Anticonvulsivantes 121007103108-phpapp02

ANTICONVULSIVANTESP O R :

A N G E L I C A R E Y E S P E Ñ A

M A R T I N O L A Y A O R D O Ñ E Z

EPILEPSIA

Mecanismos

Excitadores

Mecanismos

Inhibidores

EPILEPSIA

Crisis Parciales

Crisis Simples

Crisis Complejas

Crisis Parciales secundariamente generalizadas

Crisis Generalizadas

Motoras: tónico – clónicas, tónicas, clónicas, mioclónicas, atónicas, hipotónicas, acinéticas

No motoras: Ausencias típicas y atípicas

• Motoras • Somatosensoriale

s• Autonómicas• Psíquicas

CONVULSIONES FEBRILES

Son crisis convulsivas que afectan a niños de 3-6 meses a 5-6 años, con un pico de los 12 meses a los 3 años de edad, asociadas a fiebre, pero en ausencia de infección intracraneal y que se producen por el refuerzo de una predisposición constitucional.

Generalizadas

Duración < 15-20 minutos

No repiten mas de una vez en un periodo de 24 horas

No dejan secuelas permanentes ni transitorias

CF Simples

Focales o generalizadas

Duración > 15-20 minutos

Repiten mas de una vez en un periodo de 24 horas

Quedan secuelas permanentes o transitorias

CF Complej

as

El bloqueo farmacológico de los canales membranosos para el catión Na+ reducen la capacidad de las neuronas para desencadenar las descargas de alta frecuencia (3Hz) que desencadenan las crisis convulsivas.

El fármaco bloquea el canal para el Na+; pero éste permanece abierto

Disminución del flujo de Ca2+ (canales tipo T) en las neuronas del hipotálamo. Este mecanismo regula la intensidad y frecuencia de las corrientes que subyacen en las crisis de ausencia

MEDICAMENTOS ANTIEPILEPTICOS

1ª GENERACIÓN(ANTERIORES A 1990)

FENOBARBITAL PRIMIDONA FENITOINA ETOSUXIMIDA

CLONACEPAM CARBAMACEPINA VALPROATO

Na+

2ª GENERACIÓN (COMERCIALIZADOS A PARTIR

DE 1990)

OXICARBACEPINA GABAPENTINA PREGABALINA

LEVETIRACETAM LAMOTRIGINA TIAGABINA

TOPIRAMATO VIGABATRINA ZONISAMIDA

3ª GENERACIÓN (RECIEN COMERCIALIZADOS)

BRIVARACETAM CARISBAMATO ESLICARBACEPINA

ESTIRIPENTOL LACOSAMIDA RETIGATINA RUFINAMIDA

PRIMERA GENERACIÓN

FENOBARBITAL

PRIMIDONA

FENITOINA

ETOSUXIMIDA

CLONACEPAM

CARBAMACEPINA

VALPROATO Na+

FENITOÍNA

Mecanismo de acción

Bloqueo Canales de sodio

Cap 100 mg

Sln X 120 ml 25mg/mL

Dosis Inicio 5 mg/Kg/día

Mantenimiento 5 - 10 mg/Kg/día

N Dosis Día 1 a 2

Nivel sérico 10 – 20 ug/mLIndicación: Crisis parciales simples

Tónico-clónico generalizadas

Contraindicación: Hipersensibilidad al medicamento

FENOBARBITAL


Mantiene apertura GABA A, entrada de Cl

Elixir 4 mg/mlAmp. 200 –

400 mg

Tab 100 mgDosis Inicio 4 mg/Kg/día

Mantenimiento 4 - 8 mg/Kg/día

N Dosis Día 1 a 2

Nivel sérico 10 – 40 ug/mLIndicación: Crisis parciales simples


status epilépticos

Contraindicación: Porfiria Aguda, Hipersensibilidad al medicamento

PRIMIDONA


Mantiene apertura GABA A, entrada de Cl 16 veces menos potente Fenobarbital

Misoline tab 250 mg

Primidol tab 250 mg


Mantenimiento 20 -30 mg/Kg/día

N Dosis Día 1 a 2

Nivel sérico 5 – 12 ug/mLIndicación: Tónico-clónico generalizadas Contraindicación: Alergia,

Embarazo, Hipersensibilidad al medicamento

CARBAMAZEPINABloqueo Canales de Na y K, en menor medida inhibe recaptura y liberación de NA

