Apendicitis aguda, patología quirúrgica frecuente en el primer contacto.

(Acute appendicitis, common surgical pathology at first contact.)

Hugo Reyes Martínez,* Ulises Reyes Gómez,* Katy Lizeth Reyes Hernández ** Saúl Carrasco Marcial, * Gabriela Alejandra Bautista Aguilar,* Carmen Bautista Aguilar,*** Ma. Imelda Toledo Ramírez *

* Servicio de cirugía, pediatría e investigación de la Clínica Diana de especialidades, Oaxaca

** Unidad de investigación en Pediatría, Instituto San Rafael, San Luis Potosí

*** Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma Benito Juárez de Oaxaca.

Resumen

La apendicitis aguda, sigue siendo, la enfermedad quirúrgica más frecuente de hospitalización y cirugía de emergencia. En ocasiones se torna en un problema de diagnóstico y representa un reto para todos los médicos que atienden al paciente con sintomatología, a pesar de la experiencia y los diferentes métodos de diagnóstico clínico y paraclínico llegando a desconcertar hasta al mejor. Por su frecuencia describimos la clínica habitual, cuando y que estudios solicitar además de la resolución terapéutica.

Palabras clave: Apendicitis, datos clínicos, reto diagnóstico

Abstracts Acute appendicitis remains the most frequent surgical disease of hospitalization and emergency surgery. It sometimes becomes a diagnostic problem and represents a challenge for all physicians who treat the patient with symptomatology, despite the experience and different methods of clinical and paraclinical diagnosis. Frequency describes the usual clinical, when the studies are requested and the therapeutic resolution. Key words: Appendicitis, clinical data, diagnostic challeng

Introducción

El apéndice se describió formalmente en 1524 por da Capri y en 1543 por Vesalius.1 La sospecha y diagnóstico de apendicitis aguda se basa predominantemente en la clínica. En muchos casos, principalmente durante la fase prodrómica, las manifestaciones clínicas pueden ser vagas e inciertas e incluso similar a otras patologías 2 . La falla en realizar un diagnóstico temprano eleva la mortalidad y la morbilidad de la enfermedad así como el riesgo de complicaciones

Tiene múltiples causas, desde un fecalito que se describe como lo más común, hasta procesos neoplásicos poco frecuentes, sin embargo se acepta que la obstrucción de su luz es el mecanismo común de su origen.3

Al presentarse obstrucción de la luz apendicular, la mucosa dinámica del apéndice continua en su proceso de secreción, lo que aumenta su contenido y como consecuencia la presión intraluminal, rebasando las presiones linfática, venosa y arterial, ocasionando edema de la mucosa, mayor secreción de fluidos, isquemia, necrosis y de no resolverse, posterior perforación.

Uno de cada 15-20 mexicanos presentará apendicitis aguda en algún momento de su vida.4 El riesgo calculado de presentar apendicitis a lo largo de la vida es de 8.6% para hombres y de 6.7% para mujeres. Presenta una incidencia de 1.5 a 1.9 casos por cada 1000 habitantes y la población mayormente afectada se encuentra entre los 15 y los 35 años.

El cuadro típico de dolor abdominal periumbilical de 24-48 horas de evolución que migra y se localiza en la fosa iliaca derecha se presenta en aproximadamente 50% de los casos.5

Los datos clínicos que se presentan más comúnmente son el dolor abdominal y la anorexia seguido de náusea, vómito y migración del dolor a la fosa iliaca derecha.

En la exploración física suele encontrarse taquicardia, febrícula, perístalsis disminuida y dolor en el punto de McBurney.

El alivio súbito de los síntomas deberá orientar a disminución de la presión en la pared del apéndice por probable perforación de su pared. La posterior progresión a la perforación toma de 24 a 36 horas desde el inicio del cuadro.5

El diagnóstico incorrecto o tardío aumenta el riesgo de complicaciones como infección de herida quirúrgica (8 a 15%), perforación (5-40%), abscesos (2-6%), sepsis y muerte (0.5-5%) 2 .

