Atencion Adulto Mayor en Atencion Primaria

5/21/2018 Atencion Adulto Mayor en Atencion Primaria

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PROCESO DE ATENCIN DEL

ADULTO MAYOR EN ATENCIN

PRIMARIA

SUBSECRETARA DE SALUD PBLICADIVISIN DE PREVENCIN Y CONTROL DE ENFERMEDADES

SUBSECRETARIA DE REDES ASISTENCIALESDIVISION DE ATENCION PRIMARIA


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Objetivo Videoconferencia

PRESENTAR A REFERENTES TECNICOS DEL

ADULTO MAYOR Y CARDIOVASCULAR DESERVICIOS DE SALUD Y SEREMI LA PROPUESTADE REDISEO DEL PROCESO DE ATENCIN DEL

ADULTO MAYOR EN ATENCIN PRIMARIA.

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Antecedentes previos

Necesidad de Actualizacin de Norma

Atencin AM en APS (2002)

Se convoc a un equipo de expertos para este

trabajo 2011

2012 se llega a un consenso entre redes y

pblica que el documento seria una

orientacin tcnica del proceso de atencin

del AM en APS para los equipos de salud

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Antecedentes previos Levantamiento de proceso del EMPAM en 4

centros de salud

Jornada interna de trabajo DIVAP-DIPRECE

Reunin con jefaturas de ambas Divisiones

Envi documento preliminar para sus aportes

Videoconferencia 4 junio

Envo de aportes al documento por parte dereferentes. 13 de junio

Termino de la OT al 30 de junio 2013

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Orientacin TcnicaObjetivo General

Orientar a los equipos de salud del nivel

primario en el proceso de atencin de las

personas de 65 y mas aos, contribuyendo a la

deteccin, diagnostico e intervencin oportuna

de los factores de riesgo, mediante una

atencin integral, integrada y de calidad.

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1. Mejorar el acceso y cobertura del examen de medicinapreventiva de los adultos mayores en la atencin primaria de

salud, favoreciendo la deteccin precoz del riesgo de perdida

de la funcionalidad.

2. Identificar el proceso de atencin de las personas mayores,

resguardando una atencin integral e integrada, en forma

oportuna y de manera multidisciplinaria para mantener la

funcionalidad y prevenir la dependencia.

3. Incorporar herramientas tcnicas que permitan la atencin

en salud de las personas mayores segn condicin de

funcionalidad, favoreciendo el diagnstico oportuno y de

calidad.

Orientacin TcnicaObjetivos especficos

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4. Implementar planes de atencin acorde a los hallazgos

detectados resguardando la continuidad de los cuidados.

5. Realizar seguimiento y evaluacin de los planes de atencin.

6. Identificar criterios de calidad que aseguren una atencin

acorde a las necesidades de la poblacin adulta mayor.

Orientacin TcnicaObjetivos especficos

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El proceso de atencin de las personas mayores enAPS se inicia con el Examen de Medicina Preventiva(EMPAM) a toda la poblacin beneficiaria mayor de 65aos.

Los objetivos de este examen son: detectar problemas de salud y/o factores de riesgo. evaluar la funcionalidad y el riesgo de prdida de sta (mediante el EFAM). generar un plan de Intervencin, seguimiento y evaluacin del mismo

Clasifica a la poblacin mayor segn funcionalidad en;

Autovalente, Autovalente con riesgo, en Riesgo dedependencia y Dependiente.

Esta clasificacin permite dirigir acciones especficas acada grupo segn su grado de funcionalidad.

