Apendicitis PDF Peru

5/17/2018 Apendicitis PDF Peru - slidepdf.com

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MlNISTERIO DE SALUDP ll RS ON AS Q U E A TE ND EMO S P ER SO NA S

HOSPITAL NACIONAL CAYETANO HEREDIADBfARTMENTODE ClItUGIA

HOSPITAL NACIONAL CAYETANO

HEREDIA

DEPARTAMENTO DE CIRUGIA

GUIA DE pRACTICA CLINICA DE

APENDICITIS AGUDA

Fecha ultima actuallsaeten: Junio del 2006.

COLABORARON: Dr. Edgar Nunez HuertaDr. Daniel Sierralta Miranda

Dr. Alcides Garcia BarrionuevoDr. Rodrigo Castro de La MataDr. Alberto GOmez Melendez

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LIMA ..ERU

2008

14

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GUiA DE pRACTICA CLINICA DE APENDICITIS AGUDADEPARTAMENTO DE CIRUGfA

HOSPITAL NACIONAL CAYETANO HEREDIA

2006

I. NOMBRE Y CODlGO:

Apendicitis Aguda

Apendicitis Aguda con Peritonitis Generalizada

Apendicitis Aguda can Absceso peritonea)

Apendicitis Aguda, no espeeificada

eIE: 10, K35

eIE: to,K35.0

eIE: to, 105.1

eYE : 1 0, K35 .9

II. DEFINICr6N:

1. Es el proceso inflamatorio agudo del apendice cecal producido p O T

obstruccion del lumen y proliferacion bacteriana subsiguiente.

ETIOLOGIA:

2. La obstruccion del apendice cecal es la causa subyacente. E160% se debe a

hiperplasia de los foliculos linfoides de la submucosa (frecuente en nifios),

35% a 1a retcncion fecal a fecalitos (frecuente en adultos), 4% a cuerpos

extrafios y 1% a estenosis 0 tumores del apendice 0 ciego.

FRECUENCIA:

3. Constituye la causa mas comun de abdomen agudo quinirgico en e l adulto

joven desarrollandose en el to% de la poblaci6n. La incidencia maximaesentre los 10-20 afios, La relacion hombre-mujer de 2: 1 desciende

gradualmente de la edad de 25 afios basta igualarse en los ancianos.

In. FACTORESDE RIESGO

Factores que incrementan la incidencia de morbi-mortalidad:

• Edades extremas de la vida

• Enfermedades medicas preexistentes

• Inrnunosupresion

• Desnutricion

• Presencia de sepsis

IV. CUADRO CLlNICO:

a. DIAGNOSTICO

El diagnostico de la apendicitis aguda es netamente clinico, es decir lapresencia de una sintomatologia sugestiva y de signos clinicos tipicos

descritos a continuacion indican la necesidad de cirugia, El uso de algunos

examenes auxiliares de laboratorio y/o imagenes s610 se reserva en casos de

duda diagn6stica y/o des carte de otra patologia.

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APENDICITIS AGUDA NO PERFORADA

• Sintomas:Dolor:

Tipieo: Clasicamente aparece un dolor abdominal en el epigastria de inicio

difuso, central y de minima severidad (dolor visceral) con un periodo que

varia de 1 a 12 horas pew que en e1 transcurso de 4 a 6 horns se localiza cn

Cuadrante Inferior Derecho (CID) y se tOIDamas intenso (dolor sornatico).Atipico: Dolor abdominal que no sigue la sucesion clasica, sino que es solo

somatico 6 visceral. Ademas existen variaciones del dolor segun la

localizacion del apendice, y segun otras condiciones como en la gestacion,

Hiporexia, uauseas y a veces v6mitos.

En algunos casas diarreas.

• Signos: Temperatura normal 0 febricula menor de 38°C. Disociacion entre

temperatura oral y rectal mayor de lOC.

Signa de Me. Burney (+). signa de Blumberg (+). Otros signos a considerar:

signa de Rovsing (+), signa de Psoas( +), punto de Lanz( +), punta deLecene( +), punta de Morris( +).

A veces taeto rectal doloroso en fondo de saeo de Douglas (FSD) derecho.

• Laboratorio: Hemograma normal 0 Ieucocitosis ligcra (menor a 18000

leuc/mm3) con 0 sin desviacion izquicrda. Examen de orina usualmente

normal y se debe solicitar para exc1uir patologia urinaria como etiologia

aunque se puede observar bacterias y leucocituria en caso de apendicitis can

posicion pelvica a retroperitoneal.

• R ecordar que:

El 25% de los pacientes can apendicitis aguda se pcrforan a las 24 horas del

inicio de los sintomas, aproximadamente el 50% a las 36 y 75% a las 48horas.

V. DIAGNOSTICO

APENDICITIS AGUDA CON PERITONITIS LOCALIZADA

• Cuadro clinico generalmente mayor de 36 horas de evoluci6n y, ademas de

los sintomas y signos mencionados anteriormente, fiebre, taquicardia,

rcsistencia muscular en Cuadrante Inferior Derecho (eID) 0 en bipogastrio,

can a sin masa palpable y dolorosa en Cuadrante Inferior Derecho (CID),

tacto rectal muy doloroso can twnoraci6n palpable en Fosa Iliaca Derecha(FlO) derecha.

