Fundamentos de

EDITORES: Bajo Arenas JM Melchor Marcos JC Merc LT

Obstetricia (SEGO)

COORDINADORES:Criado Enciso FPresidente Seccin Psicosomtica

Ferrer Barriendos FJPresidente Seccin Menopausia

Iglesias Guiu JPresidente Seccin Suelo Plvico

Martn Jimnez APresidente Seccin Endoscopia

Troyano Luque JPresidente Seccin Ecografa

Xercavins Montosa JPresidente Seccin Oncologa y Pat. Mamaria

Quedan prohibidos, dentro de los lmites establecidos en la ley y bajo los apercibimiento legalmente previstos, la reproduccin total o parcial de esta obra por cualquier medio o procedimiento, incluyendo ilustraciones, ya sea electrnico o mecnismo, el tratamiento informtico, el alquiler o cualquier otra forma de cesin de la obra sin la autorizacin previa y por escrito de los titulares del copyright.

Diseo y maquetacin: Grupo ENE Publicidad, S.A. c/. Julin Camarillo, 29 Edif. Diapasn D-2 1 planta 28037 Madrid

Impreso por: Grficas Marte, S.L.

I.S.B.N.: 978-84-690-5397-3 Depsito Legal: M-18199-2007

PRLOGOProcede hoy presentar un nuevo libro SEGO que hemos denominado Fundamentos de Obstetricia. Tiene sus orgenes y gnesis en el antiguo Manual del residente que hemos actualizado, aadindole ilustraciones, imgenes y fotos. No ha habido una revolucin sino ms bien una transformacin, habida cuenta del constante fluir de los conocimientos mdicos que tiene en la duda razonable, un aliado natural. Siguiendo la poltica tradicional y hartas veces repetida en SEGO, el libro es resultado de la colaboracin de muchos. Esta contribucin desinteresada de los socios es sin duda un gran patrimonio de nuestra sociedad que personalmente valoro en gran medida. Cumple por tanto agradecer a todos los autores su esfuerzo y el haber aportado su trabajo, quitando horas a su descanso y familia. El hecho de diversificar mucho los escritores tiene como inevitable el que a veces se produzcan redundancias, tratamiento distinto de temticas semejantes, o abordar tpicos similares en distintos captulos. Para evitar esto en la medida de lo posible, se acord en Junta plenaria, que fueran los Presidentes de las distintas secciones los encargados de sistematizar los temas bajo su competencia. Es por eso que todos aparecen como coordinadores de la obra. En este primer tomo, Obstetricia, el peso ha recado sobre la seccin de Medicina Perinatal y han sido los Dres Melchor y Merc los que me han ayudado a revisar uno a uno, de forma laboriosa todos los manuscritos, vaya para ellos tambin mi ms sincero agradecimiento. Cuando se acaba una obra, junto a sensacin de alivio por el peso descargado, tambin se tiene la impresin de que habra sido mejorable y que lo que hacemos est inacabado, es inherente a la naturaleza humana y slo se puede sentir cuando se finiquitan travesas emprendidas. El juicio sobre lo realizado queda ahora en jurisdiccin del lector, por mi parte me dar por satisfecho con que sirva de bculo a los que adquieren formacin, inicial o continuada, en Obstetricia, que constituye la mitad de nuestra especialidad y evoluciona constantemente acorde a las exigencias de nuestro entorno social. La asistencia al parto se mueve entre Escila y Caribdis, la primera seran las fuertes crticas, de los que, horros de conocimientos, preconizan el mal llamado parto natural, que es una terminologa, equvoca y absurda, cuyo acuamiento no sabemos de donde procede. Entendemos que querra decir quiero un parto eutcico. Nosotros tambin lo ambicionaramos para todas las parturientas, pero juzgamos que el devenir del mismo puede ser distcico y entonces las intervenciones que describimos en este tratado sern salvadoras. La peticin sera extrapolable a decir: Quiero un corazn natural. La hago propia, pero evidentemente si tengo insuficiencia, precisar de digitlicos y si sufro un infarto, ser el primero en pedir que me pongan un stein. En el extremo contrario est Caribdis, encarnada en el rebenque de los jueces, que condenan por no haber realizado cesrea la travesa de este desfiladero, es la que nos ocupa. Quedan claras en el captulo de asistencia al parto las recomendaciones de nuestra SEGO. No administrar oxitcicos de forma sistemtica, ni realizar episiotoma rutinaria, y estamos abiertos si estructuralmente lo permiten las salas de dilatacin de los distintos hospitales, a posturas libres durante el periodo de dilatacin. Pero no podemos renunciar a la mxima seguridad para madre e hijo y a la disponibilidad de despegue inmediato para una intervencin en caso que sea precisa y que puede salvar la vida de la madre y del nio. Agradecer a 3M el patrocinio de la obra y a Grupo ENE Publicidad la tarea realizada y el estoico comportamiento ante las reiteradas correcciones demandadas por los autores

Prof. Jos Manuel Bajo Arenas Presidente SEGO Madrid, abril 2007

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Fundamentos de

Obstetricia (SEGO)

NDICE DE AUTORES

NDICE DE AUTORES

Abehsera Bensabat M. Hospital Materno-Infantil Carlos Haya. Mlaga. Acebes Tost R. Hospital Materno-Infantil. Las Palmas. Aguilar Romero T. Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada. Alczar Zambrano JL. Clinica Universitaria Navarra. Aleman M. Ginefiv Clinica Belen. Madrid. Alfonsn Somoza, MG. Hospital Xeral. Santiago de Compostela. Almagro-Martnez J. Hospital Universitario Santa Cristina. Madrid. lvarez de los Heros JL. Hospital General Universitario de Guadalajara. lvarez P. Hospital Sta. Cristina. Madrid. lvarez Silvares E. Complexo Hospitalario de Ourense. Andrs MP. Hospital Miguel Servet. Zaragoza. Arbus J. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. Arenaza A. Ginefiv Clinica Belen. Madrid. Arevalo S. Hospital de Antequera. Mlaga. Aznar Maas F. Hospital Universitario Reina Sofa de Crdoba. Bajo JA. Hospital General del S.A.S., Jerez de la Frontera. Cdiz. Bajo MR. Hospital General del S.A.S., Jerez de la Frontera. Cdiz. Barbancho C. Hospital Sta. Cristina. Madrid. Basanta Ortega A. Hospital Universitario Virgen de la Macarena de Sevilla. Baulies Caballero. Institut Universitari Dexeus. Barcelona. Bayo Dez A. Hospital del Ro Hortega. Valladolid. Bellart Alfonso J. Hospital Clnico Universidad de Barcelona. Barcelona. Bernal A.B. Hospital Virgen de la Macarena Sevilla. Bernardo Vega R. Hospital del Ro Hortega. Valladolid. Bescs Santana E. Hospital Clnico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. Blanco Fernndez MP. Universidad de Cantabria. Hospital Universitario Marqus de Valdecilla. Santander. Blzquez AR. Hospital Universitario Granada. Borrs Suer D. Hospital Universitario La Fe. Valencia. Borrell, A. Instituto Clnico de Ginecologa, Obstetricia y Neonatologa, Barcelona. Borrero Gonzlez C. Hospital Nuestra Seora de Valme. Sevilla. Botija J. Hospital Universitario Sta Cristina. Madrid. Bueno B. Hospital Universitario Sta Cristina. Madrid. Burgos J. Hospital de Cruces, Baracaldo.

Cabero Roura A. Hospital Universitario Arnau de Vilanova, Lleida. Cabero Roura L. Hospital Valle de Hebrn de Barcelona. Cabrera Morales F. Hospital Materno-Infantil. Las Palmas. Cabrillo Rodrguez E. Hospital Maternal La Paz. Madrid. Calero I. Hospital Universitario Vall dHebrn. Barcelona. Campelo Martnez T. Hospital de Basurto. Bilbao. Caete Palomo ML. Hospital Virgen de la Salud. Toledo. Cararach V. Institut Clnic de Ginecologia, Obstetrcia i Neonatologa. Hospital Clnic. Carballo Martnez MJ. Hospital Arquitecto Marcide. El Ferrol. Carballo J. Hospital Universitario de Canarias, La Laguna. Tenerife. Carreras E. Hospital Universitario Vall d Hebrn. Barcelona. Carroza Pacheco MA. Hospital Universitario Reina Sofa. Cdoba. Castro-Gaviln D. Hospital Virgen del Roco. Sevilla. Cavall Vallverd P. Hospital Universitario Sant Joan de Reus. Tarragona. Ces Silva L. Hospital Universitario de Canarias, La Laguna. Tenerife. Cobo T. Institut Clnic de Ginecologia, Obstetrcia i Neonatologa. Hospital Clnic. Universitat de Barcelona. Coghen I. Hospital Universitario Sta Cristina. Madrid. Coll Escursell O. Institut Clnic de Ginecologia, Obstetrcia i Neonatologa. Hospital Clnic. Barcelona. Comino R. Hospital de Puerto Real. Cdiz. Cordn Scharfhausen J. Hospital Universitario Reina Sofa. Crdoba. Couceiro Naviera E. Complejo Hospitalario Universitario de Vigo. Pontevedra. Couso Cambeiro B. Complexo Hospitalario de Ourense. Couso Gonzlez A. Hospital Universitario Prncipe de Asturias, Alcal de Henares. Madrid. Criado Enciso F. Hospital Carlos Haya. Mlaga. De la Cal C. Hospital Sta. Cristina. Madrid. De Castro B. Instituto Clnico de Ginecologa, Obstetricia y Neonatologa. Barcelona. De la Fuente Hospital Universitario Sta Cristina. Madrid. De la Torre Fernndez J. Hospital Universitario de Canarias, La Laguna. Tenerife. De Miguel Sesmero JR. Universidad de Cantabria. Hospital Universitario Marqus de Valdecilla. Santander. De Toro Salas A. Hospital Universitario Macarena de Sevilla.

