Colangitis esclerosante primaria

5/11/2018 Colangitis esclerosante primaria - slidepdf.com

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Colangitis esclerosante primariaFredric D. Gordon, MDa,b

aLahey Clinic Medical Center, Hepatobiliary and Liver Transplantation, 41 Mall Road,

4 West, Burlington, MA 01805, USAbDepartment of Medicine, Tufts Medical School, 145 Harrison Avenue, Boston,

MA 02111, USA

La colangitis esclerosante es un síndrome clínico caracterizado por ebre reci-divante, dolor e ictericia secundario a la obstrucción brótica e inamatoria de losconductos biliares como consecuencia de anomalías primarias o secundarias delsistema biliar.

La colangitis esclerosante primaria (CEP) es un síndrome colestásico crónico decausa desconocida caracterizado por una inamación difusa y brosante de los

sistemas ductales biliares intrahepáticos y extrahepáticos. La enfermedad sueleprogresar, aunque con una velocidad imprevisible, hacia la cirrosis biliar, lahipertensión portal y, salvo que se realice el trasplante hepático, una muerte pre-matura por insuciencia hepática. Este diagnóstico suele basarse en una combi-nación de anomalías clínicas, bioquímicas, histológicas y radiológicas. En otrasépocas, la CEP solía diagnosticarse en fases avanzadas después de que el pacienteexperimentara ictericia y caquexia. La mayor conciencia de los médicos y laaccesibilidad a la colangiografía retrógrada endoscópica (CRE) han permitidoadelantar, en los últimos tiempos, el diagnóstico de la enfermedad hasta una etapaasintomática. Con frecuencia, se asocia a enfermedad inamatoria intestinal (EII).

La CEP debe separarse de la secundaria, un síndrome de característicasclínicas parejas pero de causas conocidas (cuadro 1). El término colangitis escle-rosante primaria indica que este tipo de colangitis esclerosante es idiopática, perotambién que se asocia a una induración de los conductos biliares por inamacióncrónica y a una brosis del tejido conjuntivo por inamación de los conductosbiliares.

Dirección electrónica: [email protected]

Lahey Clinic Medical Center, Hepatobiliary and Liver Transplantation, 41 Mall Road, West,Burlington, MA 01805, USA.

r 2009. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos.

Surg Clin N Am 88 (2008) 1385–

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CLLÍNICASICASQUIRUIRÚRGICASGICASDE NORTEAME NORTEAMÉRICAICA



Epidemiología

En otra época, la CEP se consideraba una curiosidad médica; de hechodesde la primera descripción de 1924 hasta 1980, la bibliografía anglosajona con-tiene menos de 100 casos descritos. Esta situación ha cambiado llamativamente y laexperiencia reciente señala que la CEP y la cirrosis biliar primaria (CBP) repre-sentan las dos hepatopatías colestásicas crónicas más frecuentes de los adultos. Esmás, la CEP supone hoy una de las principales indicaciones para el trasplante

hepático de los adultos [1]. Sin duda, la frecuencia en el diagnóstico de estaenfermedad ha aumentado signicativamente en los últimos 20 años, lo que pro-bablementereejeunamayorconcienciaclínicayelmayorusodelaCRE,másqueun incremento verdadero en la incidencia de la enfermedad.

No hay datos correctos sobre la prevalencia total del proceso, por lo que senecesitan estimaciones brutas. La incidencia estimada en EE. UU. y en el norte deEuropavaríaentre0,9y1,3casosporcada100.000habitantes [2–5]. La prevalenciaenestasregionesoscilaentre8y14porcada100.000habitantes,aunqueesbastantemás raroen el sur de Europa y en Asia. La frecuencia de la CEP enlas poblacionesminoritarias de EE. UU.se desconoce. Parece constituir un trastorno raro entre los

nativos de Alaska [6].Esta enfermedad predomina entre varones jóvenes y de edad madura. Alre-

dedor del 67% de los pacientes son hombres y la edad media en el momentodel diagnóstico es de 40 años. Del 70 al 80% de los pacientes del norte deEuropa y de EE. UU. presentan o acaban presentando una EII. En los paísesoccidentales, del 2,4 al 4% de los pacientes con EII sufren, a su vez, una CEP[7–9]. La colitis ulcerosa crónica (CUC) afecta por igual a ambos sexos y no

Cuadro 1. Colangitis esclerosante

Primaria Intrahepa tica y extrahepa tica

Intrahepa tica

Extrahepa tica

De pequenos conductos

Secundaria Coledocolitiasis

Traumatismo

Isque mica

Toxicidad quı micaInfecciones

Colangitis eosinofı lica

Colangiopatı a por sida

Anomalıas conge nitas

Tumores malignos

Amiloidosis

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existe ninguna diferencia entre los hombres y las mujeres con colitis ulcerosa quepresentan CEP.

Diagnóstico

Eldiagnósticosebasaenloscriteriosdeselecciónydeexclusión.Eshabitualunaelevación persistente de la fosfatasa alcalina en el suero hasta valores dobles omayores. Las aminotransferasas suelen elevarse menos del doble del límite supe-rior de la normalidad y puede haber hiperbilirrubinemia. Aunque no existanmarcadores bioquímicos inequívocamente especí cos de la CEP, el 80% de los

pacientes presentan anticuerpos perinucleares contra el citoplasma de los neu-trólos(pANCA)enelsuero [10].LapositividaddelospANCAobligaasospecharel síndrome, pero no resulta especí ca.

Los criterios radiológicos de inclusión comprenden la presencia de estenosismultifocales del sistema biliar, distribuidas de forma difusa en el colangiograma.Con frecuencia, estas estenosis se asocian a tortuosidad e irregularidad de lossistemas ductales extrahepático o intrahepático (g. 1). Además, pueden dañarselos conductos cístico y pancreático.

Según la propuesta de Ludwig [11], las anomalías histológicas hepáticas de laCEP se clasican de la siguiente manera: colangitis o hepatitis portal (estadio 1);

hepatitisperiportalobrosisperiportal(estadio 2);necrosis,brosisseptaloambascon extensión más allá de la placa limitante (estadio 3); y cirrosis biliar (estadio 4).

Figura 1. Colangiograma con signos característicos de colangitis esclerosante primaria, incluidaslas estenosis intrahepáticas con dilatación postestenótica.