Eposal retard Tab 200 mgTegretol Tab 200 – 400 mgJbe 100mg/5ml Mecani

smo de Acción

Nauseas, vomito, letargia, visión doble, Anemia aplásica, Granulocitopenia, Teratógeno.SIADH, Hepatotoxicidad

Efectos Advers

os

Presetación


Mantenimiento 10- 30 mg/Kg/día

N Dosis Día 2 a 4

Nivel sérico 4 – 12 ug/mL

Indicación: Crisis parciales complejas


No estatus epiléptico


AC VALPROICO


Bloqueo Canales de sodio

Bloqueo Canales tipo T Calcio

Potencia GABAPresentación: Valprosid tab 250 mg

Jbe 5% x 120 mlValcote Tab 250 - 500 mg

Amp 250 mg x 5 ml


Mantenimiento 15- 40 mg/Kg/día

N Dosis Día 2 a 3

Nivel sérico 50 – 100 ug/mL

Indicación: Crisis AusenciaTónico-clónico

generalizadasContraindicación: Desordenes hemorrágicos, Hepática, Exocrina pancreática

ETOSUXIMIDABloqueo Canales de sodio Bloqueo Canales tipo T Calcio Potencia GABA

Zartalín Jbe 250mg/5mlCap 250 mg Mecani

smo de Acción

Nauseas, malestar abdominal, anorexia, somnolencias

Eritema multiforme, Stevens Johnson, aplasia medular, granulocitopenia, discinesia y acatisia Efectos

Adversos

Presetación

Dosis 20 mg/Kg/día

N Dosis Día 2 a 3

Nivel sérico 50 – 100 ug/ml

Indicación: crisis de ausencia cuando ningún otro tipo de convulsión esta presente


BENZODIAZEPINAS


Mantiene apertura GABA A, entrada de Cl Potencia GABA

Rivotril tab 0,5 y 2 mg

Amp 1 mg/ml Dosis Inicio 0,25 mg/Kg/día

Mantenimiento 0,25- 0,1 mg/Kg/día

N Dosis Día 2- 3

Nivel séricoIndicación: crisis generalizadas

mioclónicascrisis ausencia


Clonazepam

BENZODIAZEPINASMecanismo de acción

Mantiene apertura GABA A, entrada de Cl Potencia GABA

Valium tab 10 mgAmp 5 mg/ml

Dosis Inicio 0,2 – 0,5 mg/Kg/día

Dosis maxima 5 mg10 mgIndicación: Actividad

convulsiva continuastatus epilético

Diazepam

Convulsion febril: 0,5 mg/Kg via rectal c/8hLorazepam IV mas efectivo

q Diazepam en estado epilepticoAtivan Amp 4 mg/ml tab 1-2mgDosis: 0,05mg/kg iv status

Midazolam status epilepticoDormicum Amp 5mg/ml tab 7,5 mgDosis: bolo 0,1-0,3mg/kg seguido de infusion 0,05mg/kg hora

Medicamentos antiepilépticos 1ª generaciónConsideraciones farmacocinéticas

Absorción Unión prot T½ [horas] Metabolismo Excreción

Fenobarbital / Primidona

Elevadaliposoluble

[45↔60]

[75↔120]>120

neonatos[21↔75]

niños

Isoenzimas CYPRenal

(vs pH)

Fenitoína Elevada 90% 22 (steady-state)

Isoenzimas CYP Imp interacciones farmacológicas

Renal

Etosuximida Elevada Mínima[40↔60]

30 (niños)

Microsomal Ausencia de

toxicidad hepática y renal

Renal

Carbamacepina[85↔100]%

lenta y errática

[70↔80]% [12↔24] Activo (epóxido) R / heces

Valproato Na+ ~100% [90↔95]% [5↔20] Muy complejo R / heces / pulmonar

SEGUNDA GENERACIÓN

OXICARBACEPINA

GABAPENTINA

LEVETIRACETAM

LAMOTRIGINA

TIAGABINA

TOPIRAMATO

VIGABATRINA

ZONISAMIDA

OXCARBAZEPINA


Derivado de la carbamazepina al cual se le ha retirado un radical epoxi involucrado en reacciones toxicas de esta.

