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LA CO-INFECTION VIH/TB
L’implication de l’infirmier/infirmière
Par Denis Francis B.Sc.inf.
Et Amélie Tchabo Fosso B.Sc.inf.
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ÉPIDEMIOLOGIE
• En 2010, on dénombrait 8,8 millions de nouveaux cas de tuberculose, dont 1,1 million chez les personnes vivant avec le VIH.
• La tuberculose est responsable d’environ 13% des décès chez les personnes vivant avec le VIH.
• Le VIH et la tuberculose forment une association meurtrière.
(OMS; 2013)
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La progression vers la maladie:
les personnes immuno-compétentes
TB maladie
10%
TB infection (aucune maladie)
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La progression vers la maladie:
Les personnes atteintes du VIH
TB maladie
90%
7-10% par
année
TB infection (aucune maladie)
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Risque de développer la
tuberculose active avec/sans ARV
TB rate per 100,000 person-years:
sans ART HAART
U.S. 720 470(40%) 190 (80%)
S. Africa 9700 2400 (81%)
Jones JL. Int J Tuberc Lung Dis 2000;4:1026
Badri M. Lancet 2002;359:2059-64
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Risque d’évolution vers la tuberculose
active
• Les sujets infectés au VIH ayant un TCT + ont un risque d’évolution vers la TB active de 50-110 fois plus élevé que la population sans facteur de risque.
• Les sujets avec SIDA ayant un TCT + ont un risque d’évolution vers la TB active de 110-170 fois plus élevé que les sujet sans facteur de risque.
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Facteurs de risques de Tuberculose
• VIH
• Diabète
• Age
• Insuffisance rénale
• Condition immunosuppressive
• Traitements immunosuppressif
• Immigration récente de régions
endémiques
• Itinérance / incarcération
• Tabagisme
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Facteurs de risque de co-infection:
Pourquoi si peu de présision au Canada
• Dépistage de VIH chez les patients diagnostiqués de TB active au Canada: – 16% en 2000
– 40% en 2010, donc 663 cas dépistés
– Des 663 cas en 2010, 5% étaient Co-infecté ce qui équivaux donc a 33 cas co-infecté rapportés au canada en 2010. (8.7%,38 cas en 2004)
• Conclusion: Ce peu de données ne permettent pas de clairement définir des sous- groupes de patients à risque de co-infection.
(Santé Canada)
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Groupe à risque de co-infection TB/VIH
(Canada)
Faible condition socio-économiques
• 2/3 Provenance de Pays à haute endémicité
• 1/10 Origine autoctone.
• Homme
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Qui dépister pour le VIH
• Tous les patients ayant un Dx de TB
active dont le statut de VIH est inconnu
• Nouveau: Les programmes de TB
devraient profiter du processus
d’investigation des contacts pour offrir
le test de dépistage du VIH aux
personnes considérées a risque. • (Normes canadienne; 2013)
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QUI DEPISTER POUR LA TB?
• Tous les patients nouvellement
diagnostiques de VIH devraient être
évalues pour la tuberculose active ou
latente
• Toute personne infectée par le VIH
devrait subir un TCT. (Norme Canadienne; 2013)
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LES TESTS DIAGNOSTIC
• Essentiellement les mêmes tests
effectués chez les patients non infectés
par le VIH. Mais…
• Nécessite d’intensifier et offrir les tests
de dépistage aux personnes VIH+
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DIAGNOSTIC DE LA TB LATENTE
• Maintenir d’un niveau de suspicion
élevée pour la TB. Donc plus intensif.
• EFFECTUER UN TCT et offrir un
traitement préventif si TCT > ou = 5mm
(10mm pour la population général)
• CONSIDERER LE TB-QUANTIFERON
si TCT négatif et suspicion d’exposition
significative a la TB (ex: conjoint).
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TEST CUTANÉ À LA TUBERCULINE
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Prévalence d’anergie chez les patients VIH (+)
par rapport aux CD4 CID 1994;19:28
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INTERVALLES DE DEPISTAGE
• Chez les patients diagnostiqués de VIH+
– TCT au diagnostic
– Les patients avec TCT négatif au départ devrait
répéter le TCT après initiation des ARV. (SIRI)
– Un TCT devrait être répété annuellement chez
les patients à risque d’exposition à la tuberculose (centres d’hébergement, institutions, professionnel de la santé
etc…)
– Les patients ayant un TCT négatif au départ
devrait répéter post-exposition.
