HOSPITAL DE NIÑOS DE MARACAIBO

INTERNADO ROTATORIO PEDIATRIA

DR. DAYRO FUENMAYORMEDICO INTERNO

AGOSTO 2013

Enfermedad inflamatoria crónica, no infecciosa, caracterizada por la obstrucción variable y reversible de la vías aéreas, que se manifiesta por episodios recurrentes de tos y/o disnea y/o sibilancias desencadenadas por múltiples estímulos externos. La obstrucción bronquial puede ser reversible espontáneamente o con tratamiento adecuado.

Barnes PJ

Hiperplasia de glándulas mucosas

Descamación de epitelio

Tapón de moco

Engrosamiento de membrana basal

Infiltración de eosinófilos y neutrófilos

Hipertrofia y contracción de músculo liso

Edema

REMODELAMIENTO DE LA VÌA AÉREA EN ASMA BRONQUIAL

Hipertrofia y aumento de la Hipertrofia y aumento de la vascularización del músculo lisovascularización del músculo liso

Elevación del número de células Elevación del número de células caliciformescaliciformes

Aumento de depósitos subepiteliales de Aumento de depósitos subepiteliales de colágeno tipo III y Vcolágeno tipo III y V

White Martha. Fisiopatologìa del Asma.Asthma an Update in Latin America, 2004

AsmáticoAsmáticoNormal

P Jeffery, in: Asthma, Academic Press 1998

Predisponentes:

ATOPIA –

Incremento de la Inmunoglobulina IGE

SEXO –

Varones, hijos de madres y padres fumadores

Hembras, a partir de 30 años.

Causales:

•Alergenos intradomiciliarios•Alergenos extradomiciliarios•Antígenos Ocupacionales•Exposición al humo del cigarrillo y del tabaco•Dieta•Contaminación ambiental•Infecciones respiratorias•Prematuridad y bajo peso•Aditivos•Drogas•Factores climáticos•Ejercicio•Factores emocionales

•Presencia de Tos

•Dificultad Respiratoria

•Sibilancias

•Opresión Toráxica

•Producción de esputo y moco nasal

CATEGORIACATEGORIA Nro De CRISIS AñoNro De CRISIS Año

INTERMITENTEINTERMITENTE EVENTUALESEVENTUALES

LEVELEVE 1-51-5

MODERADAMODERADA 6-126-12

SEVERASEVERA 13 Y Más13 Y Más

CLASIFICACIÓN POR NIVELES DE CONTROL

NIVEL DE CONTROL ACCIÓN DE TRATAMIENTO

Incr

em

enta

rR

edu

cir

ControladoDescubrir y mantener la dosis más baja que controle

Parcialmente Controlado Considerar aumentar dosis hasta alcanzar el control

No ControladoAumentar dosis hasta que este controlado

Exacerbación Tratar como exacerbación

• Consiste en una respuesta broncoconstrictora a una amplia variedad de estímulos. Entre estos se encuentran aquellos que tienen efecto directo sobre el músculo liso de la vía aérea como la metacolina e histamina.

• En el laboratorio de funcionalismo pulmonar, la hipereactividad bronquial se demuestra mediante provocación bronquial con histamina o metacolina.

• En el laboratorio de funcionalismo pulmonar, la hiperactividad bronquial se demuestra mediante provocación bronquial con histamina o metacolina. Se considera como positivo un test de provocación cuando la concentración del producto reduce el FEVI en un 20% o más del valor basal (Pc20 o Pd20)

DIAGNÓSTICO CLÍNICO:DIAGNÓSTICO CLÍNICO:

Historia clínica: presencia de tos con o sin expectoración, sibilancias Difusas y Roncus, Frecuencia respiratoria por encima de lo normal según edad, Tiraje Universal, uso de los músculos accesorios.

DIAGNÓSTICO FUNCIONAL:DIAGNÓSTICO FUNCIONAL:

El estudio de función pulmonar es fundamental para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento del paciente.