Examen de Medicina Preventiva del AdultoMayor (EMPAM)

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COBERTURA EMPAM EN ATENCIN PRIMARIAMUNICIPAL DEIS 2012 (n 555.535)

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70% es Autovalente

Fuente: DEIS 2010

68% Autovalente

Fuente: DEIS 2009

67% Autovalente

Condicin de funcionalidad en personas mayoresDEIS 2012 (n 733.443)

Autovalente sin

riesgo; 41%

Autovalente

con riesgo; 29%

Riesgo de

dependencia;

17%

Dependiente;

13%

CONDICIN DE FUNCIONALIDAD EN PERSONASMAYORES. CHILE

Poblacin bajo control, DEIS 2012

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CONDICIN DE FUNCIONALIDAD POR GRUPO ETAREO.CHILE

Poblacin bajo control (AM 733.443), DEIS 2012

Fuente: DEIS 2012 11


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CLASIFICACIN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR PORGRUPO ETAREO. CHILE

Poblacin bajo control 887.130, DEIS 2012

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PROCESO DE ATENCIN

Persona Mayorde 65 aos y

ms

Examen deMedicinaPreventiva del AM

(EMP del AM)60 min

Puerta de entrada a la APS

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PROCESO DE ATENCIN

Valoracin integral de salud del adulto mayoren Atencin Primaria

Es elproceso diagnstico multidimensional e

interdisciplinario que se realiza con el objetivo decuantificar las capacidades y problemas mdicos,psicolgicos, funcionales y sociales de la persona

mayor, mediante una evaluacin clnica, mental, socialy funcional, con la intencin de elaborar un planexhaustivo de cuidados para el tratamiento y el

seguimiento a largo plazo del paciente.

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EXAMEN MEDICINA PREVENTIVA

1. Mediciones Antropomtricas y signosvitales

2. Antecedentes: Realiza actividad fsica,vacunacin ,PACAM, Patologas, TerapiaFarmacolgica

3. Diagnstico Funcional

EFAM, otras observaciones al aplicar EFAM ndice de Barthel para evaluacin de

dependencia Escala de depresin geritrica Yesavage Cuestionario de actividades funcionales

Pfeffer (del informante)

4. Riesgo de Cadas5. Identificacin de Redes

6. Sospecha de Maltrato

7. Exmenes Anuales

8. Adicciones

11. Plan de Atencin y sequimiento

CLASIFICACIN DEL EMPAM

1. Autovalente sin riesgo

2. Autovalente con Riesgo

3. Riesgo de Dependencia

4. Dependencia (leve, moderada, grave yTotal)

PLAN DE INTERVENCINDerivacin eIntegracin a los Programas y/o

Prestaciones en APS

SEGUIMIENTO Y EVALUACIN DE PLAN DEINTERVENCIN

Resumen Propuesta Examen de MedicinaPreventiva del Adulto Mayor 2013

Realizado por Equipo de salud capacitado; Profesional de la Salud (urbano) y TENS (rural)

Duracin 60 minutos

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PROPUESTA FICHA DE EMPAM

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ATENCIN INTEGRAL DE LAS PERSONAS MAYORES
http://localhost/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_3/Enviado%20a%20SS/PAUTA%20EXAMEN%20DE%20MEDICINA%20PREVENTIVA.docx


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ATENCIN INTEGRAL DE LAS PERSONAS MAYORESCON PATOLOGA CARDIOVASCULAR

PROCESO DE ATENCIN

Cada equipo de sector identifique su poblacin adulta mayor a cargo; con

EMPAM vigente (ltimos 12 meses) y controles de crnicos vigentes, a fin

de generar acciones de mejora de dichas coberturas.

Cada profesional al ingreso y en cada control cardiovascular evale la

vigencia del EMPAM y derive segn corresponda.

Uno de los controles de salud cardiovascular se destine a realizar el

EMPAM a todos aquellos adultos mayores que no cuentan con dicho

examen vigente.

Sea el mismo profesional el responsable de la coordinacin de adulto

mayor y cardiovascular, dado que la mayora de la poblacin bajo control

en salud cardiovascular son adultos mayores.

Capacitacin permanente al equipo de APS en estrategias de

compensacin de las personas mayores con enfermedades crnicas y a los

mdicos en insulinizacin de personas con diabetes.

Efectuar seguimiento a las capacitaciones realizadas, a fin de valorar la

incorporacin de los conocimientos tcnicos adquiridos, en la prctica.

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FLUJOGRAMAS

PROCESO DE ATENCIN DEL ADULTOMAYOR EN ATENCIN PRIMARIA

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EXAMEN DE MEDICINA PREVENTIVA DELADULTO MAYOR 2013

Vigencia anualDuracin 60 min.

