Co infection vih tuberculose

Dr innocent Kashongwe M.

DES pneumologie CHNU Fann

Dakar, Avril 2011

Co infection VIH - TB

2

PLAN

I. Introduction 1.1. Intérêt 1.2. Aspects épidémiologiques 1.3. Physiopathologie

II. Diagnostic: particularités de la coinfection TB/VIH

2.1 Aspects cliniques 2.2 Aspects paracliniques: Bactériologie ,

immunologie ( IDRT, test IFNɣ) et Radiologie

3

III. Prise en charge TB/ VIH 3.1. Buts 3.2. Moyens 3.3. Indications 3.4. Evolution 3.5. Résultat

IV. Conclusion

4

I. INTRODUCTION

1.1. INTERET

TUBERCULOSE & VIH 1993 TB entre dans la définition VIH

Deux lourds fardeaux, contrôle et/ou l’élimination constitue un défi pour les Etats africains et leurs services de santé.

70% des patients coinfectés en Afrique subsaharienne

5

I. INTRODUCTION

1.1. INTERET

Les 2 épidémies touchent la tranche d’ âge de 15 à 49ans , la plus active sexuellement et économiquement, répercutions socioéconomique+++

37 à 50 % des malades tuberculeux adultes sont infectés par le VIH.

Co-infection VIH-TB, forte morbi-mortalité PED : 11-50%

6

Au Sénégal, TB/VIH, reste 1ère cause de morbidité et de mortalité chez les PVV

Sur 51% des tuberculeux dépistés au Vih par le PNT : 7% sont séropositifs ( PNT sénégal 2010)

I. INTRODUCTION: INTÉRÊT (6)

7

Diagnostic TBC, plus difficile du fait de la fréquence accrue des cas de TPM - et des localisations extra pulmonaires

Aggravation réciproque des 2 maladies posant un problème important de Santé publique


8

Santé publique - « La tuberculose n’est pas une maladie

opportuniste parmi d’autres = 1ère IO PVV

- C’est la première cause de mortalité des patients VIH/SIDA

- la première manifestation pour la majorité des patients SIDA. »


9

- 11,7% des nouveaux cas de TB surviennent sur fond d’infection VIH(2009 OMS)

- 13% des décès de TB surviennent sur fond d’infection VIH

VIH = 1ère Cause d’augmentation de l’incidence de la tuberculose dans le monde

- Recrudescence directe et indirecte des cas de TB

- Formes résistantes


10

Complexité thérapeutique- Accès aux traitements (programmes ,HAART,

DOTS,…)

- Toxicité: potentialisation des effets secondaires indésirables ( hépatotoxicité, neuropathie périphérique… )

- Interactions (la rifampicine et la névirapine ou les antiprotéases… )

- Syndrome de restauration immunitaire


11

COMPARAISONS DES RÉGIONS 2010

I.INTRODUCTION 1.2. Aspect épidémiologique

12

INCIDENCE TBC EN 2007

13

Dernières estimations de la TB - 2010

Dernières estimations de la TB - 2010

Nombre estimé des

cas

Nombre estimé des

décès

1.77 million(27 pour 100,000)

9.4 million(137 pour 100,000)

~150,000 500,000

TB Toutes formes

TB à bacille multi résistante (TB-MR)

TB à bacille Ultra résistante (TB-UR)

~50,000 ~30,000

TB associée au VIH (TUB/VIH)

1.1 million 450,000

14

L’évolution de l’incidence de la TB dans le monde

0

50

100

150

200

250

300

350

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South-East Asia

WORLD

Western Pacific

EasternMediterranean

Europe

Americas

15

Aucune donnée 0,1 à ˂ 0,5 % 0,5 à ˂ 1%

1 à ˂5 % 5 à ˂ 15 % 15 à 28 %

16

17

Source: Williams B. 3rd Global TB/HIV Working Group Meeting, Montreux, 4–6 June 2003.

18

Le VIH est donc la cause majeure de l'aggravation de l'épidémie tuberculeuse en Afrique.

La pauvreté, la faiblesse des systèmes de santé, les conflits et la malnutrition jouent aussi un rôle non négligeable

19

Taux d’incidence de la tuberculose dans des populations infectées par le

VIH en Afrique (cf. risque sur toute la vie 10% pour les personnes VIH-)

0

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8

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(%

)

Source: Holmes et al. Review of human immunodeficiency virus type 1 – related opportunistic Infections in sub-Saharan Africa. Clinical and Infectious Diseases, 2003, 36:652-662.