Trileptal tab 300, 600 mg

Susp 150mg/5ml

Lonazet tab 300, 600 mg

Dosis Inicio 4 - 5mg/Kg/día

Mantenimiento 15 mg/Kg/día

N Dosis Día 2- 3

Nivel sérico Muy lejos del niveltoxico

Indicación: crisis parciales simplesCrisis Parciales complejasCrisis generalizadas Contraindicación:

Hipersensibilidad al medicamento

LAMOTRIGINABloqueo Canales de Sodio, Inhibir neurotransmisores excitatorios al actuar sobre glutamato

Lamictal tab 25, 50, 100 mgMecanismo de Acción

Somnolencia, mareos, ataxia, vómitos, exantema en combinación con ac. valproico

Efectos Advers

os

Presetación


Indicación: Crisis focales simples y complejas

Generalizadas y ausencias

Coadyuvante refractarias


GABAPENTINAAgonista GABA pero no de su receptor

Neurontin Cap 300 – 400 mgkaptinCap 300 – 400 mg Mecani

smo de Acción

Nauseas, vomito, somnolencia, ataxia, fatiga, cefalea, mareo. No se une a proteínas, no induce actividad hepática enzimática

Efectos Advers

os

Presetación

Dosis 600 - 800 mg/Kg/día

N Dosis Día 2 a 3

Indicación: crisis tónico clónicas resistentes a terapia convencional.No se utiliza sola si no como coadyuvante de otros anticonvulsivantes.


TOPIRAMATOBloqueo Canales de Sodio, antagonista AMPA, agonista GABA

Topamac tab 15, 25, 50, 100, 200 mg

Mecanismo de Acción

Alteraciones del lenguaje, litiasis renal, perdida de peso

Efectos Advers

os

Presetación


Dosis mantenimiento

3 – 6 mg/kg/c/12 h

Indicación: Crisis focales simples y complejas

Anticonvulsivantes para epilepsia refractaria


VIGABATRINAInhibición de la actividad enzimática transaminasa que metaboliza el GABA, ↑ la biodisponibilidad sináptica del neurotransmisor inhibidor

Sabril comp 500 mgMecanismo de Acción

Somnolencia, fatiga, aumento de peso, cefalea, ansiedad, depresion, dolor abdominal

Efectos Advers

os

Presetación

Dosis Inicio 500 -100 mg/Kg/día

N Dosis Día 1 - 2

Indicación: Crisis parciales simples y complejas refractarias

Sx de WestSx Lennox- Gastaut

LEVETIRACETAM


Estabiliza las vesículas presinápticas SV2A, impidiendo la liberación del neurotransmisor excitador glutamato.

Keppra Tab 100, 500 mg


N Dosis Día 2- 3

Indicación: crisis parciales simples con o sin generalización secundaria

epilepsias refractarias


Tiagabina

Inhibe el transportador GAT 1La biodisponibilidad del GABA ↑ en el espacio sináptico

Vértigo, somnolencia y temblor (aparecen muy temprano tras instaurar tratamiento

Absorción Unión prot. plasmáticas T½ (horas) Metabolismo Eliminación

prioritaria

Oxicarbacepina >>90% ~40% 2 (OXCBZ) Activo

(pobre inductor)

Renal

Tiagabina 89% 96% [7↔9] Activo Heces

Vigabatrina R(-) > S(+) ~0% [5↔8] No Renal

Gabapentina Saturable Mínimo [5↔7] No R/H

Lamotrigina 98% 55% [24↔35]Activo ↓

ácido Valpróico

Renal

Levetiracetam ~100% Minimo 7 (>12 años) <7 (<12)

Inactivos No interacción con otros

Renal

Pregabalina 90% ~0% 6,3 No Renal

Topiramato ~100% [9↔17] 21 Moderada Renal

Zonisamida ~100% [40↔50] 63Inactivos no modifica[ ] de otros

Renal

Medicamentos antiepilépticos 2ª generaciónConsideraciones farmacocinéticas

ANTICONVULSIVOS SEGÚN CRISIS EPILEPTICA

Sindrome/crisis 1ª Elección 2ª Elección 3ª Elección

Parciales

Simples Fenitoína Gabapentina

Complejas Carbamazepina

Generalización secundaria

Fenitoína Fenobarbital Gabapentina

Generalizadas

Tónico clónicas

Fenitoína Fenobarbital Carbamazepina

Ausencias Ac. Valproico Etisuximida

Espasmos infantiles

Fenobarbital

Estatus Epileptico

Diazepam iv bolo

Fenitoína

Diazepam inf. lenta

CONVULSIONES PARCIALES

SimplesSin pérdida de conciencia[20↔60]segundosClínica vs área cortex activada

Complejas↓ conciencia[30segundos ↔ 2minutos]Movimentos sin objetivo

Generalizadas

Pérdida de conciencia[1↔2]minutosContracción muscular mantenida (fase tónica), seguida de períodos de contracción-relajación (fase clónica)

