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:.,' Spanish-speaking children with
:: rnfantil ENl. Mxico: Editorial El
: requense of phones arise sponta
: sabled, reading disabled and nor-
:'- r oo I ch i I d re n : o t ransformation ol
:'
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ms acelerado, llegando a adquirir varias palabras por da. El
nivel de comprensin, supera elnivel de produccin y se estima que
hay un desfase entre la produccin y la comprensin deaproximadamente
cinco meses. Sin embargo, estos son simplemente los valores
promedio yes importante enfatizar que existe una dispersin
significativa en la adquisicin del vocabu-lario durante la
infancia; en tanto que algunos nios antes del ao de edad ya pueden
utilizarms cie una docena de palabras, otros slo comienzan a hacer
un uso activo del lenguajedurante el segundo o tercer ao de
vida.
La combinacin de palabras (frases de dos palabras) se espera en
condiciones normaleshacia los 18-24 meses de edad (cuadro 8-1).
Hacia los 4-5 aos, se espera que el nio hayacompletado su
desarrollo fonolgico, posea un lxico bsico, y utilice
apropiadamente las re-glas gramaticales bsicas, aunque no
necesariamente las excepciones a stas (p. ej" el pasadoparticipio
de "escribir": escrito [Spreen, Risser y Edgell, 1995]). Sin
embargo, se debe tener pre-sente que en genei'al. las normas de
desarrollo del lenguaje estn sesgadas: estas normas hansido
obtenidas en niveles socioeconmicos medios, y en ninos citadinos,
por lo cual no nece-sariamente son aplicables en forma directa a
nios de niveles socioeconmicos bajos y niosprocedentes de medios
rurales.
Algunos nios no logran un desigencia normal en reas no verclema
especfico en el desarrol,rarias categoras diferentes de t
Trastorno expresivo en el lenguajeTrastorno mixto en el lenguaje
receTrastorno fonolgico
Tartamudez
Trastorno de la Comunicaci
Trastorno de la comunicacin no e:Edad Caractersticas
0-2 meses Respuesta a estmulos en el rango de frecuencias del
lenguajePercepcin categorial de fonemasPreferencia por los sonidos
verbales
2-8 meses madre-hijoOrientacin hacia los estmul0s
verbalesBalbuceo
9-12 meses Expresin de intenciones comunicativas no verbales que
lmplican llamado de atencin,rechazo, solicitudComprensin de unas
pocas palabras dentro del contexto
t2-18 meses Uso de las primeras palabras reconocibles.
Comprensin de palabras fuera de contexto
18-24 meses Combinacin de dos palabras para forma frases
telegrficasExpresin de un rango limitado de significadosComprensin
de palabras referentes a objetos ausentesUso del Ienguaje para
solicitar informacin
-, E ClE-10 ncluye la tartarnudez de-:-
Los trastornos de la comuel lenguaje) se pueden definirquisicin
del lenguaje se encu!stas condiciones no pueden sos mecanismos del
habla, de
trastornos especficos en el detiales como dificultades en la
Ioersonales, y trastornos emoc
Saccomani (1 990) encontr2.8 y los 5..l aos (98 nios,65 nipos
diagnsticos: retardo simp' 7 .4o/o), afasia infantil adqu
iridatartamudez (6.80/o), otros (6.8ccbral tempran o) (51o/o),
oropari;cionales (1 1%), factores famililos trastornos infantiles
en Ia ctambin en sus manifestacionr
2-5 aos lncremento en la longitud promedio de la frase de 2.0 a
4.5 palabras o msSobregeneralizacin de reglas morfolgicasManejo de
las reglas morfolgicas y sintcticas en oraciones simpleslnicio de
oraciones complejasUso de reglas lingsticas en la comprensin de
frasese mpleo dt lengJale para referirse eventos remotos en el
tiempo y el espacioUso del lenguaje con fines diversos: imaginar,
predecir, interpretar, otroslncremento de la habilidad
coriversacional, con conservacin del tpicoUtilizacin de reglas de
cortesa en el lenguaje. Seleccin del estilo apropiado de
expresinsegn la situacin social
5-12 aos Uso de estrategias para elaborar y condensar la
informacinHabilidad para utilizar y comprender oraciones de tipo
inusualDesarrol lo de consciencia metali ng stica
Los primeros reportes sistemti(aos 30 del siglo pasado.
Durant
182 NeLrropsicologa del desarroilo infantil
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-I nivel de comprensin, supera elproduccin y la comprensin
deplemente los valores promedio yiva en la adquisicin del vocabu-el
ao de edad ya pueden utilizar)acer un uso activo del lenguaje
espera en condiciones normalesos, se espera que el nio hayar. y
utilice apropiadamente las re-epciones a stas (p. ej" el pasado.
Sin embargo, se debe tener pre-:stn sesgadas: estas normas hanos
citadinos, por lo cual no nece-'s socioeconmicos bajos y nios
Algunos nios no logran un desarrollo normal del habla y el
lenguaje, a pesar de mostrar una inte-ligencia normal en reas no
verbales. Este subgrupo de nios presenta, en consecuencia, un
pro-blema especfico en el desarrollo de las habilidades de
comunicacin. Usualmente se reconocenvarias categoras diferentes de
trastornos en la comunicacin unidos al desarrollo (cuadro 8-2).
Trastorno de la Comunicacin (DSM.tv) Trastornos Especficos en el
Desarrollo delHabla y tenguaie (CIE-1O)
Trastorno expresivo en el lenguaje Trastorno expresivo en el
lenguajeTrastorno mixto en el lenguaje receptivo-expresivo Tmstorno
receptivo en el lenguajeTrastorno fonolgico Trastorno
artculatoro
Tartamudez (1)
Trastorno de la comunicacin no especificado Trastornos del habla
y el lenguaje no especificados
13uaJe
= nplican llamado de atencin,
::
n de palabras fuera de contexto
:as
4.5 palabras o ms
ones simples
n el tiempo y el espaciointerpretar, otrosacin deltpicon del
estilo apropiado de expresin
rcr0nrusual
Afasia adquirida con epilepsia (sndrome de Landau-Kleffner)
l) El CIE-10 incluye la tartamudez dentro del grupo de "Sntomas
y Sndromes Especiales no Clasificados en otros Categoras".