20

Pays classés de 1 à 15 (= 80% du nombre total) 2007

Rang Pays Nombre Pays Taux

1 Afrique du Sud 77,8 Botswana 724

2 Ethiopie 59,2 Zimbabwe 501

3 Nigeria 49,9 Lesotho 492

4 Kenya 43,9 Swaziland 478

5 Inde 41,4 Zambie 409

6 Zimbabwe 29,2 Namibie 385

7 République-Unie de

Tanzanie 25,2 Afrique du Sud 333

8 République démocratique

du Congo 22,6 Djibouti 325

9 Mozambique 21,5 Malawi 323

10 Zambie 18,9 Kenya 295

11 Ouganda 17,3 République centrafricaine 290

12 Malawi 16,1 Mozambique 258

13 Côte d'Ivoire 15,0 Burundi 228

14 Cameroun 10,1 Rwanda 211

15 Cambodge 7,7 Ethiopie 209

b) nombre de cas de tuberculose imputables au VIH pour 100 000 habitants (taux)

a) nombre de cas de tuberculose imputables au VIH (milliers)

11

21

Les cinq principales maladies indicatrices de SIDA, Région européenne de l’OMS, 2002

Source: EuroHIV. Surveillance du VIH/SIDA en Europe: rapport EuroHIV du deuxième semestre 2002 . Paris, Institut de Veille Sanitaire, 2003 (No. 68).

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au

VIH

20%19% 18% 17%

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VIH

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dose

Encé

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VIH

22

PRÉVALENCE DES AFFECTIONS OPPORTUNISTES CHEZ LES PVVIH EN AFRIQUE

RCI Sénégal Nigeria

Tuberculose 36% 38% 34%

Bactériémies 11% 5,2% 10,7%

Pneumopathies 8% 20,5% 5,7%

Toxocérébrale 8% - -

M. Kaposi 3% 1,1% -

Crypto N M 2% 0,8% -

Grant A et Al . Natural history and spectrum of disease with HIV/AIDS . AIDS 1997

23

LA TUBERCULOSE EST LA PRINCIPALE CAUSE DE DÉCÈS CHEZ LES PERSONNES VIVANT AVEC LE VIH/SIDA, D’APRÈS DEUX ÉTUDES PORTANT SUR

DES AUTOPSIES

République démocratiquedu Congo

Côte d’Ivoire

TB: 44% TB: 32%

Sources des données: Nelson AM et al. HIV-1 seropositivity and mortality at University Hospital, Kinshasa, Zaire, 1987. AIDS, 1991, 5:583–586 et Lucas SB et al. The mortality and pathology of HIV infection in a west African city. AIDS, 1993, 7:1569–1579.

Pneumonie: 40%Cryptosporidiose: 11%

Autres: 5%

Pneumonie: 8%

Autres: 39%

Sepsis: 11%

Toxoplasmose: 10%

24

On estime à 380 000 le nombre de décès PVV /an(2010) venant de 195 000(2005)

due à la TB

TBC/ VIH = couple de la mort

25

40% des décèsau cours de l’infection

à VIH seraient attribuablesà la co-infection

Les co-infectésreprésentent 60%

de toutes les tuberculoses

40 à 70% des patientsVIH+ seraient tuberculeux

Situation estimée par l’UNAIDS en Asie (Vermund et al. Tuberculosis 2007, 87 : 518-525)

SYNERGIE ÉPIDÉMIOLOGIQUE VIH ET TB

26

I. INRODUCTION

1.3. Physiopathologie

Double synergie - VIH vs TBC - TBC vs VIH

27

Histoire naturelle de la tuberculose

28

1. Il favorise le passage à la tuberculose maladie active chez les personnes atteintes d’une infection à Mycobacterium tuberculosis latente

- latente (facteur de risque le plus important)

- récente

LE VIH INTENSIFIE L’ÉPIDÉMIE DE TUBERCULOSE

Chez les personnes infectées par le VIH et co-infectées par Mycobacterium

tuberculosis,le risque annuel de passage à la

tuberculose est de 3–13%

29

Incidence de la tuberculose chez les personnes atteintes d’infection tuberculeuse VIH -positives et VIH-négatives

infectiontuberculeuse

3–13%chaque année

5% pendant les2 premières années

>30%sur toute la vie

<10%sur toute la vie

VIH-positives VIH-négatives

30

Favorisée au cours de l’infection à VIH par la destruction du système immunitaire:

- Destruction des lymphocyte T CD4,↘ IFNɣ, ↘macrophage Activé Déséquilibre en faveur de M.t. ce qui explique - la réactivation TB et - les formes disséminées(extrapulmonaires)

31

LE VIH INTENSIFIE L’ÉPIDÉMIE DE TUBERCULOSE

2. Il augmente le taux de rechute de la tuberculose (du fait d’une suppression incomplète après chimiothérapie brève ou d’une réinfection exogène)