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Fundamentos de

Obstetricia (SEGO)Gonzlez Bosquet E. Hospital Sant Joan de Du. Barcelona. Gonzlez Bugatto F. Servicio de Obstetricia y Ginecologa. H. U. Puerta del Mar. Cdiz. Gonzlez de Agero Laborda R. Hospital Clnico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. Gonzlez de Merlo G. Complejo Hospitalario Universitario de Albacete. Gonzlez Gi PM. Complejo Hospitalario Universitario de Vigo. Pontevedra. Gonzlez Gmez F. Hospital Universitario San Cecilio, Granada. Gonzlez Gonzlez NL. Hospital Universitario de Canarias. Facultad Medicina Universidad Laguna. Tenerife. Gonzlez Gonzlez A. Hospital Universitario La Paz. Madrid. Gonzlez Mesa E. Hospital Materno-infantil Carlos Haya. Mlaga. Gonzalez Navarro G. Hospital Ruber Internacional. Madrid. Gonzlez Paredes A. Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada. Gonzlez Salmern MD. Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada. Gonzlez Seijas LM. Hospital Universitario de Santiago de Compostela. Santiago de Compostela. Gonzlez A. Hospital Universitario Prncipe de Asturias de Alcal de Henares. Goya Canino MM Hospital Universitario Materno-Infantil de Canarias Las Palmas de Gran Canaria. Grande Gmez J. Hospital Universitario Reina Sofa. Crdoba. Grimau M. Consorcio Hospitalario Parc Taul. Sabadell, Barcelona. Guerra AL. Hospital Universitario de Canarias. Sta. Cruz de Tenerife. Guri Arqu L. Hospital Universitario Sant Joan de Reus Tarragona. Haya Torres AR. Hospital Marqus de Valdecilla. Santander. Haya-Palazuelos FJ. Hospital Universitario Sta Cristina. Madrid. Hernndez Aguado S. Institut Clnic de Ginecologia, Obstetrcia i Neonatologa. Hospital Clnic. Barcelona. Hernndez S. Instituto Clnico de Ginecologa, Obstetricia y Neonatologa. Barcelona. Hernndez-Aguado JJ. Hospital Universitario Sta Cristina. Madrid.

Del Palacio Alfayate R. Hospital Clnico Universitario. Valladolid. Daz Garca C. Hospital Universitario La Fe. Valencia. Daz-Toledo B. Hospital Sta. Cristina. Madrid. Domnguez Eguizbal B. Complejo Hospitalario San Milln-San Pedro. Logroo. La Rioja. Domnguez Ramos E. rea de Gestin Sanitaria Campo de Gibraltar. El-Kathib Cobo T. Hospital de Mrida. Badajoz. Engels V. Hospital Universitario Sta Cristina. Madrid. Escudero Turpn MA. Hospital Universitario. Granada. Espada Vaquero M. Hospital Universitario La Paz. Madrid. Ezenarro Gonzlez-Etxabarri E. Complejo Hospitalario Donosti. San Sebastin. Fabre Gonzlez E. Hospital Clnico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. Fabre Gonzlez S. Hospital Clnico Universitario. Zaragoza. Fernndez Corona A. Hospital de Len. Fernndez Fuentes D. Hospital General. Segovia. Ferrer Barriendos J. Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo. Fortuo Salais S. Hospital Universitario La Fe. Valencia. Fraca Padilla M. Hospital de Basurto. Bilbao. Galindo A. Hospital 12 de Octubre. Madrid. Garca-Daz L. Hospital de la Mujer, Hospital Universitario Virgen del Rocio. Sevilla. Garca Garca SN. Hospital General Universitario de Guadalajara. Garca Grandal T. Hospital Universitario San Carlos. Madrid. Garca Hernndez JA. Hospital Universitario Materno-Infantil. Las Palmas de Gran Canaria. Garca Pea M. Hospital Universitario de Canarias. La Laguna. Tenerife. Garca-Gamn M. Hospital Universitario La Fe. Valencia. Garrido Teruel R. Hospital Nuestra Seora de Valme. Sevilla. Garrido MC. Hospital Universitario San Cecilio. Granada. Gil Snchez A. Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia. Gil Ventura G. Hospital Juan Ramn Jimnez de Huelva. Gmez de Segura R. Ginefiv Clnica Beln. Madrid. Gmez B. Hospital Universitario Sta. Cristina. Madrid. Gmez Garca B. Hospital Sta. Cristina. Madrid. Gmez Latre M. Hospital Sant Joan de Du. Barcelona. Gmez Ruiz ML. Hospital Clnico San Carlos. Madrid.

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NDICE DE AUTORES

Herraiz Garca I. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. Herriz Martnez MA. Hospital Universitario San Carlos. Madrid. Herranz A. Hospital Universitario Sta Cristina. Madrid. Herrera Peral J. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Mlaga. Herrero Gmiz S. Hospital Universitario Sta. Cristina. Madrid. Herreros Lpez JA. Hospital General del S.A.S., Jerez de la Frontera. Cdiz. Hervas B. Hospital Universitario del Mar. Servicio de Obstetricia y Ginecologa. Cdiz. Hofner K. Hospital Virgen de la Macarena. Sevilla. Huarte Martnez M. Hospital de Basurto. Bilbao. Huertas Fernndez MA. Hospital Universitario de Getafe. Madrid. Ibez Burillo LP. Hospital clnico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. Iglesias Guiu J. Hospital Clnico de Barcelona. Iniesta Perez S. Hospital Universitario Sta Cristina. Madrid. Iniesta Doate MD. Hospital La Paz. Madrid. Izquierdo Gonzlez F. Hospital Sta. Cristina. Madrid. Jordi Bellart Alfonso J. Institut Clnic de Ginecologia, Obstetrcia i Neonatologa. Hospital Clnic. Barcelona. Kazlauskas S. Hospital Universitario Sta Cristina. Madrid. Lailla Vicens JM. Hospital Sant Joan de Du. Barcelona. Lara Gonzalez JA. Hospital Virgen del Camino, Pamplona Navarra. Larracoechea Barrionuevo J. Hospital Materno-Infantil Carlos Haya Mlaga. Larracoechea Romarate JM. Hospital Materno-Infantil Carlos Haya Mlaga. Lzaro de la Fuente J. Hospital Ramn y Cajal. Madrid. Lled Weber P. Hospital Maternal La Paz. Madrid. Llurba E. Hospital Val de Hebrn de Barcelona. Lpez Freire D. Institut Universitari Dexeus. Barcelona. Lpez Galian JJ. Hospital General Universitario MaternoInfantil Gregrorio Maraon. Madrid. Lpez Gutirrez P. Hospital Materno-Infantil. Las Palmas. Lpez Hernndez C. Hospital General del S.A.S., Jerez de la Frontera. Cdiz. Lopez Martinez L. Ginefiv Clnica Beln. Madrid. Lpez Roca A. Hospital Xeral Santiago de Compostela.

Lpez Rojano M. Institut Clnic de Ginecologia, Obstetrcia i Neonatologa. Hospital Clnic. Universitat de Barcelona. Lpez-Gorosabel C. Hospital Universitario Sta Cristina Madrid. Lorente Gonzlez J. Hospital Universitario Reina Sofa de Crdoba. Lubian DM. Hospital Universitario Puerto Real. Cdiz. Magdaleno Dans F. Hospital Universitario La Paz, Madrid. Maiques Montesinos V. Hospital Maternal La Fe. Valencia. Maldonado Ezequiel V. Hospital Ciudad de Jan. Jan. Manzanares Galn S. Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada. Marina C. Hospital del Ro Hortega. Valladolid. Marn-Buck Gmez A. Hospital Universitario de Canarias. La Laguna. Tenerife. Mario Mario M. Hospital Son Dureta. Palma de Mallorca. Martn Gonzlez A. Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo. Martn Jimenez A. Hospital Son Llatzer. Palma de Mallorca. Martn Nalda A. Hospital Universitario Vall dHebrn. Barcelona. Martnez de Arenaza A. Hospital Gineciv. Madrid. Martnez Cabaero RM. Complejo Hospitalario Universitario de Albacete. Martinez Garca T. Hospital La Paz. Madrid. Martnez Navarro L. Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada. Martnez Prez-Mendaa FJ. Hospital Arquitecto Marcide. El Ferrol. Martinez-Lara A. Hospital Universitario Sta Cristina. Madrid. Mascar Sastre M. Hospital Son Dureta. Palma de Mallorca. Maza Bertrand M. Hospital de Mrida. Badajoz. Melchor Marcos JC. Hospital de Cruces, Baracaldo. Melero V. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cdiz. Mndez Lorenzo Y. Hospital Universitario de Canarias, La Laguna, Tenerife. Merino Martn G. Hospital Universitario Sant Joan, Alicante. Mnguez Sanz JA. Hospital Universitario La Fe. Valencia. Mnguez Sanz JM. Hospital Universitario La Fe. Valencia.

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Fundamentos de

Obstetricia (SEGO)Puente Martnez MJ. Complejo Hospitalario San MillnSan Pedro. Logroo, La Rioja. Puertas Prieto A. Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada. Recari Elizalde E. Hospital Virgen del Camino. Pamplona, Navarra. Redondo T. Hospital Universitario Sta Cristina. Madrid. Regueiro P. Consorcio Hospitalario Parc Taul. Sabadell, Barcelona. Rincn Ricote MI. Hospital Universitario La Paz, Madrid. Rizo Rodrguez C. Hospital Maternal La Fe. Valencia. Rodrguez Gmez L. Hospital de Cruces. Baracaldo. Vizcaya. Rodrguez Martn L. Hospital Clnico Universitario. Valladolid. Rodrguez Morante D. Hospital Sant Joan de Du. Barcelona. Rodrguez Pampn M. Hospital Xeral. Santiago de Compostela. Royo Manero P. Clinica Universitaria Navarra. Ruano Garca A. Hospital Juan Ramn Jimnez de Huelva. Ruano Rodrguez Y. Hospital Universitario Oviedo. Rubio Sanz MA. Hospital Clnico Universitario. Valladolid. Rueda Marn S. Hospital Clnico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. Ruiz Campillo CW. Hospital Universitario Vall d Hebrn. Barcelona. Ruiz Redondo GM. Hospital Universitario San Cecilio. Granada. Salazar FJ. Hospital Universitario Sta. Cristina. Madrid. Salegi Arregi A. Complejo Hospitalario Donosti. San Sebastin. Sanfrutos LM. Hospital Universitario Sta Cristina. Madrid. Snchez Iglesias JL. Hospital Valle de Hebrn de Barcelona. Snchez Jurez M. Hospital Universitario Reina Sofa de Crdoba. Snchez MA. Hospital Universitario Vall DHebrn. Barcelona. Snchez Ramos J. Hospital Universitario Macarena de Sevilla. Santamara Lozano R. Hospital General, Segovia. Santandreu M. Hospital Universitario de Canarias, La Laguna. Tenerife. Santos Lorente D. Hospital Materno-infantil Carlos Haya. Mlaga. Serra Zantop B. Institut Universitari Dexeus. Barcelona.

