Case StudyKelompok 1

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN, FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT

JL. A. YANI KM 36 BANJARBARU, KALIMANTAN SELATAN, INDONESIA

Akbarian NoorI1B112018

Adinda Rahma Septia I1B112206Atma Miranti

I1B112023Karmila

I1B112218M. Lutfi Abdi Rahman

I1B112028Putri Anggaraini

I1B112219Vuspa Handayani

I1B112229Haris Purnomo A

I1B112226

Pengkajian Head To Toe

Pengkajian.docx

Pengkajian Pola Gordon

Pola Nurtrisi

dan Metabolik

Pada pola ini hal yang perlu dikaji adalah:

a. Bagaimana pola makan biasa dan masukan cairan pasien

b. Bagaimana tipe makanan dan cairan

c. Apakah ada peningkatan / penurunan berat badan

d. Bagaimana nafsu makan, pilihan makanan pasien

Pola

Eliminasi

Pada pola ini hal yang perlu dikaji adalah:

a. Bagaimana defekasi, berkemih pasien (jumlah, warna, bau, dan pola)

b. Apakah ada penggunaan alat bantu

c. Apakah ada penggunaan obat-obatan 

Pola Latihan

dan Aktivitas

Pada pola ini hal yang perlu kita kaji adalah:

a. Bagaimana pola aktivitas, latihan dan rekreasi pasien

b. Bagaimana kemampuan untuk mengusahakan aktivitas sehari-hari (merawat diri, bekerja, dan

lain-lain)

 

Pola Kognitif Pada pola ini hal yang perlu kita kaji adalah:

a. Bagaimana fungsi penglihatan, perasa, pembau pasien

b. Bagaimana kemampuan bahasa, belajar, ingatan dan pembuatan keputusan pasien (perlu

dikaji)

c. Apakah mengalami disorientasi atau tidak (perlu dikaji)

Data Subjektif : Nyeri bahu kanan dan sebagian lengan atas (+)

Pembengkakan (+)

Nyeri tekan (+)

Gerakan terbatas (+)

Luka pada bibir bagian atas (+)

Mual (+), muntah (+) 1x

Makan (+), minum (+)

BAK dbn, BAB dbn

Data Objektif : Post operasi reposisi dan orif

GCS : E4V5M6

Tampak sakit sedang

Tanda vital :

TD : 140/100 mmHg

N : 74 x/mnt

RR : 28 x/mnt

S : 36.3˚C

Status generalis :

Dbn

Dbn

Status lokalis : ekstremitas superior bagian proksimal

Look

Terpasang verband (+) dan armsling (+), false movement (-), deformitas / asimetri (-)

Feel

Tenderness (+), edema (+),

krepitasi (-), false movement (- ) oEvaluasi status neurovascular : pulsasi (+), pain (+), pallor (-), paralyze (-), parestesia (-), functio laesa (+) Move oGerakan aktif : limitation (+), pain (+) oGerakan pasif : limitation (+), pain (+)

Analisa Data

No Data Masalah Etiologi1. Ds :

- pasien mengatakan nyeri bahu kanan dan sebagian lengan atas(+)

- pasien mengatakan nyeri ketka ditekan

Do :- Tampak sakit sedang- Edema (+)- TD = 140 / 100 mmHG- RR = 28x/menit

 

Nyeri Akut Agen Cidera Fisik

2. DS : - pasien mengatakan

merasa mual- pasien mengatakan

muntah 1xDo : - 

Mual Situasional – Nyeri

3. Ds : -Do : - Post operasi

reposisi dan orif

Kerusakan Integritas Jaringan Faktor mekanik (mis.koyakan/robekan)

4. Ds : - pasien mengatakan

keterbatasan dalam bergerak

Do :- terpasang verban (+)&

armsling (+)- tedernes

Hambatan Mobilitas Fisik kerusakan integritas sturuktur tulang

5. Ds : -Do : - Post operasi reposisi

dan orif

Resiko infeksi Pertahanan tubuh primer yang tidak adekuat (kerusakan Integritas Kulit – Prosedur Invasif)

Diagnosa Keperawatan

Diagnosa NOC NIC

Nyeri akut b.d agen

cedera (fisik)

Pain control

Setelah dilakukan tindakan keperawatan

selama 3 x 60 menit pasien menunjukan tanda-

tanda terkontrolnya nyeri. Dengan Kriteria

Hasil :

1. 1. Melaporkan perubahan gejala nyeri

kepada ahli profesional (4)

2. 2. Melaporkan terkontrolnya nyeri (4)

Ket:

1: Never demonstrated

2: Rarely demonstrateda

3: Sometimes demonstrated

4: Often demonstrated

5: Consistently demonstrated

Pain management :

1. Kontrol lingkungan yang dapat

mempengaruhi nyeri seperti suhu

ruangan, pencahayaan dan kebisingan

2. Observasi reaksi non verbal dari

ketidaknyamanan

3. Tingkatkan istirahat

4. Ajarkan tentang teknik non farmakologi

5. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk

menentukan intervensi

6. Berikan anelgetik untuk mengurang

nyeri.