Los trastornos de la comunicacin (o trastornos especficos en el
desarrollo del habla yel lenguaje) se pueden definir como
trastornos en los cuales los patrones normales de ad-quisicin del
lenguaje se encuentran alterados desde los estadios tempranos del
desarrollo.Estas condiciones no pueden ser directamente atribuibles
a anormalidades neurolgicas o delos mecanismos del habla, defectos
sensoriales, retardo mental o factores ambientales. Lostrastornos
especficos en el desarrollo del habla y el lenguaje se asocian con
otros problemas,tales como dificultades en la lectura y en el
deletreo, anormalidades en las relaciones inter-personales, y
trastornos emocionales o del comportamiento.
Saccomani (1990) encontr en un grupo de 163 nios con edades
comprendidas entre los2.8 y los 5.1 aos (98 nios,65 nias) con
diferentes trastornos del lenguaje los siguientes subgru-pos
diagnsticos: retardo simple en la adquisicin del lenguaje
(31.2o/o), disfasia de desarrollo(7.4o/o), afasia infantiladquirida
(0.60/o), retardo cognitivo (36.80/o), hipoacusia/sordera
(10.4o/o),tartamudez (6.80/o), otros (6.8%). Las etiologas halladas
fueron: factores orgnicos (dao cere-bral temprano) (510/o),
otopatas tempranas (10olo), factores ambientales (24o/o), factores
emo-cionales (1 1olo), factores familiares (10o/o) y etiologa no
determin ada (2o/o). En consecuencialos trastornos infantiles en la
comunicacin son heterogneos, no slo en su gravedad, sinctambin en
sus manifestaciones clnicas y su etiologa.
Los primeros reportes sistemticos sobre fallas en la adquisicin
del lenguaje dpd.:
-
publicaciones sobre el tema (p. ej., Myklebust, 1971; Wyke,1978;
Zangwill, 1978). En la actua-lidad se utilizan frecuentemente
denominaciones diferentes para referirse al mismo tpo dealteracin
lingstica: afasia congnita, afasia de desarrollo, afasia primaria,
disfasia de desa-rrollo, disfuncin audio-perceptiva, afasia
relativa, afasia ideoptica, audiomudez, entre otras.Todos estos son
nombres que se refieren a un defecto que compromete la construccin
y laintegracin del lenguaje (Leblanc, 1991). Es posible considerar,
sin embargo, que pueden haberdiferencias sutiles entre estos
nombres. Usualmente el trmino audiomudez; por ejemplo,implica un
retraso grave dentro del lenguaje (expresin y/o comprensin), y la
ausencia deenunciados verbales a los seis aos de edad (Ajuriaguerra
y cols., 1958); el nombre afasiacongnita implica una incapacidad en
la adquisicin del lenguaje oral; la afasia ideopticaimplica que no
existe una patologa reconocible capaz de explicar el defecto.
Los trastornos especficos en el desarrollo del lenguaje con
frecuencia se denominancomo disfasia o disfasia de desarrollo
(Woods, 1985). En un intento por unificar los trminosutilizados
para denominar los trastornos en el desarrollo, generalmente se
utiliza el prefijo"dis" (p. ej., dislexia, discalculia, dispraxia,
entre otras), en tanto que el prefijo "a" (p. ej.,
alexia.acalculia, apraxia, entre otras) se aplica a los trastornos
adquiridos como consecuencia deuna patologa cerebral. La disfasia
de desarrollo, y al igual que sucede con todos los proble-mas
especficos en el aprendizaje, presenta grados variables de
severidad, pero en general sesupone que afecta alrededor de un 2 a
3o/o de los nios. En ocasiones constituye apenas unretraso simple,
que progresivamente el no va superando a medida que avanza en edad,
yque con alguna estimulacin verbal adicional puede compensarse
fcilmente. En otros casos,el retraso lleva a una incapacidad grave
en su habilidad para comunicarse, cuadro que enocasiones, como se
dijo anteriormente ha sido denominado como audiomudez.
El diagnstico diferencial de la disfasia de desarrollo debe
realizarse con la hipoacusia, elretardo mental, la deprivacin
ambiental, las alteraciones emocionales, los defectos adquiri-dos
en el lenguaje (afasias infantiles), el autismo, y el llamado
sndrome de Landau-Kleffner(afasia infantil asociada con epilepsia).
Podramos, sin embargo, considerar que un nio conuna hipoacusia o
con una deprivacin ambiental importante, presenta un defecto
secundarioen la adquisicin normal de su lenguaje, o simplemente,
una disfasia secundaria.
Al igual que sucede con otros problemas de aprendizaje, los
retrasos en Ia adquisicin dellenguaje suelen aparecer por lneas
familiares. Los hijos de padres que han adquirido tarda-mente el
lenguaje tendrn una probabilidad aumentada de presentar tambin un
retraso enla adquisicin normal del lenguaje. De igual manera,
existe una asociacin significativa conel sexo, siendo la disfasia
de desarrollo (al igual que otros trastornos en el habla y el
lenguaje)significativamente ms frecuente en nios que en nias.
Evidentemente, el incremento en el nivel de exigencia de la
tarea verbal aumenta la pro-babilidad de que algunos nios fracasen
en su realizacin. As, es ms frecuente encontrarnios que son
calificados como disfsicos en ambientes bilinges que en ambientes
mo-nolinges. Y con mayor frecuencia se tomarn como disfsicos a los
nios provenientes deambientes urbanos que nios provenientes de
ambientes rurales, aunque de hecho estosltimos muestran velocidades
de adquisicin lingstica menores.
Usualmente se distinguen dos grandes grupos de disfasia de
desarrollo: un primer tipo dedisfasia de desarrollo (disfasia de
predominio motor) se asocia con defectos articulatorios,apraxia
bucofacial, y fallas sintcticas en el lenguaje; se considera que
este primer tipo esnotoriamente ms frecuente (Zangwill, 1978). En
tal cuadro, el nio no produce lenguaje, o
184 Neuropsicologa del desarrollo infantil
slo emite sonidos pobremetrastorno expresivo en el lencel CIE 10
(OMS, 2005). Para el Iexpresivo en el lenguaje:
a) Los puntajes obtenidccuentran signifi cativa rbal como de
desarrolksntomas que incluyerdes en la evocacin d,complejidad y
longitu
b) La dificultad en el lengnales, o con la comuni
c) No se cumplen los crittorno generalizado de
d) Si existe retardo mentacultades del lenguaje c
El trastorno expresivo en el Iproblemas motores en la arilabas,
y entonacin montordificultades en la coordinacic
Algunos autores (Spreen,son variables, y que se pueclenguaje que
ocurren a nivelciados (disfasia expresiva);pueden afectar la
habilidad ptos discretos de los msculo:(disartrias unidas al
desarrollen el desarrollo articulatorioelemento importante
asociachecho, el control motor oral rnio (Alcock, 2006).