3. Risque de transmission de la TBC dans la communauté Accru à cause de l’augmentation du nombre de cas de TBC chez les PVV

32

Accrue du VIH par le BK

33

34

PHYSIOPATHOLOGIE DE LA COINFECTION TB-VIH

35

Cercle vicieux

36

II. DIAGNOSTIC :

PARTICULARITE DE LA COINFECTION TB – VIH

2.1. Aspect cliniques2.2. Aspects radiologiques2.3. Autres: IDRT et diagnostic de

confirmation (BAAR, Culture, IFNɣ)

37

• Le risque de tuberculose s’accroît avec la profondeur du déficit immunitaire

• La tuberculose peut survenir très précocement après la contamination par le VIH . (cohorte Sud-AfricaineJ. Inf. Dis 2005 ; 191 : 150-8)

• La découverte peut être simultanée ou différée par rapport au diagnostic de SIDA

ASPECTS CLINIQUES 2.1.

38

LA TB PEUT SURVENIR AUX TOUS LES STADES VIH

OMS 1

OMS 2

OMS 3

OMS 4ADULTES

39

Les signes généraux:

- fièvre au long cours avec sueurs et frissons

- Amaigrissement important, +++

Signant une altération de l’état général sont quasi constants.


40

Signes Fonctionnels:

• Peu spécifiques

• Dépendent des différentes formes cliniques TB

• Formes cliniques variables en fonction du taux des lymphocytes CD4


41

200 CD4

Tuberculose typique

TBP atypique

TBEP

Type de la TB en fonction ducompte CD4

50 CD4

500 CD4

Stade precoce du VIH

Stades tardives du VIH

42

43

IV ASPECTS CLINIQUES

2.1.1.FORMES PULMONAIRES

Signes cliniques non spécifique, on retrouve svt :

• toux chronique productives/ expectoration (caractères variables)

• Dyspnée• Douleur thoracique

2.1.

La présentation clinique TP chez les PVV avec CD4> 200 est la même que chez les VIH négatif

44

La présentation clinique TP chez les PVV avec CD4˂ 200

marquée par une fièvre au long court , EGA+++

SF peu spécifique

2.1. ASPECTS CLINIQUES

2.1.1.FORMES PULMONAIRES(suite)

Associée à des localisations extrapulmonaires +++(ganglionnaire, pleurale…) très évocatrice

45

V ASPECTS CLINIQUES

2.1.2. FORMES EXTRA PULMONAIRES

Elles sont fréquentes(27 à 63% des TB) Elles sont soit isolées, soit associées à une tuberculose pulmonaire On retrouve des : formes ganglionnaires, séreuses, Méningée, cérébrales, ostéoarticulaires, osseuse, rénale Autres …disséminée

-

2.1.

46

1)TB/VIHFORMES GANGLIONNAIRES

-superficielles (le + souvent cervicales),axillaire: assez précoces dans le déficit immunitaire

- profondes, médiastinales ou abdominales pouvant s’associer à des abcès viscéraux, hépatiques ou spléniques

47

VI ASPECTS CLINIQUES 2.1.2.FORMES EXTRA PULMONAIRES (suite)

2) ATTEINTES SÉREUSES● Péricardites et péritonites sont fréquentes au cours

du SIDA ● Pleurésies souvent bilatérales

3) TB ABDOMINALE/DIGESTIVE● A évoquer devant - des douleurs abdominales avec

- ballonnement(ascite) ,

(AIDS 2001 ; 15 : 55-

60)

2.1.

48

VI ASPECTS CLINIQUES 2.1.2.FORMES EXTRA PULMONAIRES (suite)

4) ATTEINTE DU SNC(5 à10%)● Fréquence discutée au cours du SIDA● Présentation clinique non modifiée par l’infection

VIH ● 3 situations cliniques: -MéningiteSd méningé, A/nerfs crâniens fréquente et/ou Sd psychiatrique

-Tuberculome et abcès cérébraux hémiplégie fébrile ,tr de la conscience+ céphalée et/ou crise comitiale

-Atteinte de la moelle épinièreAbcès médullaire, Arachnoidite spinale(svt compliquée d’atteinte radiculomédullaire ischémique ou compressive) , Epidurite et/ou spondilodiscite) -

(AIDS 2001 ; 15 : 55-60)

2.1.

49

5) OSSEUSE(Pott),abcès froid paravertébral

(AIDS 2001 ; 15 : 55-60)

ASPECTS CLINIQUES FORMES EXTRA PULMONAIRES (suite)

2.1.