Mio Mora M. Hospital Universitario Reina Sofa. Crdoba. Monlen Sancho J. Hospital Universitario La fe. Valencia. Montalvo Montes J. Hospital Clnico San Carlos. Madrid. Montesinos L. Hospital Universitario Sant Joan. Alicante. Mora Ruz-Moyano R. Hospital Marques de Valdecilla. Santander. Morales A. Hospital Virgen de la Macarena Sevilla. Mozo de Rosales F. Hospital de Basurto. Bilbao. Nieto Reguero T. Hospital Virgen de la Salud. Toledo. Nieto Velasco O. Hospital 12 de Octubre. Madrid. Novo Domnguez A. Hospital Xeral Santiago Compostela. Orensanz I. Hospital Universitario Santa Cristina. Madrid. Orihuela F. Hospital Universitario Puerto Real. Cdiz. Ors Lpez D. Hospital Clnico Universitario, Zaragoza. Padilla Prez AI. Hospital Universitario de Canarias, La Laguna, Tenerife. Palacio M. Institut Clnic de Ginecologia, Obstetrcia i Neonatologa. Hospital Clnic. Barcelona. Palomo Viciana MJ. Hospital Universitario San Cecilio, Granada. Parada Milln C. Hospital Arquitecto Marcide, El Ferrol. Parrilla Paricio JJ. Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia. Parrondo Snchez P. Hospital Universitario de Guadalajara. Pay P. Hospital Sta. Cristina. Madrid. Pelayo Delgado I. Hospital Ramn y Cajal. Madrid. Pelegay MJ. Hospital Universitario Arnau de Vilanova. Lleida. Perales Marn A. Hospital Universitario La Fe. Valencia. Peralta Flores S. Institut Clnic de Ginecologia, Obstetrcia i Neonatologa. Hospital Clnic. Universitat de Barcelona. Perea A. Hospital Virgen de la Macarena. Sevilla. Prez lvarez JA. Hospital Universitario Ntra. Sra. de Candelaria. Santa Cruz de Tenerife. Prez Medina T. Hospital Universitario Sta. Cristina. Madrid. Prez Prieto B. Hospital de Len. Poblador Torres E. Hospital Virgen de la Macarena Sevilla. Povedano Caizares B. Hospital Universitario Reina Sofa de Crdoba. Prados Lpez S. Hospital Universitario San Cecilio. Granada.

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NDICE DE AUTORES

Serrano Oliva MA. rea de Gestin Sanitaria Campo de Gibraltar. Sobrino V. Hospital General Universitario Materno-Infantil Gregorio Maraon. Madrid. Tejerizo A. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. Tello Muoz A. Complejo Hospitalario Universitario de Albacete. Teuln M. Hospital de Fuenlabrada. Madrid. Tobajas JJ. Hospital Miguel Servet. Zaragoza. Toledano Montero C. Hospital Ciudad de Jan, Jan. Toro A. Hospital Universitario Macarena de Sevilla. Torres Solanas VM. Unidad de Biotica y Orientacin Sanitaria. Consejera de Sanidad y Consumo. Comunidad de Madrid. Torres Afonso A. Hospital Materno-infantil. Las Palmas. Trabado Montesinos JL. Hospital Universitario Ntra. Sra. de Candelaria. Santa Cruz de Tenerife.

Troyano Luque JM. Hospital Universitario de Canarias, La Laguna, Tenerife. Ucieda Somoza, R. Santiago de Compostela. Usandizaga Elio R. Hospital La Paz. Madrid. Valero FJ. Hospital Universitario Sta Cristina Madrid. Velasco M. Hospital Universitario. Granada. Verd V. Ginefiv Clinica Belen. Madrid. Villalba N. Hospital Universitario de Canarias. Tenerife. Villegas M. Hospital Universitario Arnau de Vilanova, Lleida. Xercavins Montosa J. Hospital Vall DEbron. Barcelona. Zamarriego-Moreno JJ. Unidad de Biotica y Orientacin Sanitaria. Consejera Sanidad y Consumo. Comunidad de Madrid. Zapardiel I. Hospital Universitario Sta. Cristina. Madrid. Zapico Goi A. Hospital Universitario Prncipe de Asturias, Alcal de Henares. Madrid.

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Fundamentos de

Obstetricia (SEGO)

NDICE GENERAL

ndice generalPROGRAMA TERICOTOMO I OBSTETRICIA1. 2. 3. Evolucin histrica advenimiento de la especialidad. Concepto actual de obstetricia y ginecologa........... Medicina basada en la evidencia para residentes de obstetricia y ginecologa .......................................... Biotica en obstetricia y ginecologa.......................................................................................................... 1 13 19

ANATOMOFISIOLOGA SEMIOLOGA Y FUNDAMENTOS DE LA EXPLORACIN CLNICAANATOMA4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. Anatoma del aparato genital femenino...................................................................................................... Bases de gentica para gineclogos......................................................................................................... La adquisicin del sexo: determinacin y diferenciacin ............................................................................ Fisiologa femenina I: Ciclo ovrico. Fisiologa del ovario: Ovulacin. Esteroidognesis. Acciones de las hormonas ovricas. Ciclo y fisiologa tubrica .................................................................. Fisiologa femenina II: Ciclo uterino. Ciclo endometrial. Menstruacin. Procesos reparativos cervicales. Ciclo endocervical. Ciclo y fisiologa de la vagina y de la vulva .................................................................. Fisiologa masculina................................................................................................................................... Regulacin neuro-hormonal de la funcin reproductora. El eje diencfalo-hipfisis-gnadas..................... Prostaglandinas y funcin sexual............................................................................................................... Fisiologia de la pubertad. Cronologa. Fenomenologa. Mecanismo........................................................... Fisiologa del climaterio. Crolonoga. Fenomenologa. Mecanismo ............................................................. Sexualidad Humana. Aspectos Neuroendocrinos y Psicolgicos. Fisiologa de la Respuesta Sexual......... Sntomas de la ginecopatas...................................................................................................................... Historia ginecolgica. Hacia la uniformidad e informatizacin .................................................................... Exploraciones complementarias bsicas en ginecologa. Citologa. Colposcopia. Biopsia. Ecografa. Mamografa ............................................................................ 29 37 47 53 65 73 79 85 93 99 103 111 121 125

MEDICINA MATERNO-FETALI. FISIOLOGA OBSTTRICA18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. Establecimiento de la gestacin. Gamatognesis, fecundacin y desarrollo del huevo hasta las tres hojas germinales. Implantacin...................................................................................................... Morfognesis y morfologa de la placenta a lo largo de la gestacin. Fisiologa de la unidad feto-placentaria ...................................................................................................... Anatoma y fisiologa de los anexos fetales: el cordn umbilical y el lquido amnitico ............................... Inmunologa y gestacin ............................................................................................................................ Duracin del embarazo. Modificaciones de los rganos genitales y de las mamas. Molestias comunes del embarazo normal.................................................................................................. Adaptaciones maternas al embarazo......................................................................................................... Metabolismo en el embarazo. Modificaciones endocrinas. Sistema nervioso y modificaciones psquicas.. Medicina materno-fetal. Fisiologa obsttrica. Consideraciones generales y concepto de edad perinatal. El feto en los distintos meses del embarazo.............................................................................................. Medicina materno-fetal. Fisiologa obsttrica. Nutricin, respiracin y circulacin fetal............................... Medicina materno-fetal. Fisiologa obsttrica. Crecimiento fetal normal. Caractersticas del feto a trmino 137 147 159 165 171 183 191 203 207 211

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Fundamentos de

Obstetricia (SEGO)

II. ASISTENCIA PRENATAL AL EMBARAZO Y PARTO NORMAL28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. Consulta preconcepcional ......................................................................................................................... Diagnstico clnico del embarazo. Diagnstico biolgico, inmunolgico y ecogrfico. Otros problemas diagnsticos durante la gestacin .................................................................................. Concepto de riesgo elevado y su deteccin.............................................................................................. Factores psicosociales, laborales, deporte y embarazo............................................................................. Nutricin materna durante el embarazo..................................................................................................... Madurez fetal. Mtodos de control. Aceleracin de la madurez pulmonar fetal ......................................... Control del crecimiento fetal. Caractersticas ecogrficas .......................................................................... Control del bienestar fetal anteparto.......................................................................................................... Conduccin del embarazo normal: consulta prenatal. Concepto de riesgo elevado y su deteccin. Exploracin en los ltimos meses: situacin, actitud, presentacin y posicin fetales. Nomenclatura obsttrica ........................................................................................................................... Estudio antomo-clnico de la pelvis sea. Estrechos, planos y dimetros plvicos. Pelvimetra. Estudio radiolgico de la pelvis. Diferenciacin sexual de la pelvis ............................................................ Educacin maternal: evolucin y fundamentos. Trabajo corporal. Tcnicas de respiracin y de relajacin. Grupos de postparto ................................................................................................................................. Concepto y definicin del parto normal. Causas del inicio del parto. Signos prodrmicos y diagnstico de parto .............................................................................................. Mecanismo del parto. El motor del parto: el objeto del parto .................................................................... El canal del parto y su formacin. Estudio de la progresin mecnica del mvil........................................ Evolucin clnica del parto en presentacin normal de occipucio: diagnstico, pronstico y duracin del parto ............................................................................................. Separacin y expulsin de la placenta. Mecanismo del alumbramiento..................................................... Asistencia al parto normal en sus diferentes perodos ............................................................................... Concepto y lmites del puerperio. Mutaciones anatmicas. Clnica y asistencia al puerperio. Establecimiento y mantenimiento de la lactancia ....................................................................................... Lactancia................................................................................................................................................... Manifestaciones de vida del recin nacido. Cambios circulatorios y respiratorios. Fisiologa y cuidados del recin nacido. Tcnica de la lactancia ................................................................ 217 227 235 241 265 285 293 305

317 327 333 339 347 351 357 365 369 377 385 391

37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. 47.

III. ASISTENCIA AL EMBARAZO EN SITUACIONES PATOLGICAS48. 49. 50. 51. 52. 53. Analgoanestesia obsttrica........................................................................................................................ El embarazo y parto gemelar..................................................................................................................... Aborto: Concepto y clasificacin. Etiologa, anatoma patolgica, clnica y tratamiento ............................. Parto pretrmino y prematuridad. Tratamiento de la amenaza y parto pretrmino..................................... Programas de screening. Prevencin de la prematuridad.......................................................................... Embarazo prolongado y postmadurez. Control y tratamiento .................................................................... 395 401 415 425 431 437

PATOLOGA DE LA IMPLANTACIN 54. Embarazo ectpico. Concepto y clasificacin. Estudio de sus diversas formas......................................... 55. Placenta previa: concepto y clasificacin. Su estudio................................................................................ 56. Estudio del desprendimiento prematuro de la placenta normalmente inserta. Otras anomalas de la implantacin ........................................................................................................... ENFERMEDADES Y ANOMALAS DE LOS ANEXOS FETALES 57. Enfermedad trofoblstica gestacional ........................................................................................................ 58. Hidramnios y oligoamnios. Otras enfermedades del amnios. Anomalas del tamao, forma y peso de la placenta. Infarto, inflamaciones, quistes y tumores de la placenta. Anomalas del cordn umbilical. Prolapso del cordn................................................................................

443 457 463

473

489

XVI

INDICE GENERAL

59. 60.

Rotura prematura de membranas.............................................................................................................. Corioamnionitis. Etiologa, mtodos de diagnstico y tratamiento .............................................................

