ARTIGO DIVERSO MISCELLANEOUS Peculiaridades no Pós ... · Peculiaridades no Pós-Operatório de Cirurgia Cardíaca ... na evolução do pós-operatório. ... exemplo,estadiminuiçãodaperfusão,associadaàdiminui-

Peculiaridades no Pós-Operatório de Cirurgia Cardíacano Paciente Idoso *

Peculiarities of Post-Cardiac Surgery Care in Elderly PatientsPaulo de Oliveira Vasconcelos Filho, TSA

1; Maria José Carvalho Carmona, TSA

2;

José Otávio Costa Auler Júnior, TSA3

RESUMOVasconcelos Filho PO, Carmona MJC, Auler Jr JOC - Peculiari-dades no Pós-Operatório de Cirurgia Cardíaca no Paciente Ido-so

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: O paciente idoso temcaracterísticas fisiológicas próprias e, muitas vezes, podeapresentar deficiências orgânicas ou afecções graves, que porsi, já tornam o pós-operatório complicado. O objetivo desteartigo é apresentar uma revisão das condutas pós-operatóriasde cirurgia cardíaca no idoso, apresentando as alterações maisfreqüentes nesse tipo de paciente.CONTEÚDO: As condutas no período intra-operatório dopaciente idoso devem ser tomadas tendo em vista a diminuiçãoda morbidade pós-operatória. Na chegada do paciente idoso àUTI, devem ser cumpridos os mesmos critérios utilizados nainternação de outros pacientes adultos de cirurgia cardíaca,para o serviço ter sempre um padrão, que não leve a umaalteração na rotina e que não provoque equívocos. Estabelecerum plano de cuidados intensivos para o pós-operatório decirurgia cardíaca irá resultar em uma ótima utilização derecursos da unidade, em efetividade de atenção e emdiminuição do tempo nos cuidados em relação ao pacienteidoso. Os exames auxiliares solicitados também devem seguirum padrão, estabelecido pelo serviço, a não ser que alteraçõessejam identificadas. Complicações neurológicas, pulmonares,circulatórias, insuficiência renal, infecção e hipotireoidismosão freqüentes, com particularidades no idoso. Elas estãodelineadas neste artigo e devem ser bem compreendidas pelointensivista que cuida desse tipo de paciente.CONCLUSÕES: As complicações apresentadas neste artigosão as que trazem maior preocupação ao intensivista, quandohá um paciente idoso em pós-operatório de cirurgia cardíacana UTI. Este paciente necessita de cuidados especiais, mesmoquando a cirurgia transcorre em perfeita normalidade, pois o

estresse cirúrgico é muito grande e o idoso tem reservafuncional diminuída.

Unitermos: AVALIAÇÃO PÓS-OPERATÓRIA; CIRURGIA,Cardíaca: idoso; COMPLICAÇÕES, Pós-operatória

SUMMARYVasconcelos Filho PO, Carmona MJC, Auler Jr JOC - Peculiari-ties of Post-Cardiac Surgery Care in Elderly Patients

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Elderly patients havetheir own physiologic characteristics, and sometimes may haveorganic deficits or severe diseases, which by themselves maycomplicate the postoperative period. This article is aimed at re-viewing post-cardiac surgery procedures in the elderly, describ-ing their most frequent problems.CONTENTS: Elderly patients intraoperative approachesshould be decided taking into account lower postoperative mor-bidity. At ICU arrival, the same criteria for other adult patients ofcardiac surgeries should be adopted to maintain service stan-dardization and routine, thus preventing mistakes. Establishingan intensive care plan for the post-cardiac surgery period mayresult in optimal use of resources, effective attention and de-creased time of care. Subsidiary exams should also follow thestandards of the service, unless any problem be identified. Neu-rological, pulmonary and circulatory complications, renal failure,infections and hypothyroidism outlined in this article are fre-quent and unique in the elderly, and should be fully understoodby the ICU physician.CONCLUSIONS: Complications outlined in this article arethose of greatest concern for the ICU physician when there areelderly patients in the post-cardiac surgery period. These pa-tients need special care, even when surgery is perfectly normal,because there is major surgical stress and the elderly have de-creased functional reserves.

Key Words: COMPLICATIONS, postoperative; POSTOPERA-TIVE EVALUATION; SURGERY, Cardiac: elderly

INTRODUÇÃO

Oaumento na expectativa de vida da população gerou umaelevação no número de procedimentos cirúrgicos em pa-

cientes idosos (acima dos 64 anos de idade) 1. Assim, há umanecessidade crescente de preparação dos profissionais desaúde envolvidos com esta situação. O paciente idoso tem ca-racterísticas fisiológicas próprias e, muitas vezes, pode apre-sentar deficiências orgânicas ou afecções graves, que, por si,já tornam o pós-operatório complicado 2,3.Acirurgia cardíaca é um procedimento complexo que implicaem alteração de vários mecanismos fisiológicos; contatocom medicamentos e materiais que podem ser nocivos ao or-ganismo e ainda, impõe um grande estresse orgânico 4,5. Ne-cessita de cuidados pós-operatórios intensos a fim de pre-servar uma boa recuperação do paciente. Apesar destes cui-

Revista Brasileira de Anestesiologia 707Vol. 54, Nº 5, Setembro - Outubro, 2004

* Recebido do (Received from) Hospital Israelita Albert Einstein, São Pau-

lo, SP

1. Fellow do CTI do Hospital Israelita Albert Einstein. Especialização em

Pós-Operatório de Cirurgia Cardiovascular e Torácica pelo InCor - HC -

FMUSP

2. Professora Doutora da Disciplina de Anestesiologia da FMUSP. Médica

Supervisora do Serviço de Anestesiologia e Terapia Intensiva Cirúrgica

do InCor - HC - FMUSP

3. Professor Titular da Disciplina de Anestesiologia da FMUSP. Diretor do

Serviço de Anestesiologia e Terapia Intensiva Cirúrgica do InCor - HC -

FMUSP

Apresentado (Submitted) em 11 de setembro de 2003

Aceito (Accepted) para publicação em 08 de janeiro de 2004

Endereço para correspondência (Correspondence to)

Dr. Paulo de Oliveira Vasconcelos Filho

Rua Frei Caneca nº 485/152A

01307-001 São Paulo, SP

E-mail: [email protected]

� Sociedade Brasileira de Anestesiologia, 2004

ARTIGO DIVERSOMISCELLANEOUS

Rev Bras Anestesiol2004; 54: 5: 707 - 727

dados, podem se iniciar no pós-operatório, afecções de difí-cil controle, as quais poderão trazer seqüelas graves ou atéóbito do paciente 2. Tratando-se de um paciente com reser-vas orgânicas limitadas, o período pós-operatório deve seruma fase de reabilitação assistida, prevenindo-se maior nú-mero de lesões orgânicas.O objetivo deste artigo é apresentar uma revisão das condu-tas pós-operatórias de cirurgia cardíaca no idoso, trazendoas alterações mais freqüentes nesse tipo de paciente.

CONSIDERAÇÕES GERAIS

O paciente idoso freqüentemente apresenta doenças sistê-micas que podem levar à perda de função em mais de um ór-gão ou a uma disfunção generalizada no organismo 2,6,7. Aavaliação funcional destes órgãos é de fundamental impor-tância no período pré-operatório, para servir de base para oacompanhamento pós-operatório 2,6.Um grande número de artigos sugere que o paciente idosotem um significante aumento da incidência de mortalidadeperi-operatória, bem como aumento da incidência de compli-cações como insuficiência renal, ventilação prolongada, aci-dente vascular encefálico e parada cardíaca pós-operatória1,2,4,6,8,9. Pacientes com idade avançada têm incidência au-mentada de doenças vasculares, como vasculopatia diabéti-ca, doença vascular periférica, doença vascular encefálica ehipertensão arterial 1,3,4,6,10-12.Estes fatores são importantesna evolução do pós-operatório.Mesmo com o risco da idade ou de doença avançada, hoje ospacientes têm apresentado bons resultados quando compa-rados a pacientes operados há 10 anos 4,13. Muitos avançosocorreram na cirurgia cardíaca e, atualmente, uma grandevariedade de lesões cardíacas possui como alternativa a te-rapêutica cirúrgica 4,13,15. Avanços ainda em relação à cirur-gia cardíaca minimamente invasiva, tornaram-na uma opçãointeressante, pois a recuperação tende a ser mais rápida; en-tretantoos casos devem ser estudados criteriosamente 13.

CONSIDERAÇÕES FISIOLÓGICAS

O envelhecimento é um processo fisiológico global, progres-sivo, que produz mensuráveis alterações na estrutura e de-créscimo na função de tecidos e órgãos (Quadro I), mas quesão suficientes para garantir a sobrevida do paciente naque-le momento 15. Alterações que não são universais e não au-mentam de acordo com a idade cronológica, provavelmentenão são manifestações do envelhecimento e sim sinais e sin-tomas de doenças usualmente relacionadas ao envelheci-mento. Embora seu mecanismo não seja bem entendido nosníveis celular e bioquímico, a diminuição da produção deenergia celular devido à deterioração do genoma mitocondri-al, especialmente nos tecidos cardíaco e nervoso, pode terum papel fundamental no declínio de sistemas orgânicos, re-lacionado com o avanço da idade 16.Outro dado importante do envelhecimento é que a diminui-ção geral da elasticidade dos vasos arteriais provoca um au-mento da impedância à ejeção ventricular o que altera a dis-tribuição do débito cardíaco para os órgãos 4,6,10. Com a dimi-nuição no fluxo da artéria esplâncnica há um decréscimo nofluxo hepático que pode ser muito significante, alterando aperfusão nos diferentes tecidos do organismo 10. No rim, porexemplo, esta diminuição da perfusão, associada à diminui-ção da função glomerular, também devida à idade, pode le-var a um aumento nos níveis séricos de creatinina. Apresen-ça de diabete melito, insuficiência cardíaca congestiva, hi-pertensão arterial, drogas neurotóxicas e circulação extra-corpórea podem piorar essa disfunção renal 17,18.No coração, há uma maior prevalência de insuficiência coro-nariana; entretanto há maior dificuldade no diagnóstico, pelalimitação das atividades físicas e redução das probabilida-des de manifestação de angina 6. Além do aumento da impe-dância vascular sistêmica, os efeitos da idade, como com-prometimento da complacência e do relaxamento muscular;diminuição da resposta ao estímulo �-adrenérgico e altera-ção do metabolismo energético do miocárdio levam a uma

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VASCONCELOS FILHO, CARMONA E AULER JR

Quadro I - Resumo das Conseqüências Anatômicas e Funcionais da Idade Avançada no Organismo 15

Tecido/Sistema Alteração Anatômica Alteração Funcional

Composição corporalPerda de musculatura esquelética e outroscomponentes do tecido ligamentar e aumento dafração lipídica

Efeito prolongado das drogas, diminuição demetabolismo e produção de calor, diminuição dodébito cardíaco de repouso

Sistema nervoso Perda de massa do tecido nervoso,desaferentação, redução central

Diminuição da plasticidade neural, diminuição dademanda anestésica/ analgésica e prejuízo dahomeostase autonômica

Aparelho cardiovascularRedução da elast ic idade, redução daresponsividade �-adrenérgica

Diminuição da complacência cardíaca e arterial,diminuição da freqüência cardíaca máxima e dodébito cardíaco

Aparelho respiratórioDiminuição complacência torácica, dorecolhimento pulmonar e da área da superfície al-veolar

Redução da capacidade vital, aumento do trabalhorespiratório e trocas gasosas com eficiênciacomprometida

Aparelhos renal e hepático Diminuição da perfusão e vascularização, e perdada massa tissular

Diminuição da depuração de drogas e perda dahabilidade do rápido equilíbrio hidroeletrolítico

Sangue e imunidade Involução tímica e reabsorção de medula óssea Diminuição da competência imune, perda dereserva hematopoiética

condição propícia ao aparecimento de insuficiência cardíacacongestiva, e sempre deve ser avaliado o grau de compro-metimento cardíaco, anteriormente à cirurgia 20. As disrit-mias também são mais freqüentes no idoso (tanto pelo maiorgrau de insuficiência coronariana, quanto por alterações es-truturais), e devem estar bem controladas anteriormente à ci-rurgia 20.Aauto-regulação do fluxo sangüíneo encefálico poderá tam-bém estar comprometida com o envelhecimento 12,21,22. Nojovem, o leito vascular encefálico normal responde à pressãoarterial, tensão de O2, tensão de CO2 e ao metabolismo ence-fálico. Nos idosos estas respostas estão diminuídas. Alémdisto, há outros efeitos adversos de longo tempo, que atuamna auto-regulação, como a hipertensão arterial descontrola-da, a disfunção cardíaca e o tabagismo. Estas condições, as-sociadas ao envelhecimento, têm um impacto importante nosistema vascular encefálico 21.A função pulmonar deteriora com o avanço da idade, e estadeterioração poderá ser mais exacerbada em pacientes comhistória de tabagismo, bronquite crônica e enfisema. A alte-ração primária nos pulmões de uma pessoa saudável devidoà idade é a perda gradual da retração elástica, diminuindo ofluxo expiratório e aumentando a ineficiência das áreas deventilação e perfusão 2,23.