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Técnicamente, no debe considerarse que el paciente sufra una CEP en los casossiguientes:

Cirugía previa de los conductos biliares, distinta de la colecistectomía simpleColedocolitiasis conrmada antes de la aparición de los síntomasDocumentación de anomalías bioquímicas, radiológicas e histológicas

Además, la colangitis esclerosante no debe calicarse como primaria si seadvierten causas reconocibles, como las enumeradas en el cuadro 1.

Modos de presentación

Hasta hace bien poco, la condición sine qua non para el diagnóstico era uncolangiograma anómalo. De hecho, en la mayoría de las circunstancias siguesiendo así. Además, se ha reconocido una variedad de CEP de los pequeños con-ductos en la que no se aprecian anomalías colangiográcas, si bien el examenhistológico del hígado suele revelar pericolangitis con daño broobliterativo de losconductos de un paciente con una EII asociada o consíntomas clínicos compatibles(tabla 1).

En general, la enfermedad comienza de forma insidiosa, por lo que resultadifícil establecer con exactitud el inicio. Con todo, la mayoría de los pacientessintomáticos reeren síntomas durante una media de 12 a 24 meses antes de que se

establezca el diagnóstico (tabla 2). El comienzo gradual de fatiga progresiva yprurito seguidos de ictericia representan el síndrome más habitual que lleva aldiagnóstico.

Los pacientes con CEP se presentan en clínica de multitud de formas:

Asintomática, con anomalías de las pruebas hepáticas;Prurito, fatiga, e ictericia;Colangitis recidivante;Complicaciones de hepatopatía crónica;Descubrimiento casual en la laparotomía.

Generalmente, los pacientes acuden sin síntomas ni signos pero con un perlbioquímico colestásico identicado en una exploración rutinaria. Muchos deestos sujetos sufren una EII asociada que ha sido vigilada periódicamente. La

Tabla 1Terminología de la enfermedad de los conductos biliares en la colangitis esclerosante primaria

Término diagnóstico Colangiopatía Biopsia hepática

Colangitis esclerosante primaria(CEP) clásica

Afectación combinada de losconductos pequeños y grandes

Típica

CEP de los conductosintrahepáticos

Afectación exclusiva de losconductos intrahepáticos

Típica

CEP de los conductosextrahepáticos

Afectación exclusiva de losgrandes conductos

No diagnóstica

CEP de los pequeños conductos Normal Típica

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colangiografía está indicada para conrmar el diagnóstico de sospecha. Otrasveces, el paciente maniesta prurito y fatiga que pueden asociarse a orinas colú-ricas, hecesacólicas e ictericia. Esta constelación de síntomas y signos, sobre todo sise dan en un varón joven con EII, suele exigir una colangiografía acompañada o node biopsia hepática.

Los pacientes también puedenmanifestar episodios deebreydolorabdominalasociados o no a ictericia. Estos episodios de colangitis bacteriana recurrenteafectan más a los pacientes con CEP que han sido operados previamente de la víabiliar, por ejemplo, mediante coledocoenterostomía.

A veces, los síntomas iniciales reejan complicaciones de una hepatopatíaavanzada, como ascitis o hemorragia digestiva alta por varices gastroesofágicas.

Por último, el paciente puede someterse a laparotomía diagnóstica por otrosmotivos, sea una exploración de un tumor maligno o cirugía de la obesidad. Eldiagnóstico se puede sospechar en la laparotomía al palpar un colédoco con formade cuerda y duro. Luego, la colangiografía intraoperatoria revelará alteracionescaracterísticas de la CEP.

Algunas formas de presentación extremadamente raras merecen comentario

aparte:Pacientes con ebre recurrente y septicemia de origen desconocido;Pacientes con proctocolectomía remota e ileostomía que acuden por sangrado

por varices alrededor del estoma;Pacientes con esteatorrea y pérdida de peso causadas por una insuciencia exo-

crina pancreática o una celiaquía concomitantes;Pacientes con EII y diagnóstico previo de hepatitis crónica idiopática o crónica

activa autoinmunitaria que no responde al tratamiento inmunodepresorhabitual.

Enfermedades asociadas

Se conocen diversas enfermedades asociadas a la CEP (cuadro 2). La máscomún e importante es la EII y, dentro de ella, la CUC, puesto que la colitis deCrohn o la ileocolitis de Crohn se asocian en muchas menos ocasiones. Convienereseñar que la CUC asociada a la CEP suele afectar a una parte importante del

Tabla 2Síntomas y signos en el momento del diagnóstico de la colangitis esclerosante primaria

Síntomas o signos Frecuencia (%)Fatiga 75Prurito 70Ictericia 65Pérdida de peso 40Fiebre 35Hepatomegalia 55Esplenomegalia 30Hiperpigmentación 25Xantomas 4




colon, a menudo respeta el recto y es más común en hombres con CEP que enmujeres. Otros rasgos de esta asociación son:

No hay ninguna diferencia entre las pacientes con CEP sola o asociada a EII encuanto a los síntomas y signos hepatobiliares, las pruebas bioquímicas habi-tuales, la colangiografía y los rasgos histológicos hepáticos;

El diagnóstico de EII precede en general al de la CEP pero no siempre.La colangitis puede ocurrir tras la proctocolectomía por la EII, y la colangitisy la EII pueden diagnosticarse simultáneamente;

La EII asociada a la CEP suele producir pocos o ningún síntoma, pero algunospacientes con CEP y CUC precisan colectomía por los síntomas de colitis, lasalteraciones premalignas o las alteraciones malignas.

Hay que destacar la importancia de la asociación de la celiaquía con la CEP,porque apoya la hipótesis de que, al igual que la EII y la celiaquía, la CEP posi-blemente sea una enfermedad debida a alteraciones inmunitarias. Otras enfer-medades autoinmunitarias asociadas a la CEP son la artritis reumatoide, latiroiditis, el síndrome de Sjogren, la hepatitis autoinmunitaria, la vasculitis yla eosinolia.