50

Fréquente chez les sujets avec CD4 < 50- 100

Dissémination par voie hématogène

Traduction clinique habituelle = fièvre prolongé + cachexie Atteintes multiviscérales

6) TB DISSEMINE

51

7) AUTRES LOCALISATIONS● Atteintes ostéo-articulaires, génito-urinaires pas

accrues● Localisations ostéo-médullaires, cutanées,

musculaires se voient dans les formes disséminées ● Rénale: rare (BK ds urine)

● Les formes disséminées avec bactériémie ont été rapportées dans différents pays d’Afrique

(AIDS 2001 ; 15 : 55-60)

ASPECTS CLINIQUES FORMES EXTRA PULMONAIRES (suite)

2.1.

52

VIII ASPECTS CLINIQUES

Les difficultés cliniques de diagnostic de TB croissent avec le degré d’immunodépression

exposant à des erreurs par excès ou par défaut,

devant faire évoquer une TBP devant toute atteinte respiratoire d’un sujet VIH positif

Les tuberculoses générées par des souches de MT multi résistantes ne sont pas différente des souches sensibles cliniquement

2.1.

53

II. DIAGNOSTIC :

PARTICULARITE DE LA COINFECTION TB – VIH2.1. Aspect cliniques

2.2. IDRT et diagnostic de confirmation (BAAR, Culture, IFNɣ)

2.3. Aspects radiologiques

54

POUR LE DIAGNOSTIC DE CONFIRMATION DE LA

TUBERCULOSE

Deux approches

- Diagnostic direct :

- Diagnostic indirect :

Recherche de M. tuberculosis et/ou de ses constituants:BAAR, Culture, PCR

• Sérologie• Immunité à médiation cellulaire

- IDRT- Sécrétion d’interferon (INF -)

55

IDRT positive - 70% des cas (si TB précède SIDA de plus de 2

ans) - 33% des cas (si SIDA précède TB) BAAR + : ds 40 à 50 % des cas d’où culture

indispensable mais trop long

PCR peut être utile avant d’entreprendre des examen invasif (inaccessible)

Biopsie (pleurale, PBH,…)

56

Ainsi devant la négativation fréquente des BAAR

Il faudra répéter les prélèvements

Rôle des laboratoires , nouvelles techniques +++

Non disponible dans PED

Rôle important des médecins, prêt à faire des prélèvements « ponction de ganglion, lombaire, pleurale, moelle, foie, ascite ,bronchoscopie pour aspiration bronchique, etc»

Analyse LCR si signes d’appel neuroméningé

57

Etude du LCR

Dans méningite tuberculeuse:

- LCR clair, hyperlymphocytaire,hypoglycorachique et protéinorachie˃ 1g/L +++

- Le LCR peut être acellulaire et trompeur ou avoir des PNN

58

Etude du LCR(suite)

Dans les tuberculomes et abcès: LCR normal ds 40% des cas

BAAR ds LCR : rare / Culture longue

PCR /BK ds LCR moyens diagnostic rapide et spécifique 88à 100% mais peu sensibles 33à 90%

risque de faux négatif pouvant faire égarer ++

59

CONFIRMATION DIAGNOSTIC DE LA TB CHEZ LES PVV

Souvent négatif

« Difficile »surtout devant immunodépression sévère ( BAAR ,IDRT svt négatif)

Apport limité Lt↓

60

II. DIAGNOSTIC :

PARTICULARITE DE LA COINFECTION TB – VIH

2.1. Aspect cliniques2.2. Autres: IDRT et diagnostic de confirmation (BAAR,

Culture, IFNɣ)

2.3. Aspects radiologiques

61

2.2. ASPECTS RADIOLOGIQUES

Les Anomalies radiologiques variables selon le degré d’immunodépression. RX THORAX DE FACE

Formes typiques, avec infiltrats des lobes supérieurs évolution vers l’excavation ( Si immunodépression légère)

ou avant séroconversion

Formes atypiques ++++● avec infiltrats unis ou bilatéraux d’allure

interstitielle,● lobes inférieurs fréquemment atteints,● tendance à la diffusion et non à l’excavation…,

● foyers alvéolaires unis ou pluri lobaires Discordance radioclinique: rx thorax normale Vs MEG

62

Tuberculose chez des patients VIH

Miliaire tuberculeuse Tuberculose pulmonaire

63

Tuberculose chez des patients VIH

64

65

Pleurésie tuberculeuse bilatéralechez un patient au stade de SIDA

66

IRM cérébrale : peut être utile TB SNC

- Prise de contraste méningée

- Dilatation des ventricules cérébraux témoin d’une hydrocéphalie

67

TDM cérébrale:- Abcès cérébrale:- Neurochirurgie+bactéri

o matériel recueilli (Dc TB)