• Con la función pulmonar podemos determinar la existencia de un proceso obstructivo bronquial variable, el cual debe mejorar después del uso de broncodilatadores (más de 12% o 200 ml de VEF 1er segundo)

• Flujo Pico disminuido por lo menos un 20% menos al valor predictivo

•La presencia de uno de los criterios en los caso conocidos o de los dos de cualquier caso nuevo., será suficiente para diagnosticar:

“CRISIS ASMATICAS”

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO FUNCIONAL: (CONTINUACIÓNFUNCIONAL: (CONTINUACIÓN)

• Realización de prueba de esfuerzo cardiopulmonar previo a rehabilitación respiratoria.

• Creemos importante la determinación de gases arteriales que debe cumplirse previo al tratamiento y realización periódica acorde a la evolución clínica. Oximetría como método no invasivo.

• Otros: Radiología de tórax posteoranterior y lateral.

Radiografía de senos paranasales

Electrocardiograma

Laboratorio: hematología, química sanguínea, GRAM y cultivo de esputo

• CLASIFICACION:CLASIFICACION:

a.- Nebuloterapiaa.- Nebuloterapia

b.- Aerosolterapiab.- Aerosolterapia

1.1. TAMAÑO DE LA PARTICULATAMAÑO DE LA PARTICULA

• MAYOR TAMAÑOMAYOR TAMAÑO VIAS AEREAS GRANDESVIAS AEREAS GRANDES

• MENOR TAMAÑOMENOR TAMAÑO VIAS AEREAS PEQUEÑASVIAS AEREAS PEQUEÑAS

MEDICAMENTO: MEDICAMENTO: (B2-ESTEROIDES-ANTICOLINERGICOS)(B2-ESTEROIDES-ANTICOLINERGICOS)

1.1. PROPELENTEPROPELENTE2.2. ETANOLETANOL3.3. SURFACTANTESURFACTANTE

• ACCION CORTA ACCION CORTA (ATAQUE)(ATAQUE)

• SALBUTAMOLSALBUTAMOL• FENOTEROLFENOTEROL

• ACCION LARGA ACCION LARGA (MANTENIMIENTO)(MANTENIMIENTO)

• SALMETEROLSALMETEROL• FORMOTEROLFORMOTEROL

• BROMURO DE IPRATROPIOBROMURO DE IPRATROPIO• BROMURO DE TIOTROPIUMBROMURO DE TIOTROPIUM

INDICACIONES =INDICACIONES =

1.1. Mecanismo de AcciónMecanismo de Acción

1.1. Efectos ColateralesEfectos Colaterales

• AEROSOLES:AEROSOLES:

B2 + ESTEROIDESB2 + ESTEROIDES

BI + B2 (NO SE INDICA)BI + B2 (NO SE INDICA)

1.1. SALBUTAMOL + D. BECLOMETASONASALBUTAMOL + D. BECLOMETASONA

1.1. SALMETEROL + FLUTICASONASALMETEROL + FLUTICASONA

1.1. FORMOTEROL + BUDESONIDE FORMOTEROL + BUDESONIDE (Cápsulas polvo)(Cápsulas polvo)

1.- CORTA ACCION:1.- CORTA ACCION:

• DIPROPIONATO DE BECLOMETASONADIPROPIONATO DE BECLOMETASONA

2.- LARGA ACCION:2.- LARGA ACCION:

• BUDESONIDEBUDESONIDE

• FLUTICASONAFLUTICASONA

Características que debe tener un espaciador Características que debe tener un espaciador para ser efectivo:para ser efectivo:

Capacidad: 500Capacidad: 500 a 600 a 600 cccc Tamaño: 17 a 20 cm (Longitud)Tamaño: 17 a 20 cm (Longitud) Válvula de retenciónVálvula de retención Máscaras de diferentes dimensionesMáscaras de diferentes dimensiones ((Que permitan obstruir la narizQue permitan obstruir la nariz))

Directa (Métodos)

Indirecta( Aerocámaras)

