Avances en el Tratamiento del Asma Bronquial

Avances en el Avances en el Tratamiento del Asma BronquialTratamiento del Asma Bronquial

Eduardo AbbateProfesor Titular Consulto

Departamento de Medicina, Facultad de Medicina

Universidad de Buenos Aires

G INA

lobal

itiative for

sthma

United States

United Kingdom

Argentina

AustraliaBrazil Austria

Canada

Chile

Belgium

China

Denmark

Costa Rica

CroatiaGermany

Greece

Ireland

Italy

Syria

Hong Kong ROC

Japan

India

Korea

Kyrgyzstan

Moldova

Macedonia

Malta

Netherlands

New Zealand

Poland

Portugal

Georgia

Romania

Russia

Singapore

Slovenia Saudi Arabia

South Africa

SpainSweden

Thailand

Switzerland

Ukraine

Taiwan ROC

Venezuela

Vietnam

Yugoslavia

Albania

Bangladesh

France

Mexico

Turkey Czech Republic

Lebanon Pakistan

Asamblea GINA

SlovakiaGuatemala

Definición de Asma

Un trastorno inflamatorio crónico de las vías aéreas

Muchas células y elementos celulares desempeñan un papel

La inflamación crónica se asocia a una respuesta exagerada de la vía aérea que provoca episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresión en el pecho, y tos.

Limitación generalizada, variable, y a menudo reversible del flujo aéreo

Source: Peter J. Barnes, MDSource: Peter J. Barnes, MD

Inflamación Asmática: Células y Mediadores

Alergeno Macrófago/Célula Dendrítica

Célula Th2

Mastocito

Neutrófilo

Eosinófilo

Cilias epitelialesMucus

Activación nerviosa

Fibrosis Subepitelial

Activación delNervio sensorialReflejoColinérgico

BroncoconstricciónHipertrofia/Hiperplasia

Pertenece a:

Hipersecreción de mocoHiperplasia

Edema

Músculo liso de las vías aéreas

VasodilataciónNuevos vasos (angiogénesis)

Mecanismo: Inflamación Asmática VirusAlergenosSensibilizantesPolución del aire?

INFLAMACIÓNEosinofilia crónicaBronquitis

Hiperrespuesta de las vías aéreas

SíntomasTos SibilanciasDisnea Opresión pulmonar

DISPARADORESAlergenosEjercicioAire frío

SO2

Partículas

Es Asma?

Episodios recurrentes de sibilancias Tos fastidiosa durante la noche Tos y sibilancias luego del ejercicio Tos, sibilancias u opresión en el pecho después

de la exposición a alérgenos ambientales o polutantes.

Resfríos que “bajan al pecho” o que tardan más de 10 días en curarse.

Diagnóstico de Asma

Historia y patrones de síntomas Mediciones de la función pulmonar - Espirometría - Flujo espiratorio pico Determinación de la reactividad bronquial Valoración del estado alérgico para identificar

factores de riesgo En niños menores de 5 años y en ancianos podrían

requerirse medidas adicionales para diagnosticar asma.

Espirometría típica (FEV1)

11Tiempo (seg)22 33 44 55

FEV1

Volumen

Persona normal

Asmático (después del Brocodilatador)

Asmático (antes del Brocodilatador)

Nota: Cada curva FEV1 representa el más alto de tres medidas sucesivas hechas

Midiendo la variabilidad del flujo espiratorio pico

Medición de las respuestas de las vías aéreas

1975 1980 1985 1990 1995 2000 2011

BroncoespasmoInflamación

Remodelamiento

“Temor a los ß2-agonistasAcción corta

Uso amplio deß2-agonistas

de acción corta

Uso combinado deß2-agonistas A.P y C. INHGreening et al, Lancet 1992

1992

FACET

Evolución de las opciones terapéuticas

Bousquet J

anti IgE

AsmáticoNormalP Jeffery, in: Asthma, Academic Press 1998

Inflamación de la vía aérea en el asma

Tratamiento farmacológico

Controladores Corticoesteroides

inhalados ß2-agonistas de larga

duración cromonas inhaladas anti-leucotrienos orales Teofilinas Corticoides orales

Aliviadores ß2-agonistas de acción

rápida. Anticolinérgicos

inhalados.