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Contagiosité de la tuberculose selon le statut bactériologique et
la proximité du cas source
0
10
20
30
40
50
60
%
Household Contacts Casual Contacts
Percent of contacts TST positive by index case
AFB positive AFB Negative General Population
From Van Gens et al. Bull IUAT. 1975; 50: 107-21
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LE TEST TB-Quantiferon
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Qu’est-ce que le test QuantiFERON?
• Une prise de sang qui mesure les
interférons-gamma (INF-gamma),
spécifiques à la M. Tuberculosis,
libérés par les lymphocytes T.
• 2 différents tests:
- QuantiFERON TB Gold
- T-SPOT.TB assay
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DEPISTAGE DES PROFESSIONNELS
DE LA SANTÉ
• Chez les soignants de patients avec TB
active:
– TCT positif en pré-emploi
• Évaluation médicale et traitement préventif,
suivi radiographique ou congé.
– TCT négatif en pré-emploi
• Répéter un TCT chaque année (Unité
respiratoire, urgence, clinique TB, etc.
• Répéter le TCT après une exposition.
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Continuer l’investigation
• Symptomatique
– Considérer l’investigation pour TB active
– TCT et TB-Quantiferon pas indiqué
– Même si Ray-X normal, Faire
recherche des BK …
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SYMPTÔMES SYSTÉMIQUES
Au début
• Fièvre
• Frissons
• Sudations nocturnes
Plus tard
• Perte d’appétit
• Perte de poids
• fatigue
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Expectoration provoquée
X 3 POURQUOI ?
Provoquée VS spontanée VS BAL
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Diagnostic de la TB active
• Les professionnels œuvrant auprès des patients ayant un Dx
De VIH doivent:
– Maintenir un niveau de suspicion élevée
lors d’investigation de toute problématique
de santé inexpliquées (fièvre, problème
pulmonaire, etc.)
– Toute infection pulmonaire devrait être
gérée comme la TB active jusqu’à la
preuve du contraire. (Normes canadienne; 2013)
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TB-extrapulmonaire fréquente si HIV +
0
10
20
30
40
50
60
70
0-100 101-200 201-300 >300
CD4 cells/uL
% of patients
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Traiter la tuberculose ou le VIH?
• Quand les 2 sont diagnostiqués en même temps…
– Quoi traiter en premier?
• Si le traitement anti-tuberculeux est débuté le premier, Combien de temps doit-on attendre pour introduire les ARV?
• 2 semaines?
• 2 mois?
• Attendre la fin du traitement?
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ARV et la promesse
• Avant les ARV, 20-50% des personnes atteintes de VIH/TB mouraient chaque année.
• Chez les cas VIH-TB, les décès observés 1 mois suivant le début des ARV sont principalement causé par le VIH et non la tuberculose.
• Les ARV réduisent dramatiquement le nombre de décès chez les gens gravement malade par le VIH.
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Les recommandation concernant le
traitement du VIH/TB
• Le traitement de la tuberculose en premier – Débuter les deux traitements en même temps, ’’c’est
chercher le trouble’’.
• Si les CD4 sont à <50 – Débuter les ARV dans les 2 semaines suivant l’initiation
des antituberculeux étant donné le risque élevé de mortalité.
• Si les CD4 sont entre 50-200 – Débuter les ARV après 2 mois de traitement
antituberculeux.
– Après 2 mois de traitement, le régime passe généralement de 4 à 2 anti-tuberculeux . Le régime est plus simple.
– On réduit ainsi le risque de SIRI (Syndrome Inflammatoire de
Reconstitution Immune) et interaction médicamenteuse. (Standard canadien; 2013)
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Objectif ITM pour patients co-infectés
• Prévention de la tuberculose
• Optimiser l’adhésion au traitement par
un suivi étroit (outil informatique)
• Cessation tabagique/promotion de la
santé
• Pour 2014, offrir un dépistage du VIH à
la clientèle à risque.
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Objectif de Santé Canada
• Réduire la charge de la tuberculose chez les personnes vivant avec le VIH
• Intensifier le dépistage de la tuberculose afin de dépister les cas de tuberculose non diagnostiqués chez les personnes vivant avec le VIH.
• Introduire le traitement préventif à l’isoniazide afin d’éviter que l’infection latente par le bacille de la tuberculose n’évolue vers une tuberculose active.
• Lutter contre l’infection tuberculeuse dans les services de soins et les structures collectives afin d’éviter que quiconque contracte la tuberculose dans des services de soins ou des structures collectives (prisons par exemple).