68

•Tuberculome

Attention Dc diff•toxoplasmose•Cryptococcose(LCR encre de chine, Ag cryptoccoccique,Toxo sérologie toxo = Dc)•Bne évolution s/ttt antitoxo(CTZ) et anticrypto(amphot.B)

69

Echographie abdominale systématique+++ en cas de suspicion de tuberculose abdominale/digestive chez le PVV à la recherche:

- ascite, - adénopathie mésentérique, - abcès Foie- Abcès de la Rate+++

70

cliniques Tuberculose pulmonaire commune

Tuberculose pulmonaire grave

radiologiques Atteinte des lobes supérieurs Cavernes

Atteintes interstitielles, miliaire, ADP, pleurésieAbsence de caverne

Bactériologi-ques

BAAR le plus svt +

BAAR plus svt –IDRT négatif

MANIFESTATIONS

PRECOCE(˃200 CD4/mmᵌ)

DEFICIENCE IMMUNITAIRE

TARDIF(˂ 200 CD4/mmᵌ)

Tuberculose manuel pour les étudiants en médecine NadiaAit-Khaled and al.pg 73

En résumé :

71

III. PRISE EN CHARGE DE LA COINFECTION TB/ VIH

3.1. Buts3.2. Moyens3.3. Indications3.4. Evolution3.5. Résultat

72

1) La transmission du VIH

2) La transmission de la tuberculose

3) La réactivation de la tuberculose chez les personnes VIH-positives + TTT IO

4) Savoir reconnaître SRIS et le prendre en charge

5) prendre en charge les effets secondaires pour favoriser une meilleure adhérence

3.1. Buts: PEC vise à réduire

73


3.1. Buts

3.2. Moyens3.3. Indications3.4. Evolution3.5. Résultat

74

III. PRISE EN CHARGE DE LA CO-INFECTION TB/ VIH

3.2. Moyens:3.2.1. Curatif:MEDICAUX Les antituberculeux Les Antiretroviraux Le cotrimoxazole Les corticoïdes, Antiémétique, Slté Réhydratation La vitamine B6CHIRURGICAUX Drain3.2.2. Préventif

75

Les antituberculeux

76

Les antiretroviraux

77

Association recommandé sans IP 2 INTI + 1 INNTI ou 3 INTI sauf (ZDV et Stavudine: effet

antagoniste)

Association recommandé avec IP 2INTI + IP

« HAART: highly active antiretroviral therapy »


78


3.1. Buts3.2. Moyens

3.3. Indications3.4. Evolution3.5. Résultat

79

3.3. Indications:

3.3.1. ARV dépend :

- du taux de CD4 et du stade OMS

- de la charge virale(˃ 30 000 copie d’ARN/ml)


80

Stade OMS 4 quels que soit le résultat de la numération CD4Stade OMS 1,2,3 avec une numération des CD4 ˂ 350/mmᵌ

Recommandations pour entreprendre un TTT ART

3.3. Indications:3.3.1. ARV (suite)

81

3.3.2. DOTS :

TPM+

TPM-(les plus fréquents)

TEP( pleurale, neuroméningée, osseuse, ganglionnaire, cutanée , etc…)

NB: protocole variable suivant la catégorie OMS (pas l’objet de ce cours)

3.3. Indications:


82

ASPECTS THÉRAPEUTIQUES

SOUCHES SENSIBLES

• Le traitement antituberculeux est identique chez les séropositifs et les séronégatifs: exemple TPM +/ VIH

Traitement initial de 2 mois

● Trois drogues bactéricides - INH (+ vitamine B6)- Rifampicine ou rifabutine- Pyrazinamide

● Une drogue bactériostatique - Ethambutol

● Deux drogues - INH - Rifampicine (si souche sensible)● Ethambutol si suspicion de résistance

Phase de 4 mois

TTT qui peut être prolongée si réponse bactériologique lente, si culture positive après deux mois de traitement, si formes disséminées, etc… (ttt : 9 voire 12 mois)

I

83

• Le traitement est l’affaire de spécialiste, NON STANDARDISE

• il fait appel à plusieurs drogues: antiTB 2ème L

INH, éthambutol, streptomycine ou amikacine, thionamide, D-cyclosérine, fluoroquinolones (moxifloxacine, levofloxacine)…

• La durée de traitement est de 18 mois après la négativation bactériologique

RECHUTES ET SOUCHES MULTI RÉSISTANTES


84

TB/VIH : COMMENCER LES ANTITB & ARVS ?

