Come si fa e come si legge un cateterismo cardiaco destro:

esempi pratici Francesca Luisi

U.O. di Pneumologia e UTIR Ospedale San Giuseppe

Milano

INDICAZIONI AL

CATETERISMO

CARDIACO

DESTRO

INDICAZIONI AL

CATETERISMO CARDIACO DESTRO

Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension.

Eur Heart J 2009; 30: 2493-537.

TIMING DEL CATETERISMO CARDIACO DESTRO

Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension.

Eur Heart J 2009; 30: 2493-537.

RUOLO DELL’ECOCARDIOGRAMMA

Stima, non misura Non sempre accurata: sottostima per allineamento sub

ottimale del Doppler e sovrastima se lettura erronea delle velocità del getto

Stima delle pressioni in arteria polmonare

RUOLO DELL’ECOCARDIOGRAMMA

La sola pressione polmonare non riflette l’impegno emodinamico dell’IAP (l’ecografia non consente valutazioni di CI e PVR)

La severità della malattia può trasparire, in eco, solo da una valutazione combinata di pressione polmonare e funzione ventricolare destra:

Stima delle pressioni in arteria polmonare

escursione sistolica anello tricuspidalico (TAPSE)

incremento dimensioni atrio e vent. dx

incremento spessore di parete ventr. dx

indice di Tei

movimento paradosso del setto interventr.

diametro arteria polmonare

ipocinesia ventricolo destro

versamento pericardico

Mukerjee D et al. Rheumatology 2004;43: 461-466

RUOLO MANDATORIO DEL CATETERISMO CARDIACO

DESTRO

via distale (giallo), che si

apre alla punta del

catetere connessa ad

un trasduttore di pressione

pressioni delle camere

cardiache destre e

prelievo di

sangue venoso misto

CATETERE DI SWAN - GANZ

via prossimale (blu), che si apre a circa 30cm dalla

punta, e che, a catetere posizionato, si situa nell’atrio

destro connessa a un secondo trasduttore di

pressione per la determinazione della PVC in lettura

continua e introdotto il liquido per la determinazione

della portata cardiaca.

via (rosso) connessa a un palloncino di piccole

dimensioni (0.75-1.5 ml),

che si trova in prossimità della punta del catetere

utilizzata per la determinazione della wedge

pressure attraverso il

gonfiaggio del palloncino.

via elettronica connessa una ad un

termistore che corre lungo il

catetere fino

alla sua estremità e che consente

di rilevare la temperatura del

sangue in arteria

polmonare misurazione del

cardiac output

Introdotto attraverso un accesso cavale destro (vena giugulare interna

destra o succlavia destra), anche se, in alcuni casi, è possibile l’inserzione

attraverso la vena femorale destra.

POSIZIONAMENTO DELL’INTRODUTTORE

Sito di inserzione Vantaggi Svantaggi

Giugulare interna Facile avanzamento

del catetere

- Relativamente

comune puntura della

carotide

- Rischio di pnx

Succlavia Facile avanzamento

del catetere Più alto rischio di pnx

Femorale Minor complicanze

maggiori

Più difficile

l’avanzamento del

catetere

Necessario l’utilizzo di un apposito Kit di posizionamento, costituito da un

introduttore “Arrow” da 8.5 Fr dotato di una valvola per introduttore, con

opercolo per posizionamento dello Swan-Ganz e una via infusionale.

Prima di inserire il catetere si connette la via distale al traduttore di

pressione

Si livella il trasduttore al livello del cuore del paziente e si effettuano le

calibrazioni necessarie per una corretta misurazione dei valori (esecuzione

dello 0).