Laitinen LA et al, J Allergy Clin Immunol 1992J Allergy Clin Immunol 1992

Los corticoides inhalados constituyen la primera línea de tratamiento de mantenimiento.

Dosis bajas de corticoides inhalados y prevención de muerte por asma2.5

2.0

1.5

1.0

0.5

0-0

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Nº de envases de CI por año

Tasa

de

mo r

talid

ad p

o r a

sma

Swissa S., etal. N. Engl J . Med 2000; 343:332-336

Relación entre CI y mortalidad por asma

0 100 200 300 400

Ventas de CI: unidades por población

Mo r

talid

a d a

nua l

de

a sm

a p o

r 10 0

.000

(e

d ad

5 -6 4

año

s)

1.9

1.8

1.7

1.6

1.5

1.4

1.3

1.2

1.1

Goldman M.,et al. J. Allergy Clin Inmunol.2.000,105:71-74

Busse et al. J Allergy Clin Immunol 1998

0

–0.1

–0.2

–0.3

–0.4

0.1

0.2

0.3

0.4

Cam

bio

prom

edio

del

bas

al e

n el

FE

V1 m

atin

al (L

)

0–2 2–4 4–6 6–8 8–10 10–12Baseline Semanas de Tratamiento

100g bid

200g bid400g bid800g bid

Placebo

n=92-98 para cada grupo

CURVA DOSIS- RESPUESTA DE BUDESONIDE CURVA DOSIS- RESPUESTA DE BUDESONIDE INHALADOINHALADO

Tratamiento temprano con esteroides inhalados

2. Agertoft and Pedersen, Respir Med 19941. Selroos et al, Chest 19951. Selroos et al, Chest 1995

0

2

4

6

8

1010

12

<2 2-3 3-5 > 5

Cambio anual en relacion al FEV1 % teor

p = 0.02 for correlation

Niños2Adultos1

6-12<6 1-2 5-10 >102-5

10

20

30

4040

0

años meses meses Duración de los síntomasDuración de los síntomas Duración de los síntomas (años)Duración de los síntomas (años)

Aumento máximo en el FEP%

p = 0.0006 for correlation

0

5

10

15

20

25

30

35

Cam

bio

en P

EF (L

/ mi n

)

Greening et al: Lancet 19941 5 9 13 17 21

Semanas de tratamiento

BDP 500µg b.d. (n=206)

EFECTO DEL AGREGADO DE SALMETEROL A ESTEROIDES INHALADOSEFECTO DEL AGREGADO DE SALMETEROL A ESTEROIDES INHALADOS

Pacientes con asma leve en la práctica general

BDP 200µg + Salmeterol 50µg b.d. (n=220)

P<0.001

• Comparar el agregado de salmeterol a corticoides inhalados en lugar de duplicar

la dosis de esteroides inhalados

Woolcock A et. al. Am J Respir. Crit care Med 1996; 153: 1481-88

100

Días libres de síntomas durante el tratamiento

Woolcock et al AJRCCM 1996

BDP 500µg + SALM 50µg bdBDP 500µg + SALM 100µg bdBDP 1000µg bd

mediana %

Semanas4

80

0321

60

40

20

8 2416

4

80

0321

60

40

20

8 2416

100

semanas

median %

Woolcock et al AJRCCM 1996

BDP 500µg + SALM 50µg bdBDP 500µg + SALM 100µg bdBDP 1000µg bd

Días sin usar medicación de rescate durante el tratamiento.