Complicaciones

Como se muestra en el cuadro 3, las complicaciones de la CEP se clasican endos grandes epígrafes: generales (es decir, comunes a otras formas de hepatopatía

Cuadro 2. Enfermedades asociadas a la colangitis esclerosante

primaria

EII

Celiaquı a

Sarcoidosis

Pancreatitis cro nica

Artritis reumatoide

Fibrosis retroperitoneal

Tiroiditis

Sı ndrome de Sjogren

Hepatitis autoinmunitaria

Esclerodermia generalizadaLupus eritematoso

Vasculitis

Enfermedad de Peyronie

Nefropatı a membranosa

Bronquiectasias

Anemia hemolıtica autoinmunitaria

Pu rpura trombocitope nica idiopa tica

Histiocitosis X

Fibrosis quıstica

Eosinofilia

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crónica) y especí cas (es decir, más propias de la CEP). La insuciencia hepática yla hipertensión portal se producen de la misma manera en la CEP que en otras

hepatopatías crónicas. La osteodistroa, en concreto la osteoporosis, es frecuente.Alrededor de la mitad de los pacientes con CEP presentan valores de la densidadmineral ósea inferiores al umbral de fractura [12]. Las cifras de vitaminas y hor-monas y la gravedadde la CEP y de la CUC nose correlacionan con la gravedad delaosteopatía.Pesealestudioactivo,nosehaaclaradoaúnlapatogenia.Porúltimo,la malabsorción de grasas y vitaminas liposolubles que se observa en esta enfer-medad suele obedecer a una carencia intraluminal de ácidos biliaressecundaria a lacolestasis y, en menos ocasiones, a la celiaquía o pancreatitis crónica asociadas. Eltratamiento de estas complicaciones se parece al de cualquier otra forma dehepatopatía crónica.

En cambio, las complicaciones peculiares de la CEP plantean problemasespeciales y complejos de tratamiento. A pesar de que la colangitis afecte habi-tualmente a todo el sistema biliar, la presencia de una estenosis dominante (esdecir, una zona localizada de estrechamiento de alto grado) (g. 2) puede originarun deterioro rápido de la ictericia y motivar episodios clínicos recidivantes decolangitis bacteriana. Es más, las estenosis dominantes benignas son difícilesdeseparardeunaestenosisdealtogradoporunadenocarcinomadelavíabiliar.Lacolelitiasis parece más frecuente entre los pacientes con CEP que en la poblacióngeneral; de hecho,aproximadamente el 25%de aquellos muestran cálculos biliaresen el cribado ecográco [13]. Como la mayoría de los pacientes son hombres

jóvenes, entre los que la colelitiasis es poco habitual, posiblemente la colangitisaumente la frecuencia de los cálculos. La CEP también puede complicarse con unacoledocolitiasis motivada por cálculos de pigmento.

Por último, los pacientes con CEP que se someten a proctocolectomía poruna CUC asociada, con ileostomía tradicional o continente, suelen presentarvarices alrededor del estoma como consecuencia de la hipertensión portal.Estas varices duelen, sangran con cierta frecuencia y obligan a realizar

Cuadro 3. Complicaciones de la colangitis esclerosante

primaria

Complicaciones generales Insuficiencia hepa tica

Hipertensio n portal

Osteodistrofia hepa tica

Esteatorrea

Deficiencia de vitaminas liposolubles

Complicaciones especı ficas Estenosis dominante

Colelitiasis/coledocolitiasisAdenocarcinoma de los conductos biliares

Varices periestomales




transfusiones, y sólo revierten cuando se alivia la hipertensión portal, en principiomediante un trasplante ortotópico de hígado o con una derivación portosistémicaintrahepática transyugular [14].

Colangiocarcinoma

En la actualidad, el adenocarcinoma de la vía biliar representa la complicaciónmás letal y devastadora de la CEP. Se ha demostrado de forma inequívoca, a travésde observaciones clínicas, que el colangiocarcinoma aparece en el sistema biliar depacientes con CEP previa. De hecho, la mayoría de los autores consideran que laCEP es una lesión premaligna, del mismo modo que se considera que la CUC esunalesiónpremalignadelcolon.Lafrecuenciadelcolangiocarcinomaaumentaconrespecto a la población general, pero las cifras absolutas varían. Los estudios deautopsia revelan una frecuencia situada entre el 20 y el 43%, mientras que las

revisiones clínicas, incluida la experiencia de pacientes con CEP sometidos atrasplante ortotópico de hígado, apuntan a una frecuencia cercana al 10% [15].Losfactores de riesgo para la aparición del adenocarcinoma de la vía biliar entre lospacientes con CEP son la EII, el consumo de alcohol, el tabaquismo y la diabetes[16,17]. Los pacientes con CEP y adenocarcinoma de la vía biliar suelen sufrircirrosis, hipertensión portal y CUC de larga duración, pero no todos; en general, lacolangitis se diagnostica a una edad más avanzada y muestra alteraciones pro-gresivas en la colangiografía. No obstante, se conocen también jóvenes con unaCEP temprana aquejados de esta grave complicación. El colangiocarcinoma debesospecharse siempre ante todo paciente de CEP que experimente un deterioro

repentino y rápido de su situación clínica o bioquímica. Se ha evaluado la utilidaddiagnóstica del marcador tumoral CA19-9 para los pacientes con CEP. Si se aplicaun valor bajo de corte, de 100 U/ml, la sensibilidad y la especicidad de CA19-9para detectar el colangiocarcinoma ascienden al 75 y al 80%, respectivamente [18].Antes del diagnóstico clínico del colangiocarcinoma los pacientes muestran, aveces, elevaciones importantes del CA19-9. Esta observación implica que el tumorpodría reconocerse mientras si se encuentra en un estadio oculto y potencialmente

Figura 2. Estenosis dominante ( echa) en el hilio biliar.

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tratable. Una cifra normal de CA19-9 de un paciente con CEP no descarta, sinembargo, el diagnóstico de colangiocarcinoma.

LospacientesconCEPcorrenmásriesgodesufrircolangiocarcinoma.Del0,6al1,5% de los pacientes presentan un adenocarcinoma superpuesto de la vía biliarcada año, lo que supone unriesgoacumulativo del 20% para toda la vida [19,20]. Eltratamiento de un colangiocarcinoma sospechado o conrmado, sobrepuesto ala CEP, es complejo y muy poco ecaz. El diagnóstico se puede establecer por laCRE, pero el cepillado citológico no suele resultar concluyente.Si se puede resecarlalesiónenelquirófanoyelpacientenoescandidatoaltrasplante,estájusticadalaresección quirúrgica, aunque los márgenes operatorios suelen ser positivos y raravez se obtiene una curación. Las tasas de supervivencia a los 5 años oscilan entre el9 y el 28% [21]. La supervivencia después del trasplante hepático por colangio-carcinoma es bajísima y las tasas a los 3 años oscilan entre el 0 y el 39% [22–24]. Laneoplasia maligna recidiva de forma casi constante. Incluso los colangiocarcinomasdescubiertos casualmente en un hígado explantado de un paciente con CEPsometido a trasplante tienden a recidivar.