Un puff tiene una velocidad de 180

Kph aprox

AliviadoresAliviadores

BroncodilatadoresBroncodilatadores

AntiinflamatoriosAntiinflamatorios

ControladoresControladores

AntiinflamatoriosAntiinflamatorios

Broncodilatadores de Acción Broncodilatadores de Acción ProlongadaProlongada

AntileucotrienosAntileucotrienos

Teofilinas de Liberación Teofilinas de Liberación ProlongadaProlongada

AliviadoresAliviadores

Broncodilatadores Broncodilatadores

AntiinflamatoriosAntiinflamatorios

Salbutamol o SalburolSalbutamol o Salburol

Clembuterol Clembuterol

FenoterolFenoterol

Bromuro de IpratropioBromuro de Ipratropio

TeofilinasTeofilinas

HidrocortisonaHidrocortisona

PrednisonaPrednisona

DeflazacortDeflazacort

MetilprednisolonaMetilprednisolona

BudesonidaBudesonida

1-1-. . GlucocorticoidesGlucocorticoides

2-. Antileucotrienos2-. Antileucotrienos

3-. Beta2 Agonistas de3-. Beta2 Agonistas de Acción ProlongadaAcción Prolongada

4-. Omalizumab4-. Omalizumab

Fluticasona:(Flixotide: 50 - 125 Mcg/d)Fluticasona:(Flixotide: 50 - 125 Mcg/d)Budesonida:(Pulmicort: 50 - 200 Mcg/d)Budesonida:(Pulmicort: 50 - 200 Mcg/d)Beclometasona:(Beclofortil: 50 - 250 Mcg/d) Beclometasona:(Beclofortil: 50 - 250 Mcg/d) Furoato de Mometasona:(Asmanex: 200 Mcg/d)Furoato de Mometasona:(Asmanex: 200 Mcg/d)Ciclesonida:(Alvesco: 80 - 160 Mcg/d)Ciclesonida:(Alvesco: 80 - 160 Mcg/d)

Montelukast:(Inuvic, Airon, Singulair: 4 - 5 -10 Montelukast:(Inuvic, Airon, Singulair: 4 - 5 -10 mg/comp)mg/comp)

Pranlukast:(Azlaire: 50 -100 mg/sobres y Pranlukast:(Azlaire: 50 -100 mg/sobres y 112,5mg/cap)112,5mg/cap)

Zafirlukast:(Accolate: 20 mg/comp)Zafirlukast:(Accolate: 20 mg/comp)

Salmeterol:(Salmeter, Serevent: 25 Mcg/d)Salmeterol:(Salmeter, Serevent: 25 Mcg/d)

Formoterol:(Fluir, Foradil: 12 Mcg/d.) Formoterol:(Fluir, Foradil: 12 Mcg/d.)

Ampollas 150 mcgs scAmpollas 150 mcgs scXolairXolair

5-. Combinaciones de B2 Agonistas de Acción Prolongada + Esteroides:

Principio Activo:

Salmeterol + fluticasona: (Seroflo, Seretide: 25/50 - 25/125 - 25/250 Mcg/d) o (50/100 - 50/250 - 50/500 Mcg/d)

Formoterol + Budesonida: (Symbicort, Vannair: 4,5/80 - 4,5/160 - 9/320 Mcg/d) y Foradil / Miflonide: 12/200 – 12/400 Mcg/d)

Los medicamentos están bajo la presentaciónde polvos secos, en dosis unitarias que son liberadas bajo la forma de:

- Diskus- Cápsulas de polvo seco ( Sistema Aerolyzer: HandiHaler, TwishHaler y SpinHaler )

-Sistema TurboHaler -

Sistema Aerojet

Inhaladores en polvo

1. ESTEROIDES

Hidrocortisona 4mg/kg/dosis IV, ó Metilprednisolona 1mg/kg/dosis IV cada 4-6 horas.

Esteroides vía oral: Prednisona 0.5-1 mg/kg/día.

Dosis máxima de Prednisona: Niños 35mg/dia. Adultos 50mg/día.

Después de administrar uno de los esquemas anteriores, se debe esperar una hora por el efecto deseado.

1. NEBULIZACIONES

Inhalar lentamente por 10-15 minutos en caso de nebulizar.

Usar máscara si es severa.

Intervalo de descanso 30 minutos

Fenoterol + Bromuro de Ipratropio:

Niños 10 gotas y Adultos 20 gotas en 3cc. De solución salina fisiológica.