EMPAM

Equipo de salud capacitado;

Profesional y TENS (rural)

Morbilidad

Dental Cardiovascular

Sala RBC

Consulta

espontanea

Autovalentesin riesgo

Autovalentecon riesgo

Riesgo dedependencia Dependiente

OTROS

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Condicin de funcionalidad y tipo de intervencin

Dependiente

Autovalente conriesgo y riesgo de

dependencia

Autovalente sinriesgo

Velar por una

buena calidad

de los cuidados

Apoyar al

cuidador y la

familia

Atencin

compartida

Hospital/APS

/cuidado domicilio,

Prevenir

perdida de

funcionalidad

fsica, psquica

y social

APS/Comunidad/

domicilio

Objetivointervencin

mbito

Alta programada

Hospitalizacin domiciliariaPrograma atencin domiciliaria

dependiente severo

Ayudas tcnicas

Identificar factores de riesgo

Tratamiento integral

Rehabilitacin

Fortalecimiento familia y red de apoyosocial

Intersectorialidad

Ayudas tcnicas

Talleres; memoria, prevencin cadas y

otros

Tipo de Intervencin

Mantener y/o

mejorar la

funcionalidad

Promover

envejecimiento

saludable

APS/Comunidad/

domicilio

Autocuidado

Intersectorialidad

Educacin

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El proceso de atencin de las personas mayores, debe permitir que estas

reciban un continuo de serviciosa travs de los diferentes niveles deatencin del sistema de salud y de acuerdo a sus necesidades a lo largo del

curso de vida.

Figura 1. Programacin por niveles de atencin y ciclo vital

Niveles

Ciclo vital

ATENCION PRIMARIA ATENCION DE

ESPECIALIDAD

AMBULATORIA

ATENCION DE

ESPECIALIDAD

CERRADA

GESTANTE

INFANTIL

ADOLESCENTE

ADULTO

ADULTO MAYOR

NIVELES DE ATENCION

CICLO

VITAL

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PLAN DE ATENCIN

Definicin: son las acciones a realizar con el adulto mayor en

la red de salud, familias y comunidades, de acuerdo a losfactores de riesgo detectados en el EMPAM.

Dichos resultados del EMPAM determinarn la periodicidad

del seguimiento del adulto mayor por parte del equipo desalud, en donde:

Todas las personas de 65 y ms aos deben realizarse anualmente el

EMPAM.

Las personas Autovalente con riesgo y riesgo de dependencia, sern

evaluadas a los 6 meses conforme el riesgo detectado.

Plan de atencin segn:

Condicin de funcionalidad

Otras condiciones 22


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NO

SI SI

NO NO NO

SI SI SI SI

ADULTO MAYOR AUTOVALENTE

SIN riesgo

Plan Atencin

EMPAM en 12 meses

Promocion prevencion

CON riesgo

HTA, DM

Aplicar MNSE o Folstein

derivacion a medico para

posible incorporacion a

GES depresion.

Confirma. Ingreso GES

Plan de atencin

Control en 6 meses

AUTOVALENTE

Sospecha de

ansiedad

Sospecha

depresion

(yesavage

MNM < 13

Control en PSCV vigente

Derivar a medico para

ingreso a PSCV

Derivar a medico

Educacin

Control en 6 meses

Aplicar MNSE o Folstein

derivacion a medico para

clasificacin segn

resultados

Taller de memoria

Derivacin a especialidad

Control en 6 meses

SEGN CONDICIN DE FUNCIONALIDAD

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SI

SI

SI SI

SI

NO NO

SI SI SI

RIESGO DE

DEPENDENCIA

(


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SI

NO

SI

SI

ADULTO MAYOR DEPENDIENTE

DEPENDIENTE

Leve

/moderado

Grave/ total

Derivar mdico, para identificar causa

Define potencial ingreso a :

- GES ayudas tecnicas

- salas de RBC

Visita domiiciliaria integral

Derivar mdico, para identificar causa

Define potencial ingreso a :

- Programa de atencion domiciliria a

personas con dependencia severa

- GES ayudas tecnicas

Visita domiiciliaria integral y/o programa

de dependencia severa

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Condicin pesquisada Plan de atencin

ITEM I MEDICIONES

Presin arterial: Alterada valores = o >140/90 mmhg

Accin a realizar: Derivar a sector

correspondiente para tomas seriadas de

presiones arteriales y segn resultados

alterados (ms de 20/10 mmhg de

diferencia) derivar a mdico para

confirmacin diagnstica, tratamiento eingreso al PSCV (HTA-GES).