CD4 > 350

CD4 200-350

CD4 < 200

Traiter le TB seule – terminer DOTs avant commencer les ARVs

Terminer le phase intensive (2-3mois) du DOTs avant commencer les ARVs

Commencer DOTs; les ARVs pourraient être ajouter 2 semaines à 2 mois après

Attention les nouvelles recommandations de 2011 stipule de commencer les ARV dès que le taux de CD4 est inférieur à 350 surtout s’il y a une tuberculose concommittante puis gérer le SIRS ensuite

Avant, on suivait les directives ci- après:

85

Effets secondaires ARV-Caractéristique de la classe du médicament

-Spécifiques à chaque molécule

INTI -Modifications lipidiques du foie-Acidose lactique-Lipodystrophies en cas d’utilisation prolongée-Neuropathie périphérique(ddl,d4T,zalcitabine)

IP -Lipodystrophies-Élévation de la cholestérolémie, triglycéride-Élévation glycémie-Hémorragie chez les hémophiles

INNTI rash cutanéAugm des transaminases/hépatite


86

EFFETS SECONDAIRES

ARVs- Intolérance digestive

(AZT)

- éruption cutanée

(NVP, EFV,)

- hépatite

( NVP, ritonavir , EFV)

- neuropathie périphérique

( ddl,DAT)

- Trouble psychiatrique ( EFV)

DOTs- intolérance digestives

( E, Z, PTH, LZD, CFZ)

- éruption cutanée (E,CSN, LZD)

- hépatite (Z,E,PAS,FQ)

- neuropathie périphérique

( H, E, CSN,LZD…)- - Trouble psychiatrique - ( E, CSN, FQ)

Courant et similaire


87

DOTS ET LES ARVS

Effets secondaires similaires

Beaucoup de comprimés a avaler :

adhérence

Interactions medicamenteuses

88

INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES:ARV DOTS

La rifampicine réduit la biodisponibilité de toutes IP et INNTI

La rifabutine est moins inductrice enzymatique du cyt P450 que la rifampicine avec une efficacité antiTB similaire

IP augmentent le taux plasmatique de Rifabutine (d’où sa posologie ne doit pas dépasser 150 mg/j car risque toxicité :uvéite, arthralgie, leucopénie)

89

Rifabutine peut être associé aux IP suivant :- IDN (1000 à 1200mg/8H) et - NFV ,amprénavir aux doses usuelles

Non conseillé avec IP suivant :- Saquinavir (diminution de moitié de son tx plasmatique),

- Ritonavir (inhibition du métabolisme de la rifabutine

entrainant des effets indésirables fréquent)

INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES:ARV DOTS

90

3.3.3. TTT adjuvant :

corticothérapie: si TB SNC, TB séreuse (péricardite+++)

Pyridoxine(VitB6) 100 - 200 mg/j si polynévrite

Antipsychotique si symptômes psychiatriques

Antiémétiques si troubles digestifs + réhydratation

3.3. Indications:


91

3.3.4. Attitudes particulières :

Devant Hépatite médicamenteuse due DOTS/HAART

Si ALAT˃ 5 x le niveau de base:

Arrêter tout ttt jusqu’à guérison de l’hépatite Exclure autre cause( hépatite virale) Envisager la suspension définitive de l’agent le + suspecté Réintroduire d’abord les antiTB un à la fois (uniquement les

moins suspecté) tout en surveillant la Fx hépatique Puis réintroduire ART les moins susceptible d’être associée à

l’affection

3.3. Indications:


92

3.3.4. Attitudes particulières :

Devant Syndrome de stevens johnson :

Arrêter tous les régimes thérapeutiques

Après guérison reprendre PEC des molécules (antiTB et ART ) de classes différentes

3.3. Indications:


93

94


3.1. Buts3.2. Moyens3.3. Indications

3.4. Evolution3.5. Résultat

95

3.4. Evolution

Favorable:- Régression des signes( en rapport avec

l’atteinte TB),- Semblable à l’évolution chez les VIH négatif

soumis au même ttt

Défavorable:- SRIS- Rechute de TB, échec( résistance) , décès


96

RÉCIDIVES DE TUBERCULOSE APRÈS TRAITEMENT COMPLET EN FONCTION DU STATUT VIH

KENYA

RDC

ZAMBIE

CÔTE D’IVOIRE

16,7%

18,1%

22%

3%

0,5%

6%

6%

3%

33

3

4

1

VIH + VIH - RATIO ≈

TAUX DE RECHUTE

Raviglione et al. AIDS 1977, 11 Suppl B, S 115-S 123

ASPECTS THÉRAPEUTIQUES III

97

3.4. ÉVOLUTION S/Tᵌ IRIS TB L’IRIS = Syndrome inflammatoire de

reconstitution immunitaire

une aggravation transitoire ou une exacerbation des symptômes et des lésions( radiologiques), observée au début de l’HAART, le plus souvent chez les patients atteints d’une TB


98

Réaction paradoxale.