CBZ

FNT

VAL

CBZ

FNB

FNT

PRIM

VAL

GAB

LAM

LEV

RUF

TIA

TOP

ZON

CONVULSIONES GENERALIZADAS

Crisis de ausencia

Fallo cognitivo, asociado con fijación de la mirada y bloqueo de actividades motoras[<30 segundos]

MiocloniasBreve contraccíón muscular con afectación variableA veces < 1 segundo

ConvulsionesTónico-clónicas

Convulsiones tónico-clonicas que no van precedidas por una convulsión parcial

EXS

VAL

CNZ

VAL

CNZ

LAM

CBZ

FNB

FNT

PRIM

VAL

LEV

LAM

LEV

TOP

Duración del tratamiento antiepiléptico• Una vez instaurado tratamiento, se debe mantener durante, al menos, 2 años.• Tras 2 años sin crisis epilépticas → suspensión (gradual) del tratamiento.• Considerar los factores de riesgo de recurrencia (el 80% de las recurrencias

ocurren durante el primer cuatrimestre tras la interrupción de los fármacos).

Riesgo de recurrencia

Elevado

Bajo

EEG anormalLesiones estructurales conocidasAnamnesis neurológica anormalDificultad inicial control de las crisis

EEG normalEpilepsia idiopáticaInicio en la infanciaControl en régimen de monoterapia

ANTIEPILÉPTICOS Y EMBARAZO: CONSEJOS

• Preferible consejo antes de la concepción: consejos sobre riesgos genéticos, interacciones con contraceptivos orales, diagnóstico prenatal (médico de familia, neurólogo experto en epilepsia, ginecólogo, genetista y pediatra).

• Posibilidad de retirar la medicación antiepiléptica con seis meses de antelación a la planificación de la concepción (si la mujer ha estado entre 2 y 5 años sin crisis convulsivas, y con limitados factores de riesgo).

• Si ha de continuar con la medicación:• Intentar la monoterapia (evitar asociaciones de varios

medicamentos antiepilépticos).• Evitar formulaciones de uso único diario (evitar CMÁX

elevadas asociadas a importante fluctuación diaria de las concentraciones, sobre todo si se usa Valproato).

• Administrar ácido fólico a dosis elevadas (4g/día) [sobre todo con Carbamacepina o Valproato].

• Si el embarazo no se ha planificado, continuar con el tratamiento establecido. Si aparecen crisis, hay que considerar:

• Incumplimiento del tratamiento por la paciente.• Modificación de las concentraciones en suero.

Fetos: semana 14ª (arriba); 28ª (abajo)

TRATAMIENTO ANTIEPILÉPTICO Y EMBARAZO

• Efectos teratógenos asociados a antiepilépticos:• Defectos cardíacos congénitos.• Cierre incompleto del canal medular (defectos

de tubo neural).• Labio leporino.• Paladar leporino.

• Riesgo de malformaciones:• [2%↔4%] población general versus

[4%↔8%] mujeres epilépticas bajo tratamiento.

• Los antiepilépticos:• ↓ eficacia de los anticonceptivos orales

(por inducción de la actividad enzimática hepática responsible de su metabolización).

• ↓ la actividad anticoagulante de la vitamina K → ↑ riesgo de hemorragia y coagulopatía intracerebral.

CONVULSIONES FEBRILES

[2%↔4%]

[25%↔33%]

[2%↔3%]

1ª crisis convulsiva

2ª crisis convulsiva

Niños epilépticos

Anamnesis neurológicaHistoria familiar epilépticca

Duración crisis > 15 minutos2ª crisis el mismo día

Niños con riesgo elevado: Diacepam rectal en caso de fiebre ≥ 38º

GRACIAS

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