MESES

CA

MB

IO E

N P

EF (L

/min

) MA

TIN

AL 60

50

40

30

20

10

00 1 2 3 4 5 6

FP250µg bdFP500µg bd

* * *

**

FP 250µg +salmeterol 50 µg bd

Ind PW et al

AGREGADO DE SALMETEROL A AGREGADO DE SALMETEROL A PROPIONATO DE FLUTICASONEPROPIONATO DE FLUTICASONE

FP250µg bd

ESTUDIO FACET: FORMOTEROL + BUDESONIDEESTUDIO FACET: FORMOTEROL + BUDESONIDE

Pauwels R et al: N Engl J Med 1997

Peak expiratory flow

Efecto Corticoideo

Efecto de ß2-agonistas LD

Tolerancia

-15 -10 -5 0 5 10 15DIa

0.3

0.5

0.7

0.9

1.1

1.3

1.5

1.7

PUNTAJE DE ASMA

BUD800+F

BUD200+F

BUD800

BUD200

Tattersfield a et al Am J Resp Crit Care Med 1999

EXACERBACIONES DURANTE EL ESTUDIO FACET:EXACERBACIONES DURANTE EL ESTUDIO FACET:SIN DIFERENCIAS EN LA SEVERIDADSIN DIFERENCIAS EN LA SEVERIDAD

“Estudio Pequeño FACET”

Formoterol no enmascara la inflamación

-1 0 1 2 3 6 9 12Tiempo (meses)

0.0

2.5

5.0

7.5

Esputoeosinofilos

(%)

0

5

10

15

EsputoCelulas EG2

(%)

Kips et al, Am J Respir Crit Care Med 2000

Budesonide 400 g bid

Budesonide 400 g bid

Budesonide100 g bid +Formoterol 9 g bid

Budesonide 100 g bid +Formoterol 9 g bid

Objetivos Terapéuticos en Asma (GINA)

• Síntomas :Síntomas : Nulos o mínimos (Diurnos y nocturnos)Nulos o mínimos (Diurnos y nocturnos)

• Actividad :Actividad : Normal, incluso ante ejercicioNormal, incluso ante ejercicio

• Calidad de Vida :Calidad de Vida : NormalNormal

• Función Pulmonar :Función Pulmonar : Normal / MáximaNormal / Máxima

• Variabilidad del PEF:Variabilidad del PEF: Normal o mínima (< 20 %)Normal o mínima (< 20 %)

• Uso de ß2-agonistas de rescate :Uso de ß2-agonistas de rescate : MínimoMínimo

• Exacerbaciones :Exacerbaciones : NingunaNinguna

• Expectativas de vida :Expectativas de vida : NormalesNormales

• Efectos secundarios :Efectos secundarios : NulosNulos

Asma : adherencia al tratamiento

% = (nº de dosis tomadas / nº de dosis prescriptas) 100

Asma : pacientes con falta de adherencia no intencional

• Uso incorrecto de inhaladores• Subdiagnóstico• Subtratamiento

Incidencia de errores en el uso de MDI (*)

• 1. Retirar la tapa 1%• 2. Agitar 5%• 3. Coordinar 65%• 4. Inhalar profundamente 45%• 5. Apnea inspiratoria 30%

(*) Instituto de Neumonología, Facultad de Medicina - UBA

Table 1. Incidence of patient misuse of pMDIs

Reason Remove cap Shake inhaler Breathe out Position in mouth Slow inhalation Actuate at start Continue to inhale Hold breath Exhale slowly

Incorrect use (%) 7 43 29 29 64 57 46 43 5

Ganderton, D y col.. Resp. Med., 1997, 91, 13.

Asma : estrategias para aumentar la adherencia al

tratamiento

• Comunicación efectiva• Educación• Regímenes simples y bien tolerados• Monitoreo• Adaptación al individuo

¿Estamos controlando el asma?Resultados de los estudios de realidad

AIRJAIRCEE AIRC

AIRA

AIRNZEl manejo global del asma se encuentra muy por debajo de lo recomendado

Sólo el 2,4 % de los pacientes logra alcanzar el control, según lo

define GINA

Uso globalmente inadecuado de medicación

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Con Res Con Res Con Res Con Res Con Res

AIRLA

TotalTotal Severa Moderada Leve Intermitente

Uso globalmente inadecuado de medicación

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Con Res Con Res Con Res Con Res Con Res

Asia PacíficoEuropaUS AIRLA

TotalTotal Severa Moderada Leve Intermitente

¿Estamos alcanzando las metas ¿Estamos alcanzando las metas del GINA en América Latina?del GINA en América Latina?