Un segundo subtipo de cfallas en la percepcin auditirpresenta un
retardo en el lensonido signifi cativas (fonemasivo segn el DSM-IV
o al trascriterios diagnsticos del trast
a) Los puntajes obtenidoy receptivo se encuentno verbal. Se
puede m;servados en el trastorrpalabras, oraciones, o t
-
)7 8; Zangwill, 197 8). E n la a ctu "; para referirse al mismo
tipo c=rfasia primaria, disfasia de dese-ptica, audiomudez, entre
otra:ompromete la construccin l i.sin embargo, que pueden habe,ino
audiomudez; por ejemplccomprensin), y la ausencia dey cols., 1958);
el nombre afasirguaje oral; la afasia ideopticarlicar el
defecto.con frecuencia se denominanntento por unificar los
trminos,neralmente se utiliza el prefijoo que el prefijo "a" (p.
ej., alexia,uiridos como consecuencia dee sucede con todos los
proble-re severidad, pero en general secasiones constituye apenas
unmedida que avanza en edad, y,arse fcilmente. En otros casos,a
comunicarse, cuadro que enomo audiomudez.realizarse con la
hipoacusia, elrcionales, los defectos adquiri-r sndrome de
Landau-Kleffnero, considerar que un nio conrresenta un defecto
secundarioiisfasia secundaria.s retrasos en la adquisicin deljres
que han adquirido tarda-esentar tambin un retraso enla asociacin
significativa conrrnos en el habla y el lenguaje)
l tarea verbal aumenta la pro-, es ms frecuente encontrarrges
que en ambientes mo-s a los nios provenientes de'ales, aunque de
hecho estosre5.: desarrollo: un primertipo deia con defectos
articulatorios,dera que este primer tipo esnio no produce lenguaje,
o
;lo emite sonidos pobremente articulados inteligibles con cierta
dificultad. Coresc3,':: :'astorno expresivo en el lenguaje, segn el
DSM-IV (American Psychiotric Associctic. ' irr ;:l CIE 10 (OMS,
2005). Para el DSM-IV los siguientes son los criterios diagnsticos
del :.:':: r'-::xpresivo en el lenguaje:
a) Los puntajes obtenidos en pruebas estandarizadas de
desarrollo del lenguale:: e--cuentran signicativamente por debajo,
tanto de las medidas de inteligencia nc ,:"-bal como de desarrollo
receptivo del lenguaje. Se puede manifestar clnicamenre ccnsntomas
que incluyen: vocabulario limitado, errores en tiempos verbales, o
dificulta-des en la evocacin de palabras o problemas en la
produccin de oraciones con uncomplejidad y longitud acorde con el
desarrollo.
b) La dificultad en el lenguaje expresivo interfiere con los
logros acadmicos u ocupacio-nales, o con la comunicacin social.
c) No se cumplen los criterios para el trastorno mixto
receptivo-expresivo, o para el tras-torno generalizado del
desarrollo.
d) Si existe retardo mental, dficit sensorial o motor del habla
o privacin ambiental, las difi-cultades del lenguaje deben exceder
de las habitualmente asociadas a tales problemas.
El trastorno expresivo en el lenguaje con frecuencia se asocia
con trastornos fonolgicos, yproblemas motores en la articulacin
(errores fonolgicos, habla lenta, repeticiones de s-labas, y
entonacin montona); en ocasiones se encuentra una historia de
retraso motor ydificultades en la coordinacin motora.
Algunos autores (Spreen, Risser y Edgell, 1995) han propuesto
que los defectos expresivosson variables, y que se pueden
distinguir varias categoras: defectos en la produccin dellenguaje
que ocurren a nivel semntico con un lxico pobre y simplificacin
sintctica aso-ciados (disfasia expresiva); defectos a nivel motor
(dispraxias verbales del desarrollo), quepueden afectar la
habilidad para hablar en ausencia de parlisis; y defectos en los
movimien-tos discretos de los msculos perifricos, en el control
neuromuscular, y en su coordinacin(disartrias unidas al
desarrollo). El ltimo subtipo correspondera realmente a un
trastornoen el desarrollo articulatorio. Las dispraxias verbales
del desarrollo se consideran como unelemento importante asociado
con los retardos en la adquisicin del lenguaje expresivo, y
dehecho, el control motor oral del lenguaje se correlaciona con las
habilidades lingsticas delnio (Alcock,2006).
Un segundo subtipo de disfasia de desarrollo (disfasia de tipo
sensorial), se asocia confallas en la percepcin auditiva del
lenguaje (agnosia auditiva congnita). En este caso, el niopresenta
un retardo en el lenguaje por fallas en su habilidad para
discriminar las unidades desonido significativas (fonemas).
Corresponde al trastorno mixto del lenguaje receptivo-expre-sivo
segn el DSM-IV o al trastorno receptivo del lenguaje segn el CIE
10. Segn el DSM-IV loscriterios diagnsticos del trastorno mixto del
lenguaje receptivo-expresivo son:
a) Los puntajes obtenidos en pruebas estandarizadas de
desarrollo del lenguaje expresivoy receptivo se encuentran
significativamente por debajo de las medidas de inteligenciano
verbal. Se puede manifestar de manera clnica con sntomas que
incluyen aquellos ob-servados en el trastorno del lenguaje
expresivo, como en dificultades para comprende'palabras, oraciones,
o tipos especficos de palabras, tales como los trminos
espaciales.
Trastornos de la comunicacin 145
-
Las deficiencias del lenguaje receptivo y expresivo interfieren
significativamente cor-los logros acadmicos u ocupacionales, o con
la comunicacin social.No se cumplen los criterios para el trastorno
generalizado del desarrollo.5i existe retardo mental, un defecto
motor o sensorial del habla o hay privacin am-biental, las
dificultades del lenguaje exceden a las dificultades usualmente
asociadas aestos problemas.