CONSIDERAÇÕES PRÉ-OPERATÓRIAS

O papel que o estado pré-operatório e a seleção do pacientetraz ao resultado pós-operatório (imediato e tardio) não podeser subestimado 2. A seleção cuidadosa de pacientes podeajudar a explicar a diferença entre as taxas de morbidade emortalidade em cirurgia cardíaca no idoso nos diferentesserviços 3,4. Os fatores de riscos pré-operatórios, que influ-enciam no resultado, podem ser de origem cardíaca ou nãocardíaca. Entre as causas não cardíacas pode-se citar, prin-cipalmente nas mulheres idosas, a alta incidência de doen-ças crônicas renais, pulmonares, neurológicas e do aparelhogastrintestinal 2.Entre as causas cardíacas estão a extensão anatômica dadoença cardíaca (coronariana, valvar, miocárdica); o graude disfunção miocárdica (isto é, fração de ejeção); cirurgiacardíaca anterior e a gravidade da apresentação clínica. To-das têm um impacto maior no resultado tanto no idoso, quan-to no jovem. Contudo, os idosos são mais acometidos por hi-pertrofia ventricular esquerda, diminuição da fração de eje-ção, estenose aórtica crítica, infarto agudo do miocárdio pré-vio, regurgitação aórtica de maior grau, estenose ou insufi-ciência mitral mais graves, e têm um quadro clínico commaior apresentação aguda (instabilidade, repouso no leito,ou angina após infarto agudo do miocárdio). Especificamen-te em relação à doença arterial coronariana, os pacientesidosos têm mais admissão por sintomas agudos e apresen-tam mais doença vascular tripla, co-morbidades e menorcondição de receber uma anastomose de artéria mamária in-terna. A presença de alterações valvares com concomitantedoença coronariana (especialmente doença de valva mitral)

aumenta o tempo operatório, a morbidade e a mortalidade2,14,24.Sabendo-se que as doenças vasculares periféricas e do en-céfalo estão aumentadas com o avanço da idade, alguns au-tores têm advogado (mesmo na ausência de sinais e de sinto-mas) que os pacientes idosos, rotineiramente, deveriam sersubmetidos ao exame Doppler de carótidas 2.Embora a maioria dos escores de gravidade para UTI geraltenha tido um implemento de 2 ou 3 gerações (p. ex.: ApacheII, Apache III; MPM I, MPM II etc.), eles ainda não são ade-quados para orientar prognóstico em pacientes de cirurgiacardíaca. Todos os pacientes de cirurgia cardíaca foram ex-cluídos do MPM modelos I e II e do SAPS II. Também os paci-entes submetidos à revascularização do miocárdio foram ex-cluídos do Apache III. Um índice que pode ser utilizado, prin-cipalmente em pacientes idosos, é o escore desenvolvidopelo Northern New England Cardiovascular Disease Study

Group (Tabelas I e II), que estima no pré-operatório o risco demortalidade, acidente vascular encefálico e mediastinite nospacientes submetidos à revascularização do miocárdio.Através dos dados obtidos na tabela I, observa-se a porcen-tagem de risco na tabela II 25.

Tabela I - Fatores de Riscos Pré-Operatórios para EventosAdversos em Pacientes Submetidos à Revasculari-zação do Miocárdio

Características doPaciente ou daDoença

Escore paraMortalidade

Escore paraAcidente Vascular

Encefálico

Escore paraMediastinite

Idade 60 a 69 2 3,5 -

Idade 70 a 79 3 5 -

Idade � 80 5 6 -

Sexo feminino 1,5 - -

FE (VE) < 40% 1,5 1,5 2

Cirurgia deurgência

2 1,5 1,5

Cirurgia deemergência

5 2 3,5

Revascularizaçãomiocárdica previa

5 1,5

Vasculopatiaperiférica

2 2

Diabete melito 1,5

Diálise oucreatinina � 2

4 2 2,5

DPOC 1,5 3,5

Obesidade(IMC 31 a 36)

2,5

O b e s i d a d emórbida (IMC � 37)

3,5

Escore Total

Adaptado de Eagle KA, Guyton RA, Davidoff R e col. 25


PECULIARIDADES NO PÓS-OPERATÓRIO DE CIRURGIA CARDÍACA NO PACIENTE IDOSO

Tabela II - Risco Pré-Operatório

Escore Total Mortalidade (%) Acidente VascularEncefálico (%)

Mediastinite (%)

0 0,4 0,3 0,4

1 0,5 0,4 0,5

2 0,7 0,7 0,6

3 0,9 0,9 0,7

4 1,3 1,1 1,1

5 1,7 1,5 1,5

6 2,2 1,9 1,9

7 3,3 2,8 3,0

8 3,9 3,5 3,5

9 6,1 4,5 5,8

10 7,7 � 6,5 � 6,5

11 10,6

12 13,7

13 17,7

14 � 28,3

Adaptado de Eagle KA, Guyton RA, Davidoff R e col. 25

Se há história de uma infecção recente das vias aéreas supe-riores, a cirurgia cardíaca deverá ser adiada, caso seja pos-sível. Testes de função pulmonar pré-operatórios deverãoser realizados e os esforços deverão ser direcionados paraotimização do perfil pulmonar do paciente (isto é, fisioterapiapulmonar, antibióticos e broncodilatadores). Em pacientescom função pulmonar comprometida, deverão ser feitas con-siderações, nas revascularizações, quanto ao uso de circu-lação extracorpórea, e se possível utilização de técnicassem o seu uso 2.O tempo da cirurgia cardíaca no idoso deve ser sempre dis-cutido com cuidadosas considerações, levando-se em contaas co-morbidades e o comprometimento da estabilidade fisio-lógica. O adiamento de alguns dias ou até algumas semanaspara se conseguir uma melhora máxima permitida na funçãodos órgãos e uma melhora sintomatológica pode resultar emmelhor prognóstico. Em muitos pacientes, adiamentos nãosão possíveis pela urgência ou emergência da situação.Mas, mesmo para estes casos, a investigação deverá ser amais completa possível anterior à cirurgia, com avaliação pe-los membros da equipe 2.

CONSIDERAÇÕES INTRA-OPERATÓRIAS

As condutas no período intra-operatório do paciente idosodevem considerar as peculiaridades desta faixa etária, e se-rem tomadas com vistas à diminuição da morbidadepós-operatória. O ato cirúrgico deve ser bem planejado, deforma que o paciente entre bem tranqüilo na sala cirúrgica, ea cirurgia transcorra em um tempo ideal, para que o pacientefique o menor tempo anestesiado. Também é crucial o tempode circulação extracorpórea, pois já é do conhecimento que o

maior tempo de perfusão, aumentará a repercussão orgâni-ca durante o pós-operatório 4.Aindução anestésica deve respeitar a condição prévia do pa-ciente, sem diminuições bruscas de pressão arterial, ou pi-cos hipertensivos, que podem propiciar acidentes vascula-res em órgãos nobres. A monitorização deverá ser a maiscompleta possível, com oximetria; cardioscopia com monito-ramento do segmento ST (para identificação precoce de is-quemias no intra-operatório); pressão arterial invasiva, apósum rigoroso teste de Allen (pois há possibilidade de compro-metimento arterial periférico no idoso); temperatura; diuresee, finalmente, com o cateter de Swan-Ganz. Este último con-tribui para um controle hemodinâmico mais preciso, funda-mental no paciente idoso, de modo que sua indicação deveser sempre discutida. A monitorização ecocardiográficatransesofágica, cada vez mais presente, pode ser útil em di-ferentes situações, como trocas valvares e síndromes debaixo débito 4,26.O controle volêmico é fundamental no paciente idoso, pois ahipovolemia pode gerar hipotensão arterial com baixo débi-to. Excessos volêmicos alteram pressões de enchimento docoração, podendo levar a um extravasamento de líquidos emcavidades. Além disto, no organismo hiper-hidratado hámaior dificuldade de difusão de oxigênio pelo interstício. Omonitoramento da diurese é de extrema importância umavez que o idoso já possui diminuição da depuração renal, e al-terações de volemia podem comprometer ainda mais a fun-ção dos rins 26,27.Apresença de elevados níveis de creatinina sérica é um fatorde risco independente para o aumento da morbidade e mor-talidade nos pacientes submetidos à cirurgia cardíaca. Umgrande número de recomendações tem sido feitas para dimi-nuir essa complicação. Elas incluem o uso de um fluxo pulsá-til durante a CEC nos pacientes com reconhecida disfunçãorenal, o uso de bloqueadores de radicais livres para diminuiralguns dos efeitos da resposta inflamatória sistêmica frenteà CEC, o uso rotineiro de manitol no prime (solução de perfu-são inicial) da bomba de CEC, e o uso pós-operatório de do-pamina 28,29.No caso de utilização da CEC, é necessário ficar atento aosproblemas de coagulação, pois alterações do número e fun-ção de plaquetas, e deficiências de fatores de coagulação,levam a coagulopatias importantes que aumentam a morbi-mortalidade intra-operatória. Atualmente com a utilização desubstâncias anti-fibrinolíticas, como o ácido amino-capróicoe a aprotinina, consegue-se uma melhora do sangramentoaté a normalização dos elementos da coagulação. Deve-setambém ficar atento ao grau de anemia ao término da CEC.Se necessário, proceder a transfusões de sangue o mais pre-cocemente possível, assim que o problema for diagnostica-do 4,26.O controle da temperatura também é característica funda-mental do cuidado com o paciente idoso. Durante toda cirur-gia, deve-se evitar períodos de hipertermia e hipotermia,permitindo apenas a hipotermia controlada no período daCEC. Na fase de recuperação pós-anestésica e transporte àUTI, o paciente idoso terá muita dificuldade na manutenção e



recuperação de temperatura. Há alteração dos principaismecanismos de conservação de temperatura, como diminui-ção de tecido subcutâneo e perda do mecanismo de vaso-constrição periférica. Em resposta ao frio o hipotálamo esti-mulará o sistema nervoso simpático para liberação de cate-colaminas, aumentando a freqüência cardíaca, o débito car-díaco e a pressão arterial. O estímulo do trato extrapiramidalaumenta o tônus muscular produzindo contração ritmada damusculatura (tremor), com aumento no consumo de oxigê-nio, desnecessário e problemático nos idosos 26,30.Finalmente, apesar da moderna proteção miocárdica in-tra-operatória e melhoria das técnicas cirúrgicas, algum graude isquemia uniforme pode ocorrer durante a cirurgia. Os ca-sos de infarto agudo do miocárdio variam de 5% a 15% dospacientes submetidos à revascularização, mesmo com umaperfeita proteção, intercorrências cirúrgicas (como fístulasanastomóticas), ou não cirúrgicas (como placas e aneuris-mas em artérias cardíacas) podem causá-lo 4.

MANUSEIO PÓS-OPERATÓRIO

Chegada à Unidade de Terapia Intensiva

Na chegada do paciente idoso à UTI, devem ser cumpridosos mesmos critérios utilizados na internação de outros paci-entes adultos de cirurgia cardíaca, que não leve a uma altera-ção na rotina e que não provoque equívocos. Estabelecer umplano de cuidados intensivos para o pós-operatório de cirur-gia cardíaca irá resultar em ótima utilização de recursos daunidade, em efetividade de atenção e diminuição do temponos cuidados em relação ao paciente idoso. A intenção é me-lhorar a relação custo-benefício e maximizar a qualidade doatendimento na UTI 2,29.Os exames auxiliares solicitados também devem seguir umpadrão, estabelecido pelo serviço, a não ser que o pacienteapresente uma afecção que deva ser mais investigada. Osdados do pré e intra-operatório devem ser discutidos com ointensivista, de modo que ele esteja preparado para enfren-tar as situações que levem risco ao paciente. Resultados deexames laboratoriais anteriores são de grande valia paramostrar como o paciente evoluiu no intra-operatório, auxili-ando o manuseio na UTI. As medicações que o paciente utili-zava rotineiramente antes da cirurgia devem ser avaliadas,de modo que sejam reintroduzidas já no pós-operatório ime-diato, ou não 29,31.Uma das principais preocupações iniciais é com o estado vo-lêmico do idoso, que deve ser muito bem acompanhado. Opaciente na maioria das vezes está hipervolêmico. Esta hi-pervolemia pode ser real ou relativa (por diminuição de com-placência cardíaca com aumento das pressões de enchi-mento do coração). No idoso, os sistemas vasculares decomplacência não toleram cargas excessivas de volume, ouhá diminuição crônica da função renal, o que leva a uma so-brecarga volêmica vascular. Os fluidos orgânicos podem ex-travasar, ocorrendo derrames. Há também o risco do pacien-te idoso desenvolver distúrbios hidroeletrolíticos, com maisfreqüência do que os pacientes jovens, tanto pela presença

de co-morbidades como pelo uso de medicações. Os diuréti-cos, oferta volêmica aumentada no intra e no pós-operatóriofavorecem a instalação de desequilíbrios iônicos no idoso,se não houver um acompanhamento rigoroso. Apiora da fun-ção renal, com a diminuição da capacidade de concentraçãoda urina, pode trazer disfunção na regulação de vasopressi-na, de neurotransmissores, e alterações de opióides endó-genos que podem ter um importante papel na regulação davolemia 2,4,18,26,32.A recuperação lenta do ato cirúrgico deve ser respeitada,pela diminuição da eliminação de drogas anestésicas. A ex-tubação traqueal deve ser feita com maior cautela, após veri-ficarem-se as condições de consciência, ventilação e estabi-lidade hemodinâmica e se os exames subsidiários não modi-ficaram a conduta 3,4.