2.3% 2.6%

Metas del GINA

56% 54%

39%

52%57%

47%

34%

69%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Síntomas Diurnos

Síntomas Nocturnos

Interrupción del Sueño

Despertares

Exacerbaciones

NiñosAdultos

Neffen H, et al. Rev Panam Salud Pública 2005; 17 (3): 191-7.

Programa de prevención y tratamiento

Objetivos de tratamiento a largo plazo

Alcanzar y mantener el control de los síntomas

Mantener niveles de actividad normales, incluyendo hacer ejercicios

Mantener la función pulmonar tan cerca de los valores normales como sea posible

Prevenir exacerbaciones asmáticas Evitar los efectos adversos de las

medicaciones Prevenir la mortalidad por Asma

Control Clínico del Asma

No (o mínimos)* síntomas diarios No limitación de las actividades No síntomas nocturnos No (o mínima) necesidad de medicación de rescate Función Pulmonar normal No exacerbaciones_________* Mínimo = dos o mas por semana

Niveles de control del Asma

Características Controlado(todo lo siguiente)

Parcialmente Controlado (cualquiera de los siguientes en

cualquier semana.)Descontrolado

Síntomas diariosNinguno (2 o menos por semana)

Mas de dos por semana

3 o mas características del asma parcialmente controlado en cualquier semana

Limitación de las actividades Ninguno Cualquier

Síntomas o Despertares Nocturnos Ninguno cualquier

Necesidad de medicación de rescate

Ninguno (2 o menos por semana)


Función Pulmonar (PEF o FEV1)

Normal< 80% predictivo o del

mejor personal (conocido) cualquier día

Exacerbaciones Ninguna una o mas por año 1 cualquier

semana

Prueba del control del asma (1)

Prueba de control del asma (2)

1. Desarrollo de la relación (sociedad) Paciente /Médico

2. Identificar y reducir los factores de riesgo

3. Diagnóstico, tratamiento y seguimiento del Asma

4. Tratamiento de las exacerbaciones

5. Consideraciones especiales

Programa de Prevención y Tratamiento:Cinco Capítulos

Revised 2006

Programa de Manejo y Prevención del Asma

Aún cuando no existe cura para el asma, el manejo apropiado, que implica una sociedad entre el médico y el paciente / la familia, resulta habitualmente en la obtención del control

Las guías de manejo del asma deben estar disponibles, pero adaptadas y adecuadas para su uso local por equipos de planificación locales.

La clara comunicación entre los profesionales de la salud y los pacientes es clave para fortalecer la adherencia


Componente 1: Desarrollo de la sociedad Paciente/Médico

EJEMPLO “PLAN DE ACCIÓN PARA

MANTENER EL CONTROL DEL ASMA”Su Tratamiento Regular: 1. Cada día tomo: _________________________________ 2. Antes de hacer ejercicios, tomo _____________________CUANDO INCREMENTAR EL TRATAMIENTODeterminar el nivel de control del AsmaEn la última semana has tenido:Síntomas de Asma durante el día, más de 2 veces No SiActividades o ejercicios limitados por el Asma? No SiDespertar por la noche por causa del Asma? No SiNecesidad de utilizar medicación de rescate más de 2 veces? No SiEn caso de monitorear el flujo pico, este es menor que _____? No Si Si respondió “Si” a tres o más de estas preguntas, su Asma esta incontrolado y puede estar necesitando intensificar su tratamientoCOMO INCREMENTAR EL TRATAMIENTOIncrementar su tratamiento de acuerdo a lo siguiente y determinar las mejoras a diario._____________________________________[Escriba aquí, el escalón siguiente del tratamiento] Mantener este tratamiento durante ____ días [especificar el número de días]CUANDO LLAMAR AL Médico/CLINICA Llame a su Médico/clínica: ________________[Indicar números de teléfono]Si Ud. no responde en ____ días [especificar número]_____________________________________[Líneas opcionales para información adicional]EMERGENCIA / PERDIDA SEVERA DEL CONTROLSi Ud. tiene cortes de respiración, y solo puede hablar con oraciones breves.Si Ud. esta teniendo un ataque severo de Asma y esta asustado.Si Ud. necesita reliever medication más que cada 4 horas y no esta mejorando.1.Tome de 2 a 4 puffs de ___________________ [reliever medication]2.Tome ____ mg de _______________________ [glucorticoide oral]3.Procure ayuda médica: Dirigirse a: ___________________; Dirección:________________; Teléfono: _______________ 4.Continúe utilizando su ___________________ [reliever medication], hasta que puedas conseguir ayuda médica.