• Laboratorio: Leucocitosis con desviacion izquierda y a veces presencia de

algunas granulaciones toxicas. Sedimento urinario puede ser normal 0

presentar hematies, leucocitos y/o cilindros granulosos aislados ...

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La evaluaci6n radiol6gica de los pacientes can sospecha de apendicitis debe

reservarse para personas en quienes hay dudas diagnostica y no debe retrasar 0

sustituir a la intervencion quirurgica oportuna cuando ios datos clinicos 1 0 indican.

APENOICITIS AGUDA CON PERITONITIS GENERALIZADA

• Cuadro clinico generalmente mayor de 48 horas de evoluci6n y, ademas de

presencia de signos peritoneales difusos can rebate generalizado y aumento

de la resistencia de toda la pared abdominal a predorninio del CID. Fiebre

con picos de hasta 40°C. Tacto rectal muestra abombarniento y dolor intense

en fondo de saeo de Douglas.• Laboratorio: Leucocitosis con desviacion izquierda y a vcces gran cantidad

de granulaciones toxicas,

b. SIGNOS DE ALARMA

Presencia de signos de sepsis (taquicardia, polipnea,fiebreihipotennia y

leucocitosis/leucopenia), sepsis severa (con hipoxemia u oliguria) 0 shock

septico (con descompensacion hemodinamica) amerita el monitoreo

hemodinamica estricto y el uso de medidas de resucitaci6n agresivas previas

a la cirugia.

La presencia de ictericia, asociado a fiebre estaria relacionado a una

pileflebitis y que ocasionalmente se acompaiia de abscesos hepaticos,

c. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

En el di agnostico diferencial se debe considerar las enfermedades

gastrointestinales como gastroenteritis, adenitis mesenterica, diverticulo de

Meckel, ulcera peptica perforada, colecistitis, diverticulitis; Patologia

urol6gica como pielonefritis, colico ureteral; Patologia ginecologica como

enfermedad pelvica inflamatoria, embarazo ectopico, quiste de ovano,

torsion de ovarios, entre otros,

VI. ExAMENES AUXILIARES

Ecografia: Tiene limitaciones dependientes del operador can baja sensibilidad, Es

util en algunas mujeres en edad fertil, gestantes yen nifios con hallazgos dudosos de

apendicitis aguda. El diagnostico es positivo si se evidencia un asa ciega sin

peristalsis que se origina en el ciego, no comprimible, y con un diametroanteroposterior mayor de 6mm. En casos complicados se muestra presencia de

Hquido libre y /o imagen tumoral localizada en cuadrante inferior derecho.

Radiografia de Abdomen Simple Decubito: Es sugestiva de apendicitis si se

evidencia fecalitos en la fosa iliaca derecha, 0 si se sospecba una posicion de ciego

inusual en easo de presencia de cuadro clinico atipico,

Tomografia Axial Computarizada: Tiene mayor sensibilidad que la ultrasonografla,

por su mayor costa y tiempo de ejecucion (costoibeneficio), debe emplearse si la

presentacion es atipica 0 si hay la sospecha de mas a a perforacion con formaci6n de

absceso, permitiendo en este caso valorar la posibilidad de drenaje percutaneo .

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VII. MANEJO SEGUN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD

RESOLUTIVA

Todo paciente con un cuadro cllnico sugestivo de apendicitis aguda, debera ser

hospitalizado para continuar a descartar su tratamiento quirurgico en un tiempo

no mayor de 24 horas.

1. PLAN DE TRABAJO

a. Terapeutica (pre--Operatoria)

• NPO (N ada por Via Oral)

• Hidratacion endovenosa: Cloruro de sodio al 9 ( > / 0 0 (llitro en 4 a 6 horas)

de acuerdo al estado de hidratacion y capacidad cardiovascular.

• Usa de antibi6ticos de acuerdo al cuadro clinico, que cubra germenes

gram (-) en caso de apendicitis aguda no complicada con criterios

profilacticos, y en caso de apendicitis complicada se debe ampliar 1a

cobertura para germenes anaerobios, Anexos 2 y 3.• Usar analgesicos 0 antiespasmodicos, s610 cuando se esta seguro del

diagnostico y ya se tomb la decision quirurgica, explicando al paciente el

efecto paliativo y transitorio de este.

• No se debe rasurar la zona pubica. Solo recortarlo en caso de abundante

vello a nivel de la zona de incision y evitando Iesionar la piel.

• Usa de sonda nasogastrica y de sonda vesical en caso de ileo,

• El usa de vendaje elastico de miembros inferiores es obligatorio en

pacientes mayores de 40 afios y obesos

It

b. Analisis Pre ~Operatorios

• Hemograma y Hematocrito.• Glucose, Urea y Creatinina

• Examen de orina.

• Electrocardiograma.

• Radiografla de torax (en mayores de 60 afios y pacientes can enfennedad

pulmonar concomitante).