Diagnóstico

Pruebas bioquímicas

Prácticamente todos los pacientes con CEP presentan elevaciones de la fosfa-tasa alcalina en el suero, casi siempre hasta el triple del límite superior de lanormalidad (tabla 3). Rara vez, la fosfatasa alcalina sérica resulta normal. Demanera similar, la mayoría de los pacientes muestran un incremento de las ami-notransferasas de aspartato o alanina en el suero, aunque en un grado leve omoderado.Enelmomentodeldiagnóstico,delamitadadosterciosdelospacientescon CEP maniestan una elevación de la bilirrubina sérica total. Las cifras debilirrubina pueden uctuar notablemente: los valores altos denotan progresión dela enfermedad o apariciónde complicaciones, comoestenosis benigna dominante oadenocarcinoma superpuesto en la vía biliar. Las anomalías de la albúmina sérica y

de la protrombina son raras en el momento del diagnóstico pero, a medida queavanzalaenfermedad,lamayoríadelospacientesmuestranalteraciones.Lascifras

Tabla 3Pruebas bioquímicas de la colangitis esclerosante primaria en el momento del diagnóstico

Prueba Porcentaje de pacientes con resultados anómalos

Fosfatasa alcalina sérica 99

Transaminasas séricas 95Bilirrubina sérica 65Albúmina sérica 20Tiempo de protrombina 10Cobre sérico 50Ceruloplasmina sérica 75Cobre urinario 65




séricas de cobre y ceruloplasmina aumentan de manera general y la excreciónurinaria de cobre se acelera. Es más, los valores hepáticos de cobre de la mayoríade los pacientes aumentan a menudo hasta el margen hallado en la enfermedad deWilson. Las alteraciones en el metabolismo del cobre reejan la naturalezacolestásica del síndrome. Hasta hace poco no había marcadores serológicos quehicieran pensar en el síndrome de la CEP. Por ejemplo, las pruebas de los anti-cuerpos antimitocondriales suelen resultar negativas y, cuando dan positivo, eltítulodeanticuerpossueleserbajo.Demanerasimilar,losanticuerposantimúsculoliso y antinucleares (50%) muestran sólo positividad ocasional [10]. Aunque lascifras de la inmunoglobulina (Ig) M en el suero aumenten en la CEP, casi nuncaalcanzanlosvaloresdelaCBP.Hacepocosecomprobóqueel80%delospacientescon CEP presentaban pANCA [10]. La actividad de la enfermedad no se corre-laciona ni con la positividad ni con el título de pANCA, si bien en un estudio se hadescrito un pronóstico menos favorable entre los pacientes con positividad parapANCA que entre aquellos con negatividad. A pesar de la alta sensibilidadde pANCA, su especicidad es mucho menor, puesto que se han detectado losmismos anticuerpos entre pacientes con CUC, enfermedad de Crohn, hepatitiscrónica activa autoinmunitaria y otros trastornos hepatobiliares. Los pANCAsuelen persistir después del trasplante hepático. En la CEP se advierten a vecesotras anomalías de laboratorio, como, por ejemplo, una eosinolia rara en gradoleve o moderado.

Colangiografía

La mayor frecuencia con que se diagnostica la CEP se debe a la disponibilidadde técnicas colangiográcas endoscópicas y transhepáticas. De hecho, en lamayoría de los casos, el diagnóstico exige un colangiograma característico. Lossignos radiológicos más habituales del síndrome son:

Estenosis anulares multifocales con distribución difusa y segmentos intercaladosde conductos normales o ligeramente dilatados (v. g. 1);

Estenosis cortas en banda;

Evaginaciones seudodiverticulares.

Las anomalías colangiográcas pueden limitarse a los conductos intrahepáticosy extrahepáticos proximales. Otras enfermedades difusas —metástasis, cirrosisavanzada, poliquistosis hepática y linfoma— también producen estrechamiento ydeformidad de los conductos biliares en la colangiografía. Sin embargo, rara vezcuesta diferenciar estas anomalías de la constelación característica de signosradiológicos presentes en la CEP. Además, se pueden dañar los conductos pan-creático principal y cístico.

En los últimos años, la resonancia magnética ha mejorado mucho y la colan-

giopancreatografía por resonancia magnética (CPRM) brinda la posibilidad derealizar una prueba diagnóstica no invasiva [25,26]. La CPRM no sólo visualiza elárbol biliar intrahepático y extrahepático sino también los conductos proximales alas estenosis más intensas, que no siempre se visualizan con la CRE. Otras ventajasde la CPRM son la evitación de radiaciones, la evitación de la pancreatitis, laausencia de sedaciónconsciente y elcarácter noinvasivode la prueba. No obstante,esta prueba no permite, por ejemplo, cepillar los conductos biliares, dilatarlos con

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balón o colocar prótesis. Por eso, parece razonable empezar el estudio con unaCPRM y continuar después, si fuera necesario, con la CRE.

Biopsia hepática

Los rasgos esenciales en las muestras de biopsia hepática son la brosis peri-ductal concéntrica (en capas de cebolla) y la inamación, la proliferación de con-ductos biliares alternandocon obliteraciónductal y la ductopenia (g. 3).La tabla4muestra el sistema de estadicación elaborado por Ludwig. La mayoría de lospacientes, si no todos, muestran una colangitis broobliterativa (colangitis oblite-rativa no supurativa crónica) en la biopsia. Por desgracia, esta lesión casi diag-nósticano suele observarse en las muestras de biopsia hepática de los pacientes con

CEP. No obstante, según la experiencia acumulada en estos pacientes, otroshallazgos histológicos de la biopsia, reseñados en la tabla 4, apuntan con fuerza alsíndrome.

Figura 3. Biopsiahepática de un paciente concolangitis esclerosante primaria en la que se observauna brosis en capas de cebolla alrededor de un conducto biliar.