Componente 1: Desarrollo de la relación Paciente/Médico

Factores claves que favorecen la comunicación:

Trato amigable

Diálogo interactivo

Estímulo y aliento

Proveer apropiada información

Revisión y retroalimentación


Factores implicados en la no adherencia

Factores Farmacológicos

Dificultades asociadas con los inhaladores

Regímenes complicados Miedos respecto a efectos

adversos Costo Distancia a las farmacias

Factores no Farmacológicos

Información ausente o errónea Temores sobre efectos adversos Expectativas inadecuadas Subestimación de la gravedad Actitudes frente a la mala salud Factores culturales Pobre comunicación

Programa de prevención y tratamiento Componente 2: Identificación y exposición a factores de riesgo

Donde fuese posible deben implementarse medidas de prevención para el desarrollo del asma y de exacerbaciones, evitando o reduciendo la exposición a factores de riesgo

Las exacerbaciones de asma pueden ser causadas por una variedad de factores: alérgicos, infecciones virales, polutantes y drogas

La reducción de la exposición a algunos factores de riesgo mejora el control del asma y reduce el requerimiento de medicación

Reducir la exposición a alérgenos domésticos Eliminar el humo del tabaco Eliminar la emisión vehicular Identificar irritantes en espacio de trabajo Explorar el rol de las infecciones en el desarrollo

del asma, especialmente en niños


Componente 2: Identificación y exposición a factores de riesgo


Vacunación para la Gripe A los pacientes con asma se les debe indicar

vacunación antigripal se recomiende la vacunación a la población general.

Sin embargo, la vacunación antigripal rutinaria en niños y de adultos asmáticos no parece protegerlos contra las exacerbaciones ni mejora el control del asma

Programa de prevención y tratamiento Componente 3: Evalúe, trate y monitoree el asma

La meta del tratamiento del asma, alcanzar y mantener control clínico, se puede alcanzar en la mayoría de pacientes con una estrategia de intervención farmacológica, desarrollada en conjunto entre el paciente, la familia y el profesional de la salud

Niveles de control del Asma

Características Controlado(todo lo siguiente)

Parcialmente Controlado (cualquiera de

los siguientes en cualquier semana.)

No Controlado

Síntomas diariosNinguno

(2 o menos por semana)


3 o mas características del asma parcialmente

controlado en cualquier semana

Limitación de las actividades Ninguno Cualquier

Síntomas o Despertares Nocturnos Ninguno cualquier

Necesidad de medicación de rescate

Ninguno (2 o menos por

semana)


Función Pulmonar (PEF o FEV1)

Normal< 80% predictivo o del

mejor personal (conocido) cualquier

día

Exacerbaciones Ninguna una o mas por año 1 cualquier

semana


Componente 4:Medicamentos Controladores

• Corticoides inhalados• Inhibidores de los Leucotrienos • Agonistas-β2 de larga duración inhalados • Teofilina• Cromonas• Agonistas-β2 de larga duración orales• Anti-IgE• Corticoides Sistémicos

Dosis diaria estimada por edad de corticoides inhalados

Droga Dosis Diaria Baja (g) Dosis Diaria Media (g) Dosis Diaria Alta (g) > 5 y Edad < 5 y > 5 y Edad < 5 y > 5 y Edad < 5 y

Beclometasona 200-500 100-200 >500-1000 >200-400 >1000 >400

Budesonida 200-600 100-200 600-1000 >200-400 >1000 >400

Budesonida en Suspensión para nebulizar

250-500 >500-1000 >1000

Ciclesonida 80 – 160 80-160 >160-320 >160-320 >320-1280 >320

Flunisolida 500-1000 500-750 >1000-2000 >750-1250 >2000 >1250

Fluticasona 100-250 100-200 >250-500 >200-500 >500 >500

Furoato de Mometasona

200-400 100-200 > 400-800 >200-400 >800-1200 >400

Acetonida de Triamcinolona

400-1000 400-800 >1000-2000 >800-1200 >2000 >1200


Componente 4:Medicamentos Rescatadores

Agonistas- β2- de rápida acción inhalados

Corticoides sistémicos

Anticolinérgicos

Teofilina Agonistas- β2 de corta acción orales


Componente 4:Inmunoterapia específica con alérgenos

La principal ventaja de la inmunoterapia específica con extractos alergénicos, se ha obtenido en el tratamiento de la rinitis alérgica