Exames Subsidiários

Os exames subsidiários deverão seguir a rotina de solicita-ção do serviço, observando algumas alterações persisten-tes nos pacientes idosos. Modificações na rotina normal deatendimento podem levar falha na solicitação de examesfundamentais. Entretanto, dependendo da história pregres-sa do paciente, poderão ser solicitados exames específicosconforme a necessidade 29.À beira do leito, geralmente são realizados, de rotina, os exa-mes de radiografia torácica, eletrocardiograma e ecocardio-grama pós-operatórios. Estes são de grande valia no idoso,pois trarão informações importantes como comprometimen-to cardíaco e pulmonar, posicionamento de drenos e do cate-ter de Swan-Ganz, e mostrarão a evolução do paciente nachegada à UTI e nos dias posteriores 26,31.Asérie vermelha do hemograma geralmente cursa com dimi-nuição de hematócrito, que pode ser pequena ou significati-va. No caso de alterações pequenas (hemoglobina até 10mg/dl), pode-se esperar a regularização dentro de algumassemanas. A recuperação de hemácias é demorada no idosopelo comprometimento do sistema hematopoiético em res-posta ao estresse, e pela diminuição da eritropoetina. Gran-des diminuições de hematócrito provavelmente necessita-rão de correções externas com concentrado de glóbulos. Oleucograma também poderá cursar com leucopenia (por dilui-ção), normal ou com leucocitose devido às alterações imuno-lógicas daCEC. Hádemoraao retornodasatividadesnormaisdo sistema imunológico, o que deixa o paciente propenso ainfecções. O nível de plaquetas deverá está normal ou dimi-nuído, mas a função plaquetária pode estar comprometida.Esta análise deverá ser feita juntamente com o coagulogra-ma e a coagulopatia corrigida, se presente 3,29,33.Em relação ao balanço hidroeletrolítico, pequenas varia-ções em relação à faixa de normalidade já representam alte-rações significativas na homeostase normal. Por isto, devehaver rigor na manutenção dos eletrólitos dentro da faixa denormalidade 32.A gasometria arterial poderá cursar com um pH menor que onormal e com uma pequena acidose. Freqüentemente, o pa-ciente idoso tem alterações de trocas pulmonares, o que sig-



nifica, níveis um pouco mais baixos de PaO2 e uma pequenaelevação de PaCO2, o que não deve comprometer a evolu-ção da extubação traqueal. Já grandes alterações devem secontroladas, mantendo-se a ventilação assistida e com soli-citação de gasometrias com maior freqüência 23,26.Enzimas marcadoras de lesão cardíaca também são impor-tantes para a avaliação da evolução pós-operatória e para odiagnóstico de infarto agudo do miocárdio, no paciente ido-so. Há a liberação de creatino-fosfoquinase fração MB(CKMB), devido à isquemia que ocorre no período de CEC,bem como durante as incisões aórtica e miocárdica (p.ex.:canulação da cava pelo átrio direito). O diagnóstico de IAMnão deverá ser feito até que os níveis de CKMB estejam signi-ficativamente elevados (isto é, maior que 30 unidades/litro).Adosagem de troponina é um exame recente que leva a umadetecção precoce do infarto agudo do miocárdio 35.

COMPLICAÇÕES NEUROLÓGICAS

Complicações neurológicas após uma cirurgia cardíaca cos-tumam ser mais comuns no idoso que na população em ge-ral. Tanto alterações na parte cognitiva (perda de memóriarecente, perda da concentração), ou psicológica (depres-são, aumento da sensação de dependência) aparecem pre-cocemente após a cirurgia. Uma atitude positiva e de apoiopor parte de equipe médica e a orientação familiar ajudam adiminuir esses problemas. Geralmente, esses transtornosresolvem-se de 4 a 6 semanas, mas infelizmente, há casosonde ocorre deterioração da função neuropsicológica no de-correr dos 6 meses seguintes 3,12,21.Complicações neurológicas mais sérias, como o acidentevascular encefálico (AVE), ocorrem em aproximadamente10% dos pacientes acima dos 65 anos, seus fatores de riscoincluem placas arterioescleróticas em carótidas, acidentevascular encefálico e, AVE ou acidente isquêmico temporá-rio prévios, CEC prolongada (maior que 2 horas), e trombomural ventricular esquerdo anterior à cirurgia. Esses qua-dros graves com apresentação aguda ou subaguda deverãoser prontamente controlados, com orientação da equipe deneurologistas e neurocirurgiões do hospital e, freqüente-mente, de maneira invasiva, deverão ser instalados monito-res como de pressão intracraniana e bulbo jugular para umcontrole melhor da evolução da situação encefálica. Sempreque possível, o intensivista deve solicitar de rotina tomografi-as computadorizadas de crânio, para controle e acompanha-mento da evolução do quadro, e possíveis intercorrências.Se necessário, o acompanhamento através de ressonâncianuclear magnética, pode trazer informações não presentesem tomografias 12.Além da alteração vascular de auto-regulação, há tambémalteração da barreira hematoencefálica com o envelheci-mento. O potencial seletivo da membrana está alterado epode trazer maiores conseqüências, sem o bloqueio desubstâncias que podem trazer danos encefálicos. Intoxi-cação encefálica por substâncias nocivas é um diagnósti-co difícil, e pode ser confundido com afecções clínicas,

propiciando um período maior de internação e tratamentosindevidos 21.Neuropatias em extremidades superiores também podemacontecer após a cirurgia. Como ocorrem predominante-mente em regiões inervadas pelos nervos ulnar e cutâneomedial do antebraço, sugerem que as lesões são provoca-das por compressão ou tração do plexo braquial. A média deduração dos sintomas é de dois meses após a lesão, mas al-guns pacientes têm um tempo de recuperação mais lento,que pode se prolongar por seis a doze meses. Medidas fisio-terápicas ajudam muito na resolução destes quadros ou,pelo menos, controlam a situação dos pacientes com com-prometimento menor 2,5.Sintomas visuais podem aparecer devido à embolia de reti-na, infarto do lobo occipital ou por neuropatia óptica isquêmi-ca anterior. Como alterações oftalmológicas também sãomuito freqüentes na população idosa, faz-se necessária aexclusão de afecções oculares 2,5.

COMPLICAÇÕES PULMONARES

No período pós-operatório fica difícil estabelecer o motivo daperda de função respiratória no idoso. Além da perda funcio-nal da idade, outros fatores pré-operatórios podem contribuirpara o prejuízo da função pulmonar, como o fumo, doençaspulmonares obstrutivas e exposição ambiental a poluentes.O drive respiratório e a função dos músculos respiratórios es-tão deprimidos no pós-operatório pela combinação dos efei-tos farmacológicos e desarranjo da parede torácica. Pacien-tes com doenças pulmonares preexistentes podem ter umaprofunda depressão da função respiratória necessitando deuma vigorosa toalete pulmonar 4,23.Amaior alteração anatômica presente em idosos é a diminui-ção do diâmetro das vias aéreas de pequeno calibre, o queresulta em aumento da resistência final das vias aéreas, in-dependentemente de qualquer alteração prévia, seja de ca-ráter enfisematoso ou de lesão bronquiolar. Além disto, háalteração na morfologia dos sacos alveolares, que se tor-nam menos profundos. Estas alterações são resultado dadiminuição das fibras elásticas e aumento do tecido coláge-no. Com estas alterações anatômicas, as seguintes altera-ções fisiológicas estão presentes: diminuição da retraçãoelástica; aumento da complacência pulmonar; diminuiçãoda capacidade de difusão do oxigênio; oclusão prematurade pequenas vias aéreas; aumento do gradiente alvéolo-ar-terial de oxigênio e diminuição do fluxo expiratório 23.Também há alterações na caixa torácica, com diminuição dacomplacência devida a cifoescoliose, calcificação de cartila-gens intercostais e artrite das junções costo-vertebrais. Esteenrijecimento da caixa torácica determina maior esforço dodiafragma e dos músculos abdominais durante a respiração.Assim, para obter-se sucesso na extubação do paciente, énecessária a confirmação da força diafragmática 23.Quase todos os pacientes apresentam algum grau de disfun-ção alveolar após cirurgias em que se abre o coração. Estefato decorre pelo shunt intrapulmonar esquerdo-direito, queé ocasionado por várias anormalidades alveolares intrínse-



cas (atelectasias, edema, infecção), e a eventos vascularesno pulmão (transudados, inibição da vasoconstrição hipóxi-ca). Um gradiente alvéolo-arterial alto é um sério problemaque necessita completa avaliação. O ventilador deve ser ve-rificado e programado para melhorar as trocas gasosas. De-vem ser afastadas outras intercorrências como pneumotó-rax, posição seletiva do tubo traqueal, atelectasia, pneumo-nia e grandes efusões pleurais 4,23.Com a maior permanência do idoso na UTI, uma das preocu-pações é quanto ao aparecimento de tromboembolismo pul-monar, uma vez que a faixa etária é de risco. O diagnóstico édifícil pelas condições cardiopulmonares em que o pacientese encontra. Aprofilaxia com heparina de baixo peso molecu-lar deve ser instituída precocemente após a cirurgia. Quandohouver suspeita de tromboembolismo, métodos diagnósti-cos mais efetivos como tomografia helicoidal, dímero D, eco-cardiografia e cintilografia pulmonar podem ajudar no diag-nóstico. Deve ser estudada a possibilidade do uso de antico-agulação e trombólise 36.

COMPLICAÇÕES CIRCULATÓRIAS

Disritmias

As disritmias são muito freqüentes na população idosa. Umavez presente no pré-operatório, é alta a probabilidade de per-sistirem no pós-operatório, podendo também se iniciar de al-guma alteração durante o ato cirúrgico, como distúrbios me-tabólicos, isquemia intra-operatória ou lesão das vias decondução 20.Geralmente o pós-operatório de cirurgia cardíaca cursacomo um estado hiperdinâmico, tanto pelo estresse cirúrgi-co, quanto pela utilização de drogas �-adrenérgicas na saídade CEC. No idoso, este quadro também está presente, ha-vendo progressiva diminuição da freqüência cardíaca emresposta ao estresse, principalmente pela diminuição da res-posta dos receptores ao estímulo adrenérgico. Como há alte-rações estruturais no coração, os pacientes idosos estão su-jeitos ao aparecimento de taquicardias supraventricularesou ventriculares 20,37.O manuseio de disritmias supraventriculares nos idososassemelha-se ao do paciente jovem. Quando se apresentaassintomático, a conduta deverá ser expectante. Casohaja fibrilação e flutter atriais, deverá ser avaliada a possi-bilidade de reversão dos quadros, ou apenas controle dataquicardia 20.Ao contrário das taquicardias supraventriculares, os qua-dros de taquicardias ventriculares estão associados comgrande aumento da mortalidade, incluindo morte súbita. Me-didas terapêuticas devem ser prontamente instituídas, poisperíodos de baixo débito não são bem tolerados pelos paci-entes idosos, podendo ocasionar danos neurológicos 37.

Infarto Agudo do Miocárdio

A ocorrência de um episódio de infarto agudo do miocárdio(IAM) no idoso após uma cirurgia cardíaca é um evento de

elevada morbidade e mortalidade. Mesmo no pós-operatóriode cirurgia de revascularização do miocárdio para tratamen-to de insuficiência coronariana, fatores de risco como diabe-te melito e hipertensão arterial podem precipitar um eventoisquêmico. O paciente idoso por possuir um grau maior decirculação colateral, teria menor probabilidade de desenvol-ver a isquemia. Contudo, são mais frequentemente acometi-dos por doença arterial tripla, sendo a técnica cirúrgica e aevolução individual ao ato cirúrgico os principais responsá-veis por intercorrências isquêmicas no período pós-operató-rio 3,24,35.O diagnóstico de IAM após uma cirurgia cardíaca é mais difí-cil do que em outras situações. Eventos isquêmicos poderãoocorrer sem presença de dor precordial. Este fato, comum noidoso, pode ser devido à disfunção do sistema nervoso autô-nomo, ao aumento da tolerância à dor por neuropatia sensiti-va, número aumentado de receptores opióides ou aumentode sua sensibilidade aos opióides endógenos ou exógenos.Outros fatores incluem a diminuição da liberação de seroto-nina, problemas de memória ou demência senil 13.O ECG é ométodo mais imediato para o diagnóstico de IAM pós-opera-tório. As anormalidades do segmento ST / onda T e eleva-ções enzimáticas geralmente ocorrem no pós-operatório dequalquer cirurgia cardíaca. Um diagnóstico deve ser cuida-dosamente interpretado e então tratado. O ECG deve serpelo menos diário. Novas e persistentes ondas Q acompa-nhadas por novas e persistentes anormalidades do segmen-to ST são o critério de maior ajuda. Ondas Q patológicas po-dem aparecer em um período muito mais precoce (isto é,logo que chegam à UTI) em pacientes revascularizados, doque em pacientes não revascularizados. As dosagens deCKMB devem ser realizadas cada 8 horas 35.A troponina é uma proteína marcadora de lesão cardíaca.Tanto a troponina I quanto a troponina T estão elevadas ge-ralmente em todos os pacientes submetidos à cirurgia de re-vascularização do miocárdio. Pacientes que tiveram IAM nopós-operatório liberaram grande quantidade de troponina,sendo os exames sangüíneos 10 a 20 vezes o limite superiorde normalidade por um intervalo de pelo menos 4 a 5 dias depós-operatório. Sabe-se também que as elevações de tropo-nina I ocorrem em valores muito maiores que os de CKMB,mesmo nos pacientes em que o diagnóstico de IAM não foiconfirmado pelo critério convencional. Isto sugere que a tro-ponina pode detectar pequenas áreas de lesão no tecido mi-ocárdico, e que não são detectadas pela CKMB 38.Complicações da disfunção miocárdica, como insuficiênciacardíaca congestiva e choque cardiogênico têm muitas re-percussões no paciente idoso, pois a resposta adrenérgicapode não corresponder à necessidade orgânica. É grande aincidência de ruptura cardíaca como causa de morte, apósum IAM, no paciente idoso. Por isto, deverá ser instituído al-gum tipo de tratamento, observando as condições pós-ope-ratórias. Tais medidas devem ser instaladas com cautelasempre evidenciando o benefício da terapêutica naqueletipo de paciente 35.