• Riesgo quirurgico efectuado previa interconsulta a Medicina Interna

• Evaluacion neumologica, cardiologica, etc; segun la patologia

concomitante del paciente.

c. Consentimiento informado

Todo paciente que requiera tratamiento quirurgico debera ser informado

apropiadamente del diagnostico final, el tratamiento recomendado, el

procedimiento a realizar y la s posibles complicaciones, dejando como

constancia de tal situacion en un docurnento de consentimiento informado que

debeni ser firmado por el paciente (en caso de ser mayor de edad y no

encontrarse imposibiHtado de fmnar) y acornpaiiar dicha firma can la

respectiva huella digital. ,

En caso de tratarse de un menor de edad 0 de estar incapacitado para firmar

dicho documento, este debera ser frrrnado par al menos una de las personas

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APENDICECTOMIA CLAsICA

legalmente responsables 0 familiares directos del paciente debiendo consignar

el grado de parentesco su documento de identidad, y huella digital,

En los casos en que el paciente se encuentre solo y no este en condiciones de

fmnar par su estado de conciencia 0 incapacidad para comunicarse, debera

realizarse una junta medica en la que participen el jefe de la guardia, el

cirujano asistente, yal menos un testigo adicional. Debiendo ademas

comunicarse de dicha situacion al fiscal de turno para su conocimiento, (Esto

debe revisarse con asesoria legal)En caso que el paciente 0 sus familiares rehusen el tratamiento quinirgico

indicado, tambien debera ser consignado par escrito y firmado,

ccmunicandose de esta situacion al jefe de la guardia y a t fiscal de turno.

d. Procedimientos (CIRUGIA):

Afiadirfa en todos los procedirnientos la posibilidad de que la sutura sea 0 6

1, ante la eventualidad de no contar can el numero especificado, consignar

que en caso no se tenga disponible ninguna de las suturas mencionadas usarla mas par ec id a,

APEND ICIT lS AGUDA NO PERFORADA

• Incision de eleccion: Rocky - Davis.

• Aspiracion 0 secado con gasa de liquido libre

• Ligaduras simple 0 escalonada del mesoapendice con catgut: cromico 0

acido poliglicolico # 0 (opcional: hilo de algod6n).

• Apendicectomia directa 0 retrograda segun el caso.

• Coprostasia, forcipresi6n apendicular, ligadura doble del mufion segun

tecnica del mufion libre con catgut cromico 0 acido poliglicolico # 0 yectomia,

• E sterilizacion de la mucosa d el m u fio n con yodo 0electrocauterio.

• No lavar, no colocar drenaje (en algunos casos de apendicitis aguda

gangrenada puede ser necesaria la colocaci6n d e un drenaje laminar)

• Cierre por pianos:

1. Peritonea: acido poliglicolico # 0 puntos continuos.

2. Aponeurosis: acido poliglicolico # 0 6 # 1 puntos continuos.

3. Irrigaci6n a presion con 1 It de suero fisiologico (opcional) luego del

cierre del peritonea y aponeurosis.

4. TCSC: acido poliglicolico 1# 2/0 puntas separados (opcional)

5. Piel: Nylon # 4/0 puntos separados subcuticulares 0 acidopoliglicolico 4/0 incoloro

APENDICITIS AGUDA + PERITONITIS LOCALIZADA

• Incision de eleccion: Rocky-Davis extendida sabre la masa tumoral.

• No es necesario toma de muestra para estudio bacterio16gico.

• Aspiracion del absceso periapendicular, no lavado.

• Tratamiento del mesoapendice y apendicectomia igual que en apendicitis

aguda no perforada.

• Dtenaje laminar por contrabertura.

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• Cierre por planos:

1. Peritoneo: acido poliglicolico # 0 puntos continuos.

2. Aponeurosis: acido poliglicolico # 1 puntas separados.

3. Irrigacion a presion can 1 It de suero fisiologico luego del cierre del

peritonea y aponeurosis.

4. Piel y TCSC se dcjan abiertas para un cierre primario diferido despues de

4 6 5 dias (En casos seleccionados puede realizarse un cierre primario de

piel),

APENDICITIS AGUDA + PERITONITIS GENERALIZADA

• Incision de eleccion: Rocky - Davis ampliada,

• En caso de duda diagnostics: Laparotomia exploradora.dncision Mediana)

• No es necesario toma de muestra para estudio bacteriologico,

• Tratamiento del mesoapendice y apendicectomia igual que en apendicitis

aguda no perforada,

• Lavado exhaustivo de la cavidad abdominal con suero fisiologico tibia hasta

obtener llquido claro (usualmente entre 9-10 litros).

• No usar drenaje laminar, excepto en caso de absceso Iocalizado

concomitante.

• Cierre por planos igual que en apendicitis aguda+peritonitis localizada.

APENDICECIOMIA LAPARose 0PICA

i:

• Ubicacion de los trocares :

o T 1: (1 Ornm.) ombligo

o T2: (5 mm.) pubis 0 fosa iIiaca derecha

o T3: (10 mm.) region inguinal izquierda

• Neumoperitoneo entre 12- 14rnm.Hg.