Como caractersticas asociadas son comunes los defectos en el
procesamiento sensorial, especial-mente en el procesamiento
auditivo temporal (p. ej., velocidad de procesamiento, secuenciasde
sonidos, discriminacin de sonidos).
Se han distinguido diferentes subtipos de defectos en el
desarrollo de la comprensirdel lenguaje (Rapin y Wilson, 1978): en
algunos casos no es posible detectar la seal auditiv(prdida
auditiva); la gran mayora de los defectos en el lenguaje
resultantes de prdidas au-ditivas se relacionan con condiciones pre
y posnatales, en particular infecciones que afectarel nervio
auditivo; en otros casos, es imposible realizar la discriminaciones
necesarias entrelas seales auditivas (duracin, patrn, secuencia,
otras); y finalmente, para algunos nios esimposible establecer el
significado de los smbolos auditivos, en especial cuando se
utilizanpresedtaciones rpidas.
La habilidad para discriminar seales auditivas puede afectar
selectivamente la discrimi-nacin de los sonidos del lenguaje
(fonemas) con una conservacin relativa de la habilidadpara
discriminar sonidos ambientales no verbales. Tal condicin ha sido
denominada comcagnosia auditiva verbal. Cuando este defecto se
encuentra unido al desarrollo, se deno-mina como agnosia auditiva
congnita. Se ha encontrado que la disfuncin en los
nivelessuperiores de procesamiento uditivo asociados con la
disfasia de desarrollo, puede resultarde un defecto ms bsico en el
procesamiento temporal que interfiere con la resolucin delos
estmulos breves presentados rpidamente (Tallal, Sainburg y
Jernigan, 1991).
Es importante sealar que los defectos en la habilidad para
distinguir los sonidos dellenguaje se asocian con una alteracin en
la habilidad para producir apropiadamente el len-guaje, ya que el
mecanismo de retroalimentacin y autocontrol es inadecuado. Por
ello, elDSM-lV los denomina como un trastorno mixto
(receptivo-expresivo). No es infrecuente ob-servar neologismos
(creaciones lingsticas) e ideoglosias (habla ininteligible
resultante deuna cantidad significativa de elementos
idiosincrsicos).
5in embargo, la explicacin de la disfasia de desarrollo no ha
sido sencilla. lnicialmente sesugiri una dominancia hemisfrica
anormal, o alguna disfuncin del hemisferio izquierdo,responsable
delfracaso en la adquisicin normal del lenguaje (Lebrun y Zangwill,
1981). Sehan postulado de igual manera lesiones bilaterales que
alteran el sistema auditivo central,impidiendo un procesamiento
adecuado de las seales auditivas (Cohen y cols., 1991).
Otraspatologas tambin han sido asociadas con defectos en la
adquisicin normal del lenguaje,como son las complicaciones
prenatales y perinatales, las infecciones tempranas del
sistemanervioso, entre otros (Goldstein, Landau y Kleffner, 1960),
ver cuadro 8-3. Sin embargo, en lamayora de los casos es imposible
determinar alguna patologa en el sistema nervioso res-ponsable del
retardo en el lenguaje, y los exmenes con neuroimgenes anatmicas
(TAC,resonancia magntica) son normales en la mayora de los casos.
Solamente un l5% de losnios con disfasia de desarrollo presentan un
EEG anormal, en la mayora de los casos aso-ciado con
manifestaciones clnicas de epilepsia (Nasr y cols. 2001). Tambin se
han sealado
18 Neuropsicologa del desarrollo infantil
b) otras anormalidades en los nioestmulos tctiles, sugiriendo
qtnesis de los retardos en la adquientonces suponer la interacciny
difcilmente precisables en cacde tipo gentico, lentitud en la r
Desconocida
Prenatal
Hereditaria
Prdida auditiva
Alteracin del 5Nc
Rubola primer trimestre del en
Otras complicaciones congnitas
Datos de historia
tnferida de la evidencia clnica :
Perinatal
Complicaciones durante el panc
Posnatal
Meningitis
lnfeccin grave durante la infa'iSndrome convulsivo
Algunos estudios han sealadoretraso en la adquisicin del
len,nica de la resonancia magnticarelacionadas con defectos en
ladisfasia de desarrollo. Plante y cesamiento sensorial, especia
l-d e procesamiento, secuencias
Cesarrollo de la comprensin;ible detectar la seal auditivaje
resultantes de prdidas au-,cular infecciones que afectan'im
inaciones necesarias entreilente, para algunos nios esrr especial
cuando se utilizan
ar selectivamente la discrimi-cin relativa de la habilidadn ha
sido denominada como;nido al desarrollo, se deno-,e la disfuncin en
los nivelesde desarrollo, puede resultarrterfiere con la resolucin
dey Jernigan, 1991).
;ra distinguir los sonidos delcucir apropiadamente el len-ci es
inadecuado. Por ello, el':sivo). No es infrecuente ob-:ia
ininteligible resultante de
sido sencilla. lnicialmente seion del hemisferio
izquierdo,Lebrun y Zangwill, 1981). Ser el sistema auditivo
central,rs (Cohen y cols., 1991). Otrasrisicin normal del
lenguaje,iones tempranas del sistema;adro 8-3. Sin embargo, en laa
en el sistema nervioso res-rimgenes anatmicas (TAC,rs. Solamente un
l5olo de losla mayora de los casos aso-1). Tambin se han
sealado
Perinatal
Complicaciones durante el parto
Posnatal
Meningitis
lnfeccin grave durante la infancia
Sndrome convulsivo
Algunos estudios han sealado la existencia de anormalidades
cerebrales sutiles en nios conretraso en la adquisicin del
lenguaje. Jernigan y Bellugi (1990), por ejemplo, utilizando la
tc-nica de la resonancia magntica, encontraron anormalidades
parenquimatosas posiblementerelacionadas con defectos en la
mielinizacin en aproximadamente un 17o/ode los nios condisfasia de
desarrollo. Plante y colaboradores (1991) hallaron asimetras
perisilvianas atpicasen ocho nios con retardo en la adquisicin del
lenguaje; tales asimetras no eran debido a le-siones adquiridas, y
se interpretaron como alteraciones en el desarrollo cerebral.