Insuficiência Cardíaca Congestiva

As alterações fisiológicas do envelhecimento no aparelhocirculatório podem levar ao aparecimento de insuficiênciacardíaca congestiva no pós-operatório de cirurgia cardíacanopaciente idoso. O aumentodo tecidoconjuntivonas cama-das média e adventícia das artérias de grande e médio porte,diminui a elasticidade vascular e aumenta a impedância àejeção ventricular esquerda. Esta alteração é responsávelpela hipertensão arterial sistólica, que contribui para hiper-trofia ventricular esquerda e alteração do enchimento diastó-lico. O aumento do conteúdo colágeno no interstício cardía-co, hipertrofia miocítica compensatória em resposta a apop-tose e comprometimento do fluxo de cálcio durante a diástolepodem levar a uma insuficiência diastólica esquerda relacio-nada ao envelhecimento. Com estas alterações há um au-mento da pressão arterial diastólica final do ventrículo es-querdo e aumento do tamanho do átrio esquerdo que predis-põe ao aparecimento de fibrilação atrial no idoso 3,19,39.Outro mecanismo que também colabora para o apareci-mento de insuficiência cardíaca congestiva não está com-pletamente elucidado, é a diminuição da responsividadedos receptores �-adrenérgicos, que resulta em redução defreqüência cardíaca e de contratilidade (efeito �1) e compro-metimento de vasodilatação periférica (efeito �2); o enve-lhecimento também está relacionado a um comprometi-mento da capacidade da mitocôndria em aumentar a produ-ção de adenosina trifosfato (ATP) no aumento da demandaenergética 19.Um dado muito importante para a seqüência terapêutica é di-agnosticar se a insuficiência cardíaca congestiva tem umacaracterística sistólica ou diastólica, esta última muito fre-qüente no idoso. A insuficiência cardíaca sistólica refere-seà dificuldade cardíaca em vencer a impedância aórtica, en-quanto que a insuficiência diastólica é devida à perda deelasticidade e à diminuição do relaxamento cardíaco durantea fase diastólica. Esse diagnóstico é fundamental para o tra-tamento, para o uso de drogas com função inotrópica e de va-sodilatação sistêmica, ou de medicamento que melhorem afunção diastólica, respectivamente 19.O manuseio da insuficiência cardíaca no idoso torna-se com-plicado se a reserva funcional renal está diminuída. O contro-le da volemia é fundamental para se evitar um comprometi-mento cardíaco maior. Contudo, restrições hídricas impor-tantes podem levar a diminuição do fluxo renal, em um rimque não suporta grandes alterações orgânicas 6,19.A vasodilatação sistêmica pode ser alcançada com as medi-cações disponíveis atualmente, mas o retorno da função debomba do coração será fundamental ao prognóstico do paci-ente idoso. Assim, muitas vezes, haverá necessidade dere-operação, ou até o planejamento imediato de transplantecardíaco, em casos mais graves. Alguns serviços disponibili-zam balão intra-aórtico (BIA). O BIAé um dispositivo que ins-talado no interior da artéria aorta, mimetiza o batimento car-díaco, aumentando o fluxo coronariano e a força de contra-ção do coração. Dependendo do grau de insuficiência

pré-operatória, alguns autores já advogam o uso do BIA nointra-operatório 19,39.

ESTADOS DE BAIXO DÉBITO E DE CHOQUE

Na UTI, complicações do período pós-operatório como dis-função orgânica, sepse, catabolismo muscular e alta mortali-dade são freqüentemente vistos. Os pacientes geralmentetêm em comum, operações de maior porte ou instabilidadehemodinâmica durante a cirurgia, ou no pós-operatório ime-diato. Durante a cirurgia, a liberação de mediadores da res-posta inflamatória e redução do metabolismo de oxigênioleva à fragilidade capilar, à disfunção de múltiplos órgãos e àmorte. Como a demanda metabólica do paciente idoso é me-nor do que a de um adulto jovem, o estado de baixo débitopode ser arrastado, o que dificulta diagnóstico rápido e piorao prognóstico. Também por essa razão, os casos de choqueshipovolêmico ou cardiogênico tendem a ter uma melhor reso-lução (quando prontamente diagnosticados) do que os ca-sos de sepse, em que a resposta imunológica diminuídapode levar a um agravamento do quadro 2,3.Os diagnósticos de síndrome de baixo débito e de estados dechoque (padrão cardiogênico ou séptico) são confirmadoscom as medidas pressóricas do cateter de Swan-Ganz quedevem ser integradas com os resultados do ecocardiogramaà beira do leito. No idoso, os resultados hemodinâmicos po-dem estar relacionados à coexistência de mais de uma inter-corrência (p. ex: bradicardia e hipovolemia juntas), sendo ainterpretação correta dos dados útil na avaliação do pacien-te. Como no idoso a reposição dos constituintes sangüíneospelo organismo é lenta, é vital a verificação dos níveis de he-moglobina, para uma imediata reposição quando necessá-ria. Também a verificação da coagulação é importante, evi-tando instalação de quadros hemorrágicos 2, 26.Shoemaker e col. 40 estudaram os dados de hemodinâmica ede transporte de oxigênio em insuficiência circulatória agu-da. Os estudos conseguiram demonstrar queháuma forte re-lação entre a magnitude e a duração do débito de oxigênio(no intra-operatório e no pós-operatório imediato), com aevolução de disfunção múltipla de órgãos e sistemas e a mor-te. Asobrevivência dos pacientes de alto risco estava associ-ada com índices acima dos normais de índice cardíaco, ofer-ta de oxigênio e consumo de oxigênio. Amortalidade poderiaser reduzida nesses pacientes se os índices observados nossobreviventes fossem usados como meta terapêutica no in-tra e no pós-operatório imediato.Este conceito, com algumas variações, tem sido utilizado emoutros protocolos aplicados em pacientes acima de 60 anos.Com isto, demonstrou-se que a busca por uma terapia quegaranta o máximo transporte de oxigênio pode reduzir morta-lidade e a prevalência de complicações. Lobo e col. 40 mos-traram em seu estudo que pacientes de alto risco, submeti-dos a cirurgias de grande porte e que foram tratados com aotimização do transporte de oxigênio durante as 24 horaspós-operatórias, tiveram uma redução de 68% na mortalida-de e na prevalência de complicações em 60 dias. Uma menor



tendência a desenvolver disfunção orgânica também foiobservada quando se atingia as metas terapêuticas.

INSUFICIÊNCIA RENAL

A função glomerular declina com a idade. A seguir, há umafórmula desenvolvida por Cockcroft e Gault 18, para estimar adepuração de creatinina através da concentração decreatinina sérica:

(140-idade) x peso (kg)72 x creatinina sérica

Para as mulheres, este valor deverá ser multiplicado por0,85. Contudo, esta fórmula tem sido pouco válida para paci-entes muito idosos.Com o avanço da idade, a característica renal vai se modifi-cando e inicia-se a formação de glomeruloesclerose focal ousegmentar, difusamente aumentada na matriz mesangial, eenfraquecimento das membranas basais glomerulares e tu-bulares. Desconhece-se a proteinúria como causa ou conse-qüência dessas lesões estruturais. Há diminuição da massarenal maior que 30% após a oitava década. Há também redu-ção de 30% a 50% no número dos glomérulos e presença deesclerose. A superfície filtradora vai diminuindo, sendo re-posta por células mesangiais que aumentam em 12% no vo-lume total do glomérulo 18.Há obliteração da arteríola aferente cortical, com atrofiacompleta do tufo glomerular. Há shunt sangüíneo entre as ar-teríolas aferente e eferente, com redistribuição do sangue fa-vorecendo a medula renal. Essas alterações anatômicas tra-zem as seguintes alterações funcionais: diminuição de 50%no fluxo sangüíneo renal e no ritmo de filtração glomerulardos 30 aos 90 anos de idade; diminuição da capacidade deconcentração urinária e retenção de sódio, propiciando desi-dratação; dificuldade da eliminação de ácidos, com perda daeficácia de trocas de íons e diminuição da secreção de aldos-terona 18. Contudo, dados do estudo de homens saudáveisde várias idades mostraram que a concentração media decreatinina sérica fica relativamente constante com o passardos anos porque ela reflete um equilíbrio entre a carga diáriade creatinina a ser excretada e o comprometimento da filtra-ção glomerular relacionado à idade e estimado pela depura-ção da creatinina 23.Todos os pacientes que passam por uma cirurgia cardíacatêm o fluxo sangüíneo renal e a taxa de filtração glomerular(TGF) diminuídos tanto pela anestesia quanto pela própriacirurgia (pinçamentos aórticos, CEC). Alterações estrutura-is e funcionais predispõem ao aparecimento de insuficiênciarenal aguda (IRA) nos pacientes idosos. Fatores de riscoalém da idade avançada, para o desenvolvimento de IRAper-sistente após a cirurgia, incluem: história de disfunção renalou de disfunção ventricular esquerda; CEC prolongada (mai-or que 180 minutos); pinçamento aórtico total prolongado, hi-potensão arterial peri-operatória e outras complicações quelevem à diminuição de perfusão renal 8,27.

O débito urinário é variável em pacientes com IRApós-opera-tória. Anúria é incomum e, se presente, deve ser levantada asuspeita de obstrução do trato urinário (oclusão da sonda deFoley). A IRA oligúrica (menor que 30 ml.h-1) é menos fre-qüentequeanãooligúrica, entretanto refleteuma lesão renalmais grave, estando associada, com grande probabilidade, ànecessidade de diálise na fase aguda. A diminuição do fluxosangüíneo renal, sendo grave e prolongada, pode induziruma necrose tubular aguda. Hipotensão arterial durante eapós a cirurgia, perda de líquidos no pós-operatório e disrit-mias são condições comuns nos idosos e induzem a IRA pordistúrbio hemodinâmico. Possíveis fatores adicionais quecontribuem para esse quadro incluem: sepse; drogas nefro-tóxicas; administração de contraste venoso; êmbolos trom-bóticos ou gordurosos; aumento dos níveis de hemoglobinalivre circulante, pela hemólise durante a CEC e os efeitos dosinibidores de enzima de conversão da angiotensina (ECA) napressão glomerular capilar (Quadro II). Deve-se levar emconta, a possibilidade de uma alteração renal como nefrite in-tersticial aguda, glomerulonefrite aguda ou doença vascularrenal, caso não tenha ocorrido distúrbio hemodinâmico gra-ve. Intervenções cirúrgicas são responsáveis por um terçodos casos de necrose tubular aguda em pacientes idosos. Anecrose tubular aguda após uma cirurgia cardíaca é associa-da com a um mau prognóstico 3,41.

Quadro II - Causas de Insuficiência Renal Aguda que a Tor-nam mais Freqüentes nos Pacientes Idosos no quenos Jovens

Insuficiência renal aguda pré-renal

Perda de fluidos externa

� Vômitos e diarréia

� Insuficiente reposição hídrica

� Descontrole no uso de diuréticos

Redistribuição do volume dos vasos para o espaço intersticial

Diminuição do débito cardíaco

� Disfunção miocárdica

� Doença pericárdica

Uso de drogas que alteram a hemodinâmica renal

� IECA (inibidores da enzima de conversão da angiotensina)

� AINE (antiinflamatórios não-esteróides)

Insuficiência renal aguda intrínseca

Insuficiência pré-renal pós-isquêmica estabelecida

Nefrotóxica

� Antibióticos

� Soluções de radiocontraste

Glomerulonefrite rapidamente progressiva

Tromboembolismo ou oclusão da artéria renal

Doença renal artero-embólica

Insuficiência renal obstrutiva

Próstata (hipertrofia ou carcinoma)

Outros tumores urológicos ou ginecológicos

Pascual J, Liano F, Ortuno J 41



O tratamento essencial do aumento de nitrogênio de causapré-renal e da necrose tubular aguda é a adequação do débi-to cardíaco. Hidratação vigorosa antes e durante a cirurgia,guiada pela monitorização volumétrica (para evitar um ede-ma pulmonar), podem prevenir IRA por desidratação. Alémda otimização do volume intravascular, o ajuste de drogasinotrópicas, quando necessárias, é essencial. Também, a re-visão da prescrição médica, com suspensão de diuréticos eagentes nefrotóxicos (quando possível) pode alterar o resul-tado final da terapia. Com a permanência de oligúria por maisde 12 horas, algumas medidas de suporte devem ser inicia-das, como: atenção ao balanço hidroeletrolítico, evitando-sea hipercalemia e a administração de água livre que pode le-var à hiponatremia, e a correção de acidose. Atenção para apresença de pericardite, hipercalemia refratária, encefalo-patia urêmica ou colite. Para retirada de excessos, hemofil-tração contínua é indicada. Outro fator importante é o estadonutricional do paciente idoso e o tratamento de infecçõespós-operatórias. Sepse e IRA são os piores desafios dos pa-cientes sob cuidados intensivos 8,41.