• Paciente en posicion supina 0 ligero Trendelenburg y lateralizado a laizquierda.

• Exploraci6n de la cavidad e identificacion del apendice cecaL

• Seccion escalonada del meso apendicular con algona de las siguientes

opciones:

o Bipolar

o Ligadura extracorporea

o Clip + Monopolar

• Ligadura de la base con alguna de las siguientes opciones:

o Endoloop proximal y distal (acido poliglicolico # 0 6 t)

o Ligadura triple extracorporea (2+ 1 distal)

o Ligadura doble intracorporea (1 +' 1 distal)o Ligadura doble intracorporea + 1 clip distal

• Ectomia y csterilizacion de la mucosa del mufion con yodo 0 electrocauterio.

• Extraccion del apendice embolsado por trocar umbilical.

• Lavado de cavidad en caso de peritonitis.

• Colocacion de drenaje laminar en apendicitis aguda + peritonitis localizada.

Debe salir POl' T2.

• Desinfeccion del orificio del trocar umbilical con yodopovidona,

• Si se reinstala el trocar umbilical; reemplazarlo por otro esteril, ademas del

cambio de guantes.

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• Aspiracion del neumoperitoneo

• Cierre de aponeurosis de orificios de 10 mm. con sutura sintetica absorbible:

acido poliglicolico # 0 0 I, y piel con sutura sintetica no absorbible

monofilamento: nylon # 4/0 puntos intradermicos 0 separados, 0

subcuticular con aeido poliglicolico incoloro 4/0 cubierto con cinta adhesiva

cutanea.

MANEJO DEL MUNON APENOICULAR DIFICIL

• Base apendicular y ciego en buenas condiciones: ligadura doble con acido

poliglicolico # 0, a mu fio n lib re ,

• Base apendicular pequefia con tejido cecal adecuado can escasa flogosis:

neomufi6n 0jareta con e l m ismo ma te ria l.

• Base apendicular comprometida y/o ciego perforado: cecostomia y drenaje

laminar por contrabertura. Eventualmente de podria lograr rafia cecal con

puntos separados tipo Lembert con acido poliglicolico 2 /0 0 3/0 acompanado

de drenaje tubular y laminar.

• Base apendicular imposible de identificar con apendice digerido: drenaje

tubular y drenaje laminar pOI contrabertura.• En caso de severo compromiso neer6tico cecal y de contar con sutura

automatica lineal: cecostomiaparciaL Ademas: reseccion ileo-cecal 0

hemicolectomia derecha con i leo-co loanas tomos is .

• En caso de evidenciar tumoracion apendicular no inflamatoria de 1-2 em y

cercana a la base: hernicolectomia derecha con ileo-coloanastomosis.

LUGAR Y FORMA DE ATENCION

a. Manejo preoperatorio: En el servicio de emergencia: area de observacion 0

en las diferentes servicios de hospitalizaci6n.

b. Procedimiento qutrurgtco: En sala de operaciones.c. Post-Operatorlo:

• Inmediato:o En Recuperaci6n, donde le paciente permanecera hasta que

Anestesiologia considere que se encuentra en condiciones de seguir

su manejo en otra unidad.

o En aquellos cas os que por el estado del paciente requiera rnanejo en

una unidad especializada como CIQ, shock trauma 0 cuidados

intensivos, en cuyo caso se realizaran las coordinaciones oportunas

para su traslado 1 0 mas pronto terminada la operaci6n.

• Mediato: En el servicio de Cirugfa B, eventualmente en el sector A

d. Seguimiento Ambulatorio: En el consultorio extemo N°lO.e. Emergencia: En caso de presentar signos de alarma 0cualquier situaei6n no

prevista

TRA TAMIENTO (post-Operatorio)

a. APENDICITIS AGUDA NO PERFORADA

• Hidratacion parenteral segun evolucion clfnica,

• NPO pOT 6-12 horas, de acuerdo a la anestesia empleada (regional 0

general) excepto indicaci6n del cirujano 0 anestesiologo

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• Probar tolenm cia oral con liquidos claros y continuar con dicta blandai ~ e ( f i a t a n l e n t e . .

• A ntib ioticoterapia profilacnca' segUn esquema planteado en anexo 2 y 3 .la que deb eni colocarse co n u na anticipacion no mayor a 30 06 0 m in uto santes de realizar el precedim iento quirdrgico. .

• La antibioticoterapia profilactica sera descontinuada en el post-

opera to rio, salvo indicac ion del cirujaoo principal de continuarJa per nom a s de 24 f l o r a s .

•. A nalgesia horaria endovenosa 0in tramuscu lar el p rim er d is y continuar

por v ia oral.

• D eem bulacion preeee,

b . APENDIC1T IS AGUDA + PERITONITIS LOCALIZADA

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• H idratacl6 n parenteral segful ev oluci6 n clinlca.

• A limentaci6n oral progresiva: Nada par v ia oral (NPO) en caso depresentar ileo x 1~2diast meta liquids, fuego progresar a b!anda y

completa.