501 509

ENFERMEDADES PROPIAS DEL EMBARAZO 61. Nuseas y vmitos en el embarazo. hiperemesis gravdica ....................................................................... 62. Estados hipertensivos del embarazo. Concepto Clasificacin Estudio de las diversas formas............................................................................................................................... 63. Prevencin y Tratamiento de los EHE........................................................................................................ 64. Sndrome de Hellp..................................................................................................................................... 65. Sndrome antifosfolipdico. Caractersticas clnicas, diagnstico y tratamiento ........................................... ENFERMEDADES COINCIDENTES CON LA GESTACIN 66. Anomalas del desarrollo y esttica uterina en la gestacin. Anomalas del aparato locomotor y embarazo........................................................................................... 67. Infecciones de transmisin vertical (I)......................................................................................................... 68. Infecciones de transmisin vertical (II) ........................................................................................................ 69. Sida y embararzo ...................................................................................................................................... 70. Drogadiccin y embarazo.......................................................................................................................... 71. Enfermedades del sistema respiratorio y gestacin ................................................................................... 72. Cardiopatas y gestacin. Enfermedades de los vasos .............................................................................. 73. Enfermedades de los sistemas digestivo y urinario durante el embarazo................................................... 74. Enfermedades del sistema nervioso y psicoptico durante la gestacin .................................................... 75. Diabetes y gestacin. Otras endocrinopatas............................................................................................. 76. Cncer y embarazo ................................................................................................................................... 77. Dermatopatas especficas del embarazo ..................................................................................................

515 521 525 533 537

543 551 567 579 591 597 611 619 635 641 651 661

IV. ASISTENCIA AL PARTO Y PUERPERIO PATOLGICOPATOLOGA DEL PARTO 78. Distocias dinmicas. Estudio de sus diversas formas ................................................................................ 79. Distocias del objeto del parto. Distocia por situacin anormal del feto: oblicuas y transversas. Conducta obsttrica .................................................................................................................................. 80. Distocia por presentacin anormal. El parto de nalgas: conducta obsttrica............................................. 81. Distocias por deflexin de la cabeza. Parto de sincipucio, frente y cara. Evolucin y conducta obsttrica................................................................................................................ 82. Distocia por anomalas de la posicin. Distocia del objeto del parto.......................................................... 83. Distocia sea: Concepto. Clasificacin de las anomalas plvicas. Etiologa, diagnstico y pronstico de las estenosis plvicas. Evolucin y mecanismo del parto. Influencia sobre el feto y sobre la madre. Conducta obsttrica.................................................................. 84. Distocias por anomalas del canal blando del parto: tumores, cicatrices, atresias y otros problemas ..................................................................................................................................... 85. Rotura uterina. Otras lesiones genitales durante el parto ........................................................................... 86. Hemorragias del alumbramiento y posparto inmediato .............................................................................. PATOLOGA DEL PUERPERIO 87. La infeccin puerperal: estudio de sus diversas formas............................................................................. 88. Tromboflebitis. Flebotrombosis y embolias en el puerperio. Infeccin puerperal. Subinvolucin uterina. Patologa puerperal de la mama. Otros trastornos puerperales ..................................................................................................................... 89. Embolismo del lquido amnitico ............................................................................................................... 671 679 683 697 707

711 723 727 737

745

753 769

XVII

Fundamentos de

Obstetricia (SEGO)

TOCURGIA 90. Consideraciones generales. Evacuacin uterina en caso de aborto diferido. Legrado postaborto. Legrado puerperal .................................................................................................... 91. Parto instrumental ..................................................................................................................................... 92. La cesrea................................................................................................................................................. 93. Histerectoma obsttrica............................................................................................................................ CONTROL DE LA DINMICA UTERINA (inhibicin, estimulacin e induccin) 94. Tocolticos e inhibidores de la dinmica uterina. Antagonistas de la oxitocina. Antagonistas del calcio. Antiprostaglandnicos y betamimticos ................................................................ 95. Estimulacin del parto. Indicaciones, tcnicas y resultados de la induccin del parto. Maduracin cervical................................................................................................................................... PATOLOGA FETAL Y DEL RECIN NACIDO 96. Concepto y divisin de la patologa perinatal. Causas de mortalidad perinatal .......................................... 97. Trauma obsttrico ..................................................................................................................................... 98. Rh y embarazo. La enfermedad hemoltica perinatal ................................................................................. 99. Hidrops fetal no inmune ............................................................................................................................ 100. Terapia fetal............................................................................................................................................... 101. Embarazo de riesgo elevado. Riesgo de prdida de bienestar fetal anteparto: prevencin, diagnstico y tratamiento ....................................................................................................... 102. El retraso de crecimiento intrauterino......................................................................................................... 103. Vigilancia fetal intraparto............................................................................................................................ 104. Asfixia perinatal y reanimacin del recin nacido ....................................................................................... 105. Infecciones del feto y del recin nacido. Otros procesos ms frecuentes del recin nacido. Muerte habitual del feto ............................................................................................................................. 106. Muerte fetal intrauterina ............................................................................................................................. ALTERACIONES CONGNITAS. CONCEPTOS DE TERATOGENIA 107. Consideraciones generales de teratogenia. Nomenclatura y clasificacin. Principales agentes teratognicos. Medicaciones y embarazo .................................................................. 108. Las malformaciones congnitas. Clasificacin. Formas ms frecuentes .................................................... 109. Cromosomopatas: formas ms frecuentes ............................................................................................... DIAGNSTICO PRENTAL 110. Bases fsicas de los ultrasonidos. Nociones bsicas en la ecografa obsttrica y ginecolgica .................. 111. Marcadores bioqumicos y ecogrficos de cromosomopatas ................................................................... 112. Diagnstico prenatal de anomalas congnitas. Indicacin y tcnicas de diagnstico................................ 113. Diagnstico ecogrfico de las malformaciones fetales ............................................................................... 114. Interrupcin voluntaria del embarazo. Mtodos ......................................................................................... MORBI-MORTALIDAD 115. Mortalidad materna ................................................................................................................................... 116. Obtencin del ttulo de doctor ................................................................................................................... 117. La responsabilidad sanitaria ...................................................................................................................... 118. La legislacin europea sobre mdicos especialistas y en formacin.......................................................... 119. Repertorio jurisprudencial comentado .......................................................................................................

775 783 793 809

815 823

835 843 847 857 861 871 887 897 907 917 935

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Fundamentos de

Obstetricia (SEGO)

Captulo 1EVOLUCIN HISTRICA ADVENIMIENTO DE LA ESPECIALIDAD. CONCEPTO ACTUAL DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGABajo J, De Miguel JR, Gonzlez-Navarro G

EVOLUCIN HISTRICA Y ADVENIMIENTO DE LA ESPECIALIDADEl objetivo de este capitulo no puede ser la descripcin detallada de la Historia de la Obstetricia y Ginecologa, para eso ya existen tratados especficos entre otros el propio de nuestra Sociedad (SEGO). Este tema aparece en el programa de formacin del residente y es razonable que se esbocen, aunque sea con pinceladas, los momentos ms importantes de nuestra evolucin, el punto en el que estamos y que intentemos, con las manos sobre lo ojos para evitar que nos deslumbre el sol, columbrar el horizonte.

(1550 a.C.) se describen prescripciones para regular la menstruacin, prevenir la leucorrea, corregir el prolapso uterino, estimular el parto. En este papiro tambin aparecen los primeros datos sobre anatoma, los egipcios conocan con toda seguridad la diferencia entre tero, vagina y vulva. Los partos eran atendidos por mujeres y se hacan en posicin de cuclillas. Utilizaban como prueba de embarazo el riego diario de unos cestos que contenan trigo, cebada, avena y dtiles. Si germinaban la prueba de embarazo era positiva.

LA ANTIGEDAD (500 A.C.-500 D.C.)En la medicina griega y romana debemos destacar a Sorano de feso como la mxima autoridad en Ginecologa y Obstetricia. Describi que el feto poda adoptar distintas posiciones en el interior del tero (longitudinal, transversa y posicin doble). Describi las cualidades necesarias para ser una buena comadrona: buena memoria, amar su trabajo, ser fuerte de brazos, estar dotada de largos finos dedos y cortas uas para ser capaz de tocar una inflamacin en planos profundos sin causar dolor Los griegos mostraron un inters profundo por el proceso reproductivo. Hipcrates en su teora de panagnesis sostena que el esperma estaba producido por ambos miembros de la pareja y que contena elementos de todas las partes de sus cuerpos. Esta teora fue sustituida por la teora de la epignesis que se basaba en la creencia de que las diferentes partes del cuerpo fetal no se desarrollan simultneamente en el momento de la concepcin sino que se forman de forma sucesiva La palabra menstruacin fue introducida por los griegos. Se crea que la sangre menstrual era un veneno. A pesar de ello fue utilizado como agente teraputico particularmente eficaz en el tratamiento de la gota.

PREHISTORIASe cree que el desarrollo de la Obstetricia y Ginecologa comenz en el Valle del Indus (India), los acontecimientos en medicina se fueron difundiendo desde este punto hacia el Oriente Medio por el oeste y hacia el este a travs de la India. Son mltiples las muestras de arte relacionadas con la Obstetricia y Ginecologa. El arte Paleoltico ya representaba pinturas y estatuas de mujeres gestantes. La ms famosa de las estatuas femeninas de la antigedad es la Venus de Willendorf correspondiente a los aos 22.000-24.000 a.C., se cree que fue la figura de la fertilidad.

EGIPTOA travs de los antiguos papiros se ha obtenido abundante informacin sobre distintos remedios para problemas ginecolgicos. El papiro de Kahum es probablemente el primer libro de texto sobre ginecologa en la historia de la medicina (1800 a.C.). En el papiro de Ebers

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Fundamentos de

Obstetricia (SEGO)tmicas generales y de los rganos genitales masculinos y femeninos tan delicadamente que los podemos observar hoy en numerosas reproducciones. Los verdaderos avances en nuestra especialidad brotan con: 1) La aparicin de libros sobre Obstetricia y Ginecologa. 2) La recuperacin de diseccin en cadver. Surgen los grandes anatmicos de la poca que echan por tierra la anatoma de Galeno, en vigencia durante tan dilatados aos. 3) La creacin de hospitales destinados a la asistencia de mujeres: Hospital de Mujeres de Londres, Hotel de Dieu en Pars (maternidad todava en vigencia y de gran tradicin docente y asistencial). 4) Se crea la Facultad de Medicina dentro de la Universidad principal rgano de difusin de los conocimientos. 5) Surgen las primeras instituciones como la Royal Society con sus publicaciones mdicas. Despus de 17 siglos de espera, tras el De morbis mulierum de Sorano aparece en el siglo XVI el segundo libro de Obstetricia El jardn de las rosas para mujeres embarazadas y comadronas de Eucharius Rsslin publicado en 1513 y que a pesar de ser una mera copia de los escritos de Sorano se hicieron copias en alemn, ingls y otros idiomas y convirti y se mantuvo como el libro de texto ms popular sobre el arte de partear hasta el siglo XVII. (Usandizaga-Soraluce, 1970). En 1541 aparece el primer libro publicado en castellano, titulado Libro del arte de las comadres o madrinas y del regimiento de las preadas y paridas y de los nios por el expertsimo doctor en artes y medicina / mestre Damian Carbon de Mallorca, compuesto en, 1541, y unos aos ms tarde (1580) El Libro del Parto Humano de Francisco de Nuez que copian y recopilan los conocimientos de la poca. Andrs Vesalio (1514-1564) se enfrent a los supuestos clsicos de Galeno. Su gran obra De humani corporis fabrica, libri septem es un tratado en el que se incluye por primera vez una exposicin completa de la anatoma atenida a la observacin de cadveres humanos. Este movimiento que basaba sus estudios en la diseccin fue seguido entre otros por Gabriel Falopio que describi las trompas de Falopio que comunican los ovario con el tero, as como los canales semicirculares del odo interno. De entre los grandes nombres del final del Renacimiento debemos destacar a Ambrosio Par quien hizo avanzar de manera importante la Obstetricia y su enseanza. Revitaliz la versin interna del feto que parece no haberse realizado desde los tiempos de Sorano.