Salbutamol y Clembuterol: Niños: 1 amp. o nebulo o 5 gotas y Adultos: 2 amp. o nebulos o 10 gotas en 3cc. De solución salina fisiológica

(Continuación)

1. En el caso que el centro de asistencial no posea nebulizador utilizar aerosol presurizado, 5 a 6 pulsaciones durante 2-3 minutos con espaciadores de:

Fenoterol + Bromuro de Ipratropio (Berodual, Respidual o Duovent)

Salbutamol + Bromuro de Ipratropio (Combivent o Duolin)

Salbutamol (Salbutan o Salburol) cada 30 minutos.

RECORDAR SIGNOS DE ALARMA

Referir al paciente a nivel superior inmediatamente en caso de: DOLOR TORACICO, CIANOSIS, FRECUENCIA CARDIACA >180 lat.p.m., con disnea, sin clínica ni antecedentes de asma.

Indicaciones para la referencia en Atención Ambulatoria

Uso de esteroides: dosis única diaria de Prednisona 0.5-1 mg/kg/dosis.

Dosis Máxima de Prednisona: Niños 35 mg/día Adultos: 50 mg/día.

• En lactantes se puede triturar la tableta y diluirla en jugos o en agua azucarada, o utilizar el Fosfato Sódico de Prednisolona (Meticortelone) o Estearoilglicolato de Prednisolona (Sintisone) a la dosis única de: 1 a 2 gota/kg peso/dosis.

• Duración máxima del esquema de Esteroides Orales: 7 días (leve-moderada), 14 días (severa). Administrando la dosis entre 3 y 4 de la tarde, excepto primera dosis, seguir con los esquemas tratamiento de mantenimiento según grupo de edad y severidad.

No usar más de 5 esquemas de esteroides al año.

CRITERIOS DE EGRESO:CRITERIOS DE EGRESO:

Los Criterios de egreso para indicar tratamiento de mantenimiento y Los Criterios de egreso para indicar tratamiento de mantenimiento y referir el paciente a control ambulatorio, son los siguientes:referir el paciente a control ambulatorio, son los siguientes:

•Ausencia de disnea o dificultad respiratoriaAusencia de disnea o dificultad respiratoria

•Auscultación pulmonar normalAuscultación pulmonar normal

.Frecuencia respiratoria igual o inferior al promedio según la edad:.Frecuencia respiratoria igual o inferior al promedio según la edad:< de 2 meses< de 2 meses 60 rpm. o menos60 rpm. o menos2 a 11 meses2 a 11 meses 50 rpm. o menos50 rpm. o menos1 a 4 años1 a 4 años 40 rpm. o menos40 rpm. o menos5 a 8 años5 a 8 años 30 rpm. o menos30 rpm. o menosde 8 añosde 8 años 20 rpm. o menos20 rpm. o menos

Todos los casos clasificados como Asma Severa deben ser evaluados por el Especialista.

Paciente que haya requerido hospitalización en Unidad de Terapia Intensiva.

Si el tratamiento de mantenimiento no logra mejorar al paciente.

Reacciones adversas al tratamiento

Presenta complicaciones u otras enfermedades que interfieren con la evolución y/o la terapia: Tuberculosis, Diabetes, Hipertensión Arterial. Cardiopatías. Reflujo gastroesofágico sintomático. Sinusitis, Poliposis nasal o Rinitis severa. Embarazo. Evaluación preoperatoria.

Necesidad de Pruebas diagnósticas especiales: Prueba de Provocación Bronquial. Pruebas alérgicas. Exploración Funcional Respiratoria.

Necesidad de medidas complementarias: Control ambiental (Incluido el laboral). Inmunoterapia.

1.- Beta 2 agonistas de acción corta inhalados (con espaciadores), usando aerosoles dosificadores o nebulizadores

2.- Bromuro de Ipratropio + Fenoterol (Berodual, Respidual, Duovent)

3.- Combinaciones de Beta-2- adrenérgicos de acción corta (bromuro de ipratropio + salbutamol): (Combivent, Duolin)

4.- Combinaciones de Beta-2 + esteroides de acción corta salbutamol + Beclometasona (Ventide, Venticort, Butosol).