INSERZIONE DEL CATETERE

GUIDA

FLUOROSCOPICA

GUIDA ATTRAVERSO CURVE DI PRESSIONE

ad almeno 20 cm (gonfiare

palloncino per favorire passaggio

attraverso la tricuspide)

pressione 0-8 mmHg

Catetere in atrio destro

Quando i valori sono elevati? infarto ventricolo dx

ipertensione polmonare

stenosi polmonare

shunt sx-dx

patologia valvola tricuspide tamponamento cardiaco

pericardite costrittiva

cardiomiopatia restrittiva

sovraccarico di volume

alterazione funzionalità contrattile

Vdx

30 cm

sistole:17-30 mmHg

diastole:0-6 mmHg

Catetere in ventricolo destro

Quando i valori sono elevati?

ipertensione polmonare

stenosi polmonare

embolia polmonare

scompenso ventricolo dx

cardiomiopatia

tamponamento cardiaco

infarto ventricolo dx

sistole:15-30 mmHg

diastole:5-13 mmHg

Catetere in arteria polmonare

Quando i valori sono elevati? Sovraccarico di volume

Ipertensione polmonare

Embolia polmonare

Scompenso cuore sinistro

Shunt sx dx

Patologia valvolare mitralica

PRESSIONE DI INCUNEAMENTO (WEDGE PRESSURE)

Ottenuta insufflando aria nel palloncino all’estremità distale del

catetere ostruzione flusso sanguigno a livello di un ramo

dell’arteria polmonare

Colonna statica di sangue tra la punta del catetere e l’atrio

sinistro

Pressione alla punta del catetere è uguale alla pressione in

atrio sinistro

solo se il catetere si trova nella zona 3 del polmone

6 -15 (9) mmHg

Pressione di incuneamento in arteria polmonare

Quando i valori sono elevati? Patologia del cuore sinistro

Guidelines Eur Heart J 2009

Come si fa a sapere

quando ci si trova nella

zona 3?

- il catetere deve trovarsi

sotto l’atrio sinistro al

controllo radiologico

- non ci devono essere

marcate variazioni della

traccia con gli atti

respiratori

- la PAD non deve essere

maggiore della PCWP

Durante la respirazione spontanea, la pressione pleurica e

alveolare, rispetto alla pressione atmosferica, si riducono

durante l’inspirazione e aumentano durante l’espirazione.

Durante la ventilazione a pressione positiva, si verifica

l’opposto

La PAWP deve essere misurata a fine espirazione quando

le pressioni intra-toraciche sono uguali alla pressione

atmosferica, indipendentemente dalla modalità di

ventilazione

CALCOLO DELLA GITTATA CARDIACA

Attraverso metodo della TERMODILUIZIONE: le variazioni

di temperatura del sangue -registrate all’estremità distale

del catetere in seguito all’iniezione rapida di soluzione

fredda- sono proporzionali alla gittata cardiaca

Connettere cavo del monitor al termistore

Valutare correttezza dell’impostazione e dei parametri

Iniettare 10 mL di soluzione fisiologica fredda nella via

prossimale dello Swan-Ganz in un tempo di circa 5 sec a

pressione costante

V iniettato > e/o T iniettato <

SOVRASTIMA CO

V iniettato < e/o T iniettato >

SOTTOSTIMA CO

Insufficienza

tricuspidalica severa lieve

dispersione del freddo

per contatto

parziale reflusso

ventricolo-atriale

SOVRASTIMA CO

ampio reflusso

ventricolo-atriale

ricircolo del freddo

SOTTOSTIMA CO

Shunt

intracardiaci

sx dx dx sx

Riduzione del picco

della curva tempo-

temperatura

Soluzione fredda

nel cuore sx

Aumento di volume del

cuore dx con diluizione

della soluzione

Riduzione dell’altezza

della curva tempo-

temperatura

SOVRASTIMA CO

CALCOLO DELLA GITTATA CARDIACA (2)

Attraverso METODO DI FICK, che non è altro che

un’applicazione del principio di conservazione di massa

secondo cui, la quantità di un indicatore (ossigeno), distribuita

ai tessuti dal sangue arterioso deve essere pari alla somma di

quella che si ritrova nel sangue venoso misto e di quella

trattenuta dai tessuti (VO2)

Il consumo di ossigeno (VO2) da parte dei tessuti è misurato

attraverso la differenza tra la quantità di ossigeno inspirata e

quella espirata.