Pulso: Alterado: SI Accin a realizar: Derivar a mdico

Talla-Peso-IMC-CC: Alterado: SI Accin a realizar: Derivar a nutricionista paraevaluacin y seguimiento del estado

nutricional.

Prdida de peso en los ltimos seis meses: Accin a realizar: Derivar a mdico paraevaluacin clnica, estudio, determinar

etiologa.

Actividad fsica a los menos 30 minutos 3veces por semana

Accin a realizar: si la respuesta es NO -

Recomendar actividad fsica, derivar a

espacios en donde se realice actividad fsica

y/o gimnasio segn redes.

PLAN DE ATENCIN SEGN OTRAS CONDICIONES PESQUIZADAS

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ITEM II ANTECEDENTESVacunas influenza y neumoccica: No se aplicaron Accin a realizar: Consejera y derivar a vacunatorio segn PNI

PACAM: Retiran en forma regular los alimentos del PACAM, segn

corresponda.

Accin a realizar: No: Dar consejera y derivar para retiro de PACAM

En el caso de ser beneficiario verificar si retir.

Incontinencia urinaria: prdida involuntaria de orina en los ltimos 6meses y que no haya sido evaluada

Accin a realizar: Derivar a mdico para evaluacin clnica y estudio posterior

para determinar etiologa.

Estreimiento o algn cambio en la frecuencia o aspecto de susdeposiciones que no haya sido evaluado

Accin a realizar: Derivar a mdico para evaluacin clnica y estudio posterior

para determinar etiologa.

Problemas de visin que no hayan sido evaluados en el ltimo ao. Accin a realizar: Derivar a mdico de APS para referir a especialidad deoftalmologa.

Problemas de audicin que no hayan sido evaluados en el ltimo ao: Accin a realizar: Derivar a mdico de APS para referir a especialidad deotorrinolaringologa.

Patologas cardiacas: SI Accin a realizar: Derivar a programa de salud cardiovascular para control,ingreso o derivacin nivel secundario segn corresponda

Patologas del aparato respiratorio: Si Accin a realizar: Derivar a sala de Enfermedades Respiratoria del Adulto paracontrol, ingreso o derivacin nivel secundario segn corresponda.

Patologas del aparato renal: SI Accin a realizar: Derivar a programa de salud cardiovascular para control,

ingreso o derivacin nivel secundario segn corresponda.

Patologas del sistema nervioso: SI Accin a realizar: Derivar a mdico de APS para referir a especialidad segncorresponda.

Patologas salud mental: SI Accin a realizar: Derivar a mdico para continuidad de controles ytratamiento en APS o derivar a nivel secundario segn diagnstico.

Patologas osteoarticulares: SI Accin a realizar: Derivar a mdico en APS o nivel secundario para diagnsticoetiolgico y tratamiento y/o derivacin a kinesilogo a sala de rehabilitacin

comunitaria.

Terapia farmacolgica: Polifarmacia: SI Accin a realizar: Derivar a mdico para revaluacin de tratamientofarmacolgico.


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ITEM IV RIESGO DE CADAS

RIESGO DE CADAS: Si el paciente presenta doso ms cadas en el ltimo ao, inestabilidad oproblemas del equilibrio al caminar,problemas de dolor articular que afectan suvida diaria y que no estn en control por sumdico de APS en el ltimo ao.

Accin a realizar: Derivar a mdico paraestudio, confirmacin diagnstica, tratamiento

o derivacin a nivel secundario segn sea el

caso.

Mdico derivar a Kinesilogo a Taller de Cadas

o centro de rehabilitacin fsica para terapia.