Tabla 4Sistema de estadicación de Ludwig de la colangitis esclerosante primaria según la histologíahepática

Estadio portal (estadio 1) Hepatitis portal, anomalías de los conductos biliares o

ambos; puede haber brosis o edema; no aparecenanomalías más allá de la placa limitante

Estadio periportal (estadio 2) Fibrosis periportal con o sin inamación extendida más alláde la placa limitante; puede haber necrosis ensacabocados

Estadio septal (estadio 3) Fibrosis septal, necrosis pontina o ambasEstadio cirrótico (estadio 4) Cirrosis biliar




Histológicamente, hay que separar las anomalías detectadas en la biopsiahepáticadelospacientesconunaCEPdeaquellasdelospacientesquesufrenCBP,obstrucción extrahepática prolongada y hepatitis autoinmunitaria. De hecho, laCBP posee muchos rasgos histológicos en la biopsia que se superponen con los dela CEP, como la colestasis periportal, el depósito de cobre y los granulomas. Contodo, la lesión ductal orida y clásica no se observa en la CEP y es casi patogno-mónica de la CBP. Por el contrario, la colangitis obliterativa brosa, la caracte-rística esencial de la CEP, no se aprecia en la CBP.

Las piezas de biopsia de los pacientes con una hepatitis idiopática o auto-inmunitaria también pueden demostrar alteraciones compatibles con una colan-gitis pleomorfa o brosa; para interpretar mejor la biopsia, se precisa unacolangiografía.

Etiología

La causa de la CEP se desconoce; pueden existir factores genéticos, factoresadquiridos o ambos. Estos factores comprenden:

Bacteriemia portal;Toxinas absorbidas en el colon;Ácidos biliares tóxicos;Toxicidad por cobre;

Infección vírica;Predisposición genética;Mecanismos inmunitarios;Lesión arteriolar isquémica.

En la actualidad, la patogenia se vincula fundamentalmente con alteracionesinmunitarias. Así, la CEP se asocia a la CUC y,enmenor medida, a la celiaquía,dosenfermedades atribuidas a alteraciones del sistema inmunitario. Más aún, enlas enfermedades autoinmunitarias es frecuente observar el antígeno leucocitariohumano (HLA) B8 y este ocurre más veces en las personas con una CEP que en la

población general. Otras líneas más directas que apoyan la base inmunitaria delproceso son la inhibición de la migración leucocitaria por los antígenos biliares, laelevación de la IgM, la presencia de inmunocomplejos circulantes, la menor eli-minación de estos y el mayor catabolismo del complemento. Además, hace poco seha comprobado que las células que destruyen los conductos biliares en la CEP sonlinfocitos T. Se ha señalado también una mayor autorreactividad de los linfocitos Tsupresores/citotóxicos de la sangreperiférica entre lospacientesquepresentanestaenfermedad [27].

El escenario más verosímil sobre la etiopatogenia se basa en la exposición deuna persona genéticamente predispuesta a una noxa aguda para el sistema biliar,

quizá una infección vírica pasajera. A continuación, los conductos biliares experi-mentarían una alteración que los marca como si fueran extraños y lleva a su des-trucción por mecanismos autoinmunitarios.

El diagnóstico de la enfermedad no suele plantear problemas si el clínico conoceelsíndrome. La CEP ha de ser eldiagnóstico principal de trabajo ante un varón con

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anomalías colestásicas crónicas y EII. En estas circunstancias, el primer estudiodiagnóstico fundamental es la colangiografía (bien CPRM o CRE). En general,todoloqueseprecisaparaeldiagnósticoesunacolangiografíaidóneaenelentornoclínico adecuado. La biopsia hepática también puede ayudar a conrmar el diag-nóstico, pero su valor principal reside en una estadicación histológica exacta y ensu capacidad pronóstica.

Evolución natural

La información relativa a la historia natural de la CEP está cambiando. Al notener idea sobre la patogenia y dada la naturaleza ocasionalmente variable y amenudo imprevisible del síndrome, cuesta describir la historia natural y el pro-nóstico de esta enfermedad. No obstante, según algunos estudios recientes, lamayoría de los expertos coincidirían en que se trata de un síndrome habitualmenteprogresivo que produce complicaciones importantes asociadas a la colestasis cró-nica. El mayor de los estudios en los que se ha abordado el tema incluyó datos de174 pacientes con CEP. Durante el estudio, el 34% de ellos fallecieron por lahepatopatía de base o por la aparición de un colangiocarcinoma; un 10% adicionalfueron remitidos para trasplante de hígado. La supervivencia mediana desde elmomento del diagnóstico alcanzó 12 años [28]. Se vigiló durante 6 años a unsubgrupo de 45 pacientes con CEP sintomática. En este período, el 66% experi-

mentaron una progresión histológica de la enfermedad, el 29%, hipertensiónportal, y el 31%, una insuciencia hepática que causó su muerte o que exigió untrasplante de hígado. La supervivencia de los pacientes, tanto sintomáticos comoasintomáticos, se redujo en comparación con la población estadounidense de lamismaedad,sexoyraza[29].Enotroinformesobremásde100pacientesconCEP,vigilados retrospectivamente durante una media de 6 años, se apreció que el 16%habían fallecido por insuciencia hepática y que un 21% adicional habían recibidoun trasplante por hepatopatía avanzada. La supervivencia mediana estimada enesegrupofuede12años[30]. Estas y otras investigaciones hacen pensar, en efecto,que la CEP es una entidad progresiva que suele causar la muerte por insuciencia

hepática.En otros estudios se ha indicado que el proceso podría seguir una evolución másbenigna. En un examen retrospectivo basado en datos históricos de 42 pacientes,vigilados durante una media de 56 meses, los investigadores calcularon unasupervivencia a los 9 años del 75% [31]. Los autores de algunos estudios escandi-navos calcularon un período medio de supervivencia de 17 años para los pacientescon CEP [32]. Así pues, algunos datos indican que la CEP tiene un pronósticorelativamente favorable.

Hace poco se comparó a un grupo de 83 pacientes con CEP de pequeñosconductos frente a una cohorte comparada al azar de pacientes con la misma

enfermedad, pero de los conductos grandes. El 23% de los miembros del primergrupo evolucionaron hacia una enfermedad de los conductos grandes en unamediana de 7,4 años. Un paciente (1,2%) con una enfermedad de los pequeñosconductos que evolucionó hacia otra de los grandes presentó un colangiocarci-noma. Estas cifras son mejores que en el 12% de los miembros del grupo con




enfermedad de los grandes conductos, que presentaron un colangiocarcinoma.Además, los pacientes con la enfermedad de los pequeños conductos presentaronun período de supervivencia sin trasplante signicativamente mayor que los delotro grupo (13 años frente a 10 años) [33].