Las presentaciones clínicas difíciles son:

• Niños menores de 3 años de edad 6

• Adultos mayores de 60 años de edad

• Mujeres en segundo trimestre del embarazo.7

La escala clínica propuesta por Alvarado en 1986, ha demostrado su utilidad como herramienta de etipificación para el manejo y tratamiento de pacientes con apendicitis aguda.

Esta escala puede ser utilizada como método de TRIAGE en pacientes en los que se sospecha apendicitis aguda. Un punto de corte para “descartar la enfermedad” de 5 representa una sensibilidad del 94% y una especificidad del 99%8

ESCALA DE ALVARADO PARA SOSPECHA DE APENDICITIS

El conteo leucocitario reportado en una biometría hemática completa representa el valor de laboratorio más comúnmente utilizado. La mayoría de los pacientes presentan leucocitosis. No existe un punto de corte estandarizado, se reporta que un valor ≥ 11,000 presenta una sensibilidad del 81.8% y una especificidad del 65%. 9

Los valores de proteína C reactiva, como marcador de inflamación ha sido estudiado como predictor de complicaciones en apendicitis aguda. Se reporta sensibilidad del 63% y especificidad del 83%.

De presentarse la duda diagnostica, recurriremos a los estudios de imagen como son el ultrasonido y de ser necesario tomografía computada, esto con el fin de buscar alguna otra patología intraabdominal. 10-12

Tratamiento

El manejo de la apendicitis aguda es necesariamente quirúrgico, aunque en la literatura mundial se ha descrito el manejo conservador.

Nuestro equipo quirúrgico ha tratado el 60% de los casos con apendicectomía en las primeras 36 hrs, y el resto se han intervenido entre las 48 y 96 hrs, el tiempo en el momento de la intervención se ve influida por la decisión del paciente para solicitar atención médica.

De no tener duda diagnostica, debido a la bacteriología del tubo digestivo distal, iniciaremos antibióticos que cubran bacterias gram negativas y anaerobias, 13 así como reanimación con cristaloides. Consideraremos algún AINE para paliar el dolor.

Las complicaciones más frecuentes observadas por nuestro equipo han sido la infección del sitio quirúrgico, obstrucción intestinal y el absceso residual, todas relacionadas con el tiempo de evolución mayor a 36 hrs.

La apendicetomía puede ser realizada por el abordaje abierto y aun por vía laparoscópica.14

Variable Puntos Síntomas Migración del dolor 1 Anorexia/cetonas en orina 1 Nausea/Vómito 1

Signos Dolor en FID 2 Rebote 1 Temperatura > 37.3 C 1

Laboratorio Leucocitosis > 10000 2 Neutrófilos > 75% 1

Punto de corte: ≥ a 7 puntos, probabilidad alta.

La vía laparoscópica nos ofrece: Menor tasa de infecciones, menor dolor posoperatorio, menor incidencia de íleo.

Para muchos cirujanos, la técnica abierta es aún la primera elección, con base en que es un procedimiento simple, eficiente y más “económico”.15

Conclusiones

La apendicitis aguda es definitivamente una patología frecuente en el primer contacto, se presentan más casos en el género masculino, en adolescentes y adultos jóvenes. El origen común consiste en la obstrucción de la luz apendicular, de donde se derivan el dolor periumblical, migración del mismo hacia fosa iliaca derecha, nausea, vómito y febrícula, considerando a este como la presentación típica, por lo tanto el diagnostico de apendicitis aguda es clínico.

Sin embargo, en los niños menores de 3 años, adultos mayores y mujeres embarazadas dicha presentación puede ser totalmente atípica, lo que conlleva a mayores complicaciones como consecuencia de la perforación apendicular. Es ahí donde se aplica la pericia del médico tratante, para saber cuándo y que estudio paraclínico, ya sea bioquímico o de imagen solicitar, para confirmar o descartar la patología que nos ocupa.