ITEM V IDENTIFICACIN DE REDESIDENTIFICACIN DE REDES: Si el paciente tieneproblemas de salud, Red deficiente o algunaotra dificultad de apoyo.

Si la respuesta es No Derivar a evaluacin

por asistente social.

ITEM VI SOSPECHA DE MALTRATO

SOSPECHA DE MALTRATO: Al realizar la

evaluacin al paciente se debe investigar siexiste sospecha de maltrato es as como:alguien le ha causado dao fsico, psicolgicoo emocional, econmico, negligencia oabandono en forma reiterada en el ltimoao.

Accin a realizar: Si la respuesta es SI

Derivar a mdico, asistente social,para realizar visita al adulto mayor. . Si el

equipo llega a definir una sospecha de maltrato

se debe, adems de registrar en el tarjetero o

ficha electrnica, contactar en el Municipio, al

encargado/a de la Oficina del Adulto Mayor.

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ITEM VII EXAMENES ANUALES

VDRL (+) Solamente segn factor deriesgo. VDRL (+) Derivar segn normativa local.

Baciloscopa: (+) Derivar segn normativa local a programade tuberculosis del centro de salud.

Colesterol > 200 Solicitar Perfil Lipdico y con resultadosderivar a mdico

Glicemia 126 Derivar segn normativa del PSCV.

Glicemia 100-125 Derivar segn normativa del PSCV

ITEM VIII ADICCIONES

Tabaco: SI Realizar consejera abreviada y derivar a

sala ERA y PSCV segn corresponda.

ALCOHOL: Cuestionario AUDIT conpuntaje mayor a 8 puntos

Derivar a mdico para estudio con

exmenes de laboratorio (GGT),

tratamiento e ingreso a programa

existente segn normativa.


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Permite responder rpidamente a los cambios clnicos encontrados en la atencin

y evolucin del paciente, permitiendo en los siguientes controles de saluddisminuir, mantener, aumentar o suprimir la prestacin de los servicios de salud

otorgados segn sea necesario.

Ello implica por parte del equipo de salud monitorear las condiciones pesquisadas

en el EMPAM y su posterior derivacin o referencia a diferentes niveles de

atencin en la red de salud.

En aquellos casos en que se genere una derivacin o referencia a otro profesional

del centro o nivel de atencin en la red asistencial, se debe obtener una contra

referencia con plan de atencin indicado por profesional correspondiente, la cual

debe ser ingresado en la ficha clnica o registro clnico electrnico (fichaelectrnica), segn corresponda a fin de tener un mejor control del paciente, por

todo el equipo de salud en APS.

Para ello se requiere generar los mecanismos de gestin necesarios que permitan

la continuidad de atencin y cuidados de las personas mayores.

PLAN DE SEGUIMIENTO

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PLAN DE

SEGUIMIENTO

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http://www.google.cl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&docid=z06TxgSxYxg6IM&tbnid=A6M1SQizfoxB1M:&ved=0CAUQjRw&url=http%3A%2F%2Fbestmediamarketing.info%2Fposicionamiento-web-1%2Festrategias-de-posicionamiento-organico-seo%2Foptimizacion-interna%2F&ei=zS-tUfmYLIXy0gGZz4GoCQ&bvm=bv.47244034,d.dmQ&psig=AFQjCNE4IBzO7Kl5vSESVof5Dtz3GhYq3w&ust=1370390742970675


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PROPUESTA CARNET DEL ADULTO MAYOR

Se recomienda un carnet nicodel adulto mayor, que cumplacon el objetivo de servir de

puente entre la informacin

registrada por el equipo desalud y la necesidad de las

personas mayores, cuidadores

y/o familia de conocer aspectos

importantes para el cuidado deladulto mayor

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http://localhost/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_3/Enviado%20a%20SS/Propuesta%20CARNET%20ADULTO%20MAYOR%2031-5-13.pdf


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PROPUESTA TARJETERO DEL ADULTO

MAYOR

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Gracias

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Documents

Atencion Adulto Mayor en Atencion Primaria