• La ant ib io ti co te rapia ser a de aeuerdo al cuad ro clfnico y enfermedades 6 ,

procesos infecciosos concomitaetes, estableeiendose en formaescalonada la sigu_iente asociacion antibiotica: -I ra . e lecc ien; Ceft ri axona. +Metronid azol 0 c efopera zona + sulbactam

2da. e le ce ion ; Amikacina +Me tronidazo l

3ra. elecci6n: Ciprofloxacina + ClindamicinaEsta cobertura debe set' endovenosa por no meao s de tres dias y luego, enausencia de fiebre 0 compl icac i6n infecciosa, debe ser rotada a v ia oral

con ciproftoxacino +metro nid azol una dura ci6 n de 7 -1 0 diu.

• M oviJ izaci6 n preooz de l dren lam inar en PO I (para tlrom per" el tap6n defibrina) y en forma paulatina a partir del P04-P05 basta su retiro

definitivo.

• En caso de infeccion del sitio operator io superf ic ia l , lavado diario delaherida ope ra to ria abie rta u sando irrigaci6 n a presiO n con 1 litro de suero

f isiolOgico 1 a 2 v e c e s at dia.• A nalgesia horaria ev . los prim eros diaa, luego rotarla a v ia oral.

• D eambu1aci6n precoz,

• A ftonte de laherida operatoria al cuarto dia, en auseneia de infecci6ncon cintaadhesiva 0puntos s eparado s con Nylon 4 1 0

: I c. APENDICmS AGUDA +PER ITONIT IS GENERAL IZADA

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• H idrataci6n par en te ra l s eg (m evo luci oo c lin ic a.

• M antener NPO y sonda . IlaSO gastrica hasta resotucicn del ilee

re sta ble cim ie nto d el transito gastrointestinal.

• A lim entacioo o ra l p ro gre siv a: d ie ta liq uid a, b la nd a y comple ta .

• Cobertura antihl6tica igual que en apendicitis aguda + peritonitislocalizada, pero d eb e ex te nd ers e b asta 14 dias.

• En caso de inkccidn del sitio operatorio superficial 0 p ro fu nd o, Ia ve dOdiario usando irrigaci6n a presioo con 1 It de suero f is io logico 2 a :;

veces al dia.

• Analgesia horaria e v. lo s p rimero s dlas, Iuego rotarla a v ia oral .

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• Deambulacion preeoz.

• Afronte de 1aherida operatoria al cuarto dia, en ausencia de infeccion,

4. CONSIDERACIONES ESPECIALES

a) Cuando el paciente con diagnostico de Apendicitis Aguda cursa con shock

septico y/o disfunci6n organic a aguda, sera manejado en CIQ, VCI0

Shock Trauma, con la fmalidad de dar apoyo hemodinamica, ventilatorio (si

10 r equ ie re ), f lu ido te rap ia , an ti bio tico te rap ia de ampli o espect ro , ino trop ico s,

etc. en un intento par mejorar y compensar su condici6n clinic a previa a h iaccion quirurgica,

b) Algunos pacientes con un Plastron Apendicular de varios dlas de

evoluci6n, usualmente mayor de 4 a 5 dias, podran ser manejados con

tratamiento medico conservador debiendo ser hospitalizados y recibiran

cobertura antibi6tica endovenosa similar al caso de una apendicitis con

peritonitis localizada, Yrotarla a via oral bajo los mismos criterios, can una

duracion de 2 a 3 sernanas (ciprofloxacino y metronidazol oral). Se

programara a una apendicectomia diferida electi va preferentemente

l apa ro scopica despues de un per io do de u na s 8 seman as.

E ste tratam ien to e s d e eleccio n en pacientes en edad ped ia tr ic a yen algunos

casos seleccionados de pacientes adultos que eumplan con los siguientes

criterios:

• Cdterios de Inclusion:

1. Diagnostico de apendicitis aguda de 4 a 5 mas de evolucion

2. Masa abdominal palpable

3 . Buen 0regular estado general

4. Ausencia de peritonitis generalizada 0 sepsis severa

5. Ausencia de coleccion liquida asociada (absceso apendicular)

• Criterios de Exclusion:

1. Duda en el diagn6stico

2. Mal estado general

3 , Peritonitis generalizada

4. Persistencia de criterios de Sepsis luego de 48-72 del iniciado el

manejo , Presencia de Sepsis Severa 0Shock Septic o

5. Persistencia de ileo e intolerancia oral

6 . Presencia de liquido libre, 0 gas extraluminal en Ja evaluacion

tomografica,

• Maneja:

I. Hospitalizaci6n

2. NPO inicial y luego Dieta lfquida segun evoluci6n.

3, Hidrataci6n parenteral.

4 . An tib io tic ote ra pia e v . d e e le cc io n: Ce ftr ia xona +Me tr on id azol

5. Monitorizaci6n diaria del tamafio de la masa y ecografias

con tro le s s egun evo luci6n .

6. Solicitar tomografia abdomino-pelvica cuando existe sospecha de

absceso apendicular.

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7. Monitoreo de temperatura y hemograma control diarios en los

primeros 3 dias, luego segun evolucion diniea.