SIGLOS V-XVLa Edad Media o Edad de la Tinieblas (5001400 d.C.) fue un paso atrs en todos los aspectos del saber y la medicina no escap a esta norma. Con el declive del Imperio Romano, la capital se traslada a Bizancio y con ello, el estudio de la medicina. Pero este inters por la medicina se desvanece en la medida que florece el escolasticismo. La diseccin est prohibida as como la posibilidad de que las mujeres fueran reconocidas por hombres. Son destruidos los textos de las escuelas de la Antigua Grecia (Alejandra y Atenas, que son cerradas) (siglo VI), y la cultura queda refugiada en dos focos, ninguno de ellos propicio a la obstetricia: a) Los rabinos, sus escuelas y sus monasterios. All se examinaba la orina y haba plantas medicinales. Destac S. Alberto Magno que dedic poca atencin a la Obstetricia y Ginecologa dada las frreas normas del cristianismo medieval b) El mundo rabe, donde pese a existir excelentes mdicos como Avicena, Albucasis, Averroe y Maimonides la Obstetricia y Ginecologa avanz poco debido a la prohibicin explcita del Corn del reconocimiento de los rganos genitales de la mujer por parte del hombre y tampoco realizaban disecciones porque lo prohbe la religin. Las operaciones s eran realizadas por especialistas. Aunque esta se considera como una poca de oscurantismo en lo que a las ciencias se refiere y bien es verdad que no aport nada nuevo a la medicina galnica, (se dedicaron a copiarla), no es menos cierto que prepar a los mdicos para la rebelda, los capacit para la hereja cientfica, que tal como nos recuerda Toms Huxley, es el destino habitual de las nuevas verdades. En la edad Media, sin embargo, en la medicina europea aparecen a lo largo de los siglos XII y XIII dos instituciones de enorme trascendencia para el porvenir de la Medicina: Se fundan las Universidades (Pars, Bolonia, Oxford, Cambridge, Padua, Montpellier y Npoles) Se crean hospitales y las escuela de Medicina (en Europa y en el mundo rabe)

EL RENACIMIENTO (1450-1600)Ya a finales de la edad media tiene lugar, sobre todo en Italia, un despertar del sueo de la muerte de toda la vida cultural en la edad media que se caracteriza por el desarrollo del individuo que hizo posible el descubrimiento del mundo y el descubrimiento del hombre irrumpen Coprnico, Galileo, Cristobal Colon, Wyllian Harvey, Isaac Newton y Leonardo da Vinci, Este ltimo dibuj las estructuras ana-

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EVOLUCIN HISTRICA DE ADVENIMIENTO DE LA ESPECIALIDAD. CONCEPTO ACTUAL DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGA

SIGLO XVIIEl desarrollo del frceps obsttrico fue el principal avance de este siglo (Figura 1). La palabra frceps se cree que deriva de Formas que quiere decir caliente y capere que quiere decir coger. As el nombre parece derivar de los instrumentos utilizados para manejar el hierro o carbn caliente. Hay muchos datos en los libros de historia de la utilizacin de mltiples sistemas de traccin usados a lo largo de los aos para la extraccin de fetos muertos. Pero posiblemente la primera mencin de aplicacin de un frceps en un nio vivo es en 1554. El invento del frceps se le atribuye a la familia Chamberlain (Figura 2). Pero hay datos en la antigedad de la utilizacin de frceps rudimentarios con una articulacin fija. La utilizacin del frceps se fue perdiendo hasta el siglo XVII en que esta familia lo retom e introdujo en su diseo una articulacin de las palas mvil que permita introducir cada pala por separado en la pelvis materna; ste fue el gran invento de los Chamberlain. Esta familia de obstetras ingleses durante varias generaciones y durante ms de 100 aos mantuvieron su invento del frceps en secreto (Figura 3). Para ello cuando eran llamados por un parto difcil acudan con una gran sbana blanca y aplicaban el frceps (Figura 4). As fue mantenido el secreto a lo largo de los aos.Figura 1. Imagen de forceps Royal Collage de Londres.

Figura 3. Lugar en que se descubri el Forceps en el desvn de la casa de los Chamberlain en WAX_HALL. Fotos que se venden en Royal College de Londres.

Dentro de este siglo debemos mencionar a Franois Mauriceau (1637-1709) como uno de los ms grandes maestros de la obstetricia de todos los tiempos. Investig

Figura 2. Peter Chamberlain. Royal Collage Londres.

Figura 4. Cuadro en la sede SEGO-Madrid.

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Fundamentos de

Obstetricia (SEGO)

SIGLO XIXEn este siglo el desarrollo de la Obstetricia y Ginecologa, que hasta este punto haban ido en paralelo, se separan asistiendo a un gran avance en ginecologa sobre todo a nivel de ciruga como consecuencia de la introduccin de la anestesia. Las primeras histerectomas abdominales fueron realizadas en 1843. Recamier invent la legra uterina haciendo as posible la exploracin de la cavidad del tero. La anestesia tambin se introdujo en la prctica de la obstetricia pero no fue socialmente aceptada hasta que John Snow de Londres administr cloroformo durante el parto a la reina Victoria en 1853. En este siglo se llev a cabo la conquista de la fiebre puerperal, enfermedad que mat a miles de mujeres; la asepsia y la aparicin de los antibiticos son las claves de esta conquista. Debemos destacar a Felipe Semmelweis (Figura 7) clave en el control de la infeccin. Nace en Buda 1818 y muere en Pest 1865 (Figura 8). Semmelweis trabajaba en una clnica en Viena en la que haba dos pabellones de mujeres, uno era atendido por comadronas y el otro que era atendido por mdicos y estudiantes de medicina. En este ltimo la fiebre puerperal mataba a ms mujeres. La muerte de un amigo colaborador tras la contaminacin de una pequea herida en la mano en la sala de autopsias con el cadver de una mujer que haba muerto por fiebre puerperal, le hizo relacio-

Figura 5. Exploracin ginecolgica. Cuadro sede SEGO-Madrid.

los mecanismos del parto y dise un mtodo de extraccin para la cabeza ltima en las presentaciones de nalgas, lo que hoy conocemos como Maniobra de Mauriceau. Estaba claramente en contra de la operacin de cesrea, tan discutida en esa poca. Se comienzan con las exploraciones ginecolgicas (Figura 5). La invencin del microscopio durante este siglo permiti conocer la anatoma desde otra perspectiva. Una de las descripciones anatmicas ms importantes en ginecologa fue la de Regnier de Graaf (1641-1673), quien describi por primera vez los folculos y el cuerpo lteo en el ovario, tambin las arterias uterinas y el sistema linftico del tero. Los partos, atendidos en la mayora de los casos por matronas eran domiciliarios (Figura 6).

Figura 6. Parto domiciliario. Cuadro sede SEGO-Madrid.

Figura 7. Ignaz Philips Semmelweis.

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EVOLUCIN HISTRICA DE ADVENIMIENTO DE LA ESPECIALIDAD. CONCEPTO ACTUAL DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGA

traduccin de los cuatro tomos de la Enciclopedia de Ginecologa de Veit. En Espaa afloraron dos preocupaciones antes que en otros Paises. La primera, la necesidad de considera a la mujer y su patologa de manera integral. La segunda la necesidad de la especializacin en nuestro campo, siendo los espaoles pioneros en constituir una Sociedad cientfica que agrupase a los mdicos dedicados a la ginecologa. El mximo representante durante el primer tercio de siglo fue el leridano Castell y Ginest, influyente cirujano, catedrtico de Obstetricia en el Colegio de Ciruga de San Carlos. Ejerci la especialidad, atendiendo el parto de la primera mujer de Fernando VII segn cuenta Gonzalez Navarro en la Historia de la Obstetricia y Ginecologa Espaola. Publica un Tratado de Ginecologa, que recoge el saber obsttrico-ginecolgico de la poca, reconociendo entre las causas del aborto la psquica, describe la episiotoma, y recomienda la sinfisiotoma y, en ocasiones excepcionales, de la cesrea. El riojano Baltasar Viguera, del Real Colegio de Medicina de San Carlos, public La fisiologa y la patologa de la mujer, o sea historia analtica de su constitucin fsica y moral, de sus atribuciones y fenmenos sexuales, y de todas sus enfermedades (1827). Insta a la investigacin fisiolgica, imprescindible para conocer la patologa. Los catalanes Oms Garrigolas y Oriol Farreras publicaron un Tratado elemental completo de las enfermedades de las mujeres (1840), con un extenso apartado dedicado a la etiologa psicgena de determinadas afecciones: el influjo los celos, la envidia o la tristeza de la matriz y el origen emocional de algunas amenorreas. El Tratado terico-prctico de Obstetricia (1836) de Alarcos y el Tratado completo de las mujeres (1844) de Arce y Luque, representan con dignidad, la Ginecologa espaola de la primera mitad del siglo. La obra de la siguiente generacin se mantuvo fiel a la medicina de los sistemas, pero impregnada del pensamiento anatomopatolgico imperante en toda Europa. El riojano Corral y Oa, catedrtico de Obstetricia de San Carlos, asisti a Isabel II en el parto de Alfonso XII. Fiel a la medicina de los sistemas, consider la importancia del estudio de los humores, que reflej en su libro De la semiologa humoral (1851). Reuni la bibliografa de la poca en su Memoria acerca de la obliteracin del orificio uterino en el acto del parto y en la histerectoma vaginal (1845). Un ao despus, public El ao clnico de obstetricia de la mujer y los nios, coleccin de casos de su Clnica de partos.