INFECÇÃO

Apesar da natureza inespecífica, febre é o sinal clínico inicialde infecção pós-operatória. Contudo, o idoso não desenvol-ve febre como um paciente adulto ou jovem. No idoso, exa-mes suplementares são necessários para o diagnóstico deinfecção sem febre, ou para confirmar que esta é devida à in-fecção. Outras causas de febre são: reação à CEC, atelecta-sias, flebites em locais dos cateteres, reação às drogas, em-bolia pulmonar e síndrome pós-pericardiotomia 2,4.O risco do desenvolvimento de infecção séria na populaçãoidosa aumenta devido a uma série de alterações relaciona-das ao avanço da idade. Há maior incidência de microaspira-ções, o que faz com que estes pacientes fiquem mais sujeitosà pneumonia. Adiminuição da eficácia de barreiras naturais,como a pele e membranas mucosas, permite uma propaga-ção de lesões traumáticas ou escaras. A presença deco-morbidades, como diabetes, DPOC, desnutrição, tam-bém predispõem à infecção. As infecções viral e fúngica de-vem ser sempre investigadas, pois podem estar associadasa um mau prognóstico. As infecções, incluindo bacteremia esepse, são importantes causas do aumento da morbimortali-dade pós-operatória no idoso. É nessa população que ocorreo maior número de casos de bacteremia, principalmente pororganismos Gram-negativos 2,4.

HIPOTIREOIDISMO

O hipotireoidismo é um problema relativamente freqüente napopulação idosa, porém é pouco tratado pela demora ou peladificuldade de diagnóstico clinico dessa afecção, principal-mente durante internação em UTI. O aparecimento do hipoti-reoidismo (ou hipoparatiroidismo) no idoso poderá passardespercebido, ou mesmo mascarado por coincidente pre-sença de alterações no coração, pulmão ou sistema nervosonão totalmente diagnosticadas. Estes quadros clínicos com-

plexos podem induzir o intensivista a não considerar a pre-sença de doença endócrina. O impacto de doenças não en-dócrinas na fisiologia endócrina, em qualquer idade, podetambém mascarar a presença da endocrinopatia. Exemplosdos efeitos de doenças não endócrinas são: a redução séricanas concentrações de 3,5,3’-L-triiodotironina (T3) e hormô-nio tireotrófico (TSH) em ambos os sexos e a diminuição deníveis séricos de testosterona no homem que tem alguma do-ença sistêmica grave como neoplasias ou insuficiência car-díaca. Apresença de disfunção tireoidiana deve ser conside-rada com a evolução negativa do caso. Fadiga e cansaço sãoos sintomas mais freqüentes, mas, as características clíni-cas do hipotireoidismo podem ser subclínicas, imperceptíve-is ou não diagnosticadas, causando seqüela grave 42.No idoso e pacientes com doenças multi-sistêmicas,deve-se ter muito cuidado na interpretação de exames labo-ratoriais de função endócrina. Alguns exames laboratoriaisnão específicos para tireóide podem refletir alterações relati-vas ao hipotireoidismo. O hemograma pode cursar com umaanemia macrocítica, devido tanto à anemia perniciosa quan-to à demora da maturação eritrocitária. Nos outros exameshá hiponatremia, hiperuricemia e aumento de atividade daCPK. Geralmente originada de musculatura esquelética(isoenzima), a CPK quando está elevada, mantém patama-res elevados até ser instituída a terapia de reposição do hor-mônio tireoidiano. A fração MB (CKMB) ocasionalmentepode estar elevada apenas pelo hipotireoidismo, não signifi-cando lesão cardíaca. Por este fato, é sempre bom analisar orisco do paciente estar desenvolvendo a lesão isquêmica. Ahiponatremia, freqüentemente é resultado da diminuição dadepuração de água livre renal, resultante de excessiva libe-ração de hormônios antidiuréticos (ADH e vasopressina) deorigem central. Areposição de hormônio tireoidiano normali-za os níveis séricos de sódio. Pacientes com hipotireoidismomais grave podem hipoventilar e apresentar um aumento naretenção de CO2

42.Com doses terapêuticas de hormônio tireoidiano o equilíbriometabólico pode demorar até dois meses para ajustar-se. Poristo, um regime gradual de doses é geralmente recomendado.Mesmo alcançando-se redução nos níveis séricos de TSH,poderá ser necessário ajuste na reposição do hormônio tireoi-diano, como no caso de aparecerem sintomas sugestivos dehipertireoidismo, que pode se desenvolver meses depois deaparente estabilização da dose de T4. Não há regra para o usode T3 ou mistura de T4/T3 no manuseio do hipotireoidismo noidoso. Alguns poucos pacientes têm hipotireoidismo primárioe insuficiência adrenocortical primária (síndrome de Schmidt)e necessitam reposição hormonal crônica para ambas asdoenças. Émuito raroopaciente idosohipotireóideoemtrata-mento com T4 oral desenvolver insuficiência adrenocorticalrelativa, com hipotensão arterial e leve hiponatremia que ne-cessite de reposição de corticosteróide 42.

REANIMAÇÃO

Este é um ponto fundamental na discussão do pós-operató-rio nos idosos, uma vez que este efeito adverso pode ocorrer,



deixando dúvidas quanto à quantidade de esforços que de-vam ser realizados para reanimação destes pacientes. Amaioria dos estudos mostraque os sobreviventes idosos nãoapresentam danos neurológicos significativos ou compro-metimento funcional e retornam ao estado anterior ao da pa-rada cardiorrespiratória (PCR). Tresch e col. 43 demonstra-ram que, do momento em que é restabelecido o estadopré-PCR até a alta hospitalar, não há diferenças entre pacien-tes idosos e jovens quanto à capacidade de realização de ati-vidades. Entretanto, também há estudos que mostram justa-mente resultados opostos. Nesses outros estudos, o pacien-te idoso teria muita dificuldade de retorno ao estadopré-PCR, havendo grave deterioração orgânica em relaçãoao paciente jovem 43.Assim, parece que a idade isoladamen-te não é o determinante de sobrevivência nos pacientes quereceberam reanimação cardiopulmonar (RCP) após umaPCR. A RCP no paciente idoso parece também não ser umexercício desnecessário da equipe médica. Os estudosconcordam que o número de co-morbidades é o principal fa-tor determinante da condição pós-RCP. O reconhecimentoda condição pré-PCR é fundamental para o andamento e fi-nalização das atividades de reanimação. Entretanto, comoa maioria dos serviços utiliza um padrão de atendimentopara reanimação, muitas vezes, não é levada em conta a si-tuação clínica prévia a PCR, até mesmo pela situação emer-gencial. Na impossibilidade de individualização do pacien-te idoso, o atendimento pode pecar, impedindo que os es-forços sejam máximos para os que têm mais possibilidadede sobreviver 43.

CONCLUSÕES

As complicações apresentadas são as que trazem maior pre-ocupação ao intensivista, quando há um paciente idoso empós-operatório de cirurgia cardíaca. Este paciente necessi-tará de cuidados especiais, mesmo que a cirurgia transcorraem perfeita normalidade, pois o estresse cirúrgico é muitogrande.Quanto à fisiologia, o envelhecimento cursa com declínio emtodos os sistemas orgânicos, o que implica em diminuição daresposta orgânica à agressão. Também há retardo no iníciodo restabelecimento físico, ficando o idoso submetido a ummaior período de instabilidade do que o observado no paci-ente jovem. Quanto às doenças, o paciente idoso é acometi-do por afecções crônicas que comprometem o restabeleci-mento pós-operatório se não estiverem bem controladas.Doenças como hipertensão arterial, diabete melito, hipotire-oidismo e doenças pulmonares crônicas (DPOC) não contro-ladas, freqüentes nesta população, prolongam o períodopós-operatório levando a uma piora global do indivíduo. Umadas queixas freqüentes dos pacientes idosos na UTI empós-operatório de cirurgia cardíaca é a fraqueza. A má nutri-ção tem um importante papel na sensação de força e no con-dicionamento físico do paciente para cirurgia. A diminuiçãoda ingesta e as doenças crônicas poderão trazer fraquezapela diminuição de massa muscular, dando essa sensação.Além disto, a má nutrição também compromete a imunocom-

petência aumentando a probabilidade de complicação dasdoenças crônicas, predispondo o paciente a causas indire-tas de fraqueza como sepse e IAM. Dificuldade no diagnósti-co de hipotireoidismo, imobilidade, perda muscular senil emá nutrição também levam à sensação de fraqueza. O au-mento da permanência no leito, aumenta a possibilidade deinfecções hospitalares e propicia demora ao retorno das ati-vidades normais. Estes aspectos devem ser investigados ecombatidos no pré-operatório para otimizar a evolução nopós-operatório 6,7,15.A cirurgia cardíaca é um procedimento com grandes reper-cussões orgânicas promovendo um estado crítico pós-ope-ratório que exige cuidados intensivos, para garantir a recu-peração do paciente 4. Existe concordância que o controlepré-operatório rigoroso e os esforços para garantir estabili-dade intra-operatória asseguram ao paciente uma boa evo-lução pós-operatória, mesmo em pacientes um pouco maisdebilitados. Contudo, má preparação pré-operatória e perío-dos de instabilidade hemodinâmica intra-operatória pioramo prognóstico, principalmente no idoso, levando a complica-ções pós-operatórias graves. Aresolução da cirurgia cardía-ca no paciente idoso será melhor, quanto menor forem asco-morbidades que acompanharem o caso. Aparecendo al-terações no pós-operatório, estas devem ser identificadas ecorrigidas o mais brevemente possível, a fim de garantir o su-cesso do ato cirúrgico. Os esforços precisam ser contínuospara garantir bons resultados da cirurgia cardíaca. Conside-rações sempre devem ser feitas para aperfeiçoamento da in-tervenção cirúrgica, com vistas a diminuir o tempo de CEC econseqüentemente a lesão orgânica multi-sistêmica associ-ada a ela com menor quantidade de embolização da aorta as-cendente. 29 O aparecimento de complicações é freqüenteno paciente idoso, mas a equipe médica deve estarpreparada para enf rentar es te t ipo de s i tuação,individualizando o tratamento e sendo mais atuante noscasos que necessitem de maior atenção.

Peculiarities of Post-Cardiac Surgery Carein Elderly Patients

Paulo de Oliveira Vasconcelos Filho, TSA, M.D.; Maria JoséCarvalho Carmona, TSA, M.D.; José Otávio Costa AulerJúnior, TSA, M.D.

INTRODUCTION

Increased life expectation has generated an increased num-ber of surgical procedures in elderly patients (above 64 yearsof age) 1. So, there is an increasing need for preparing healthprofessionals involved with this situation. Elderly patientshave their own physiological characteristics and maypresentorganic deficits or severe diseases, which may complicatethe postoperative period 2,3.



Cardiac surgery is a complex procedure implying changes inseveral physiological mechanisms, contact with drugs andmaterials, which may be noxious to the body or even major or-ganic stress 4,5. Intensive postoperative care is needed to as-sure patients’successful recovery. Regardless of all care, dif-ficult to control diseases may appear in the postoperative pe-riod which may cause severe sequelae or even patients’death 2. Because elderly patients have limited organic re-serves, the postoperative period should be a stage of as-sisted recovery to prevent most possible organic injuries.This article aimed at reviewing post-cardiac surgery ap-proaches for the elderly outlining their most common compli-cations.

GENERAL CONSIDERATIONS

Systemic diseases are common in the elderly and may lead tofunction loss in more than one organ or to generalized bodydysfunction 2,6,7. Preoperative functional evaluation of thoseorgans is critical and will be the basis for postoperative followup 2,6.Several studies suggest that elderly patients have significantincrease in the incidence of perioperative death and compli-cations, such as renal failure, prolonged ventilation, strokeand postoperative cardiac arrest 1,2,4,6,8,9, Older patientshave increased incidence of vascular diseases, such as dia-betic vasculopathy, peripheral vascular disease, brain vas-cular disease and hypertension 1,3,4,6,10-12. These are impor-tant factors for postoperative evolution.Even with the risk of age or of advanced disease, today pa-tients have good results as compared to patients submitted tosurgeries 10 years ago 4,13. There have been major cardiacsurgeryadvances and currentlya wide range of cardiac disor-ders has alternatives to surgery 4,13,15. Advances in minimallyinvasive cardiac surgery have made it an interesting optionbecause recovery tends to be shorter; however, the patientshave to be carefully evaluated 13.

PHYSIOLOGICAL CONSIDERATIONS

Aging is a global and progressive physiological process withmeasurable structural changes and decreased tissue and or-ganic function (Chart I), but that is enough to maintain patientalive 15. Changes, which are not universal and do not increaseaccording to chronological age are probably not aging mani-festations, but rather signs and symptoms of diseases in gen-eral related to aging. Although its cellular and biochemicalmechanisms are not fully understood, decreased cell energyproduction due to mitochondrial genome deterioration, espe-cially on cardiac and nervous tissues, may play a fundamen-tal role in aging-related organic systems deterioration 16.Another important aging data is that general decrease in ar-teries elasticity promotes increased impedance to ventricu-lar ejection changing cardiac output distribution to other or-gans 4,6,10.With decreased splanchnic artery flow, there is hepatic flowdecrease which may be very significant, changing perfusionof different tissues 10. In the kidney, for example, this perfu-sion decrease, associated to decreased glomerular function,also due to age, may lead to increased plasma creatininelevels. The presence of diabetes mellitus, congestive heartfailure, hypertension, neurotoxic drugs and cardiopulmonarybypass may worsen this renal dysfunction 17,18.There is a higher prevalence of coronary failure, but diagno-sis is more difficult due to physical activity limitations and de-creased probability for angina 6. In addition to increased sys-temic vascular impedance, age effects, such as complianceand muscle relaxation disorders, decreased response to�-adrenergic stimulation and myocardial metabolismchanges, lead to a condition favoring congestive heart failure.The level of heart involvement should always be evaluatedbefore surgery 20.Brain blood flow auto-regulation may also be impaired byaging 12,21,22. In younger people, normal brain vascular bedresponds to blood pressure, O2 tension, CO2 tension and

VASCONCELOS FILHO, CARMONA AND AULER JR


Chart I - Summary of Anatomic and Functional Consequences of Advanced Age 15

Tissue/System Anatomic Change Functional Change

Body composition Loss of skeletal muscles and other ligament tis-sue components and increased lipid fraction

Prolonged effect of drugs, decreased me-tabolism and heat production, decreasedcardiac output at rest

Nervous system Loss of nervous tissue mass, deafferentation,central decrease

Decreased neural plasticity, decreased an-algesic demand and autonomic homeosta-sis impairment

Cardiovascular system Decreased elasticity, decreased �-adrenergicresponsiveness

Decreased cardiac and arterial compli-ance, decreased heart rate and cardiacoutput

Respiratory system Decreased chest compliance, pulmonaryretraction and alveolar surface area

Decreased vital capacity, increased respi-ratory work and gas exchanges with im-paired efficiency

Kidney and liver systems Decreased perfusion and vascularization, lossof tissue mass

Decreased drugs clearance and loss offast hydroelectrolytic balance ability

Blood and immunity Thymic involution and bone marrow resorption Immune competence decrease, loss ofhematopoyetic reserve

brain metabolism. In the elderly, these responses are de-creased. In addition, there are other adverse effects along timeacting on auto-regulation, such as uncontrolled hypertension,cardiac dysfunction and smoking. These conditions associatedto aging have a major impact on brain vascular system 21.Pulmonary function deteriorates with age and this deteriora-tion may be further exacerbated in patients with history ofsmoking, chronic bronchitis and emphysema. Age-inducedprimary lung deficits in healthy people is gradual elastic re-traction loss, which decreases expiratory flow and increasesinefficiency of ventilation and perfusion areas 2,23.