Curiosamente,tales asimetras tambin se encontraron en la mayora de
los padres y hermanos de los nioscon disfasia de desarrollo,
sealando la existencia de un factor de tipo gentico (Billard y
cols.,'l 994). Se ha sugerido entonces que la especializacin
hemisfrica funcional se encuentra alte-rada en caso de disfasia de
desarrollo (Chiron y cols., 1999;Tzourio y cols., 1994).
Leblanc (199'l ) propone seis criterios diagnsticos para la
disfasia de desarrollo. Los cua-tro primeros son necesaros, y los
dos ltimos representan caractersticas frecuentementeasociadas a los
retardos en la adquisicin del lenguaje.
1
i6
I
1
(rfiD{tIIIIn
tl.{
Trastornos de la comunicacin t,A7
-
Retraso grave de comprensin y/o expresin verbal.Una disfuncin
perceptiva general a nivel de una o varias modalidades
sensorialesimplicadas en la adquisicin del lenguaje, como son:
recepcin de estmulos presen-tados secuencialmente, integracin de
las secuencias de estmulos, organizacin yalmacenamiento de la
informacin que permita relacionar tales estmulos con los
an-teriormente adquiridos y asimilados, reproduccin de los
estmulos, entre otras.
3. Un dficit auditivo especfico, usualmente no reconocido en un
examen audiomtri-co, pero que es funcionalmente evidente. Aunque
los nios con disfasia de desarrollopueden presentar prdidas
auditivas ligeras o moderadas, reconocibles en un audio-grama de
rutina, la mayora muestran fallas para percibir, almacenar y
recordar el or-den seriado de informacin presentada en forma
auditiva. Fallan de igual manera enla capacidad para reproducir
estructuras rtmicas, reconocer el nmero de sonidos sinsignifi cado,
entre otras.
4. Un cociente intelectual no verbal que se sita dentro de los
lmites normales. Sin em-bargo, existe una discrepancia
significativa entre la inteligencia verbal y no verbal me-dida a
travs de pruebas estandarizadas de inteligencia.
5. En ocasiones muestran perseveracin e incoherencia en las
respuestas, inestabilidademocional, y algn nivel de
hiperactividad.
6. Una limitacin en la mgmoria auditiva a corto plazo.
Una vez establecido el diagnstico de disfasia de desarrollo, y
dependiendo del nivel de seve-ridad en el retraso lingstico, es
posible tomar las medidas teraputicas que el caso requiera,
queconsisten usualmente en suministrar al nio una cantidad elevada
de estimulacin verbal,ayudarlo a corregir los defectos en su
produccin, y permitirle lograr una adquisicin lingsticagradual y de
acorde con su rendimiento.
Los trastornos fonolgicos del desarrollo, tambin conocidos como
trastornos articula-torios (ClE 10), representan un grupo de
alteraciones en la comunicacin que afecta la ha-bilidad del nio
para desarrollar un habla comprensible y algunas veces se asocia
con otrasdificultades en el aprendizaje. Los trastornos fonolgicos
implican una dificultad para apren-der y organizar los sonidos
requeridos para una comunicacin clara. Son entonces
defectoscaracterizados por la incapacidad de utilizar sonidos del
lenguaje apropiados para la edad yel dialecto del individuo.
Los trastornos en el desarrollo fonolgico son ms comunes en los
nios varones queen nias y se encuentran en un 2a3o/o de nios
menores de 7 aos; a la edad de l7 aos, suprevalencia disminuye
a0.5o/o. No se conoce con claridad la causa del trastorno fonolgico
ennios pero se han propuesto diferentes hiptesis. Algunos autores
han sugerido, por ejem-plo, que existe un componente gentico debido
a la gran proporcin de nios que tienenparientes con algn tipo de
trastorno similar. Se han sugerido otros posibles factores
signifi-cativos en el origen del trastorno fonolgico pueden ser el
estrato socoeconmico bajo y elnecho de pertenecer a una familia
numerosa.
El DSM-lV (American Psychiatric Association,1994) define el
trastorno fonolgico utilizandocs siguientes criterios:
188 Neuronsicologa del desarrollo infantil
a)
b)
c)
1.
2.
Falla en el desarrollo dty el dialecto (es decir, eorganizacin,
tales concomo las consonantes fEsta difi cultad interfi ertcacin
social.Si existe retardo mentacultades en el habla ext
aiertas condiciones mdicas irracer un diagnstico de un trCifi
cultades auditivas, problengicas (p. ej., parlisis cerebral) 'en
cuenta algunos aspectos clnusuales, como bilingismo ,rablas
dialectales en la familia
Es interesante la existenciaarticulatoria y la consciencia
fasociacin que se puede encoCel lenguaje oral y escrito.
HoYpresenta un requisito bsico Pciencia fonolgica tambin sela
intervencin sobre la conscculatoria (Moriarty Y Gillon,
20articulatorios y los defectos er
El desarrollo fonolgico espuede mostrarse inestable
duradquisicin temprana incluYenlaterales (/lly en algunas regio'ely
/ol y las primeras slabasvocal; por ejemplo, /pa/ , /nai,fricativos
(lf /, /s/, /x/y en algu'gf, y slabas complejas (P. ejentre los dos
y los cuatro acy solamente a partir de los cumientras ms simple sea
la mtemprana ser su adquisicinmaniobra articulatoria requermenos
universal ser tal foner
Durante el periodo de desres caractersticos como son:
ffi Eliminacin de slabas IX Eliminacin de la consn fsica
excesiva y repeticinz r i ca n Psych i atric Associ ati o n,
rl habla caracterizado por la:eticiones de sonidos y
sla_cortadas (pausas dentro de
es; palabras producidas conbicas.nicos u ocupacionales o con
ultades en el habla son ms
De hecho, existen dos trastornos importantes en la fluidez del
habla: la tartamudezcarac-terizada por la repeticin de fonemas o
slabas (elementos cortos en la produccin verbal) yla palilalia
caracterizada por la repeticin involuntaria de palabras o frases
(elementos largosen la produccin verbal), usualmente adquirida por
patologa cerebral. Tradicionalmente lapalilalia se ha asociado con
dao gangliobasal (Ackermann, 1989; Brain, 1961). Sin embargo,tambin
se ha encontrado en otros tipos de patologa cerebral (p. ej.,
accidentes vascularestalmicos). No se distingue una categora de
trastorno en la comunicacin correspondiente auna palilalia de
desarrollo.