Estas diferencias en la historia natural de la CEP se pueden explicar de diversasmaneras: variabilidad intrínseca de la enfermedad, número reducido de pacientes,progresión clínica silente, seguimiento corto, datos incompletos, análisis retros-pectivo y carencias de diseño (p. ej., sesgo en el adelanto diagnóstico, adelanto deldiagnóstico, patrones diferentes de remisión y sesgo de duración). No obstante,incluso considerando estas diferencias, la solidez de las pruebas actuales indica quela CEP es una enfermedad progresiva. Suponiendo que la enfermedad evolucionehacia un síndrome ductopénico con daño de los conductos biliares grandes ypequeños, el resultado global es que los conductos biliares interlobulillares y sep-tales se obliteran y dejan de funcionar. Cuando desaparece un número crítico deconductos, surge la colestasis y, en última instancia, una brosis portal y cirrosisbiliar.

Uno de los propósitos fundamentales del análisis de la historia natural dela CEP es determinar con más exactitud la velocidad de su progresión y estimar lasupervivencia de cada paciente en un determinado momento de la enfermedad.Predecir la supervivencia basándose en los rasgos clínicos, bioquímicos o histoló-gicos reviste, asimismo, una enorme importancia para establecer el momentooportuno deltrasplante hepático. Cinco centros mundiales de prestigiointeresados

en la CEP combinaron sus datos para elaborar un modelo pronóstico sustentadoen cuatro variables independientes, con las que se calculan las puntuacionesde riesgo y se trasladan a una curva de supervivencia individual en cualquiermomento de la evolución. Las variables identicadas son la edad, la bilirrubinasérica, el estadio histológico hepático y la presencia o ausencia de esplenomegalia[34]. Este y otros modelos (tabla 5) proporcionan cierta evidencia objetivasobre la progresión de la enfermedad y la estimación de la supervivencia, perorequieren una validación cruzada y un examen antes de que se certique su ver-dadera utilidad.

Tabla 5Factores clínicos independientes utilizados en los modelos pronósticos de la colangitisesclerosante primaria

Multicéntrico[34]

Kings College[30]

Modelo de Mayo[28]

Sueco[35]

Mayo revisado[36]

Edad Edad Edad Edad EdadBilirrubina Hepatomegalia Bilirrubina Bilirrubina Bilirrubina

Estadiohistológico Estadiohistológico Estadiohistológico Estadiohistológico Albúmina

Hemoglobina Esplenomegalia Esplenomegalia — ASTEII Fosfatasa

alcalina— — Sangrado por

varices

Abreviaturas: AST, aspartato aminotransferasa; EII, enfermedad intestinal inamatoria.

GORDON1398



Tratamiento

El tratamiento de la CEP plantea problemas al clínico debido a la serie de

síntomas y complicaciones que pueden aparecer sin un tratamiento especí co e-caz de la enfermedad hepatobiliar de base. La primera decisión sobre el trata-miento que debe tomar el médico es si un paciente con CEP recién diagnosticadaprecisa alguna intervención. Parece razonable observar al paciente asintomáticocon mínimas interacciones de las pruebas hepáticas y una lesión histológica tem-prana en la biopsia del hígado. Otra posibilidad es plantear un tratamiento expe-rimental en el contexto de un ensayo randomizado controlado. Este enfoque sepodrá modicar en el futuro cuando se conozca mejor la historia natural del sín-drome. Si se toma la decisión de intervenir terapéuticamente, hay que reconocerclaramente los objetivos del tratamiento. En concreto, este puede estar dirigido a

aliviar los síntomas, corregir las complicaciones o modicar la enfermedad hepa-tobiliar de base. El prurito y las carencias de vitaminas liposolubles son problemasfrecuentes para los pacientes con CEP y parece razonable un enfoque terapéuticoconvencional.De manerasimilar, cuandoaparecen complicacionescomosangradopor varices, hay que contemplar intervenciones adecuadas (p. ej., uso de beta-bloqueantes, obliteración endoscópica de las varices o derivación portosistémicaintrahepática transyugular).

Una vez evaluada la intervención, el clínico dispone de tres categorías tera-péuticas frente a la CEP: tratamiento médico, manipulación mecánica ycirugía. Como ya se ha señalado, las complicaciones de la CEP incluyen las que sonrelativamente especí cas de este síndrome colestásico crónico. Existen trata-mientos para las complicaciones principales especí cas, pero su ecacia varíamucho.

Tratamiento médico

Las modalidades conservadoras para tratar la enfermedad hepatobiliar de baseen la CEP se han centrado sobre todo en el uso de coleréticos, inmunodepresores ypreparados antibrogénicos (cuadro 4).

Recientemente, el interés se ha centrado en el uso del ácido ursodesoxicólico(AUDC), el epímero 7b del ácido quenodesoxicólico. Aunque se trata de un fár-maco colerético que disuelve los cálculos de colesterol, pero su mecanismode acción en la CEP se desconoce. Se han propuesto tres posibles mecanismos deacción:

Protección directa frente a las sales biliares endógenas hepatotóxicas;Inhibición competitiva de la absorción de sales biliares endógenas hepatotóxicas

por el íleon terminal;Supresión de la expresión de antígenos anómalos de clase 1 del HLA en las

membranas hepatocíticas.

El AUDC mejora, según se ha comprobado, diversos parámetros bioquímicos,entre otros la bilirrubina sérica, la fosfatasa alcalina y la alanina aminotransferasa




(ALT), pero no retrasa la evolución de la enfermedad ni prolonga la supervivencia[37]. En un gran ensayo prospectivo, randomizado y controlado de EE. UU. sepuso de maniesto que las dosis de 12 a 15 mg/kg/día carecen de efectos sobre lahistología hepática o la supervivencia sin trasplante [38]. En un estudio escandi-navo randomizado controlado se administraron 17 a 22 mg/kg/día de AUDC y

tampoco se apreció ningún efecto sobre la calidad de vida o la supervivencia sintrasplante, pero es posible que este estudio no contara con suciente poder esta-dístico [39]. En pequeños estudios pilotose ha indicadoque las dosis más altas (25 a30 mg/kg/día) probablemente surtan más efecto que las aplicadas hasta ahora[40,41]. En estos momentos se lleva a cabo un amplio ensayo patrocinado por losNational Institutes of Health (NIH) sobre el tratamiento de la CEP con dosis altasdeAUDC [42].Porahora,nosedeberecomendarestefármacoparaeltratamientode la CEP fuera de ensayos controlados.