Figura 8. Buda y Pest separadas por el rio Danubios s. XIX.

nar las salas de autopsias, como fuente, y las manos de los estudiantes que all trabajaban y posteriormente acuda, a las salas de partos como vector de la infeccin. Tras esta observacin Semmelweis hizo que todos los estudiantes se lavaran las manos antes de entrar a las salas de partos. Slo con medidas de asepsia se consigui disminuir el ndice de mortalidad en las salas de partos hasta equipararse al ndice del pabelln llevado por las matronas. Otros acontecimientos importantes que se llevaron a cabo en este siglo fue la invencin del estetoscopio en 1819 por Ren Laenec. Kergaradec, un estudiante de Laenec, aplic el estetoscopio al abdomen materno en 1822 y fue el primero en escuchar el latido fetal a travs de la auscultacin. Wertheim realiz la primera histerectoma realmente radical en caso de cncer en 1898. Como hemos dicho en Inglaterra en el siglo XVI se cre el Royal College of Physicians and Surgeons de Londres que tena como misin regular la prctica mdica. Esta sociedad estaba en contra de que los hombres practicaran la Obstetricia: la prctica de la Obstetricia era un acto ajeno a los hbitos de caballeros con gran educacin acadmica; es un fraude pretender que un hombre mdico sea requerido en un parto. Con el paso del tiempo se fueron creando Royal College de las distintas ramas de la medicina. El Royal College of Obstetricians and Gynaecologist no se estableci hasta 1929 tras cierta oposicin de algunos gineclogos. Fue fundado por William Blair-Bell. La funcin de los colegios de especialistas era regular la prctica de la especialidad. La Ginecologa se constituy en Espaa durante el ltimo cuarto del siglo XIX. insertada en el cuerpo de la Medicina, sobre todo en la ciruga. La labor traductora de las obras Europeas aportaron a los mdicos espaoles conocimientos de la Ginecologa similar al de otros pases del entorno. En 1807, se public la versin castellana del Curso elemental de las enfermedades de las mujeres de Vigarous y en 1899, sali a la luz la

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Fundamentos de

Obstetricia (SEGO)fundadas en el mundo (Figura 10). Tres notas destacan de sus objetivos: 1) La necesidad de la especializacin mdica aconseja crear instituciones cientficas como la que se inaugura. 2) Su objetivo de estudiar a la mujer en los diferentes estados de su organismo, sentido integral manifestado desde los inicios del siglo. 3) Organizacin representativa en la eleccin de cargos y toma de decisiones. Importantsima su labor en el desarrollo y evolucin cientfica de nuestra especialidad. En sus ciento treinta y dos aos de existencia ha sido muy relevante su actuacin en la difusin del conocimiento. Una labor editorial, intenssima reflejada en la publicacin de Revistas, documentos de consensos, protocolos, libros, y organizacin de los Congresos Nacionales de Ginecologa, desde el primero en 1888, al XXIX a celebrar en Granada en el ao 2007. Josep Duch, natural de Vic, reclam para la Obstetricia el lugar que le corresponde, quejndose de la poca importancia que algunos le daban. Pensamiento que inspira toda su obra, en la que sobresale De la versin podlica y de los casos de distocia que reclaman dicha operacin (1861) y una memoria leda en Real Academia de Medicina y Ciruga de Barcelona, dedicada a analizar Las ventajas y perjuicios de la intervencin o no intervencin en el arte del alumbramiento, considerando la intervencin metdica cuando se inicia el desprendimiento placentario y el caso lo requiere. Gonzlez Velasco, personaje excepcional y uno de los introductores de la medicina positivista en Espaa, public con Daz Benito un Tratado Prctico de Partos (1854), con sesenta lminas, en buena parte originales, superiores a lo que hasta entonces se haba publicado en Espaa. La siguiente generacin, los nacidos alrededor de 1835, es la generacin posibilitadora del saber ginecolgico. Su principal representante, Francisco de Paula Camp y Porta, cataln que desarroll su obra en Valencia, como catedrtico de Obstetricia desde el ao 1872. Seguidor de la medicina de laboratorio, se integr en el grupo liderado por Gimeno Cabaas. Public un Tratado completo de Obstetricia (1878), que en su segunda edicin de 1885, dedica un excelente captulo a la bacteriologa. Consider el mtodo experimental base de la ciencia mdica, como dijo la apertura del curso 1873-74 de la Universidad de Valencia, desde una actitud eclctica pero comprometido con la mentalidad etiopatognica. Rull y Xuriach, catedrtico de Obstetricia y Enfermedades de la Mujer de Barcelona, considerado como el fundador de la escuela catalana, represent la teora unitaria de la especialidad. A su muerte, se desdobl su ctedra, al impulso de la influencia francesa, que separaba la Obstetricia de la Ginecologa. Public un interesante tratado de Enfermedades de la Mujer y de los nios.

Figura 9. D. Francisco Alonso Rubio, primer presidente de la Sociedad Ginecolgica Espaola (23-4-1874). Cuadro en sede SEGO-Madrid.

Alonso Rubio, nacido en Madrid (Figura 9) representa del vitalismo neohipocrtico, con su opsculo Defensa de Hipcrates, de las escuelas hipocrticas y del vitalismo (1859). De fuertes convicciones doctrinales pero de mentalidad amplia y abierta, capaz de aglutinar a lo ms florido de la especialidad en la segunda mitad del siglo, cualquiera fuese su posicin doctrinal Ser el fundador el 14 de junio de 1874, de la Sociedad Ginecolgica Espaola, la primera en Europa de sus caractersticas y una de las primeras

Figura 10. Emblema de la SEGO. Cuadro sede SEGO-Madrid.

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EVOLUCIN HISTRICA DE ADVENIMIENTO DE LA ESPECIALIDAD. CONCEPTO ACTUAL DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGA

Gabriel Alarcn y Casanova, uni a su condicin de gineclogo la de biblifilo. Fue bibliotecario de la Facultad de Medicina de Madrid y de la Real Academia Nacional de Medicina. Public un Compendio de Patologa Obsttrica (1889) y, un ao despus, una notable monografa sobre La patologa gstrica de la gestacin. Andrs del Busto y Lpez, catedrtico de Obstetricia en la Facultad de Medicina de Madrid, mostr un inusitado inters por los estudios histolgicos y la micrografa, influyendo decisivamente en la difusin del pensamiento anatomopatolgico. Cirujano y partero reputado, public un Curso de Obstetricia, en 1878, de exclusivo inters docente. Antonio Gmez Torres, catedrtico de Granada y luego de Madrid, fue autor de un Tratado Terico y Clnico de enfermedades de las mujeres (1881). El madrileo Francisco Cortejarana y Aldeb (Figura 11) represent en esta generacin posibilitadora a la medicina ortodoxa, destacando su actitud beligerante con el listerismo. Conservador atento a lo europeo, traslad su experiencia por esos pases, su mejor aportacin, junto al decidido apoyo a hacer de la Ginecologa una especialidad. Su Manual de Partos (1871) es el ltimo destacable antes de la generalizacin de la antisepsia en Espaa. Los principales representantes de la generacin de sabios, nacidos alrededor de 1850, fueron el cataln Miguel Arcngel Fargas Roca y el santanderino Eugenio Gutirrez y Gonzlez, los padres de la Ginecologa cientfica espaola. Autores de obra original, dieron el salto del meritorio hablar de ciencia al fundamental hacer ciencia.

Fargas Roca fue autodidacta. Influido por Claude Bernard, vio en la fisiologa el pedestal que sostiene la clnica mdica y quirrgica. Su segunda vocacin fue la anatoma normal y patolgica. Conocedor de la obra de Pasteur y de Lister, abraz sus postulados. Fisiologa, anatoma patolgica y bacteriologa, trpode en el que asent toda su labor. Artfice de la ciruga abdominal ginecolgica, plasm en su obra su experiencia, alcanzando alguno de sus trabajos la categora de referencia obligada, dentro y fuera de Espaa. Los tres tomos de su Tratado de Ginecologa, primera edicin en 1903, encierran el saber ginecolgico del momento. Es sin duda, la obra ginecolgica ms importante escrita en espaol hasta ese momento. Gonzlez y Gutirrez se traslad a Pars el ao 1879, formndose con Gallard, Martineau, Depaul y Ribemont. Estudi histologa y anatoma patolgica con Ranvier. De regreso a Madrid, fue nombrado jefe del laboratorio histolgico del Instituto de Tcnica Operatoria (Instituto Rubio), desempeando adems la direccin del Servicio de Ginecologa. Cirujano de slida formacin, firme partidario de la ciruga antisptica y asptica, destac en la ciruga vaginal. Su formacin como anatomopatlogo le permiti sentar una serie de principios bsicos en ciruga ginecolgica oncolgica, recogidos en su discurso de ingreso en la Real Academia Nacional de Medicina, el 13 de mayo de 1894, Lmites de la Ciruga radical en Ginecologa, punto de referencia dentro y fuera del pas. A su tesn se debe la creacin del primer Instituto del Cncer en Espaa. Como obstetra, destaca su labor en la prevencin y tratamiento de la fiebre puerperal, desde un planteamiento etiolgico bacteriano, como dej de manifiesto en una importante publicacin, Patogenia y tratamiento de la fiebre puerperal. Formaron parte de esta generacin Candela y Pla, Bonet i Amigo y Cospedal Tom. El valenciano Candela y Pla, catedrtico de Obstetricia en la Facultad de Medicina de Valencia, se ocup de forma especial del parto patolgico. Defensor de la etiopatogenia bacteriana de las enfermedades infecciosas, brind su casa a Ferrn cuando se instal en Valencia durante la epidemia de clera que asol la regin. Fund en Valencia, en 1892, un importante Instituto Ginecolgico privado. El barcelons Bonet i Amigo influy decisivamente en el trnsito de la asistencia tradicional al parto a la Obstetricia cientfica. Su contribucin ms seera se refiere a la infeccin puerperal y al mtodo antisptico, tema de su discurso de ingreso en la Real Academia de Medicina de Barcelona, en 1885, Antisepsia puerperal. Once aos despus, en la misma Corporacin, constat el cambio radical que

Figura 11. Francisco Cortejerana y Aldeb (1894).

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Fundamentos de

Obstetricia (SEGO)en la dcada de los 60. Una anestesista, Virginia Apgar, introdujo un sistema de puntuacin para valorar el estado del recin nacido. Como ya mencionamos anteriormente la analgesia durante el parto se viene utilizando desde mediados del siglo XIX, desde entonces muchas sustancias y tcnicas se han aplicado, la anestesia caudal en los 40, bloqueo de pudendos en los 60, analgesia epidural en los 70. Aparece en la dcada de los 50 la ventosa obsttrica. Han aparecido nuevos mtodos de control del feto intraparto, registros carditocograficos, ECG fetal, gaseosmetros o pulsoximetros. Los recin nacidos de muy bajo peso tienen ahora una supervivencia mejor el cordn umbilical se ha convertido en una fuente de celulas madres que puede llevar a que en un futuro no se desprecie ninguno y se vea como una barbaridad arrojarlo al cubo de residuos. Las tcnicas ultrasnicas fueron aplicadas como control antenatal a partir de 1960.