PREOPERATIVE CONSIDERATIONS

The role of preoperative status and patients’ selection onpostoperative (immediate and late) results should not be un-derestimated 2. Careful patients selection may help explain-ingdifferent morbidityandmortality rates of cardiac surgeriesin elderly patients among different centers 3,4. Preoperativefactors influencing results may be of cardiac or non-cardiacsource. Among non-cardiac causes, one may mention, espe-cially in elderly females, the high incidence of chronic renal,pulmonary neurological and GI tract diseases 2.Among cardiac causes, there are anatomic localization ofcardiac disease (coronary artery, valvar, myocardial artery);the level of myocardial dysfunction (that is, ejection fraction);previous cardiac surgery and severity of clinical presenta-tion. All have major impact both in elderly and in younger pa-tients. Elderly, however, are more affected by left ventricularhypertrophy, decreased ejection fraction, critical aortic ste-nosis, previous acute myocardial infarction, more severeaortic regurgitation or mitral failure, and have a more acuteclinical presentation (instability, bed rest or angina post acutemyocardial infarction).Concerning the coronary artery disease, elderly patients aremore often admitted with acute symptoms and present ahigher incidence of triple vascular disease, co-morbiditiesand a poorer condition to receive internal mammary arteryanastomosis. The presence of valvar changes with concomi-tant coronary disease (mainly mitral valve disease) in-creases surgical time, morbidity and mortality 2,14,24.Knowing that peripheral and brain vascular diseases are in-creased with age, some authors have advocated (even in theabsence of signs and symptoms) that elderly patients shouldbe routinely submitted to carotid Doppler 2.Although most ICU severityscores have had an improvementof 2 to 3 generation (e.g.: Apache II, Apache III; MPM I, MPMII, etc.), they are still inadequate for cardiac surgery progno-sis. All cardiac surgery patients were excluded from MPM Iand II and from SAPS II. Patients submitted to myocardialrevascularizationwereexcluded from Apache III. Ascore thatmay be used with elderly patients is the score developed bythe Northern New England Cardiovascular Disease StudyGroup (Tables I and II), which preoperatively estimates therisk for mortality, stroke and mediastinitis in patients submit-ted to myocardial revascularization. Data from table I havegenerated risk percentages of table II 25.

Table I - Preoperative Risk Factors for Adverse Events inPatients Submitted to Myocardial Revascularization

Patient or DiseaseCharacteristics

MortalityScore

StrokeScore

MediastinitisScore

Age 60 to 69 2 3.5 -

Age 70 to 79 3 5 -

Age � 80 5 6 -

Female gender 1.5 - -

EF (LV) < 40% 1.5 1.5 2

Urgency surgery 2 1.5 1.5

Emergency surgery 5 2 3.5

Previous myocardialrevascularization

5 1.5

Peripheral vasculopathy 2 2

Diabetes mellitus 1.5

Dialysis or creatinine � 2 4 2 2.5

COPD 1.5 3.5

Obesity (BMI 31 to 36) 2.5

Morbid obesity(BMI � 37)

3.5

Total score

Adapted from Eagle KA, Guyton RA, Davidoff R et al. 25

Table II - Preoperative Risk

Total Score Mortality (%) Stroke (%) Mediastinitis (%)

0 0.4 0.3 0.4

1 0.5 0.4 0.5

2 0.7 0.7 0.6

3 0.9 0.9 0.7

4 1.3 1.1 1.1

5 1.7 1.5 1.5

6 2.2 1.9 1.9

7 3.3 2.8 3.0

8 3.9 3.5 3.5

9 6.1 4.5 5.8

10 7.7 � 6.5 � 6.5

11 10.6

12 13.7

13 17.7

14 � 28.3

Adapted from Eagle KA, Guyton RA, Davidoff R et al. 25

If there is a history of recent upper airway infection, cardiacsurgery should be postponed, whenever it is possible. Preop-erative pulmonary function tests should be performed and ef-forts should be directed to optimize patients’ pulmonary pro-file (that is, pulmonary physical therapy, antibiotics and bron-chodilators). In patients with impaired pulmonary function,cardiopulmonary bypass during revascularizations shouldbe carefully evaluated and, if possible, techniques withoutbypass should be used 2.


PECULIARITIES OF POST-CARDIAC SURGERY CARE IN ELDERLY PATIENTS

Elderly cardiac surgery time should always be discussed withcareful considerations, taking into account co-morbiditiesand physiological stability impairment. Postponing for somedays or even some weeks to obtain maximum allowed im-provement in organic functions and symptoms might result inbetter prognosis. For many patients, postponements are im-possible due to urgency or emergency of the situation. Buteven for those cases, preoperative investigation should beas thorough as possible, with evaluation by the team mem-bers 2.

INTRAOPERATIVE CONSIDERATIONS

Intraoperative approaches for elderly patients should con-sider peculiarities of this age bracket and should be adoptedaiming at decreasing postoperative morbidity. Surgeryshould be well planned for patients to arrive relaxed in the op-erating room and for the surgery to be performed in optimaltime not to prolong anesthesia. Cardiopulmonary bypass du-ration is also critical because it is known that the higher theperfusion times, the higher the postoperative organic reper-cussion 4.Anesthetic induction should respect patients’previous condi-tion, without sudden blood pressure decrease (leading topoor organic perfusion) or hypertensive peaks allowing forstrokes in noble organs. Monitoring should be as thorough aspossible with oximetry; cardioscopy with ST segment moni-toring (for early intraoperative ischemia detection); invasiveblood pressure after Allen’s test because there is the possibil-ity of peripheral artery involvement in the elderly; tempera-ture; diuresis; and Swan-Ganz catheter, which contributesfor a more accurate hemodynamic control, critical for elderlypatients. The use of Swan-Ganz catheter should always beconsidered. Transesophageal echocardiography, increas-ingly adopted, may be useful in different situations, such asvalve replacements and low output syndromes 4,26.Volume control is critical for elderly patients becausehypovolemia may promote hypotension with low cardiac out-put. Excess of volume changes heart filling pressures andmay lead to fluid leakage to cavities. In addition, the intersti-tial oxygen diffusion is difficult in hyper-hydrated patients.Diuresis monitoring is extremely important since the elderlyhave decreased renal clearance and volume changes couldimpair renal function even further 26,27.High plasma creatinine levels are an independent risk factorfor increased morbidity and mortality of cardiac surgery pa-tients. Several recommendations have been made to de-crease this complication, including pulsatile flow during CPBinpatients withknown renal dysfunction, free radical blockersto decrease some effects of systemic inflammatory responseto CPB, routine use of mannitol in the CPB pump prime (initialperfusion solution) and postoperative dopamine 28,29.When CPB is used, it is necessary to payattention to coagula-tion problems, because changes in platelet number and func-tion and coagulation factor deficiencies lead to majorcoagulopathies which increase perioperative morbidity andmortality. Currently, with the use of anti-fibrinolytic sub-

stances, such as amino-caproic acid and aprotinin, bleedingis diminished until coagulation normalization. Attentionshould also be paid to anemia at the end of CPB. If necessary,proceed to blood transfusions as early as possible, as soonas the problem is diagnosed 4,26.Temperature control is also critical for elderly patients care.Hyperthermia and hypothermia periods should be avoidedduring surgery, allowing just controlled hypothermia duringCPB. During post-anesthetic recovery and transportation tothe ICU, elderly patients will have difficulties in maintainingand recovering temperature. There are changes in primarytemperature regulation mechanisms, such as decreasedsubcutaneous tissue and loss of peripheral vasoconstrictionmechanism. In response to cold, the hypothalamus stimu-lates sympathetic nervous system for catecholamine re-lease, increasing heart rate, cardiac output and blood pres-sure. Extrapyramidal tract stimulation increases muscle tonepromoting rhythmic muscle contraction (shivering), with in-creased oxygen consumption, that is dangerous for the el-derly 26,30.Finally, in spite of modern intraoperative myocardial protec-tion and surgical techniques improvement, some amount ofuniform ischemia may be present during surgery. The inci-dence of acute myocardial infarction varies 5% to 15% in pa-tients submitted to revascularization. Even with perfect pro-tection, surgical intercurrences (such as anastomotic fistu-las) or non-surgical intercurrences (such as aneurysms andplaques in cardiac arteries) may promote it 4.

POSTOPERATIVE MANAGEMENT

Arrival to the Intensive Care Unit

At ICU arrival, the same criteria adopted for other adult pa-tients should be followed for the elderly to maintain routineunchanged and prevent mistakes. Establishing an intensivecare plan for the post-cardiac surgery period will result in opti-mal use of resources, effective attention and decreased timefor elderly patients care. The intention is to improve cost-ben-efit ratio and maximize ICU care quality 2,29.The exams requested should also follow the standard estab-lished by the service, unless patients present with a diseasewhich should be further investigated. Pre and intraoperativedata should be discussed with the ICU physician for him/herto be prepared to face risk situations. Previous lab test resultsare very useful to show how patient has evolved in theintraoperative period and help ICU management. Drugs rou-tinelyused by the patient before surgeryshould be evaluated,to be or not reintroduced already in the immediate postopera-tive period 29,31.A major initial concern is elderly patients’ volume status,which should be closely monitored. Patients are mostlyhypervolemic. This hypervolemia may be real or relative (bydecreased cardiac compliance with increased heart fillingpressures). In the elderly, vascular compliance systems donot tolerate excessive volume loads, or there is chronic renal



function decrease, leading to vascular volume overload. Or-ganic fluids may leak promoting effusions.There is also the risk for elderly patients to develophydroelectrolytic disorders more frequently than younger pa-tients, both by the presence of co-morbidities and by the usedrugs. Diuretics and increased intra and postoperative vol-ume supply favor ionic unbalances in the elderly if there is noclose monitoring. Renal function worsening with decreasedurine concentration capacity may lead to vasopressin andneurotransmitters regulation dysfunction, and endogenopioids changes which may play an important role in volumeregulation 2,4,18,26,32.Slow surgery recovery should be respected and caused bydecreased anesthetic drugs excretion. Extubation should bevery cautious, after checking consciousness, ventilation andhemodynamic stability and if complementary exams do notchange the approach 3,4.

Complementary Exams

Complementary exams should follow the service requestroutine, observing some persisting changes in the elderly.Changes in normal care routine may lead to failure in request-ing fundamental exams. However, depending on patient’sprevious history, specific exams may be requested asneeded 29.Routine bedside exams are in general chest X-rays, postop-erative electrocardiogram and echocardiography. These arevery useful for the elderly because they bring important infor-mation such as heart and lung involvement, drains andSwan-Ganz catheter position, in addition to patient’s evolu-tion since ICU arrival 26,31

Blood count red series in general presents hematocrit de-crease, which may be minor or significant. In case of minorchanges (hemoglobin up to 10 mg/dL), normalization may beexpected within few weeks. Red cells recovery is slow in theelderly due to hematopoietic system involvement in re-sponse to stress and to decreased erythropoietin. Majorhematocrit decrease will probably need external correctionwith red cells concentrate. Leucogram may also present nor-mal leucopenia (by dilution) or leucocytosis due to immuneCPB changes.There is delayed return to normal immune system functionsmaking patients prone to infections. Platelets level should benormal or decreased, but platelet function may be impaired.This analysis should be made associated with coagulogram,and coagulopathy, if present, should be corrected 3,29,33.Minor variations as compared to normal hydroelectrolyticbalance represent significant changes in normal homeosta-sis. So, electrolytes may be strictly maintained within normalranges 32.Blood gases analysis may show pH below normal with minoracidosis. In general, elderly patients have lung exchange dis-orders, as slightly lower PaO2 levels and mild PaCO2 in-crease, which should not impair tracheal extubation plan-ning. Conversely, major changes should be controlled main-

taining assisted ventilation and with more frequent bloodgases analyses 23,26

Cardiac injury enzymes markers are also important for theevaluation of postoperative evolution and acute myocardialin farc t ion diagnosis in e lder ly pat ients . There iscreatino-phosphokinase MB fraction release (CKMB) due toischemia during CPB, as well as during aortic and myocardialincisions (e.g.: cava catheterization by right atrium). AMI di-agnosis should not be done until CKMB levels are signifi-cantly increased (that is, higher than 30 units/liter). Troponindosing is a recent test leading to early detection of acute myo-cardial infarction 35.