En ensayos no controlados se han evaluado diversos preparados que modicanel sistema inmunitario. Se han utilizado corticoides por las vías tópica y sistemática

en varios pequeños estudios. En un pequeño ensayo controlado sobre el lavadobiliarconcorticoidesfrenteaunplacebonosehallarondiferenciasentreungrupoyotro [43]. Las observaciones no controladas de un reducido número de pacientescon un componente inamatorio marcado de la CEP revelan una respuestaimpresionante a los corticoides administrados por vía oral; en otros estudiosno controlados no se apreció ningún efecto benecioso. Los riesgos de los corti-coides por vía sistémica en la CEP resultan altos, a saber, osteoporosis y mayor

Cuadro 4. Opciones terape uticas frente a la colangitis

esclerosante primaria

Tratamiento me dico

De soporte

Posible tratamiento definitivo

Colere tico

A cido ursodesoxico lico

Inmunodepresor

Prednisona

Azatioprina

Ciclosporina

MetotrexatoAntifibroge nico

Colchicina

Tratamiento meca nico

Colangioplastia

Tratamiento quiru rgico

Te cnicas de reconstruccio n del tracto biliar

Proctocolectomı a

Trasplante de hı gado

GORDON1400



probabilidad de infección. Otros preparados inmunomoduladores como el meto-trexato, la azatioprina, la ciclosporina, el tacrolimus y la pentoxilina no hanresultado ecaces en los ensayos controlados [37,44]. Según un pequeño estudiodoble ciego, controlado con placebo y randomizado de 24 pacientes con CEP, eltratamiento con iniximab tampoco resulta útil [45].

La colchicina, un preparado antibrogénico, se ha evaluado frente a estaenfermedad. En un estudiorandomizado de 84 pacientes se aplicó tratamiento concolchicina o un placebo y no se apreció ninguna mejora de los parámetros bio-químicos, clínicos o histológicos tras un seguimiento de 35 meses [46]. Por eso, noresulta probable que la colchicina, sola o combinada con la prednisona, representeuna opción ecaz para tratar la CEP.

Los pacientes con episodios recidivantes de colangitis, sin estenosis dominantes,deberían recibir tratamiento con antibióticos de amplio espectro [37]. Algunosproponen la prolaxis antibiótica a los pacientes con episodios frecuentes decolangitis; se trata de una medida razonable cuya ecacia no se ha establecido enensayos randomizados. Además, comporta el riesgo de que aparezcan micro-organismos resistentes. Los antibióticos son inecaces para el 10 al 15% [9] de lospacientes que experimentan estenosis dominantes en el tracto biliar que producensíntomas colestásicos y, por otro lado,pueden retrasar el diagnóstico. La dilataciónde estenosis biliares críticas (colangioplastia) de un paciente asintomático planteadilemas; la intervención temprana puede prevenir los episodios futuros de colan-gitis. Sin embargo, la manipulación del árbol biliar también puede ocasionar una

colangitis. De hecho, la creciente experiencia con la dilatación de estenosis depacientes sintomáticos que sufren una CEP hace pensar que la dilatación conbalónalivia elprurito y reduce la frecuencia de los episodios colangíticos secundarios a lasestenosis dominantes. El análisis con un modelo retrospectivo señala que lacolangioplastia mejora la supervivencia [47]. La medida más prudente, cuandosurgenictericiaocolangitisbacterianaoexisteunaltoriesgodecolangiocarcinoma,consiste en la colangioplastia.

Las complicaciones debidas a la colestasis asociada a la CEP abarcan prurito,esteatorrea, carencia de vitaminas liposolubles y osteoporosis. El prurito puederesultar especialmente invalidante y no se correlaciona con la progresión

de la enfermedad. De hecho, el prurito tiende a disminuir en las fases avanzadas.Se dispone de opciones para tratar el prurito colestásico, como la colestiramina,el carbón activado, el fenobarbital, la rifampina, la plasmaféresis, losantagonistas opiáceos y el ondansetrón. En los ensayos controlados se haprobado que el AUDC no surte efecto frente al prurito asociado a la CEP [38,39].La esteatorrea coexiste a menudo con la carencia de vitaminas liposolubles.Hay que contemplar causas distintas de la CEP, como la pancreatitis y la celiaquía.A veces se precisan suplementos de vitaminas A, D, E y K. Por último, la osteo-porosis y las fracturas consiguientes por compresión son frecuentes en laCEP. Por desgracia, aparte del trasplante hepático, no se conoce ningún otro

tratamiento ecaz.

Tratamiento quirúrgico

Se pueden plantear tres intervenciones quirúrgicas frente a la CEP: 1) técnicasde reconstrucción del tracto biliar, 2) proctocolectomía si el paciente presenta




ademásCUC,y3)trasplanteortotópicodehígado.Elautorconsideralareparacióndel tracto biliar como una intervención de la misma categoría que la dilatación conbalón en la estenosis dominante, es decir, un procedimiento paliativocuyo objetivoes aliviar los síntomasmás que alterar curso natural de la enfermedad hepatobiliar.No obstante, debe recordarse que algunos cirujanos fomentan un tratamientoquirúrgico radical de la misma colangitis aplicando técnicas imaginativas para eldrenaje biliar interno y externo;que elautor sepa, nohay ningúnensayocontroladoal respecto. Pese a que estas técnicas podrían proporcionar un benecio sintomá-tico pasajero a algunos pacientes con ictericia y prurito motivado por una estenosisdominante, ese mismo resultado se puede alcanzar siempre con alguna interven-ción mecánica no quirúrgica, como las descritas más arriba. Por eso, el autor sereserva los procedimientos de drenaje quirúrgico hepatobiliar para los casosexcepcionales con prurito intenso e ictericia o colangitis bacteriana recidivante yestenosis extrahepática dominante, en los que no resulta factible la dilatación conbalón a través de la vía percutánea o endoscópica o esta ha fracasado. En talescasos, parece razonable una coledocoduodenostomía.