Figura 12. D. Federico Rubio y Gal.

supuso su incorporacin a la Obstetricia, en su discurso Prctica ginecolgica de antao y hogao. Cospedal Tom, natural de Valladolid, se form en Francia, Suiza, Austria y Alemania, donde tom conciencia del cambio de rumbo cientfico europeo, que pas de lo francs a lo germnico. Su contribucin fue decisiva para consolidar la ciruga ginecolgica, con aportaciones originales y rigurosas, recogidas en buena parte en su discurso en la Sociedad Ginecolgica Espaola, el ao 1894, Consideraciones sobre la ciruga ginecolgica. No podemos dejar el siglo XIX sin hablar de Federico Rubio y Gal (Figura 12) que fue un adelantado cirujano ginecolgico con amplio dominio de las tcnicas quirrgicas del ovario y tero siendo de los primeros en realizar histerectoma abdominal total (1861), adems de encargarse de la seccin de Ginecologa de la recin nacida Sociedad ginecolgica Espaola

Los avances en los equipos, con la aparicin de la sonda vaginal, doppler color, 3D y 4D ha sido realmente espectaculares mejorando la sensibilidad y especificidad de los diagnsticos. Han aparecido nuevos marcadores de diagnstico prenatal como la alfa feto protena y PAPP_A. El embarazo ectpico puede ahora diagnosticarse pronto, gracias a las sondas vaginales y a las determinaciones de B hcg y tratarse de forma conservadora. En Ginecologa se dasarroll la planificacin familiar, en la dcada de los 30 aparecieron los mtodos naturales de planificacin (Ogino, Knaus, Temperatura basal, Billings). Los mtodos de barrera se han usado durante siglos pero es en la dcada de los 30 con el desarrollo del ltex cuando alcanzan su auge. Los dispositivos intrauterinos estuvieron disponibles desde principios de siglo. La contracepcin hormonal se bas en el descubrimiento de los estrgenos (Edrar Allen y Edward Doisey en 1923) y de la progesterona (George Corner, Willard Allen y Walter Bluer en 1928). La primera pldora contraceptiva se comercializ en Estados unidos en 1960. Desde entonces hasta ahora han ido continuamente mejorando disminuyendo las dosis, ampliando las vias de administracin, tornndose ms efectivas y seguras. La oncologa ginecolgica adquiere como nueva arma en su lucha contra el cncer los frmacos citostticos; hasta 1946 las formas de tratamiento del cncer haban sido la ciruga y la radioterapia. Se mejoran las tcnicas quirurgicas y se amplia el horizonte etario intervencionista operndose mujeres que en otra poca habramos rechazado. Surge una ginecologa geritrica. El conocimiento de los cambios hormonales durante el ciclo menstrual, las enfermedades venreas y el estudio de la esterilidad son otros de los grandes avances. No es el,

SIGLO XX XXILos avances de la Obstetricia y Ginecologa durante este siglo han sobrepasado a todos los de las eras previas. En Obstetricia se introdujeron los cuidados prenatales, as como la identificacin de la patologa prenatal y en particular el diagnstico de la preeclampsia que consigui disminuir de forma importante la mortalidad materna. Comenz una tendencia gradual a la asistencia hospitalaria al parto, se empezaron a desarrollar distintas tcnicas para inducir el parto, aparece la monitorizacin fetal electrnica

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EVOLUCIN HISTRICA DE ADVENIMIENTO DE LA ESPECIALIDAD. CONCEPTO ACTUAL DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGA

sitio para enumerar los avances en el campo del la fertlizacin in vitro, microinyeccin espermtica, congelacin de embriones, diagnstico preimplantacional. La congelacin de oocitos puede perfeccionarse en este 2007. El suelo plvico tambin ha tenido un avance considerable tanto diagnstico como teraputico, Las nueva mallas y tcnicas de suspensin aseguran xito incluso en los casos ms rebeldes. Las tcnicas endoscpicas tuvieron alguna importancia a principios de siglo pero a partir de los aos 60 la introduccin de instrumentos modificados y la iluminacin con fuente de luz fra han llevado a un resurgimiento de la laparoscopia que contina su expansin y ha llevado sus limites de actuacin a casi todo el territorio ginecolgico excluido el cncer de ovario. Es de prever que todas las intervenciones se realicen en un futuro de forma laparoscpica ayudados de los robots que empiezan a aparecer en el mercado.

admite actualmente el EBCOG). Bsicamente se ocupa de toda la anatoma, fisiologa y patologa benigna y maligna del aparato genital femenino y la mama Apliquemos un concepto ms o menos amplio o restringido, lo que resulta indudable es el enorme progreso que ha experimentado nuestra especialidad en los ltimos aos. Si durante muchos aos la Obstetricia fue considerada como una especialidad poco cientfica de la medicina ahora podemos afirmar que uno de los problemas de la Obstetricia y Ginecologa consiste en su inabarcabilidad que comienza a obligar a decantarse por una rama si se quiere dominar Nuestra especialidad ha evolucionado ms en los ltimos aos que en el resto de los siglos pretritos. Al ser nuestra materia ahora tan amplia, que recientemente desde la Comisin Nacional hemos solicitado la ampliacin a cinco aos del periodo de formacin del residente en Obstetricia y Ginecologa. La peticin no ha sido aceptada pero deber serlo tarde o temprano habida cuenta de que as es en los paises de la unin Europea.

CONCEPTO ACTUAL DE OBSTETRICIA Y DE GINECOLOGA: CONTENIDOEn concordancia con todo lo anterior, la Comisin Nacional de la Especialidad afirma que debe conceptuarse actualmente como Obstetricia y Ginecologa una especialidad de contenido amplio y variado que se ocupa: 1. De los fenmenos fisiolgicos y patolgicos de la reproduccin humana. 2. De la fisiologa de la gestacin, parto y puerperio, as como de sus desviaciones patolgicas. 3. De la fisiologa y patologa inherente a los rganos que constituyen el tracto genital femenino, incluyendo la mama. 4. De los aspectos preventivos, psquicos y sociales que necesariamente se relacionan con los apartados anteriores. Esta definicin viene completada por la Comisin con la importante observacin siguiente: No debe olvidarse el hecho de que el especialista en Obstetricia y Ginecologa debe estar dispuesto y preparado para actuar, al menos de forma orientadora, como mdico primario de la mujer, pues es a l a quien las mujeres consultan frecuentemente en primera instancia. El contenido de la especialidad se divide en cuatro apartados fundamentales, con aspectos tanto clnicos como quirrgicos: la obstetricia, la endocrinologa reproductiva y esterilidad, la oncologa ginecolgica y el suelo plvico. Son las cuatro reas de capacitacin especifica que

ALGUNOS ASPECTOS DEL FUTURO PREVISIBLESComo se coment en las secciones anteriores, hemos ido evolucionando al comps de toda la medicina, y de forma vertiginosa en los ltimos tiempos pero este avance encuentra aspectos favorables, desfavorables y limitaciones. Se ha conseguido reducir, aunque no anular del todo, la morbi-mortalidad fetal y neonatal mejorando el resultado perinatal con el control anteparto. Comparar las cifras de mortalidad materna a principios de siglo 5 muertes por cada 100.000 maternidades con las actuales, del mismo modo que la esperanza de vida conseguida con los tratamientos coadyuvantes en oncologa ginecolgica, parecera algo increble para un mdico de principios de siglo. Y nuestra labor no acaba en esto conseguir hijos sanos, a veces eligiendo el sexo en funcin de evitar determinadas patologas, realizar consejo contraceptivos, asesorar en la finalizacin voluntaria del embarazo teniendo en cuenta los aspectos legales, llevar la contraria al paso de los aos mediante el tratamiento de la menopausia y el diagnstico precoz del cncer genital femenino sino que en este devenir, incorporamos la mejora de la analgesia en cualquier proceso, incluso en la paciente terminal. Una adecuada y continuada labor de educacin sanitaria a todos los niveles es bsica en la lucha contra los cnceres del aparato genital femenino. Este ao 2007 aparecern en el mercado las vacunas contra el cancer de cervix que pueden suponer acorde a los resultados preeli-

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Fundamentos de

Obstetricia (SEGO)Las relaciones de nuestra especialidad con la legislatura y judicatura no acaban ah, sino que son cada vez ms complejas. Modelan nuestras actuaciones, hasta tal punto de que estamos en riesgo de perder la tocurgia clsica, en favor de la cesrea ms fcil de realizar y menos problemtica. Si se ha realizado esta, los jueces no pueden asirse a la malhadada sentencia Condenado por no haber realizado una cesrea que hubiera evitado los daos Asertos de este tipo emanados desde los juzgados amenazan seriamente a la Obstetricia y el numero de cesreas sigue aumentando como lo demuestra las ltimas estadsticas perinatales de la SEGO del 2006. Operar cnceres ginecolgicos que requiere intervenciones arriesgadas, ya no es una labor segura y pocos se adentran en ese campo. A los residentes que se inician en nuestra especialidad hay que ensearles que es muy probable que a lo largo de su carrera se vean inmerso en alguna demanda. Es lo ms probable. Deben de prepararse para ello. Forma parte del lote, La medicina defensiva puede conducir la prctica obsttricoginecolgica al absurdo en menoscabo de la salud de las pacientes. El Consentimiento Informado es, acorde a la Ley de Autonoma de l paciente, imprescindible hoy da para realizar cualquier intervencin y sustituye el antiguo principio de la beneficencia por el de Autonoma del paciente. Nos vemos abocados a una nueva forma de ejercer la Medicina y habr que acostumbrarse a los criterios que rigen las nuevas relaciones entre mdico y paciente. La reserva en el pronstico, no se puede asegurar nunca un buen resultado y el incremento de las explicaciones, detalladas claras segn la ley, puede llevar al, uso continuo del consentimiento informado. Esto implica ms tiempo y dinero Empujada por la necesidad de utilizar los medios tcnicos necesarios para el cumplimiento de sus fines, con imperiosa necesidad de especializacin en pequeas parcelas de su actividad, la Medicina grupal ha sustituido a la individual, y las relaciones de confianza entre mdico y paciente han desaparecido para ser sustituidas por las derivadas de un mero nexo contractual. Nuestra Sociedad de Ginecologa cre en su momento unos documentos, los Protocolos, de indiscutible ayuda para los gineclogos y el tiempo ha demostrado que tambin para los juristas. Han quedado sancionadas por el uso. Numerosas recomendaciones que se dieron en aquellos protocolos (tres ecografas durante el embarazo, numero de visitas gestacionales, analticas a pedir en cada una, etc., han quedado convertidas in factum en ley. Si el mdico no cumpli todas las recomendaciones escritas, difcilmente saldr indemne de un proceso judicial. Sim embargo el reverso no se cumple. Aun que actuar acorde a protocolo es siempre una garanta, tenemos numerosos ejemplos en nuestra jurisprudencia actual en que proceder