= Aggravation clinique de la tuberculose (TB) (à la fois chez les patients séronégatifs et séropositifs pour le VIH) après la mis en route du traitement antituberculeux.

2 à 23% des patients TB traités et non- infectés par le VIH


3.4.ÉVOLUTION S/Tᵌ IRIS TB

99

IRIS peut être d’origine:

INFECTIEUX: infections opportunistes bactérienne: complexe mycobactérium

des infections fongiques ( cryptococciques , Pneumocystis jirovecii) ,

des infections virales (herpes simplex, herpes zoster,,CMV…),

une leishmaniose



100

NON INFECTIEUX : - plusieurs affections dermatologiques,

- affections auto-immunes( dont la sarcoïdose)

- des affections malignes(sarcome de Kaposi, les lymphomes)

- un syndrome de Reiter, un syndrome de Guillain Barré…



101

IRIS TB = 1/3 de tous IRIS chez le Séropositif VIH

Des études réalisées en Europe et aux USA , incidence de l’IRIS TB variant entre 11% et 45%.

pas trouvé de données décrivant l’incidence de l’IRIS TB en Afrique.


3.4. ÉVOLUTION S/Tᵌ IRIS TB

102

LES FACTEURS DE RISQUE IDENTIFIÉS SERAIT

HAART débuté au cours des 2 premiers mois du traitement TB ou maladie extrapulmonaire ou disséminée.

Un décompte bas des lymphocytes CD4+ (<50 cellules/µl au début de l’ART,

Une charge virale dépassant 105log10 copies/ml

Une bonne réponse immunologique (augmentation du pourcentage du décompte des lymphocytes CD4+)



103

LES FACTEURS DE RISQUE IDENTIFIÉS SERAIT

Une réponse virologique (diminution de la charge virale) pendant l’HAART.

La charge bacillaire +/-

La charge antigénique responsable de la réponse inflammatoire très forte au cours du rétablissement du SI



104

PATHOGÉNIE DE L’IRIS TB La pathogénie de l’IRIS en général et de

l’IRIS TB en particulier reste médiocrement comprise.

il s’agit d’une reconstitution des réponses immunitaires aux antigènes (vivants ou non) avec production de réactions inflammatoires exubérantes.



105

DIAGNOSTIC

L’IRIS est un diagnostic surtout clinique.

les tests de laboratoire ne peuvent pas permettre de faire la différence entre l’IRIS TB et l’échec du traitement antituberculeux.

les test LABO permettent de différencier - d'autres infections - maladies - toxicité due aux médicaments



106

CLINIQUE Un patient atteint d’IRIS TB est

habituellement fiévreux.

Les autres signes cliniques dépendent du site de la TB.



107

CLINIQUE

En cas de TB pulmonaire: Plaintes: Accentuation de la toux et de la dyspnée

après avoir commencé l’HAART. Stridor avec parfois défaillance respiratoire

grave.

Examen physique: marqué par ganglions périphériques augmentent svt de

volume, devenant visibles ou fluctuants



108

CLINIQUE

Développement:

- des lésions cutanées

- des abcès sous-cutanés ou

- des abcès musculaires



109

CLINIQUE

Au niveau abdominal:

il peut y avoir une augmentation de volume des ganglions

pouvant causer :- une compression des vaisseaux ou de

l’urètre

- des troubles thromboemboliques.



110

CLINIQUE

En cas de TB pulmonaire(suite):

Sur les clichés radiologiques, on peut voir:- une augmentation des infiltrats pulmonaires

- des épanchements pleuraux

- des adénopathies médiastinales parfois avec compression de la trachée..



111

CLINIQUE

En cas de TB intestinale:

une perforation de l’intestin peut survenir.

Des abcès peuvent aussi apparaître au niveau du foie et de la rate.

On a signalé aussi des péritonites avec ou sans ascite.



112

Au niveau du système nerveux central (SNC):

La formation d’abcès peut survenir avec des symptômes de céphalée, de la fièvre

A l’examen ophtalmologique :

des nodules TB choroïdaux



113

On a signalé moins fréquemment:

- des cas de ténosynovite

- d’arthrite, de parotidite et d’ostéomyélite

- d'augmentation de volume des testicules et de l’épidydime.



114

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL les effets collatéraux de l’ART (par exemple

les fièvres médicamenteuses)

TB résistante ou une faible adhésion au traitement antiTB

d’autres infections qu’elles soient liées ou non au VIH.