• Si hay mejoria en un plaza maximo de 72 hrs., se procede a continuar

con dieta blanda, completa y el alta con indicaciones de completar

tratamiento antibiotico por 14 dias y se prepara para Apendicectomia

Laparoscopica e1ectiva despues de unas 8 semanas recomendable... En pacientes mayores de 40 afios deben efectuarse previamente los

estudios radiologicos apropiados para descartar una neoplasia maligna

abdominal.

• En easo que no haya mejeria, debe realizarse un drenaje quinirgico del

absceso y de ser posible la apendicectomia, considerando como

alternativas iniciales un drenaje percutaneo can guia ecografica 0

tornografica 0 por via transrectal en caso de absceso pelvico,

• Criterios de alta: Tolerancia oral adecuada can dieta blanda, ausencia de

signos de sepsis y sin dolor abdominal.

5. CRITERIOS DE ALTA

De acuerdo a evoluei6n clinica, eon tolerancia oral adecuada, midas hidroareos

presentes, elirninacion de flatos, afebril, dolor minimo, sin drenes.

Ausencia de nauseas, vomitos y distension abdominal.

a. APENDICITIS AGUDA NO PERFORADA

Paciente afebril, can buena tolerancia oral, herida operatoria en buenas

condiciones, con dolor postoperatorio minimo. Alta a las 24-48 horas,

En easo de apendicectomia laparoscopica, alta a las 24 horas,

Se puede considerar alta precoz en casas seleccionados bajo indicacion del

cirujano.

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b. APENDICITIS AGUDA COMPLICADA

Paciente afebril 0 temperatura menor 6 igual a 38°C por 48 horas, tolerando

dieta blanda, con dolor postoperatorio minimo, herida operatoria en buenas

condiciones 6 infeccion minima control ada, sin dren intra-abdominal. Alta

entre el Sto.-7mo. dia post-operatorio, segim evolucion cllnica 0indicacion

del cirujano. Control par consultorio externo.

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c. PLASTRON APENDICULAR

Paciente can tolerancia oral adecuada con dieta blanda, afebril, con ausencia

de signos de sepsis y sin dolor abdominal. Alta entre el 5 y 7rno dia de

hospitalizacion, Control por consultorio extemo.

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EI paciente deb era salir con indicaciones por el medico tratante donde figure:

• Dieta: Generalmente dieta blanda entre 3 a 5 dias segun evolucion y

posterionnente dieta completa.

• Actividad: No realizer ejercicios 0 actividad intensa por 10 menos durante

15 dlas, no cargar pesos mayores a 20Kg. No usar piscina, tina 0 sauna hasta

que la herida este cerrada por 15 dias .

• Medicaci6n a recibir:o Los antibioticos y analgesicos a recibir especificando la dosis,

frecuencia, horario de toma de medicamentos

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o Medicaci6n concomitante para otras patologias asociadas 0

enfermedades cr6nicas del paciente

• Fecha de eita por consultorio externo ymedico tratante.

• Ademas debe incluirse los signos de alarma a tener presente,

Debera ser citado al consultorio extemo de cirugia N° 10 para su evaluaci6n y

despues para el retiro de puntas 6 cierre de la herida operatoria a los siete dias yposterionnente para su control yalta definitiva,

Debora ademas emitirse un documento de descanso medico que cubra hasta la

primera consulta de control y esto debera ser consignado en la evolucion de alta.

6. PRONOSTICO: En general es buena

VIn. COMPLICACIONES

a. Infeccion de sitio quinirgico : que varia desde infeccion de herida

operatoria, absceso subaponeurotico hasta coleccion residual

intraabdominal,

b. Dehiscencia del mufion apendicular : Que varia desde una fistula fecal

b asta u na p erito niti s e ste rc ora ce a

c. Hemorragia apendicular , sangrado proveniente de la arteria apendicular,

d. Absceso pelvico

e. AbscesoHepatica

f. Hematoma de pared abdominal

g. Evisccraci6n

h. Pileflebitis : Trombosis septica de la vena porta

IX. REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA:

• Cuando el hospital no cuente con camas hospitalarias quinirgicas 0 sobrepase su

capacidad en sala de operaciones, tendra que transferir a los pacientes durante el

pre operatori o.

• Cuando el paciente requiera de una unidad especializada para manejo pre, yio

postoperatorio y no se disponga en el hospital de camas en dichas unidades.

• La transferencia debe ser coordinada pOI el residente de turno con los diferentes

centres hospitalarios con conocimiento del Asistente de turno y mediante la

redaccion de la hoja THO I.

• Una vez obtenida la confirmacion de la transferencia 0 de la necesidadde la

misma debera informarse al paciente yia a las personas responsables de dicha

. situacion y los pasos a seguir,

• Pacientes con diagnostico de apendicitis aguda menores de 14 afios, seran

interconsultados a1 servicio de cirugla pediatrica durante el turno regular.

• Pacientes con hallazgos intra-operatorios 6 anatomo-patologicos de neoplasia

maligna, seran interconsultados al servicio de cirugia oncologica.