NEUROLOGICAL COMPLICATIONS

Neurological complications after cardiac surgery are morecommon in the elderly as compared to general population.Both cognitive (loss of recent memory, loss of concentration)and psychological (depression, increased dependency)changes are early detected after surgery. A positive support-ive attitude from the medical team and family guidance helpminimize these problems. In general, such disorders are re-solved within 4 to 6 weeks, but unfortunately, there are casesof neuropsychological function deterioration within the fol-lowing 6 months 3,12,21.More severe neurological complications, such as stroke, areseen in approximately 10% of patients above 65 years of ageand their risk factors include carotid atherosclerotic plaques,previous stroke or transient ischemic accident, prolongedCPB (more than 2 hours), and left ventricular mural thrombiprevious to surgery. These severe acute or sub-acute pre-sentations should be promptly controlled under neurologicalguidance and, in general, invasive monitoring such asintracranial pressure and jugular bulb should be installed tobetter control brain status evolution. Whenever possible, ICUphysician should request routine brain CT scans to controland monitor evolution and possible intercurrences. Ifneeded, follow up by MRI may bring additional information toCT scans 12.In addition to vascular auto-regulation changes, there arealso blood-brain barrier changes with age. Selective mem-brane quality is changed with major consequences for notblocking substances that may promote brain damage. Brainintoxication bynoxious substances is a difficult diagnosis andmay simulate clinical diseases, providing longer hospitaliza-tion time and inadequate treatment.There might also occur postoperative upper l imbsneuropathies. Since they are predominantly present in re-gions innervated by the ulnar nerve and medial cutaneousnerve of forearm, they suggest that injuries are caused bybrachial plexus compression or traction. Mean symptoms du-ration is 2 months, but some patients have a slower recoveryperiod which may last 6 to 12 months. Physical therapy is ofgreat help to resolve such cases or, at least, to control thesituation in patients with minor involvement 2,5.



Visual symptoms may be present due to retina embolism, oc-cipital lobe infarction or optic ischemic neuropathy. Sinceophthalmologic complications are also very common in theelderly, eye diseases should be ruled out 2,5.

PULMONARY COMPLICATIONS

It is difficult to establish the reason for postoperative respi-ratory function loss in the elderly. In addition to functionalloss due to age, other preoperative factors may contributefor pulmonary function impairment, such as smoking, ob-structive pulmonary diseases and environmental exposureto pollutants. Respiratory drive and respiratory musclesfunction are depressed in the postoperative period by thecombination of drugs effects and chest wall derangement’s.Patients with preexisting pulmonary diseases may presentmajor respiratory function depression needing thoroughpulmonary toilet 4,23.Major anatomic change in the elderly is decreased diameterof small airways, resulting in increased final airways resis-tance, regardless of any previous change, be it emphysemaor bronchiolar injury. In addition, there are changes in alveo-lar sacs morphology which make them not so deep. Thesechanges are result of decreased elastic fibers and increasedcollagen tissue, leading to the following physiologicalchanges: decreased elastic retraction; increased pulmonarycompliance; decreased oxygen diffusion capacity; early oc-clusion of small airways; increased oxygen alveolar-arterialgradient; and decreased expiratory flow 23.There are also chest wall changes with decreased compli-ance due to kyphoscoliosis, intercostal cartilages calcifica-tion and costo-vertebral junction arthritis. This chest wallstiffening determines higher diaphragm and abdominal mus-cles effort during breathing. So, for successful extubation it isnecessary to confirm diaphragm strength 23.Almost all patients have a certain degree of alveolar dysfunc-tion after open heart surgeries. This is due to left-rightintrapulmonary shunt caused by several intrinsic alveolar ab-normalities (atelectasis, edema, infection), and to vascularevents in the lung (transudate, hypoxic vasoconstriction inhi-bition). High alveolo-arterial gradient is a severe problemneeding thorough evaluation. The respirator should bechecked and programmed to improve gases exchanges.Other intercurrences, such as pneumothorax, selective tra-cheal tube position, atelectasis, pneumonia and major pleu-ral effusions should be ruled out 4,23.A major concern of longer ICU stay is pulmonarythromboembolism, since elderly are a risk group. Diagnos-tic is difficult due to patients’ cardiopulmonary conditions.Low molecular weight heparin should be started early aftersurgery. When there is suspicion of thromboembolism,more effective diagnostic methods, such as helicoidal CT, Ddimer, echocardiography and scintigraphy may help the di-agnosis. Anticoagulation and thrombolysis should be con-sidered 36.

CIRCULATORY COMPLICATIONS

Arrhythmias

Arrhythmias are very frequent in the elderly population. Ifpresent in the preoperative period, there are high chances ofpersisting in the postoperative period, but they may also startas from some event during surgery, such as metabolic disor-ders, intraoperative ischemiaor conductingsystem injury 20.In general, cardiac surgery postoperative period is followedby a hyperdynamic state, both by surgical stress and the useof �-adrenergic drugs at the end of CPB. This is also true forthe elderly, with progressive heart rate decrease in responseto stress, especially by decreased receptors response toadrenergic stimulation. Since there are structural heartchanges, elderly patients are subject to supraventricular orventricular tachycardia 20,37.Management of supraventricular arrhythmias in the elderly issimilar to young patients. When asymptomatic, managementis expectant. If there is atrial fibrillation or flutter, situationshould be reversed or tachycardia should be controlled 20.As opposed to supraventricular tachycardias, ventriculartachycardias are associated to major increase in mortality, in-cluding sudden death. Therapeutic measures should bepromptly established because periods of low cardiac outputare not well tolerated by elderly patients and may promoteneurological damage 37.

Acute Myocardial Infarction

Acute myocardial infarction (AMI) in the elderly after cardiacsurgery is an event of high morbidityand mortality. Even in thepostoperative period of myocardial revascularization to treatcoronary failure, risk factors such as diabetes mellitus andhypertension may trigger ischemic events. Elderly patients,for having a higher degree of collateral circulation, would beless prone to develop ischemia. However, they are more fre-quently affected by triple arterial disease and surgical tech-nique and individual evolution are major causes for postoper-ative ischemic events 3,24,35.AMI diagnosis after cardiac surgery is more difficult than inother situations. Ischemic events may be present withoutprecordial pain. This fact, common in the elderly, may be dueto autonomic nervous system dysfunction, increased paintolerance by sensitive neuropathy, increased amount ofopioid receptors or increased sensitivity to endogenous orexogenous opioids. Other factors include decreased seroto-nin release, memory problems or senile dementia 13. ECG isthe most immediate method for postoperative AMI diagnosis.ST/T segment / wave abnormalities and enzymatic increaseare in general present in the postoperative period of any car-diac surgery.Diagnosis should be carefully interpreted and then treated.ECG should be at least daily. New and persistent Q waves fol-lowed by new and persistent ST segment abnormalities arethe most helpful criteria. Pathologic Q waves mayappear ear-lier (that is, immediately after ICU arrival) in revascularized



patients as compared to non-revascularized ones. CKMBshould be measured in 8-hour intervals 35.Troponin is a marker of cardiac injury. Both troponin I andtroponin T are in general increased in all patients submitted tomyocardial revascularization. Patients with postoperativeAMI release large amounts of troponin and blood tests are 10to 20 times higher than normal limits for a period of at least 4 to5 postoperative days. It is also known that troponin I increaseis higher that CKMB increase, even in patients in whom AMIdiagnosis has not been confirmed by traditional criteria. Thissuggests that troponin may detect minor myocardial tissueinjuries, which are not detected by CKMB 38.Myocardial dysfunction complications, such as congestiveheart failure and cardiogenic shock have severe repercus-sions in the elderlypatient because adrenergic response maynot correspond to organic needs. There is a high incidence ofpost-AMI death by heart rupture in elderly patients. So, sometype of treatment should be instituted according to postoper-ative conditions. Such measures should be carefully in-stalled, always aiming at therapeutic benefits for this type ofpatient 35.

Congestive Heart Failure

Age-induced physiological changes in the circulatory systemmay lead to congestive heart failure after cardiac surgery inthe elderly. Increased connective tissue in medium andadventitia layers of large and medium arteries decreasesvascular elasticity and increases impedance to left ventricu-lar ejection. This change is responsible for systolic hyperten-sion, which contributes for left ventricular hypertrophy and di-astolic filling changes. Increased collagen in cardiacinterstitium, compensatorymyocitic hypertrophy in responseto apoptosis, and calcium flow impairment during diastolemay lead to age-related left diastolic failure. These changesincrease left ventricle end diastolic pressure and left atriumsize predisposing to atrial fibrillation in the elderly 3,19,39.Other mechanism cooperating for congestive heart failureand not totally explained is decreased responsiveness of�-adrenergic receptors resulting in decreased heart rate andcontractility (�1 effect) and peripheral vasodilation impair-ment (�2 effect); aging is also related to decreased mitochon-drial ability to increase adenosine triphosphate (ATP) pro-duction when energy demand is increased 19.An important data for therapeutic sequence is to determinewhether congestive heart failure is systolic or diastolic, thelatter very common in the elderly. Systolic heart failure is thedifficulty of the heart to overcome aortic impedance, while di-astolic heart failure is due to loss of elasticity and decreasedcardiac relaxation during diastole. This diagnosis is criticalfor the treatment, for the use of drugs with inotropic functionand systemic vasodilation or drugs improving diastolic func-tion, respectively 19.Management of heart failure in the elderly is complex if renalfunctional reserve is decreased. Volume control is critical toprevent major cardiac problems. However, important fluid re-

strictions may lead to decreased renal flow in a kidney not tol-erating major organic changes 6,19.Systemic vasodilation may be obtained with current drugs,but the return of the heart pump function will be fundamentalfor elderly patients’ diagnosis. Very often there will be theneed for reoperation or even immediate heart transplantplanning in more severe cases. Some centers have intra-aor-tic balloon (IAB). IAB is a device installed in the aorta andwhich mimics heart beats, increasing coronary flowand heartcontraction strength. Depending on the degree of preopera-tive failure, some authors advocate the use of intraoperativeIAB 19,39.

STATES OF LOW CARDIAC OUTPUT AND SHOCK

Postoperative complications in the ICU, such as organic dys-function, sepsis, muscle catabolism and high mortality ratesare common. In general, patients have in common major sur-geries or peri or immediate postoperative hemodynamic in-stability.Perioperative release of inflammatory response mediatorsand decreased oxygen metabolism lead to capillary fragility,to multiple organ failure and death. Since elderly patientsmetabolic demand is lower as compared to young adults, lowcardiac output state may be prolonged, making difficult diag-nosis and worsening prognosis . For th is reason,hypovolemic or cardiogenic shocks tend to have a better res-olution (if promptly diagnosed) as compared to sepsis, wheredecreased immune response may lead to the worsening ofthe situation 2,3.Low cardiac output syndromes and shock states diagnosis(cardiogenic or septic pattern) are confirmed withSwan-Ganz catheter pressure measures, which should be in-tegrated to echocardiogram results at bedside. In the elderly,hemodynamic results may be related to the coexistence ofmore than one disease (e.g.: bradycardia and hypovolemia),and correct data interpretation is useful for patients’ evalua-tion. Since blood constituents’ replacement by the body in theelderly is slow, it is critical to check hemoglobin levels for im-mediate replacement when needed. It is also important tocheck coagulation to prevent hemorrhages 2,26.Shoemaker et al. 40 have studied hemodynamic and oxygentransportation data in acute circulatory failure and were ableto showstrong correlation between oxygen output magnitudeand duration (in the intraoperative and immediate postopera-tive period), evolving to multiple organ failure and death. Sur-vival of high-risk patients was associated to supranormal car-diac indices, oxygen demand and consumption. Mortalitycould be decreased in those patients if indices observed insurvivors were used as therapeutic goal in the intraoperativeand immediate postoperative period.This concept, with some variations, has been used in otherprotocols applied to patients above 60 years of age. Withsuch, it has been shown that the search for a therapyassuringmaximum oxygen transportation may decrease mortality andthe prevalence of complications. Lobo et al. 40 have shown ina study that high risk patients submitted to major surgeries



and treated with oxygen transportation optimization during24 postoperative hours had 68% decrease in mortality andprevalence of complications in 60 days. A lower trend to de-velop organic dysfunction has also been observed when ther-apeutic goals were met.