minares un notable avance. Nuestra Sociedad ya elaborado un documento de consenso sobre ellas. Una conducta adecuada en medicina fetal tiene que incluir la educacin maternal necesaria para que la madre sea consciente de que su conducta durante el embarazo es susceptible de influir sobre el desarrollo del feto. Pero nuestra actuacin tiene lmites: cientficos, ticos, sociales, laborales y jurdicos. Se ha creado una demanda creciente de servicios de salud y los cambios cientficos y tecnolgicos obligan a la bsqueda no siempre fcil de una dimensin cultural y tica capaz de propiciar el xito en la eleccin. El imparable avance de la tecnologa requiere cada vez medios ms sofisticados de actuacin. La profusin cientfica conduce a la elaboracin de complejos ndices, Nuestra Sociedad tiene editado los ms significativos ndices prenatales y postnatales y ginecolgicos. Regular su utilidad, su necesidad y su rentabilidad es una necesidad insoslayable y empezar por instaurar unos pocos en todo el territorio Nacional. Ah ya debera influir la administracin, porque la SEGO no tiene capacidad impositiva, pero eso es ya harina de otro costal. Con la poltica y las Autonomas hemos topado. Lo cientfico, por otra parte, se imbrica profundamente con las limitaciones ticas. Los ensayos clnicos, el diagnstico prenatal, la reproduccin asistida y el derecho a morir tienen connotaciones muy problemticas que justifican cada una por si solas, la existencia de un Comit de tica en nuestra SEGO. En todos los casos se enfrentan dos tipos de principios: por un lado el derecho de la persona a tomar sus propias decisiones individualmente y sin coacciones externas y por otro el derecho de cada sociedad a proteger la vida humana. Pero no cabe duda que mientras no se controle todos y cada uno de los aspectos de los procesos de diagnstico y de tratamiento, seguirn producindose situaciones de controversia en las que la toma de decisiones va a quedar supeditada a la justa eleccin del mdico. Un ejemplo son las tcnicas de reproduccin asistida: diversos estudios demuestran que en sociedades industriales del mundo occidental de un 15 a 20% de las parejas tienen dificultades para concebir un hijo sin ayuda mdica; aunque la OMS reconoci que la esterilidad involuntaria era una enfermedad, existen todava organismos que no lo consideran as y para los que se les hace difcil entender que ayudar a la reproduccin de estas parejas no es manipular la naturaleza, sino optimizar su capacidad natural de fertilidad. Pero hay lmites. Recientemente hemos visto en Espaa el caso del nacimiento de un nio en una madre de 67 aos. Aunque tcnicamente posible, y legalmente contemplable, dudosamente puede obtener el respaldo tico y de la razn. Eso sin adentrarnos en la clonacin, hibridacin o manipulacin gentica que debe ser escrupulosamente legislado.

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segn arte no ha evitado el tener que pagar cuantiosas indemnizaciones inhabilitacin y crcel. Sigue prevaleciendo el principio pro damnato. Parece razonable que el recin nacido seriamente inhabilitado reciba ayudas, pero no es justo que las cargas recaigan sistemticamente sobre los obstetras que hasta ahora hemos pagado siempre la factura de los platos rotos con culpa o sin ella. Esto precisa de pronto arreglo o acabaremos con la obstetricia. Las soluciones son difciles y a veces se propugnan medidas que nos hubieran parecido disparatadas hace unos pocos aos. La evolucin se ve definida por todos estos factores, configurndola por un camino diferente hasta el que ahora haba seguido. La ginecologa en un futuro prximo ser una especialidad de mujeres para tratar mujeres. Durante casi toda la historia de la humanidad, el parto estuvo en manos de ellas mismas. Se ayudaron unas a otras al nacimiento de los hijos desde tiempos inmemoriales. Es probable que la invencin por Chamberlain del frceps marcara el comienzo de la presencia del hombre en el parto. Su carcter perecedero en el tiempo parece llegar ya a su fin puesto que actualmente ms del noventa por ciento de los residentes que acceden a la formacin en nuestro pas son mujeres. El gineclogo varn comienza a ser un avis raris y tiene visado de especie a extinguir. Los tiempos nuevos requieren adecuaciones oportunas, para ello es preciso que el obstetra no abandone dos comportamientos capitales: 1) el que se basa en principios ticos insoslayables y en que la primera satisfaccin del profesional es sentirse satisfecho con su propia conciencia, y 2) el que permite conquistar la confianza de aquellas mujeres que tratamos con paciencia y profesionalidad. Recibimos y buscamos con esperanza solucionar las patologas clsicas y las nuevas con un enfoque ms objetivo, cientfico y humano, pero tambin lo queremos menos judicializado y egosta, sometido a la aprobacin de la gran mayora, que no impida continuar el progreso y la labor propia del mdico en general y del obstetra y gineclogo en particular. Es imprevisible predecir el futuro, aunque es probable que el progreso contine. Las sociedades, los gobiernos y los profesionales sanitarios deben entre todos determinar cules son los mtodos para convivir reduciendo al mnimo los conflictos y morbilidad existente tanto en los pases

desarrollados como subdesarrollados. Los supuestos avances en los mtodos diagnsticos y teraputicos deben ser sometidos a rigurosos ensayos antes de su introduccin en la prctica clnica. Es de esperar que el inters creciente de los obstetras y gineclogos en las auditoras mdicas y el intento de satisfacer al paciente, convencern a la opinin pblica de la humanidad subyacente, los altos ideales y las actitudes de inters y cuidado de todo aqul que se casa con esa noble profesin.

LECTURAS RECOMENDADASDe Miguel Sesmero JR. Hitos histricos de la obstetricia desde la Edad media hasta el siglo XIX (1 parte). Toko-Gin Prct 1995; 54: 38-46. De Miguel Sesmero JR. Hitos histricos de la obstetricia desde la Edad media hasta el siglo XIX (2 parte). Toko-Gin Prct 1995; 54: 86-95. Gonzalez Navarro Historia de la Obstetricia y Ginecologa Espaola Tomo I. Madrid 2006 Hernndez Alcntara A. El consentimiento informado. Actualidad Obsttrico Ginecolgica 1995; 7: 9-60. Lpez Piero JM. Saber y prctica en la medicina cientfica moderna: Historia de la medicina. Edited by Historia 16. Madrid, 1990, pp. 50-53. ODowd MJ, Felipe EE. The History of Obstetrics and Gynaecology. Edited by Parthenon Publishing Group. Casterton Hall, Carnfort Lancs, 1994. Ords J. Nuevas tecnologas en Ginecologa y problemas ticos. Actualidad Obsttrico Ginecolgica 1995; 7: 113-114. S.E.G.O. Protocolos asistenciales en Ginecologa y Obstetricia. Tomo I: Obstetricia: Medicina materno-fetal. Tomo II: Ginecologa: ginecologa general, endocrinologa reproductiva y esterilidad, oncologa ginecolgica. Ed. Comunicacin y Servicio. 1994. Madrid. S.E.G.O. Protocolos de procedimientos diagnsticos y teraputicos. Tomo III: Ginecologa: ginecologa general, endocrinologa reproductiva y esterilidad, oncologa ginecolgica. Tomo IV: Obstetricia: Medicina materno-fetal. Ed. Comunicacin y Servicio. 1995. Madrid. Usandizaga Beguiristain JA. tica, legalidad y realidad de la asistencia perinatal. Anales Espaoles de Pediatra 1995; supl. 73: S121-122. Usandizaga Beguiristain JA. Problemas judiciales en el ejercicio de la especialidad. Prog Obst Gin 1995; 38 (supl. 1): S154156. Usandizaga JA. Responsabilidad penal y responsabilidad civil: la difcil coyuntura de una profesin judicializada. Actualidad Obsttrico a.

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Captulo 2MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA PARA RESIDENTES DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGIARoyo P, Alczar JL

CONCEPTOSLa Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue definida como la utilizacin concienzuda explicita y juiciosa de las mejores evidencias disponibles (publicadas), en la toma de decisiones clnicas sobre pacientes. Es tambin llamada medicina basada en pruebas o indicios, dado que en espaol la palabra evidencia tiene otro significado. En un principio, este concepto se concibi como una estrategia de aprendizaje en la Mc Master Medical School de Canad, en los aos 80, habindose expandido desde entonces a lo largo de toda la investigacin mdica e incluso a mbitos extraclnicos como la economa o gestin mdicas (Evidence-Based Healthcare). En la actualidad, los residentes de ginecologa deben aprender los fundamentos de la prctica de la medicina basada en la evidencia, dada la necesidad y obligacin que el gineclogo tiene de resolver los problemas clnicos concretos de las pacientes que se atienden diariamente, para proporcionarles un beneficio real. Con el siguiente texto se pretende que cualquier residente de ginecologa que pueda leer el captulo, obtenga de l un herramienta de rpido manejo para entender y poner en prctica la ginecologa y obstetricia basadas en la evidencia, ms que ser un compendio tedioso de evidencias obsttrico-ginecolgicas, quiz poco tiles en un futuro.

4. Aplicacin de los resultados de esa valoracin a nuestra prctica clnica diaria.

Formulacin de una pregunta clnica concreta a partir de un problema que presenta el pacienteEs decir, nosotros partimos de un escenario clnico (por ejemplo, la consulta), donde identificamos un problema (por ejemplo, que nos plantea el paciente) y nosotros debemos, conceptualmente, codificar ese problema en una pregunta simple y definida, de tal forma que podamos encontrar la respuesta en las fuentes mas fiables de informacin: las que nos proporcionen las mejores evidencias para el problema planteado. La MBE se puede aplicar en el trabajo diario con cualquier tipo de intervencin clnica, sea diagnstica, teraputica o preventiva: En lo referente a los hallazgos clnicos y etiologa, nos puede ayudar a cmo recoger e interpretar stos, a partir de la historia clnica y exploracin fsica. En el diagnstico, nos permite la valoracin de la certeza y precisin de las pruebas diagnsticas, as como asesorarnos en el diagnstico diferencial de las causas de las enfermedades en funcin de su probabilidad, gravedad y susceptibilidad de tratamiento. En el pronstico, nos puede ayudar a calcular la probable evolucin clnica de una paciente, anticipar posibles complicaciones y establecer marcadores pronsticos. En el tratamiento, nos puede ayudar a elegir los tratamientos que producen mayores beneficios y seguridad, as como la valoracin de coste-beneficio. En la prevencin, nos puede ayudar a ver cmo podemos reducir la posibilidad de que se produzcan enfermedades, identificando y modificando factores de riesgo y cmo realizar el diagnstico precoz.

ESCENARIO DE APLICACIN CLINICALos cuatro pasos principales de la prctica de la MBE son: 1. Formulacin de una pregunta clnica concreta a partir de un problema que presenta el paciente. 2. Localizacin de las mejores evidencias para responder esa pregunta concreta. 3. Valoracin y evaluacin crtica de la evidencia. Determinar la validez y utilidad de los resultados para nuestra necesidad.

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Fundamentos de

Obstetricia (SEGO)Internet es, sin duda, la primera estacin de consulta bibliogrfica en nuestro medio, con un marcado predominio anglosajn. Debido a su gran exten