Tan importante es el diagnóstico temprano, así mismo el tratamiento, iniciando la antibioticoterapia y la resolución quirúrgica lo antes posible ya sea por abordaje abierto o laparoscópico.

Finalmente y no menos importante recordar que la inflamación aguda del apéndice vermiforme nos brinda satisfacción cuando realizamos el diagnóstico y tratamiento temprano y por otro lado nos puede mantener durante muchas noches en vela si la menospreciamos.

Referencias bibliográficas

1.Zinner JM, Ashley WS: Operaciones abdominales, 11 ed., México, McGraw-Hill Interamericana, 2008.

2. Boleslawski E, Panis Y, Benoist S, Denet C, Mariani P, Valleur, P. Pain abdominal radiography as a routine procedure for acute abdominal pain of the right lower quadrant: prospective evaluation. World Journal of Surgery, 1999; 23(3): 262–4. Retrieved from http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9933697

3. Cárdenas GH. Etiología de la apendicitis aguda. ¿Es la posición anatómica un factor predisponente?. Rev. Col. Cirugía 1992; 7: 34-7

4. Consenso apendicitis. Asociación Mexicana de Cirugía General (1999).

5. Chandrasekaran TV, & Johnson N. Acute appendicitis. Surgery (Oxford) 2014;32(8): 413–417. doi:10.1016/j.mpsur.

6. Rothrock. State of the art a cute Appendicitis in Children : Emergency Department Diagnosis and Management, Annals of Emergency Medicine 2000; 36(1): 39-51

7. Mourad, J, Elliott JP, Erickson L, Lisboa L. Appendicitis in pregnancy: new information that contradicts long-held clinical beliefs. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 2000; 182(5):1027–9. Retrieved from http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10819817

8. Ohle R, O’Reilly F, O’Brien, KK, Fahey T, Dimitrov, BD. The Alvarado score for predicting acute appendicitis: a systematic review. BMC Medicine 2011; 9: 139. doi:10.1186/1741-7015-9-139

9. Al-Gaithy ZK. Clinical value of total white blood cells and neutrophil counts in patients with suspected appendicitis: retrospective study. World Journal of Emergency Surgery : WJES, 201; 7(1): 32. doi:10.1186/1749-7922-7-32

10. Cedillo E, Anel I, Vela S, Cano RG, Castillo JO, Gartz-tondorf R. Sensibilidad y especificidad de la escala de Alvarado en el diagnóstico de apendicitis aguda comparada con TAC o ultrasonido en las primeras 24 horas de evolución 2012; 34:107–10.

11. Ege G, Akman H, Sahin, A, Bugra D, Kuzucu K. Diagnostic value of unenhanced helical CT in adult patients with suspected acute appendicitis. The British Journal of Radiology, 2002; 75(897), 721–5. Retrieved from http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12200239

12. Lee SL, Walsh AJ, Ho HS. Computed tomography and ultrasonography do not improve and may delay the diagnosis and treatment of acute appendicitis. Archives of Surgery (Chicago, Ill.  2001; 136(5): 556–62. Retrieved from http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11343547

13.Varadhan, KK, Humes DJ, Neal KR, Lobo DN. Antibiotic therapy versus appendectomy for acute appendicitis: a meta-analysis. World Journal of Surgery 2010; 34(2): 199–209. doi:10.1007/s00268-009-0343-5

14. Sauerland S, Jaschinski T, Neugebauer EA. (2010). Laparoscopic versus open surgery for suspected appendicitis. The Cochrane Database of Systematic Reviews, (10), CD001546. doi:10.1002/14651858.CD001546.pub3

15. Sporn E, Petroski GF, Mancini GJ, Astudillo JA, Miedema BW, Thaler K. Laparoscopic appendectomy--is it worth the cost? Trend analysis in the US from 2000 to 2005. Journal of the American College of Surgeons, 2009; 208(2): 179–85.e2. doi:10.1016/j.jamcollsurg.2008.10.026