RENAL FAILURE

Glomerular function declines with age. Following is a formuladeveloped by Cockcroft and Gault 18, to estimate creatinineclearance through serum creatinine concentration:

(140-age) x weight (kg)72 x serum creatinine

For females, this value should be multiplied by 0.85. How-ever, this formula has not been valid for very old patients.Renal characteristic is modified with aging and there is thebeginning of focal or segmental glomerulosclerosis diffuselyincreased in the mesangial matrix, in addition to basal glo-merular and tubular membranes weakening. Proteinuria isunknown as cause or consequence of such structural inju-ries. There is renal mass decrease above 30% after the 8th de-cade. There is also 30% to 50% decrease in the number ofglomeruli and the presence of sclerosis. Filtrating surface isdecreased and replaced by mesangial cells which increase12% in total glomerular volume 18.There is cortical afferent arteriole obliteration with total atro-phy of glomerulus. There is blood shunt between afferent andefferent arteries with blood redistribution favoring renal me-dulla. These anatomic changes bring the following functionalchanges: 50% renal blood flow and glomerular filtration ratedecrease from 30 to 90 years of age; urinary concentrationand sodium retention capacity decrease favoring dehydra-tion; poor acids excretion with loss of ions exchange efficacyand decreased aldosterone secretion 18. However, data withhealthy males of different ages have shown that mean serumcreatinine concentration is relatively constant along theyears because it reflects a balance between daily creatinineload to be excreted and glomerular filtration impairment re-lated to age and estimated by creatinine clearance 23.All patients undergoing cardiac surgery have renal blood flowand glomerular filtration rate (GFR) decreased both by anes-thesia and the surgery itself (aortic clamping, CPB). Struc-tural and functional changes predispose to acute renal failure(ARF) in elderly patients. In addition to advanced age, riskfactors for persistent postoperative ARF include: history ofrenal dysfunction or left ventricular dysfunction; prolongedCPB (above 180 minutes); prolonged total aortic clamping;perioperative hypotension and other complications leadingto renal perfusion decrease 8,27.Urinary output is variable in patients with postoperative ARF.Anuria is uncommon and, if present, there should be suspi-cion of urinary tract obstruction (Foley’s catheter obstruc-tion). Oliguric ARF (below 30 mL.h-1) is less frequent thannon-oliguric, but reflects a more severe renal injury, being as-sociated to high probability of dialysis in the acute phase. Re-

nal blood flow decrease if severe and prolonged, may induceacute tubular necrosis. Hypotension during and after sur-gery, loss of postoperative fluids and arrhythmias are com-mon in the elderly and induce ARF by hemodynamic disor-ders.Possible additional factors contributing for this situation in-clude: sepsis; nephrotoxic drugs; venous contrast adminis-tration; thrombotic or fatty emboli; increased free circulatinghemoglobin levels by hemolysis during CPB and effects ofangiotensin converting enzyme (ACE) inhibitors in capillaryglomerular pressure (Chart II). The possibility of renalchanges wi th acu te in te rs t i t i a l nephr i t i s , acu teglomerulonephritis or renal vascular disease should be takeninto consideration if there has been no severe hemodynamicdisorder. Surgeries are responsible for one third of acute tu-bular necrosis in elderlypatients. Acute tubular necrosis aftercardiac surgery is associated to a poor prognosis 3,41.

Chart II - Causes of Acute Renal Failure Making it More Fre-quent in the Elderly as Compared to Young People

Acute pre-renal renal failure

External fluids loss

� Vomiting and diarrhea

� Insufficient fluid replacement

� Uncontrolled use of diuretics

Volume redistribution to the interstitial space

Decreased cardiac output

� Myocardial dysfunction

� Pericardial disease

Use of drugs changing renal hemodynamics

� ACEI (angiotensin converting enzyme inhibitors)

� NSAID (non-steroid anti-inflammatory drugs)

Intrinsic acute renal failure

Established post-ischemia pre-renal failure

Nephrotoxic

� Antibiotics

� Radiocontrast solutions

Rapidly progressive glomerulonephritis

Thromboembolism or renal artery occlusion

Arterio-embolyc renal disease

Obstructive renal failure

Prostate (hypertrophy or carcinoma)

Other urological or gynecological tumors

Pascual J, Liano F, Ortuno J 41

Essential management of nitrogen increase of pre-renalcause and of acute tubular necrosis is to adjust cardiac out-put. Vigorous hydration before and during surgery guided byvolume monitoring (to prevent pulmonary edema), may pre-vent ARF by dehydration. In addition to optimizingintravascular volume, inotropic drugs adjustment, whenneeded, is critical. Medical prescription should also be re-viewed with withdrawal of diuretics and nephrotoxic agents(when possible) to change final therapeutic results. If there isoliguria for more than 12 hours, some support measures



should be started, such as: hydroelectrolytic balance atten-tion, preventing hyperkalemia and free water administrationwhich may cause hyponatremia, and correction of acidosis.Attention to the presence of pericarditis, refractoryhyperkalemia, uremic encephalopathy or colitis. Continuoushemofiltration is recommended to remove excesses. Otherimportant factor is the nutritional status of the elderly patientand the treatment of postoperative infections. Sepsis andARF are theworst challenges for intensivecarepatients 8.41.

INFECTION

Although unspecific, fever is an early clinical sign of postop-erative infection. However, elderly patients do not develop fe-ver as adult or young patients. In the elderly, complementaryexams are needed to diagnose fever-free infections or to con-firm that fever is due to infection. Other causes for fever are:reaction to CPB, atelectasis, phlebitis in catheter sites, reac-tion to drugs, pulmonary embolism and post-pericardiotomysyndrome 2,4

The risk for severe infection in the elderly population in-creases due to several changes related to advanced age.There is a higher incidence of microaspirations making thosepatients more subject to pneumonia. Decreased natural bar-riers efficacy, such as skin, membranes and mucosa, allowfor the spread of traumatic injuries or pressure ulcers. Thepresence of co-morbidities, such as diabetes, COPD andmalnutrition, also predisposes to infection. Viral and fungalinfections should always be investigated because the may beassociated to poor prognosis. Infections, includingbacteremia and sepsis, are major causes for increased post-operative morbidity and mortality in the elderly. This popula-tion presents the highest number of bacteremia, especiallyby gram-negative organisms 2,4.

HYPOTHYROIDISM

Hypothyroidism is relatively common in the elderly popula-tion but is poorly treated due to clinical diagnosis delayor diffi-culty, especially during ICU stay. Hypothyroidism (orhypoparathyroidism) may go unnoticed or even be maskedby the simultaneous presence of heart, lung or nervous sys-tem changes not fully diagnosed.These complex clinical symptoms may induce the ICU physi-cian to disregard the presence of endocrine disease. The im-pact of non-endocrine diseases on endocrine physiology, atany age, may also mask the presence of endocrinopathy. Ex-amp les o f non-endocr ine d iseases e f fec ts a re :3,5,3’-L-triiodoothyronine (T3) and thyrotrophic hormone(TSH) serum concentration decrease in both genders andtestosterone serum levels decrease in males with some se-veresystemic disease, suchas neoplasias or heart failure.Thyroid dysfunction should be considered with the negativeevolution of the case. Fatigue and tiredness are the most fre-quen t symptoms bu t c l i n i ca l charac te r i s t i cs o fhypothyroidism may be sub-clinical, imperceptible or non-di-agnosed, leading to severe sequelae 42.

In the elderly and in patients with multi-systemic diseases,care must be taken in interpreting endocrine function labtests. Some unspecific lab tests for thyroid may reflectchanges related to hypothyroidism. Blood count may showmacrocytic anemia due both to pernicious anemia and slowerythrocyte maturation. Other tests show hyponatremia,hyperuricemia and increased CPK activity.In general originated from skeletal muscles (isoenzyme),CPK when increased maintains high levels until beginning ofthyroid hormone replacement therapy. MB fraction (CKMB)may be occasionally increased only by hypothyroidism, notmeaning heart injury. So, it is desirable to always evaluate pa-tient’s risk for developing ischemic injury. Hyponatremia is of-ten the result of decreased renal free water clearance, result-ing from excessive antidiuretic hormone release (ADH andvasopressin) of central origin. Thyroid hormone replacementnormalizes sodium serum levels. Patients with more severehypothyroidism may hypoventilate and present increasedCO2 retention 42.Metabolic balance may take up to two months to normalizewith therapeutic thyroid hormone doses. So, a gradual regi-men of doses is in general recommended. Even reaching de-creased TSH serum levels, it may be necessary to adjust thy-roid hormone replacement, as when there are symptomssuggesting hyperthyroidism which may develop months afterseemingly stabilization of T4 dose. There is no rule for the useof T3 or the mixture T4/T3 to manage hypothyroidism in the el-derly.Some few patients have primary hypothyroidism and primaryadrenocortical failure (Schmidt’s syndrome) and needchronic hormone replacement for both diseases. It is very un-common for the elderly patient with hypothyroidism beingtreated with oral T4 to develop relative adrenocortical failurewith hypotension and mild hyponatremia needing steroid re-placement 42.

RESUSCITATION

This is a critical point in the discussion of the postoperativeperiod of elderly patients since this adverse effect may bepresent and pose questions as to the amount of effort to beused to resuscitate such patients. Most studies show that el-derly survivors do not show significant neurological damageor functional impairment and return to the state beforecardio-respiratory arrest (CRA).Tresch et al. 43 have shown that from the moment that thepre-CRAstate is reestablished until hospital discharge, thereare no differences between elderly and young patients as tothe ability to perform activities. However, there are also stud-ies showing exactly opposite results. For these studies, el-derly patients would have major difficulty to return to thepre-CRAstate, with major organic deterioration as comparedto young patients 43.So, it seems that age alone does not determine survival of pa-tients receiving cardiopulmonary resuscitation (CPR) afterCRA. CPR in elderly patients also seems not to be an unnec-essary exercise for the medical team. Studies agree that the



number of co-morbidities is the major determining factor fordevelopment and success of resuscitation maneuvers.However, since most centers use a standardized care for re-suscitation, very often the clinical situation before CRA is nottaken into account, even due to the emergency of the situa-tion. In the impossibility of individualizing the elderly patient,care maynot be optimal and mayprevent maximum efforts forthose with higher survival possibilities 43.

CONCLUSIONS

Complications described are those of most concern for theICU physician when there is an elderly patient in post-cardiacsurgery period. This patient will need special care, even if thesurgery is totally normal, because there is major surgicalstress.As to physiology, aging is followed by decline in all organicsystems, which implies decreased organic response to ag-gression. There is also physical recovery delay and the el-derly are submitted to a longer instability period as comparedto young patients.As to diseases, elderly patients suffer of chronic diseases im-pairing postoperative recovery if not well controlled. Uncon-trolled diseases such as hypertension, diabetes mellitus,hypothyroidism and chronic pulmonary diseases (COPD),common in this population, prolong the postoperative periodleading to global worsening of the individual. A frequent com-plaint of elderly patients in the ICU after cardiac surgery isweakness.Poor nutrition plays an important role in the sensation ofstrength and fitness of the patient for surgery. Decreasedfood intake and chronic diseases may lead to weakness dueto muscle mass decrease, leading to this sensation. In addi-tion, poor nutrition also impairs immunocompetence increas-ing the possibility of chronic disease complications, predis-posing the patient to indirect weakness causes such as sep-sis and AMI. Difficulties to diagnose hypothyroidism, immo-bility, senile muscle loss and poor nutrition also lead to thesensation of weakness. Prolonged stay in bed increases thepossibility for nosocomial infections and promotes delayedreturn to normal activities.These aspects should be preoperatively investigated andtreated to optimize postoperative evolution 6,7,15.Cardiac surgery is a procedure with major organic repercus-sions promoting a critical postoperative status requiring in-tensive care to assure patient’s recovery 4.There is agreement that strict preoperative control and ef-forts to assure intraoperative stability assure good postoper-ative evolution, even in slightly weaker patients. However,poor preoperative preparation and periods of intraoperativehemodynamic instability worsen the diagnosis, especially forthe elderly, leading to severe postoperative complications.Elderly cardiac surgery results will be better if there are lessco-morbidities. In the presence of postoperative changes,these should be identified and corrected as soon as possible

to assure the success of the surgery. Efforts should be contin-uous to assure good cardiac surgery results.Considerations should always be made to assure surgery im-provements, aiming at decreasing CPB time and, as a conse-quence, associated multi-systemic organic injury with lessembolization of the ascending aorta 29. Complications arefrequent in elderly patients, but the medical team should beprepared to face this type of situation, individualizing thetreatment and being more active in cases needing further at-tention.

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RESUMENVasconcelos Filho PO, Carmona MJC, Auler Jr JOC - Peculiari-dades en el Post Operatorio de Cirugía Cardíaca en el Pacientede Edad Avanzada

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: El paciente de edadavanzada tiene características fisiológicas propias y, muchasveces, puede presentar deficiencias orgánicas o afeccionesgraves, que por si, ya tornan el post operatorio complicado. Elobjetivo de este artículo es presentar una revisión de lasconductas post operatorias de cirugía cardíaca en el pacientede edad avanzada, presentando las alteraciones másfrecuentes en ese tipo de paciente.CONTENIDO: Las conductas en el período intra-operatorio delpaciente de edad avanzada deben ser tomadas teniendo envista la diminución de la morbidez post operatoria. En la llegadadel paciente de edad avanzada a la UTI, deben ser cumplidoslos mismos criterios utilizados en la internación de otrospacientes adultos de cirugía cardíaca, para que el serviciotenga siempre un patrón, que no lleve a una alteración en larutina y que no provoque equívocos. Establecer un plano decuidados intensivos para el post operatorio de cirugía cardíacairá resultar en una óptima utilización de recursos de la unidad,en efectividad de atención y en diminución del tiempo en loscuidados en relación al paciente de edad avanzada. Losexámenes auxiliares solicitados también deben seguir unpatrón, establecido por el servicio, a menos que cualquierproblema se identifique. Complicaciones neurológicas,pulmonares, circulatorias, insuficiencia renal, infección ehipotiroidismo son frecuentes, con particularidades en elpaciente de edad avanzada, están delineadas en este articulo ydeben ser bien comprendidas por el intensivista que cuida deese tipo de paciente.CONCLUSIONES: Las complicaciones presentadas en esteartículo son las que traen mayor preocupación al intensivista,cuando hay un paciente de edad avanzada en el postoperatorio de cirugía cardíaca en la UTI. Este paciente necesitade cuidados especiales, aún cuando la cirugía transcurre enperfecta normalidad, pues el estrés quirúrgico es muy grande yel paciente de edad avanzada tiene reserva funcionaldiminuida.



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ARTIGO DIVERSO MISCELLANEOUS Peculiaridades no Pós ... · Peculiaridades no Pós-Operatório de Cirurgia Cardíaca ... na evolução do pós-operatório. ... exemplo,estadiminuiçãodaperfusão,associadaàdiminui-