La prevalencia de la tartamudez es de aproximadamente un 1o/o en
la poblacin general(Perello, 1970; Porfert y Rosenfield, 1978;
Ardila y Bateman, 1994). La prevalencia en niospreescolares, sin
embargo, es mucho ms alta, cercana a 4% (Bloodstein, 1975;
Rosenfieldy Boller, 1985). Muchos, pero no todos los nios
tartamudos, presentan una recuperacinespontnea (Rosenfield,
1980,1982a,1982b). Quienes no presentan una recuperacin es-pontnea,
probablemente llegarn a ser adultos tartamudos. En otras palabras,
existe unatartamudez infantil que afecta aproximadamente al 4o/o de
los nios; y una tartamudez deladulto que slo afecta a un 1% de la
poblacin general.
Existen patrones familiares, que indican la existencia de
factores genticos en el origen dela disfemia. Por ejemplo, si el
padre es tartamudo i0% de sus hijas y 20o/o de sus hijos
serntartamudos. En caso de gemelos idnticos la concordancia es del
80%, pero en caso de ge-melos fraternos es de solamente 20%. Estas
estadsticas apuntan claramente a la existenciade factores genticos
en la tartamudez, y de hecho, se han reportado familias extensas
detartamudos. Sin embargo, a pesar de la evidencia de factores
genticos, se ha observado queal menos en algunos casos el inicio o
el incremento en la tartamudez se puede correlacio-nar con ciertos
eventos vitales: por ejemplo, divorcio de los padres, nuevo
ambiente escolar,muerte en la familia, entre otros.
Se debe diferenciar la tartamudez como un trastorno especfico en
el ritmo y la fluidezdel habla, de la disfluidez normal observada
frecuentemente en nios, y que incluyen larepeticin de palabras,
frases incompletas, interjecciones, entre otras. Es decir, muchos
niosdurante la etapa de adquisicin del lenguaje presentan fenmenos
en el habla que errnea-mente se podran interpretar como
tartamudez.
La tartamudez usualmente aparece entre los 2y 7 aos de edad
(promedio=5 aos). Engeneral existe un inicio insidioso, durante
algunos meses, hasta convertrse en un problemacrnico. Muchos de los
nios (hasta un 800/o) se recuperan espontneamente, tpcamenteantes
de los 16 aos.
La tartamudez ha sido reportada en todas las lenguas, aunque su
prevalencia podra sermayor en algunos grupos de lenguas; se ha
sugerido, por ejemplo, que quizs sea menosfrecuente en las leirguas
tonales (lenguas que utilizan los tonos como elementos
funcionalesde los fonemas, tales como el chino, el vietnamita, y
muchas lenguas amerindias). La disflui-dez se presenta
especialmente en ciertos fonemas y en ciertas posiciones de los
fonemasen la palabra. Brown (1938, 1945) describi algunos
principios lingsticos de la tartamudez,que aun se consideran
vlidos. Segn estos principios, los episodios de tartamudez son
msfrecuentes en: consonantes; fonemas iniciales en la palabra;
lenguaje contextual; sustantivos,verbos y adjetivos (elementos
largos en la oracin); palabras largas; al comienzo de la oraciny
slabas acentuadas. Sin embargo, en nios el patrn de tartamudez
puede ser un poco di-ferente del patrn hallado en adultos, y los
episodios de disfluidez suelen ser ms frecuente
Trastornos de la comunicacin lgt;
-
en pronombres y conjunciones. Se puede encontrar tambin
repeticin de la palabrainicial en una frase.
Se conoce claramente que ciertas condiciones reducen la
tartamudez tales como hablarsolo, relajarse, hablar al unsono con
otra persona, cantar, escribir simultneamente, hablar er'una forma
lenta y prolongada, hablar con un ruido de fondo, y utilizar
retroalimentacin di-ferida. Todas estas condiciones que reducen la
tartamudez pueden utilizarse y de hecho seutilizan como tcnicas
teraputicas.
Algunos trabajos se han enfocado especficamente al estudio de la
tartamudez en espaoi(p. ej., Au-Yeung, Gomezy Howell,2003;
Howell,2004; Howell, Au-Yeung y Sackin,2003;Howelly Au-Yeung,
2007). Se ha encontrado, por ejemplo, utilizando una muestra de 46
tartamu-dos monolinges en varias regiones de Espaa (participantes
con edades entre 3 y 68 aos;'i 0 mujeres,36 hombres) que 11.5 o/o
de las iteraciones ocurrieron en palabras gramaticales(por ejemplo
artculos y preposiciones) iniciales, y 4.9o/o en palabras iniciales
de contenido (porejemplo sustantivos y verbos). La frecuencia en
las palabras gramaticales fue mayor en todoslos grupos de edades y
mayor que la descrita en ingls. Se ha hallado tambin en espaol
queal igualque en ingls, la complejidad fontica de las palabras
gramaticales no se correlacionacon la probabilidad de disfluidez.
La complejidad fontica de las palabras de contenido se:crrelaciona
con la probabilidad de disfluidez en individuos entre 6 y 12 aos de
edad; losfactores que afectan la disfluidez en individuos mayores
de 12 aos hablantes de ingls en lasca labras de contenido, tambin
son vlidos en individuos hablantes de espaol.
Existe una asociacin slida entre la tartamudez y el sexo, siendo
significativamente ma-','or la prevalencia en hombres que en
mujeres (aproximadamente 4:'l ) (Porfert y Rosenfield,
978; Rosenfield y Boller, 1985).5e ha sugerido que esta relacin
sexual est genticamente:cn:r'olada (Kdd, Kidd, y Records, 1978).
Algunos autores, sin embargo, han sugerido la exis-::^c;a de otros
factores, como una mayor presin hacia los nios (usualmente ms
lentos en el:esarrollo del lenguaje) para que utilicen de manera
apropiada el lenguaje (Schuell, 1947).
