista em
Endodontia pelo Instituto de Previdência dos Servidores do Estado de Minas Gerais
(IPSEMG), Mestre e Doutora em Odontologia pela Universidade Estácio de Sá
(UNESA). Professora dos cursos de graduação, especialização, mestrado e
doutorado em Endodontia da UNESA.
Introdução: Antes de consentir com a sua participação nesta pesquisa é importante
e necessário que leia atentamente as informações contidas neste documento. Aqui
estão os esclarecimentos sobre os objetivos, os benefícios, os riscos, os desconfortos
e os procedimentos deste estudo. Esclarece-se também o seu direito de interromper
a sua participação no estudo a qualquer momento.
Resumo: O trabalho visa avaliar a eficácia de um sistema mecanizado de preparo
químico-mecânico associado a diferentes medicações intracanais, na redução da
população bacteriana de canal radicular dentário necrosado com infecção.
Objetivos: Utilizar de novos recursos tecnológicos que permitam uma melhor
desinfecção do canal radicular, durante o preparo químico-mecânico no tratamento
endodôntico (canal).
Procedimentos: Selecionamos pessoas que tenham dentes com canais necrosados
por cáries, trauma ou restaurações extensas e necessitam de tratamento endodôntico
(canal). As coletas são realizadas por cones de papéis estéreis, antes de iniciar o
tratamento endodôntico, após o preparo químico-mecânico e após a remoção da
medicação intracanal (2ª consulta). Vale lembrar que o conteúdo coletado seria
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descartado ou aspirado pela sucção caso não fosse coletado, não havendo nenhum
passo diferente na forma do tratamento.
Desconforto: Poderá haver ligeiro desconforto transitório, como ocorre após qualquer
outra intervenção odontológica de rotina.
Riscos: Não haverá risco adicional para você.
Benefícios: Estes procedimentos irão avaliar a capacidade de desinfecção do
tratamento e poder estabelecer um prognóstico a longo prazo.
Pagamento: Você não terá nenhum tipo de despesa extra ao autorizar sua
participação nesta pesquisa, bem como não receberá qualquer remuneração por esta
participação.
Confidencialidade: As informações fornecidas sobre você serão acessíveis apenas
aos pesquisadores. Dentro dos limites da lei, os dados serão mantidos em sigilo.
Contato com o pesquisador: Poderá ser feito com Mônica Aparecida Schultz Neves,
telefone 24-22424958. Em caso de dúvida quanto aos seus direitos como participante
da pesquisa, você deverá ligar para o Comitê de Ética em Pesquisa da UNESA,
através do número 21- 3231-6135.
Consentimento: Li e entendi as informações contidas neste documento. Tive a
oportunidade de fazer perguntas e todas as minhas dúvidas foram respondidas
satisfatoriamente. Estou participando desta pesquisa por minha vontade, até que eu
decida o contrário.
Eu ______________________________ RG___________________ , após a
leitura e compreensão destas informações, entendo que minha participação é
voluntária, e que posso sair a qualquer momento do estudo sem prejuízo algum.
Confirmo que recebi uma cópia deste termo de consentimento e autorizo a execução
do trabalho de pesquisa e a divulgação dos dados obtidos neste estudo.
Ass.____________________________________________________________
Petrópolis, de de ___________.