El rol de la inmunoterapia específica en el asma es limitada La inmunoterapia específica debe considerarse sólo

después de no haber podido controlar el asma con: un control estricto del ambiente y la intervención farmacológica, incluyendo corticoides inhalados

El tratamiento debe ser realizado exclusivamente por un médico entrenado

Controlado

Parcialmente controlado

Descontrolado

Exacerbación

Nivel de controlNivel de control

Mantener y encuentre el escalón mínimo para lograr control

Suba hasta lograr control

Suba un escalón hasta controlar

Tratar la exacerbación como tal

TratamientoTratamiento

Escalones del tratamientoREDUZCA INCREMENTE

Escalón1

Escalón2

Escalón3

Escalón4

Escalón5

RED

UC

IRIN

CR

EMEN

TAR

CI* - dosis bajasCI* - dosis bajas más β2 larga duración

CI* dosis medianas o altas - más β2 larga duración

corticoides orales (bajas dosis)

inhibidores de leucotrienos**

CI* - dosis medianas o altas


Tratamiento Anti-IgE

CI* - dosis bajas más inhibidores de leucotrienos**

Teofilina de liberación sostenida

CI*- dosis bajas más Teofilina de liberación sostenida

AGREGAR UNO O MAS

AGREGAR UNO O AMBOS

SELECCIONAR UNO

SELECCIONAR UNO

β2 de rapida acción a demanda

REDUCIR

ESCALONES DEL TRATAMIENTOINCREMENTAR

1escalón

2escalón

3escalón

4escalón

5escalón

CI* Corticoides Inhalados** Antagonista de receptor o Inhibidor de síntesis


OPC

ION

ES D

E C

ON

TRO

Leducación en asma

control ambiental











AGREGAR UNO O MAS

AGREGAR UNO O AMBOS

SELECCIONAR UNO

SELECCIONAR UNO


REDUCIR


1escalón

2escalón

3escalón

4escalón

5escalón



OPC

ION

ES D

E C

ON

TRO

Leducación en asma

control ambiental

escalón 1 – Medicación de rescate a demanda

Pacientes con síntomas diurnos ocasionales de duración breve

Un agonista β2 de acción rápida y corta como tratamiento rescatador (Evidencia A)

Cuando los síntomas son mas frecuentes y/o empeoran periódicamente, el paciente requerirá un tratamiento controlador (escalón 2 o mayor)

Tratando de alcanzar el control del Asma











AGREGAR UNO O MAS

AGREGAR UNO O AMBOS

SELECCIONAR UNO

SELECCIONAR UNO


REDUCIR


1escalón

2escalón

3escalón

4escalón

5escalón



OPC

ION

ES D

E C

ON

TRO

Leducación en asma

control ambiental

escalón 2 – Medicación de rescate mas un solo medicamento de control

Se recomienda Corticoides inhalados a bajas dosis para el tratamiento de pacientes de todas las edades, como controlador inicial (Evidencia A)

Los inhibidores de los leucotrienos son una alternativa para alcanzar el control (Evidencia A) apropiado para pacientes que no pueden o no quieren usar Corticoides inhalados












AGREGAR UNO O MAS

AGREGAR UNO O AMBOS

SELECCIONAR UNO

SELECCIONAR UNO


REDUCIR


1escalón

2escalón

3escalón

4escalón

5escalón



OPC

ION

ES D

E C

ON

TRO

Leducación en asma

control ambiental

Escalón 3 – Medicación de rescate mas uno o dos medicamentos de control

En adultos y los adolescentes, combinar una dosis baja inhalada Corticoides con un agonista-β2 de larga duración, como componentes separados o en un dispositivo inhalador que contenga la combinación (Evidencia A)