-a asociacin entre tartamudezy preferencia lateral ha sido
polmica. La frecuencia de:-':cs entre los tartamudos se ha estimado
entre 2o/oy 21o/o, y en ambidiestros entre 0olo yi ' :: Rosenfield,
1982). Algunos autores han relacionado la tartamudez con un grupo
especi=:r 3: zurdos; los zurdos contrariados (zurdos obligados a
utilizar su mano derecha) (Ardila y::
'.
- 988). Algunos reportes no han hallado ninguna asociacin entre
zurdera y tartamudez,i:!ster y Poulos, 1987), por lo cual esta
relacin contina siendo controvertida. En un grupo-
3: -tante de tartamudos se ha considerado que hay una ausencia
de lateralizacin normal=='=
el :enguaje (Gruber y Powell, 1974; Jones, 1966; Luessenhop y
cols., 1973; Rosenfield,. 3::,:glass, 1980; Sussman y MacNeilage,
1975). En cierta forma, la tartamudez se podra-::-3r::ar como una
consecuencia de un control cerebral inapropiado sobre el habla.
-:. eoisodios de tartamudez se pueden acompaar de diversos
movimientos (parpadeo,: :: :er blores en los labios y la cara, y
movimientos respiratorios). La tartamudez puede aso-: 3':: cf,r"r
retraso en el lenguaje y la articulacin, dificultades en el
aprendizaje, dificultades=.'z '' ar palabras, y otros defectos
(Blood y Seider, 1981; Nippold, 1990). Se ha observador,= ri
lartamudos presentan dificultades para realizar respuestas
sincrnicas en tareas mo-::'::,:.rghnyWebster,
1989).Ardilaycolaboradores(2001)hallaronenungrupodenios::
--: 3.os, tres nios tartamudos de una muestra de 290 nios con
edades comprendidas:-:': :: I i 12 aos (los tres tartamudos
hallados eran todos varones diestros). Se realiz--: :,: "acin
cognitiva extensa y se encontr que slo dos de las pruebas
utilizadas dife-
'enciaron signifi cativamente arrano izquierda, Y la Prueba
de
-os resultados se interPretaron:ognitivos. Estos resultados
ta:eral de los movimientos finoscresentaban, segn sus
Padre:natencin en uno Y dificultad
Prueba
Prueba de ritmos de Seashore
oscilacin dactilar mano derecha
Oscilacin dactilar mano izquierda
Grooved: Mano Preferida
Grooved: Mano no Preferida
Woodcock: Vocabulario
Woodcock: Relaciones esPaciales
Woodcock Aprendizaje visual-audi
Woodcock: C0nceptos cuantitativol
El comPortamiento motottender ms all de los movinindividuos
tartamudos Y I6 cty la parte suPerior del cuerPcmovimientos durante
el habltartamudos Presentan movi nde la actividad motora generi
La tartamudez se Puede arman, 1994). Se relaciona tammiedo, e
irritacin (Blood Y ccincrementa signifi cativamentduos tartamudos
Presenten c
Recientemente se han armudez. Se ha hallado que la t
t9i2
-
renciaron significativamente a los nios tartamudos: la prueba de
oscilacin dactilar con lamano izquierda, y la prueba de conceptos
cuantitativos (mejor ejecucin en los tartamudos).ios resultados se
interpretaron en el sentido de que la tartamudez no se asocia con
defectoscognitivos. Estos resultados tambin apoyan la existencia de
una representacin ms bila-teral de los movimientos finos en
individuos tartamudos. Sin embargo, dos de los tres
niospresentaban, segn sus padres, algunas anormalidades en el
desarrollo (hiperactividad coninatencin en uno y dificultad para
aprender a leer en otro) (cuadro 8-4).
Prueba
Tartamudos No TartamudosMedia DE Media DE
(n = 3) (n = 287)
Prueba de ritmos de Seashore 25.0 3.0 4.2 0.s3L) -l o.463
Oscilacin dactilar mano derecha 42.3 5.8 6.1 29936.1 0.085
Oscilacin dactilar mano izquierda 39.3 7.5 31.2 5.2 6.94
o.oo8
Grooved: Mano preferida Bt.7t4.o74.3 6.7 0.57 0.438
;ien repeticin de la palabra
iartamudez tales como hablarrir simultneamente, hablar en
utilizar retroalimentacin di-eden utilizarse y de hecho se
o de la tartamudez en espaol:-Yeung y Sackin,2003; Howeiluna
muestra de 46 tartamu_
:on edades entre 3 y 6g aos;1r'on en palabras gramaticalesras
iniciales de contenido (pornratrcales fue mayor en todosl;ado
tambin en espaol que:raticales no se correlacionaas palabras de
contenido se
'tre 6 y 12 aos de edad; los-ios hablantes de ingls en lasrtes
de espaol.endo signifi catvamente ma-^te 4:'l) (Porfert y
Rosenfield,. sexual est genticamente- cargo, han sugerido la
exis-usualmente ms lentos en el. tenguaje (Schuell, 1947).:
solmica. La frecuencia de:n ambidiestros entre 0olo y-udez con un
grupo espec-ir su mano derecha) (Ardila y, entre zurdera y
tartamudez: controvertida. En un grupocia de lateralizacin normalcp
y cols., 1923; Rosenfield,na, la tartamudez se podraoiado sobre el
habla.,os movimientos (parpadeo,. La tartamudez puede aso-el a
prendizaje, difi cultades
cld, '1990). 5e ha observadols sincrnicas en tareas mo_laron en
un grupo de nios; con edades comprendidasarones diestros). Se
realizias pruebas utilizadas dife-
Grooved: Mano no preferida 74.3 15.0 92.1 20.6 2.20 0.138
Woodcock: Vocabulario 14.0 3.0 2.5 2.7411.5 0.098
Woodcock: Relaciones espacales 39.0 6.9 35.1 5.1 1.29 0.255
Woodcock: Aprendizaje visual-auditivo t4.3 8.5 19.3 9.2 0.86
0.353Woodcock: C0ncept0s cuantitativos 23.6 8.9 r8.6 4.3 3.92
o.o48
El comportamiento motor diferente, observado en individuos
disfmicos se puede ex-tender ms all de los movimientos del habla.