Hasta mediados de los años noventa se desconocía la importancia de la proc-tocolectomía para el tratamiento de la CEP asociada a la CUC. La justicación deesta técnica es que, al extirpar el colon, se puede modicar la progresión de laenfermedad hepatobiliar de base de un paciente aquejado de las dos enfermeda-des. Esta es una cuestión importante, no sólo porque se necesita un tratamientofavorable de la CEP, sino también porque la proctocolectomía de los pacientes con

ambas enfermedades comporta una enorme morbilidad. La proctocolectomíacon ileostomía continente o convencional determina la aparición de varices alre-dedor del estoma en por lo menos el 25 al 50% de los pacientes con CEP. Muchosde estos pacientes padecen sangrados graves y a menudo potencialmente mortalesprovenientesde estas varices de la pared abdominal. Esta complicación se evita conuna anastomosis entre la bolsa ileal y el ano en lugar de una ileostomía conven-cional de Brooke. El grupo de la Mayo Clinic examinó prospectivamente losefectos de la proctocolectomía en la progresión de los rasgos clínicos, bioquímicos,colangiográcos e histológicos hepáticos de 53 pacientes con CEP más CUC. Secomparó a los pacientes operados mediante proctocolectomía (n ¼ 23) con los no

operados (n ¼ 30) durante 4 años. La aparición de nuevas complicaciones, loscambios seriados de laspruebas bioquímicas, la progresiónhistológica de la biopsiahepática y la supervivencia no dirieron entre los dos grupos [48]. Según estosdatos, no parece que la proctocolectomía para la CUC resulte beneciosa para laCEP cuando el paciente sufre ambas enfermedades. La proctocolectomía estáindicada para un paciente con CEP y CUC que cumpla las indicaciones tradicio-nales de la colitis (p. ej., fracaso del tratamiento médico, aparición de una displasiapersistente de alto grado).

Trasplante hepático

El trasplante ortotópico de hígado es una consideración realista para lospacientes con cualquier tipo de hepatopatía avanzada, incluida la CEP. De hecho,

GORDON1402



siguesiendolaúnicaalternativaterapéuticaquepuedesalvarlaviday,ajuiciodelamayoría, representa el tratamiento más idóneo para la enfermedad avanzada. Losdatos recientes indican que el resultado del trasplante hepático no diere entrelospacientesconCEPyquizáseamásfavorablequeenotrashepatopatíascrónicasno infecciosas ni malignas; las tasas de supervivencia a los 5 años varían entre el75 y el 85% [49]. Aplicando los modelos de supervivencia de la tabla 5 para laCEP, se ha comprobado que el trasplante hepático prolonga signicativamentela supervivencia de los pacientes con una colangitis terminal. El sistema depuntuación Model of End-stage Liver Disease (MELD) ha sido validado parapacientes con CEP [50].

En general, el colangiocarcinoma se considera una contraindicación para eltrasplante, debido a la mala evolución motivada por la enfermedad recidivante.Recientemente, el grupo de la Mayo Clinic publicó su experiencia con unapoblación muy selecta de pacientes cuyo carcinoma tenía un diámetro máximoinferiora3cmynosehabíapropagadofueradelhígado.Estospacientesrecibieronradioterapia con haz externo más 5-uoruracilo por vía intravenosa, seguidos debraquiterapia endoscópica y laparotomía exploratoria. Los pacientes que resulta-ron aptos para continuar el protocolo recibieron después quimioterapia y untrasplante de hígado rápido. Las tasas de supervivencia se han aproximado al 70%.Estos resultados no se han repetido [51]. En este momento, sólo se recomienda eltrasplante hepático para el colangiocarcinoma dentro de protocolos experi-mentales.

A pesar de la extraordinaria supervivencia, después del trasplante hepático depacientes con CEP pueden aparecer problemas especí cos. Por ejemplo, lascomplicaciones quirúrgicas tempranas después del trasplante hepático quizásean más frecuentes entre los pacientes con CEP. Es más, la estenosis biliar difusase observa más a menudo entre los pacientes con colangitis que han sido tras-plantados que en otras hepatopatías. Las estenosis biliares que aparecendespués del trasplante hepático por una CEP suscitaron la duda de la recidiva dela enfermedad, aunque hay otras causas de estenosis biliar después del trasplante(p. ej., reujo del contenido intestinal con una colangitis química o bacterianaasociadas y relacionadas con la anastomosis biliar en Y de Roux, o rechazo duc-

topénico, más frecuente en estos pacientes). Por último, los síntomas asociados ala EII suelen mejoran o permanecen quiescentes después del trasplante dehígado en los casos de CEP asociada a EII, probablemente por los efectosinmunomoduladores y antiinamatorios de los inmunodepresores. Sin embargo,no se trata de un efecto universal. La incidencia del cáncer de colon aumenta aveces tras el trasplante de hígado de pacientes con CEP asociada a CUC, lo quesubraya la importancia de la vigilancia anual continuada del cáncer de colon enestos casos.

Resumen

La CEP es un trastorno hepatobiliar crónico, habitualmente progresivo y oca-sionalmente mortal para el que no existe en este momento ningún tratamiento




médico ecaz. El síndrome, que afecta mayoritariamente a hombres jóvenes, secaracteriza por una asociación frecuente con EII, en general CUC, colestasiscrónica, escasez relativa de marcadores serológicos y anomalías características enalgunas muestras de biopsia hepática y en casi todos los colangiogramas. Aunquese necesitan más estudios para extraer conclusiones denitivas acerca de la historianatural del síndrome, el peso de las pruebas indica que la enfermedad progresade manera lenta e inexorable en el plazo de 5 a 15 años desde un estadio asinto-mático hasta un trastorno caracterizado por colestasis y complicado con cirrosis,hipertensiónbiliar,yquizá,enel10al15%deloscasos,carcinomadelosconductosbiliares. El tratamiento obliga, en primer lugar, a decidir entre la observación(que puede resultar razonable para ciertos pacientes asintomáticos con unproceso temprano) o la intervención, sobre todo entre pacientes sintomáticos,dentro del contexto de un ensayo clínico randomizado controlado. Antes de laintervención, sin embargo, deben denirse los objetivos terapéuticos que secentran en el alivio de los síntomas, la corrección de las complicaciones o losintentos por modicar la enfermedad hepatobiliar de base. El tratamiento sinto-mático y el de las complicaciones se parecen a los de otras hepatopatías crónicas.Además, la dilatación con balón de las estenosis dominantes está indicada encasos sintomáticos selectos. El tratamiento médico actual para detener la pro-gresión de la enfermedad hepatobiliar de base sigue teniendo carácter empírico yabarca preparados coleréticos, antibrogénicos e inmunodepresores. Aunque lacirugía reconstructiva del tracto biliar puede aliviar los síntomas de un número

pequeño de pacientes selectos con CEP, aún se desconoce su efecto sobre laevolución natural del síndrome y este podría resultar nocivo. En cambio, el tras-plante ortotópico de hígado prolonga la vida de los pacientes con enfermedadavanzada y debe plantearse antes de que ocurran complicaciones potencialmentemortales.

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Documents

Colangitis esclerosante primaria