5.- En exacerbaciones severas: Esteroides sistémicos V.O: (Prednisona: (Meticorten), Prednisolona: (Medrol), Metilprednisolona: (Depomedrol), Defazaclort: :(Calcort) o V.E.V: Hidrocortisona: (Solu-Cortef), Metilprednisolona: (Solumedrol).

1.- Beta 2 agonistas de acción corta inhalados (con espaciadores), usando aerosoles dosificadores o nebulizadores

2.- Bromuro de Ipratropio + Fenoterol (Berodual, Respidual, Duovent)

3.- Combinaciones de Beta-2- adrenérgicos de acción corta (bromuro de ipratropio + salbutamol): (Combivent, Duolin)

4.- Combinaciones de Beta-2 + esteroides de acción corta salbutamol + Beclometasona (Ventide, Venticort, Butosol).

5.- En exacerbaciones severas: Esteroides sistémicos V.O: (Prednisona: (Meticorten), Prednisolona: (Medrol), Metilprednisolona: (Depomedrol), Defazaclort: :(Calcort) o V.E.V: Hidrocortisona: (Solu-Cortef), Metilprednisolona: (Solumedrol).

•Seleccione Uno:

• Esteroides inhalados a dosis bajas BID.• Beclometasona: 50 mcg /dosis (400 hasta 600 mcg/dia)• Budesonida: 50 mcg/dosis(200 hasta 400 mcg/dia)• Fluticasona: 50 mcg/dosis(100 hasta 300 mcg/dia)• Triamcinolona: 200 hasta 400 mcg/dia (pronto disponible)

• Otras Opciones:

• Antileucotrienos: Zafirlukast, Montelukast, Pranslukast

•Estimar el uso de esteroides sistémicos VO 1-2 mg/Kg/día (no exceder 60 mg/día) durante 7-14 días, si no hay mejoría.

•Se puede suministrar la dosis total de esteroides inhalados en una sola vez a las 3:00 pm. No es necesario descontinuar en forma piramidal al terminar el tratamiento propuesto.

•En todos los casos se recomienda el uso de espaciadores y lavado bucal después de cada sesión de tratamiento.

•Seleccione Uno:

• Esteroides inhalados a dosis bajas BID.• Beclometasona: 50 mcg /dosis (400 hasta 600 mcg/dia)• Budesonida: 50 mcg/dosis(200 hasta 400 mcg/dia)• Fluticasona: 50 mcg/dosis(100 hasta 300 mcg/dia)• Triamcinolona: 200 hasta 400 mcg/dia (pronto disponible)

• Otras Opciones:

• Antileucotrienos: Zafirlukast, Montelukast, Pranslukast

•Estimar el uso de esteroides sistémicos VO 1-2 mg/Kg/día (no exceder 60 mg/día) durante 7-14 días, si no hay mejoría.

•Se puede suministrar la dosis total de esteroides inhalados en una sola vez a las 3:00 pm. No es necesario descontinuar en forma piramidal al terminar el tratamiento propuesto.

•En todos los casos se recomienda el uso de espaciadores y lavado bucal después de cada sesión de tratamiento.

1. Esteroides Inhalados Bajas Dosis

2. Otras Opciones:

1. Esteroides Inhalados – Dosis Medias:

Beclometasona: 50mcg/dosis (600-1000 mcg/día)

• Budesonida: 50mcg /dosis (400/600 mcg/día)

• Fluticasona: 50 mcg/dosis (300-600 mcg/día)

2. Esteroides inhalados dosis bajas + Modificadores de Leucotrienos

3. Esteroides inhalados dosis bajas + Teofilina AP

Seleccione Uno:

Otras

1.- Esteroides inhalados Dosis Medias o Altas

• Beclometasona: >1000mcg/día• Budesonida: > 600 mcg /día• Fluticasona: > 600 mcg /día + B2 de acción prolongada.

2.- Otras Opciones• Modificadores de Leucotrienos• Teofilina AP

1. Glucocorticoides vía oral, Bajas Dosis

2. Otra Opciones

• Anti IgE (Omalizumab): Xolair

Ampollas de 150 mcgs Sc.

GRACIAS POR SU ATENCIÓN