Laura Scelsi

Divisione di Cardiologia

Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo Pavia

Pavia, 27-28 marzo 2013

L’ecocardiografia nell’ipertensione polmonare

L’ecocardiografia nel follow up

The weighted mean reduction in RAP was – 1.84 mmHg (p<0.001)

The weighted mean reduction in CI was 0.18 L/min/mq (p<0.001)

The weighted mean reduction in PAPm was – 2.86 mmHg (p<0.001)

Circulation 2010;122:164-172

Circulation 2010;122:156-163

Long term intravenous epoprostenol infusion in Primary Pulmonary Hypertension

Sitbon O, JACC 2002: 178 pts treated 92-01

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

0 1 2 3 4 5 6 yr

Epoprostenolexpected survival

Kaplan-Meier survival estimates in epoprostenol treated pts and expected survival according to historical data

33%

63%

BUT

Per cui è necessario …

UNA DIAGNOSI PRECOCE

1) screening delle popolazioni a rischio

2) sensibilizzazione della categoria medica

… ma non solo

STRATIFICAZIONE PROGNOSTICA

1) In basale per iniziare un’adeguata terapia

2) Nel follow up per verificare il raggiungimento degli obiettivi - goal oriented treatment strategy-

È anche necessaria …

3) Nel follow up per definire il timing per trapianto polmonare/BSA

J Am Coll Cardiol 2002;40:780-8

Accredo Database: dati raccolti da un provider di farmaci in USA, relativi a 821 pz IP che iniziavano bosentan

Mid-2006 characterized by shift in treatment patterns

Accredo began focusing on combination therapy and evaluating therapy escalation

Observation of disproportionately high number of patients dying on bosentan monotherapy

By mid-2007, this number had reached 89% of all patients dying on bosentan or other oral therapy

This retrospective study determined survival rates for patients initiated on bosentan monotherapy and percentage of patients dying on non-escalated therapy for a known cohort

Escalated to prostacyclin therapy, 11%

Deaths

Tankersley et al. Poster presented at: Pulmonary Hypertension Association’s 8th International PH Conference; June 20-22, 2008; Houston, TX.

Annals of Internal Medicine;1991:115

Sopravvivenza media:

WHO I-II 58,6 mesi

WHO III 31,5 mesi

WHO IV 6,0 mesi

Eur Respir Rev 2012;21:123,40-47

PE

RC

EN

T S

UR

VIV

AL

TIME (yr)

p=0.002

PROGNOSIClinical difference between Idiopathic and Scleroderma-

related Pulmonary Hypertension100%

0%

50%

21 3 4

Micah R. Fisher et al. Arthritis and Rheumatism 2006;54:3043-3050

97.4%88.6%

48.2%

82.5%

Idiopatic

Scleroderma-related

Eur Respir Rev 2012;21:123,40-47

AJRCCM 2000 S. Miyamoto

Long-term epoprostenol infusion in primary pulmonary hypertension:

Prognostic factors and survival. Sitbon O et al. JACC 2002;40:780-788

Eur Respir Rev 2012;21:123,40-47

P(t) = H(t)P(t) = H(t)A(PAPm, RAPm, CI)A(PAPm, RAPm, CI)

SopravvivenzaRegistro NIH:

1y1y

2y2y

3y3y

68%68%

57%57%

48%48%

H(t) = 0.88 - 0.14 t + 0.01 t2

A(PAPm, RAPm, CI) = e(0.007325 PAPm + 0.0526 RAPm -

0.3275 CI)

t = time in years

5y5y 34%34%

formula predittiva di sopravvivenza: D’Alonzo GE, Ann Intern Med 1991

Equazione validata da:J Sandoval et al: Circulation 1994; 89:1733

Registro NIHProspettico

multicentrico32 Centri USA; 194

IPAH1981-1985

Stratificazione prognosticaStratificazione prognostica

presente

> 0.88

< 15 mm

dilatato

> 1.7

Eur Respir Rev 2012;21:123,40-47

Geometria del ventricolo destro (dilatazione/ipertrofia)

Interazione ventricolo destro/sinistro (movimento del SIV)

Funzione ventricolare destra

Am J Cardiol 2012;110:16S-24S

ROC analysis: TAPSE <18mm predice SVI <29ml/m2 (CI < 2,2 l/min), ma soprattutto predice la prognosi.

PR Forfia, AJRCCM 2006

Valutazione ecocardiografica Valutazione ecocardiografica

della funzione del ventricolo destrodella funzione del ventricolo destro

Valutazione eco della funzione del ventricolo destroValutazione eco della funzione del ventricolo destro

59 IPAH pts; median f-up 52 months

Paziente A Paziente B

donna, HIV+, anni 43 donna, IP idiopatica, anni 28

Paziente A Paziente B

Paziente A Paziente B

Classe WHO III Classe WHO II

6MWT: 470 mt

Fc 75 bpm; SO2 98%

Fc 106 bpm; SO2 97%

6MWT: 280 mt

Fc 90 bpm; SO2 95%

Fc 118 bpm; SO2 92%

BNP 890 pg/ml BNP 155 pg/ml

Paziente A Paziente B

Cateterismo cardiaco destro

PAPm 40 mmHg

PW 9 mmHg

GTP 31 mmHg

CI 2.01 l/min/m2

PAD 13 mmHg

PVR 11 UW

Cateterismo cardiaco destro

PAPm 40 mmHg

PW 10 mmHg

GTP 30 mmHg

CI 2.45 l/min/m2

PAD 5 mmHg

PVR 6 UW

Circulation 2000;102:865-870

Am J Respir Crit Care Med 1999;160:487-492

… come utilizzare questi parametri per definire la prognosi del paziente?

P(t) = H(t)P(t) = H(t)A(PAPm, RAPm, CI)A(PAPm, RAPm, CI)

SopravvivenzaRegistro NIH:

1y1y

2y2y

3y3y

68%68%

57%57%

48%48%

H(t) = 0.88 - 0.14 t + 0.01 t2

A(PAPm, RAPm, CI) = e(0.007325 PAPm + 0.0526 RAPm -

0.3275 CI)

t = time in years

5y5y 34%34%

formula predittiva di sopravvivenza: D’Alonzo GE, Ann Intern Med 1991

Equazione validata da:J Sandoval et al: Circulation 1994; 89:1733

Registro NIHProspettico

multicentrico32 Centri USA; 194

IPAH1981-1985

Stratificazione prognosticaStratificazione prognostica

Circulation 2010;122:164-172

Eur Respir Rev 2012;123:8–18

Chest 2012;141 (Issue 2)

The American Journal of Cardiology;2012;110:6S

… alla fine

Conclusioni

• L’ipertensione arteriosa polmonare è una patologia progressiva a prognosi scadente per cui è necessario un intervento precoce per migliorare la prognosi

• La valutazione prognostica deve guidare il clinico nelle scelte terapeutiche e nella gestione del follow up

• La stratificazione prognostica si basa sulla raccolta di diversi parametri clinici, funzionali, strumentali ed emodinamici indicatori di disfunzione ventricolare destra (valutazione multiparametrica)

Conclusioni

• “a goal-oriented treatment strategy” rimane l’obiettivo principale del trattamento del paziente con ipertensione arteriosa polmonare

• Al momento, nonostante diversi tentativi, la strategia “goal-oriented” rimane molto dipendente all’equipe che gestisce il paziente, non permettendo così uniformità di trattamento