7. Monitor vital sign sebelum dan sesudah

pemberian analgesik

Mual b.d

Situasional -

Nyeri

Nausea & Vomiting Control

Setelah dilakukan tindakan

Keperawatan selama 3 x 60 menit

Mual dan Muntah teratasi dengan

kriteria hasil:

1. Mengenal awal dari mual (4)

2. Mendeskripsikan Faktor

Penyebab (4)

3. Melaporkan mual dan kontrol

muntah (4)

Ket:

1: Never demonstrated

2: Rarely demonstrated

3: Sometimes demonstrated

4: Often demonstrated

5: Consistently demonstrated

Nausea Management

1. Tanyakan kepada pasien penyebab mual

2. Ajarkan teknik relaksasi dan bantuan

pasien untuk mrnggunakan teknik tersebut

selama waktu makan

3. Berikan obat anti mual sesuai yang

diresepkan

4. Anjurkan pasien untuk makan makanan

yang lunak

5. Anjurkan pasien untuk menghindari

makanan yang menusuk hidung dan berbau

tidak sedap

6. obsevasi asupan makanan dan cairan

Kerusakan Integritas Jaringan b.d Faktor mekanik (mis.koyakan/robekan)

Tissue Integrity : Skin &

Mucous Membranes.

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 3 x 24

jam integritas kulit pasien

membaik dengan Kriteria Hasil

:

1. Skin integrity (4)

2. Skin lesions (4)

3. Mucous membrane lesions

(4)

4. Erythema (4)

 Ket:

1 = Severely compromised

2 = Substantialy compromised

3 = Moderately compromised

4 = Mildy compromised

5 = Not compromised

 

Skin Surveillance

1. Inspeksi kulit dari kemerahan, panas, bengkak atau

kekeringan

2. Obsevasi ektremitas untuk warna, panas,

pembengkakan, nadi, edema dan borok

3. Monitor warna kulit dan temperatur

4. Monitor kulit dari gesekan dan goresan

5. Monitor kulit untuk kekeringan dan kelembaban

6. Monitor inspeksi khususnya pada area edem

7. Meminta keluarga untuk melaporkan tentang

adanya tanda kerusakan kulit jika diperlukan

8. Ajarkan pada keluarga dan pasien tentang luka dan

perawatan luka.

9. Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka

Hambatan

mobilitas fisik

b.d kerusakan

integritas

sturuktur

tulang

Mobility

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan

selama 3 x 24 jam gangguan

mobilitas fisik teratasi

dengan kriteria hasil:

1. Perbuatan posisi tubuh (4)

2. Pergerakan Sendi (4)

 

Keterangan:

1. Severely compromised

2. Subtantialy compromised

3. Moderately compromised

4. Mildly compromised

5. Not compromised

Exercise therapy : ambulation

1. Konsultasikan dengan terapi fisik tentang

rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan

2. Sediakan alat-alat bantu (mis: kursi roda)

untuk ambulasi, jika pasien tidak stabil

3. Sediakan tempat tidur yang rendah jika

diperlukan.

4. Ajarkan pasien tentang teknik amulasi

5. Ajarkan pasen bagaimana merubah posisi dan

berikan bantuan jika diperlukan

6. Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan

ADLs secara mandiri sesuai kemampuan

7. Dampingi dan bantu pasien saat mobilisasi

dan bantu memenuhi kebutuhan DALs

 

Resiko

infeksi

B.d Pertaha

nan tubuh

primer yang

tidak

adekuat

(kerusakan

Integritas

Kulit –

Prosedur

Invasif)

Risk control

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 3 x 24 jam

pasien tidak mengalami infeksi

dengan kriteria hasil :

1. Klien bebas dari tanda dan gejala

infeksi

2. Menunjukan kemampuan untuk

mencegah gangguan infeksi

3. Menujukan prilaku hidup sehat

 

Infection Protection

1. Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien

lain

2. Pertahankan teknik isolasi

3. Batasi pengunjung bila perlu

4. Instruksikan pengunjung untuk mencuci

tangan saat berkunjung dan setelah

berkunjung

5. Gunakan sabun anti mikroba untuk cuci

tangan

6. Cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan

keperawatan

7. Gunakan universal precaution dan gunakan

sarung tangan selama kontak dengan kulit

yang tidak utuh

 

TERIMAKASIH…