échec de l’ART (cas d’un IRIS tardif)


115

PRISE EN CHARGE(1) Pas de directives basées sur les preuves pour le

traitement ou la prévention de l’IRIS TB.

Pour réduire l’incidence de l’IRIS TB, on a suggéré :

- de réduire suffisamment la charge bacillaire avant de commencer l’HAART

- Respecter un intervalle assez long entre le début du traitement TB et l’initiation de l’HAART.


116

PRISE EN CHARGE(2)

Intervalle idéal (entre le début du ttt TB et l’initiation de l’HAART) :

PAS CONNUE

Plusieurs études avec des intervalles variables allant de moins d’une semaine à plusieurs mois

mais avec des extrêmes


117

Chez la majorité des patients, l’IRIS TB survient dans les 4 à 8 premières semaines de l’ART.

Plusieurs études , Europe et des USA, durées médianes :

de 11 à 14 jours

On a décrit un cas d’IRIS TB survenant 1 année et un autre cas environ 2 années après le début de l’HAART


3.4. ÉVOLUTION S/Tᵌ IRIS TB PRISE EN CHARGE(3)

118

PRISE EN CHARGE(4) PRINCIPE DE BASE

Lorsque l’IRIS TB survient, le traitement antituberculeux doit être continué ou commencé.

Arrêt temporaire ART uniquement si pronostic vital engagé(méningite avec HTIC)

Des TTT adjuvants , utiles


119

Les corticostéroïdes :

- en présence de fièvre persistante, d’abcès, de dyspnée ou de méningite.

- Dose: 20 à 40 mg/jour pendant 2 à 4 semaines

drainage abcès si important

PRISE EN CHARGE(5)


120


3.1. Buts3.2. Moyens3.3. Indications3.4. Evolution

3.5. Résultats

121

3.5. résultats de la prise en charge Coinfection TB VIH:

HAART a réduit l’incidence de la tuberculose active de 60–80% (étude Europe et aux Etats-Unis)

PEC marquée par une létalité plus élevée due aux complications du Sida dans la plupart des cas


1Girardi E et al. Impact of combination antiretroviral therapy on the risk of tuberculosis among persons with HIV infection. AIDS, 2000,.14:1985–1991. 2Jones JL et al. HIV-associated tuberculosis in the era of highly active antiretroviral therapy. International Journal of Tuberculosis and Lung Diseases, 2000, 4:1026–1031. 3Santoro-Lopes G et al. Reduced risk of TB among Brazilian patients with advance human immunodeficiency virus infection treated with highly active antiretroviral therapy. Clinical and Infectious Diseases, 2002, 34:543–546.

122Bu

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Faso

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VIH+

VIH-

toutes formes à frottis positif

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

Les taux de létalité de la TB en Afrique sont 3,5 foisplus élevés chez les personnes VIH-positives

Tau

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de la T

B (

%)

PaysSource : Ya Diul 2000

123

FAUT IL FAIRE UNE PROPHYLAXIE TB ?

124

Efficacité du traitement préventif de 6 mois par l’isoniazide chez des personnes vivant avec le VIH/SIDA pendant la période de suivi en Ouganda

Source: Johnson JL et al. Duration of efficacy of treatment in latent tuberculosis in HIV-infected adults. AIDS, 2001, 15: 2137–2147.

6H: 6 mois d’isoniazide 3RH: 3 mois de rifampicine +isoniazide 3RHZ: 3 mois de rifampicine + isoniazide + pyrazinamide

125

° La transmission du VIH

Prévention primaire, conseil et dépistage volontaires de qualité,

°La transmission de la tuberculose

Amélioration du dépistage de la tuberculose

° La réactivation de la tuberculose chez les personnes VIH-positives+ IO

antiTB préventif ?, cotrimoxazole

° les effets secondaires pour favoriser une meilleure adhérence: information régulière

PREVENTION

126

IV. CONCLUSION

127

IV. CONCLUSION

La TB est une complication fréquente des sujets séropositifs au VIH

IO la plus fréquente

Responsable 1/ 3 décès VIH = Tueur N°1

Présentation clinique de la TB variable en fonction du dégré de l’immunodépression,

TEP ++++

128

IV. CONCLUSION

Diagnostic TB chez les PVV , doit être rigoureusement recherché

Complexité de la prise en charge, Effet secondaire similaire, suivi concomitant DOTS,HAART

le traitement anti-TB est efficace chez le sujet VIH malgré cela, mortalité reste très élevé (> 30%)

129

Le traitement complet de VIH comprenant la DOTS/ARV est faisable même dans les plus pauvres sites (photo Haïti)

130

Merci de votre attention

Documents

Co infection vih tuberculose