25



i:

: ~ . !

x. FLUXOGRAMA

APENDICITIS AGUDADOLOR EN FOSA ILiACA DERECHA

~ ~ ~ . . . - - - - - - - , l ~,......--..=.;-_______.

I C U A D R ~ T c W l c O : 1 . CtIADMA.1'IPIPO ..~~ '~~ ..

+

I

CONSER\(ADORObservaci6n 24 horas (TAC} M1NEJO

Examenes auxiliares + \I/C Ginecologia ..

I

: Ox. A ndicitis No AfendicltiS Falla

: . . ._ _ ~ ~ ~ ~ r e _ ~ ~.. PREc);EAATOFlI(l ~ :~~~~~~: terapia

. .. . ~ Examenes Auxillares

-----. Riesgo Quirurgico

E TALTA

I

I

I

I

I

CIQ

Trauma Shock

UCI

ABI RTA LAPAROSc6PICA

/LIZACION ~CIQ

TRAUMA SHOCK

UCI

l . _ . _ . _ . _ . _ . _ . _ . _ . _ . _ , _ . ~ . _ . _ , . . Consultorio Externo ....__ ----'

26



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XI. REFILRENCIAS BIBLIOGRAFICA

27



. , !

..

.~

....------_~-.-_...... . -- - ..,._.. . . . . . :: ... _ .. _"""_.:::: ... ' .::-:'~.: .. '.

XII ANEXOS:

1. Abreviaturas

2. Dosis de medicamentos

ANEXO 1

ABREVIATURAS

• AA: Apendicitis aguda

• AA + PL: Apendicitis Aguda + Peritonitis Localizada

• AA +PG: Apendicitis Aguda + Peritonitis Generalizada

• CID: Cuadrante inferior derecho.

• FSD: Fondo de saco de Douglas

• LCP: Lavado de cavidad peritoneal

• TCSC: Tejido celular subcutaneo,

• pc: Puntos continuos

• PS: Puntos separados

ANEXO 2

GUiA DE PROFILAXIS QUIRURGICA ANTIMICROBIANA EN APENDICITIS

AGUDA NO PERFORADA EN ADUL TOS

ANTIBI6TICO SDOSISFARMAcoLoarcA

DURACION

AMPICILINA - 1.5 gm, ev .preop" Dosis Unicau

SULBACTAM

1 gm, ev. preop" Dosi s Un ic a**CEFTRIAXONA

1. 5 gm. ev, preopt Dosis i'micauj

, i CEFIJROXIMA

REGIMEN ALTERNATIVO Y EN ALERGIA A LA PENIC!LlNA

= .!:i

Dos is unica **Dosis imica

200 gm, Ev. Preop"CIPROFLOXACINO

AMIKACINA500 rng . Ev. Preop"

~ 28

.. . ;...



.................... -.-.----~

ANEX03

GU lA D E TRA TAMIEN TO A NTIM ICR OBlA NO EN APENDICITIS AGUDAPERFORADA

ANTtBlOTtCOS DOSIS FARMACOLOGICA DURACU)N

A NT IBIO TICO S D ElCELECCI6N

CEFTRIAXONA 2 lI T dill ev . - ~ ~ 12·24 hn..·ConlimJar _ Ciprofludno SOOmg v o c tl 2 ),-7 i l las

MBTRONID -AZOL 1 .5 gm . dfa/ ev leMa 8 hooIs,· (usualmanle IIoras

6 - 500mg. cv.!:ada II bon~)Cool inuar con 500 mg. Vi), csda 6 hora. S.7d~

CEFOPERAZONAISULBACfAM 1.5• 3.0 & til2 botas

ANTIBI6TIcos DE2" EL ECCl6N -

C onim uar con I S mg . /kg I ll fa e v, c o d os js15 mgA,g dla tw o ~ 12 htJm*

imic:a ( - v i a . Dlm~di) 5·7 diDAMIKACINA (WWibn.nt. 5O(j mg..:ada 121wras)

{I,l~ J at, e v , ~.dII24 hom}

+ConUrar ~ciOn de ctIlatinina

CLINDAMICINA < > 0 0 I n & - ~ . ~ 9 boru C o I i t i J w a f ClIP. JO O mg. vo cada 6 hDras 5·7dIas

(25-40 mg IbIdl_.)

ANT IB IO TIC O S DE3<>ELECCl6N

ClPROFLOXACINA5·7dial;

200 • 4 (10 r na e li. cada ! horu ~ Conlimmr OOD SOO illS ve, cada 12 bot'a$

+METRONIDAZOL L5 r ,mJ dial ev . c ada 8hom.. • (1UlII I1mente: C o n ! : l : ! l l . t a ! em 500 mg . '10 cadi! 8 hom 5·,dias

500 m a . 'W,cadit 8 boI:u)

• A dm inistrar 30 min~ antes de 1 a incisiOn quirUrgica. salvo criterio d el c in ga no tr ata nte ,

Anexo4

APEND ICEC TOM IA C LA S IC A

CLASlFICAClONINClSHJNDE

OPERACION DRENAJE HERIDA ANTIDIOTICOELECCION

Ape nd icitis A gu do N o Roc ky Dav is Ectomia No· Cenada ProfilacticoPerforada

Apendi ci ti s Aguda + Rocky navis (, B ctom ia (si es posible) Sj Abierla"''' ' Terspeutico

Pe r it oni ti s Locali zada Transversa

Apcndic itis Agud a + Ro ck y Davis Ectomia+LCP No Ab ie rta . .. Terapeutico

Peritonit is General izada "'... ""liAn..