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Objectif de l’OMS: TB/VIH: politique
de lutte concertée
• Mettre en place des mécanismes de collaboration (Département Santé Publique(DSP))
– 1. Veiller à l’existence d’un organe de coordination assurant une
collaboration efficace à tous les niveaux contre la co-infection tuberculose/VIH afin de garantir que ceux qui en ont le plus besoin aient accès aux services de lutte contre la tuberculose et le VIH
– 2. Surveiller la prévalence du VIH chez les tuberculeux et la prévalence de la tuberculose chez les séropositifs afin d’évaluer l’ampleur du problème
– 3. Mener des activités conjointes de planification pour le VIH et la tuberculose afin de coordonner les efforts des deux programmes et d'employer au mieux les ressources.
– 4. Mener un suivi et une évaluation afin de s'assurer que les personnes ont accès aux services dont elles ont besoin
(OMS, 2013)
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IMPACT DE LA CO-INFECTION TB/VIH
• Physique (absence à présence de Symptômes
de la maladie, effets secondaires des médicaments)
• Psychosocial et spirituel
• Économique
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VIH/TB: Impact physique
• Les effets secondaires des
médicaments. A l’aide! où est le/la Pharmacien(ne)?
• SIRI
• Impacts des maladies
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Effets secondaires Causes possibles
Antituberculeux ARV
Éruption cutanée
Nausée, vomissement
Hépatite
Leukopénie,
anémie
PZA, RIF, INH
PZA, RIF, RBT, INH
PZA, RIF, RBT, INH
RBT, RIF
NVP, DVL, EFV, ABC
AZT, RIT, AMP, IDV
NVP, PIs, AZT
Effets secondaires importants et
présence d’interactions nombreuses.
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Syndrome Inflammatoire de
Reconstitution Immune (SIRI)
• Plusieurs présentations:
– aggravation paradoxale d’une infection
préalablement traitée
– infection latente démasquée (unmasking)
par ARV
– maladies auto-immunes ou inflammatoires
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SIRI
– 0 Décès (Lawn SD. Lancet Infect Dis 2005;5:361-73).
– Le risque d’avoir un SIRI est de 8% à 43%
pour les patients atteints de VIH/TB qui
prennent des traitements pour les 2
pathologies. (Shelburne; 2005)
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Les facteurs prédisposants aux risques de
SIRI.
• Initiation de ARV dans les deux mois suivant le début du traitement anti-tuberculeux.
• Tuberculose extra-pulmonaire
• CD4 (< 100/mm3)
• Augmentation des CD4 sur HAART
Narita 1998, Wendel 2001, Navas 2002, Breton 2004, Burman 2004,
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Prise en charge des patients avec
SIRI
• Évaluation médicale afin d’éliminer toute autre
cause possible
• Traitement des symptômes. – Anti-inflammatoires non-stéroidiens
– Corticostéroides
– Intervention chirurgicale 6-7%
– Cesser ARV?
• Augmentation du risque de décès.
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TB/VIH: Impacts psychosocial et
spirituel
• Confidentialité
• Isolation
• Stigmatisation
• Perte de rôle
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IMPACT ÉCONOMIQUE DE LA TB
• Interruption dans les plans de vie
• Perte du travail
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Rôle infirmier: ÉCOUTE…SOUTIEN
• Comprendre la réalité du patient et le
contexte du diagnostic. – Donner l’opportunité au pt/famille de s’exprimer sur son vécu
(pas juste la maladie).
• Évaluer la compréhension du pt/famille de la
situation (mythe, tabou, croyance) et recadrer.
• Développer un lien de confiance avec le pt/famille.
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Rôle infirmier: Écoute…Soutien (suite)
• Offrir soutien et accompagnement au pt/famille/communauté
• Aider au développement des stratégies et mécanisme d’adaptation pour gérer la situation
• Proposer un soutien spécialisé :T.S., pharmacien, Md., clinicien, DSP, psychologue
• Travailler en équipe
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QUELQUES RÉFÉRENCES
www.who.int
www.santepublique.gc.ca/tuberculose
www.bcgatlas.org
www.cdc.gov/tb
Normes canadiennes pour la lutte
antituberculeuse, 7ieme pré-édition http://www.phac-aspc.gc.ca/tbpc-latb/pubs/pdf/tbstand07_f.pdf
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Des Questions???
Merci!
L’équipe de tuberculose de l’Institut Thoracique
de Montréal