Los Agonistasβ2- inhalados de larga duración no deben ser usados como monoterapia

En niños, incrementar a dosis media de Corticoides inalados (Evidencia A)


Adicional: Escalón 3 Opciones para Adolescente y Adultos

Incrementar a dosis media los Corticoides inhalados (Evidencia A)

Baja dosis Corticoides inhalados combinada con inhibidores de los Leucotrienos (Evidencia A)

Teofilina de liberación sostenida en baja dosis (Evidencia B)












AGREGAR UNO O MAS

AGREGAR UNO O AMBOS

SELECCIONAR UNO

SELECCIONAR UNO


REDUCIR


1escalón

2escalón

3escalón

4escalón

5escalón



OPC

ION

ES D

E C

ON

TRO

Leducación en asma

control ambiental

Escalón 4 – Medicación de rescate mas dos o mas controladores

La selección del tratamiento en el escalón 4 depende de selecciones anteriores en los escalones 2 y 3

En lo posible, los pacientes no controlados con los tratamientos del escalón 3 deben ser referidos un profesional de salud con experiencia en el tratamiento del asma


Escalón 4 – Medicación de rescate mas dos o mas controladores

Corticoides inhalados en dosis media o alta combinados con Agonistas- β2 de larga duración (Evidencia A)

Corticoides inhalados en dosis media o alta combinados con inhibidores de los leucotrienos (Evidencia A)

Teofilina de liberación sostenida en baja dosis Corticoides inhalados en dosis media o alta combinados con Agonistas- β2 de larga duración (Evidencia B)












AGREGAR UNO O MAS

AGREGAR UNO O AMBOS

SELECCIONAR UNO

SELECCIONAR UNO


REDUCIR


1escalón

2escalón

3escalón

4escalón

5escalón



OPC

ION

ES D

E C

ON

TRO

Leducación en asma

control ambiental

Escalón 5 – Medicación de rescate mas opciones adicionales de control

El agregado de corticoides orales puede ser efectivo (Evidencia D) pero se asocia con severos efectos colaterales (Evidencia A)

El agregado del tratamiento con anti-IgE a otras medicaciones de control, mejora el control del asma alérgico cuando este no ha sido alcanzado con otras medicaciones (Evidencia A)


Cuando se alcanza el control, el seguimiento es esencial para:

- mantener el control

- Establecer la mas baja escalón y dosis de tratamiento

El control del asma debe ser monitoreado tanto por el profesional de la salud como por el paciente


Cuando el asma está controlado se disminuye el tratamiento

Cuando el control se alcanzó con dosis altas y medias de corticoides inhalados se puede reducir la dosis un 50% cada tres meses (Evidencia B)

Cuando el control se alcanzó con bajas dosis de corticoides inhalados se puede cambiar a una dosis diaria (Evidencia A)

Tratando de mantener el control del Asma

Cuando el control se alcanza con la combinación de Agonistas-β2 de larga duración y corticoides inhalados, se puede reducir la dosis de estos últimos en un 50%, mientras que los primeros se mantienen en la misma dosis.(Evidencia B)

Si se mantiene el control, reducir los corticoides de larga duración a dosis bajas y suspender los Agonistas-β2 de larga duración (Evidencia D)


Cuando el asma está controlado se disminuye el tratamiento

Los broncodilatadores inhalados de rápido inicio, tanto de larga como de corta duración, proveen un alivio transitorio

La necesidad de repetir los broncodilatadores por mas de uno o dos días, indica la necesidad de una terapia controladora.


Incrementando el tratamiento cuando se pierde el control

El uso de la combinación agonista-β2 de larga duración inhalado (ej. Formoterol) y un corticoide inhalado (ej. Budesonida) en un solo inhalador actuando tanto como controlador y rescatador, es eficaz para mantener un alto nivel de control del asma y reducir las exacerbaciones.(Evidencia A)

Duplicar la dosis de los corticoides inhalados no es eficaz y no se recomienda. (Evidencia A)


Incrementando el tratamiento cuando se pierde el control

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Avances en el Tratamiento del Asma Bronquial