• En a lg lmo l C ll SGSde AA g an gr en os ap ue de s er n ec es ar ia Ia ro\OtlIlci6n de Uil d re na je l am in ar .•• lin CBIOM eleccionados puede realiz.8mo un Clem! primario de pie). y TCSC (vet tabla I)

29



::;.::: .:...

: I

:. :

l ~ ~ l :I:

i;

: ': .;

; . . j

Ii I

ANEXO 5

"~

APENDICECTOMIA CI,ASICAMANEJO DEL MUNON APENDICULAR

BASE AJ>£NOICULAR Y ClHiO EN DUENAS CONDICIONES: LIGADURA DOBLE CON ACIDO POLIGLICOLlCO

{lOA ML'~6N LlflRE

BASE APENUlClJLAR IMPOSlHLE DE !DENTIFICAR YiO APENDICE I'ARCIALMENT£ OIGERIDA: DRP."JAJE

TUHULAR Y LAMINAR POR CO:--lTRAIjERTL'RA

RASE APE:-<DICULAR YiO CIEGO PER.FORADOS: CFCOSTOMIA Y DREl'\AJE LAMINAR J'()R CONTRAI3ERTURA

EN CASO DE SEVER.O COMPRO\1lS0 CECAL RESECOOl\' iLF.O CECAL 0 HEMlCOLECTOMIA DERECHA

TABLA 1

RECOMENDACIONES GENERALES PARA l£L CIERRE PRIMARIO E~

APENDICITIS PEID"ORADA * .

m.i~-i-st-r-a~-'i-?-npreoperatoriae an[~bi&tie~s. ~ene~I';'~nte 30 minu[~ alltesdc la ],

SlOn qmrurg lca ymantencrlos por un m lO l ffiO deS dias, ....__ . . , :

b) Apcrtura y cierre de la incisi on operatoria sin transgredir la tecnica qui rurgi ca con \ '

proteeci6n adccuada de 1a pared ~bdominal. ._____ .. _

e) Aspiraci6n cuidadosa de la pus fibre antes de cualquier rnanipulacion del apendice

I--_c_'el?al, evitan~o cO!ltaminar la par~d abdominaL _ ...__ .... ..__ . ;

d Camb}o de guantes al iniciar elcieITc, de fa pared abciominaL .... ... : te) Cierre d~ Ia pared abdominal con suturas reabsorbibles y piel con sutura n o l ; ;

reabsorbible monofilamento. - I tf-f)--Im-" gaei6n a rre~i6n con ", It. de ,,,ero" fisio logic; luego de' c icrre ctel peritonea y I ~

antes de c,?ITaf plel y TCS< ;__ .. _ ._ ... .. __ ... . . .__ tg) Ticmpo operatorio corte, edad no avanzada, trauma local minimo, ASA I o Il y no ~.

_prescntar ~nfermedades o factores de riesgo a~{)ciados __ ., ~(

* Diversos estudios meta-analiticos sugieren que eI cicrre primario en cases de apcndicitis aguda perforada ff icornbinada COLl cl usa de terapia antibiotico en el peri-opcratorio, no estll asociado a un incremento de la tasa de (:

infeccion de la incision operatoria cuando se compara con el cierre prirnario diferido, sin embargo se rccornienda su

apiicacion solo en cases seleccionados,

30



TABLA 2

INDICACIONES PARA APENDICECTOMlA LAPAROSCOPICA DURANTE

UNA LAPAROSCOPIA DIAGNOSTICA

1. Apendicitis Aguda.

2 . Exarnen norma l,

3 . Fecalito grande.

4 . Patologia recurrente.

TABLA 3

METODOS PARA MINIMIZAR LA CONTAMINACION

INTRAOPERATORIA DURANTE UNA APENDICECTOMIALAPAROSCOPICA

1. Paci en te en posic ion sup ina.

2 . Esterilizar el munon apendicular con descargas breves del electro cauterio.

3 . Em:Qleardispositivos de balsa para extraer un apendice grande y _ edematoso.

4. No reinsertar la misma canula empleada para extraer la apendice sino se emplea

bolsa.

5 . Irrigacion del campo operatorio y aspirar completamente.

XIII. RECURSOS

Reeursos Humanos:

• C iruj a no P rincipal

• Medico Residente

• Medico Interno 0Externo

• Medico Anestesiologo

• Enferrnera instrumentista y/o circulante,

Recursos Materiales:

• Centro Quirurgico implementado.

.• Set de suturas

• Set de laparotomia basi co mayor 0menor segun el caso.

• Equipo e instrumental de video-laparoscopia completo.

31

Documents

Apendicitis PDF Peru