Metodo limitato principalmente dalla difficoltà di ottenere

misurazioni accurate del consumo di O2.

INDICE CARDIACO:

GITTATA CARDIACA / SUPERFICIE CORPOREA

v.n. 2.5 – 4 L/min/m2

RESISTENZE VASCOLARI POLMONARI INDICIZZATE

(SVRI)

Esprimono il calo pressorio attraverso il letto vascolare polmonare e

sono pertanto il parametro più utilizzato per valutare la presenza ed il grado

di malattia vascolare polmonare

Sono proporzionali al gradiente di pressione attraverso l’intera

circolazione polmonare, partendo dall’arteria polmonare (PAP) fino all’atrio

sx (PAS). Poiché la pressione di incuneamento (PCWP) è equivalente alla

pressione atriale sinistra (PAS), il gradiente di pressione attraverso i

polmoni può essere espresso come (PAP-PCWP). Le RVPI possono quindi

essere derivate per mezzo della seguente equazione:

RVPI = (PAP-PCWP)*80/IC

v.n. 800 – 1200 (dyne*sec)/cm5

feb-08 lug-09 gen-10 lug-10 gen-11

P atriale mmHg 20 20 13 11 6

PAPs mmHg 124 112 99 93 82

PAPd mmHg 69 65 57 55 53

PAPm mmHg 86 81 72 66 63

P incun cap mmHg 13 13 12 10 13

CO L/min 3,4 4,1 5,89 5,91 6,72

CI L/min/BSA 2,0 2,3 3,24 3,47 3,84

R woods 22,4 16,58 10 9,81 7,44

Data PAPs

(eco) PAPs PAPm

14/12/09 88 119 73

10/11/10 75 95 55

Data PAPs

(eco) PAPs PAPm CO CI PVR wedge

14/12/09 88 119 73 4,99 2,77 12.4 11

10/11/10 75 95 55 4,33 2,43 18 7

Attenzione a tutte le variabili…

TEST DI VASOREATTIVITA’

Positivo: riduzione della PAP media ≥10 mmHg che

raggiunge un valore assoluto ≤40 mmHg associata ad

incremento o ad assenza di variazione della gittata cardiaca

Indicato in pazienti con IAPI, IAP ereditaria e IAP associata

all’assunzione di anoressizzanti per individuare coloro che

possono essere trattati con CCB ad alte dosi

Humbert et al. Am J Respir Crit Care Med 1998

Resten et al. Radiology 2002

PROSTACYCLIN (1 MONTH) PROSTACYCLIN (DAY 0)

Non indicato nelle forme associate a malattie del connettivo

perché non è stata documentata efficacia dal trattamento con

calcio-antagonisti (Sitbon, Circulation 2005)

Non indicato nei pazienti con disfunzione ventricolare

avanzata (CI <2 e/o NYHA IV) per l’elevato rischio dell’effetto

inotropo negativo dei calcio-antagonisti

Attenzione ai pazienti affetti da patologia veno-occlusiva:

COMPLICANZE

In centri esperti: morbilità = 1.1%, mortalità = 0.055%

J Am Coll Cardiol 2006; 48: 2546-52

Legate all’incanulazione:

Puntura arteriosa (spt carotide e succlavia)

Ematoma

Chimotorace/emotorace

Pneumotorace/pneumomediastino

Lesioni nervose

Embolia

Legate all’inserimento del catetere:

Perforazione cardiaca per puntura miocardica

Aritmie, blocchi della conduzione

Trombosi, tromboembolismi

Infezioni

Fistole artero-venose

Emorragie

Perforazione arteria polmonare

Infarto polmonare

Danni anatomici, ad es. a livello valvolare

Annodamento del catetere

Mettler: essentials of radiology