Mulligan (2001), por ejemplo, seleccion 16individuos tartamudos y
I6 controles. El autor analiz los movimientos de la cara, la
cabeza,y la parte superior del cuerpo. Se encontr que en general
los tartamudos presentaron msmovimientos durante el habla (28.60/o
vs 4.9o/o, p = .033). Tambin se ha encontrado que lostartamudos
presentan movimientos asociados durante la lectura, lo cual implica
un aumentode la actividad motora general durante diferentes tareas
verbales.
La tartamudez se puede asociar con depresin, ansiedad, y baja
autoestima (Ardila y Bate-man, 1994). Se relaciona tambin con
condiciones tales como excitacin, tensin, ansiedad,miedo, e
irritacin (Blood y cols., 2007; Bloodstein, 1975; Caruso y cols.,1
994).La disfluidez seincrementa significativamente en situaciones
de ansiedad y es comprensible que los indivi-duos tartamudos
presenten dificultades de relaciones sociales.
Recientemente se han analizado las anormalidades cerebrales que
subyacen a la tarta-mudez. Se ha hallado que la tartamudez induce
una sobreactivacin de los sistemas motores
Trastornos de la comunicacin 193
-
tanto en el cerebro como a nivel cerebeloso (Fox y cols.,
1996).La funcin cerebral puedeser diferente en personas que
tartamudean, aun cuando no estn tartamudeando. Duranteel
tartamudeo, se observa usualmente una proporcin elevada de
actividad bilateral en loslbulos frontales (reas cerebrales
implicadas en el control motor) y una actividad disminuidade las
regiones posrolndicas del cerebro. Algunos autores han propuesto
que la activacin derhemisferio izquierdo puede relacionarse con la
produccin de habla disfluente; la actividadincrementada del
hemisferio derecho podra representar un proceso compensatorio
paraatenuarla (Braun y cols., 1997).
Los tartamudos parecen emplear estrategias de retroalimentacin
auditiva y motora enel habla, diferentes y menos diferenciadas que
las estrategas utilizadas por individuos sindefectos en el ritmo y
la fluidez. La produccin verbal parece depender ms de la
contribu-cin cerebelosa en individuos tartamudos. 5e encuentra
tambin una mayor participacindel hemisferio derecho (Van Borsel y
cols., 2003), y en efecto, los individuos tartamudos pre-sentan una
sobreactivacin cerebelosa en diferentes condiciones verbales. Esto
ha llevado suponer que la tartamudez resulta de una alteracin en el
patrn temporal de activacin delas reas cerebrales que participan en
el control motor del lenguaje. La sobreactivacin dehemisferio
derecho reflejara un mecanismo compensatorio anlogo a la activacin
derechaen caso de afasia (Sommer y cols., 2002). En general,
durante diferentes tareas verbales, se hahallado que los tartamudos
presentan una mayor activacin hemisfrica derecha y cerebe-losa
izquierda. Otras reas tambin presentan patrones anormales de
activacin y en conse-cuencia tambin estaran implicadas estas otras
reas cerebrales con patrones anormales deactivacin en el rea motora
de la boca, rea motora suplementaria, rea de Broca, y la
nsulaanterior (Fox y cols., 2000).
Es interesante tener presente que cuando se utilizan tareas de
tiempos de reaccin, lostartamudos presentan una lentitud en sus
respuestas ante estmulos verbales, lo cual podrainterpretarse como
una lentificacin en el procesamiento de informacin verbal. 5e ha
su-puesto igualmente que los tartamudos presentan defectos en el
manejo de la retroalimenta-cin auditiva, lo cual explicara el
efecto benfico que tiene el utilizar una retroalimentacindiferida
en el lenguaje. Se ha mencionado tambin la existencia de
anormalidad en la tem-poralidad de los estmulos.
Recientemente Watkins y colaboradores (2008) estudiaron las
anormalidades estructuralesy funcionales en el sistema nervioso
central de individuos con tartamudez del desarrollo uti-lizando
para ello imgenes funcionales. Durante las tareas de produccin
verbal, sin importa'la fluidez o la retroalimentacin auditiva, los
tartamutlos mostraron una sobreactivacin bilatral de la nsula
anterior, el cerebelo y el cerebro medio, y una activacin
disminuida de las regic-premotora ventral, el oprculo rolndico y la
circunvolucin de Heschl (rea auditiva prin
=-
ria). Hay dos aspectos importantes en este estudio: primero, se
encontr una sobreactivacic-a nivel del cerebro medio y a nivel de
la sustancia negra, que se extenda al ncleo pednculcpontino, el
ncleo rojo y el ncleo subtalmico; esta observacin es consistente
con hiptesi,.anteriores sobre una funcin anormal de los ganglios
basales o un exceso de dopamina erindividuos tartamudos. Segundo,
se encontr una activacin disminuida de las reas moto-ras y
premotoras asociadas con la articulacin y la produccin del habla.
Estos resultados enconjunto sugieren que la tartamudez es un
trastorno relacionado bsicamente con una alte-racin en los sistemas
neuronales corticales-subcorticales que sustentan la seleccin,
iniciaciny ejecucin de las secuencias motoras necesarias para la
produccin fluida del lenguaje.
194 Neuropsicologa del desarrollo infantil
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)6). La funcin cerebral puede:stn tartamudeando. Durantia de
actividad bilateral en lo::or) y una actividad disminuidalropuesto
que la activacin der habla disfluente; la actividacproceso
compensatorio para
Intacin auditiva y motora enutilizadas por individuos
sinjepender ms de la contribu-
in una mayor participacins individuos tartamudos pre_es
verbales, Esto ha llevado ajn temporal de activacin deuaje. La
sobreactivacin dellogo a la activacin derecha3rentes tareas
verbales, se harmisfrica derecha y cerebe_les de activacin y en
conse_; con patrones anormales derria, rea de Broca, y la nsula
de tiempos de reaccin, losulos verbales, lo cual podratormacin
verbal. Se ha su_manejo de la retroalimenta_ilrza r una
retroalimentacinde anormalidad en la tem_
rnormalidades estructuralestamudez del desarrollo uti_luccin
verbal, sin importaru na sobreactivacin bilate_jn disminuida de las
regin
eschl (rea auditiva priru_:ontr una sobreactivacinenda al ncleo
pednculos consistente con hiptesisn exceso de dopamina enlinuida de
las reas moto-habla. Estos resultados enrsicamente con una
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lq6 Neuropsicologa del desarrollo infantil
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