27 Diagnostico y Manejo de La Amenaza de Parto Prematuro

8/18/2019 27 Diagnostico y Manejo de La Amenaza de Parto Prematuro

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2/53

20 30 4034 37


3/53


4/53

%

d e R N v

i v

o s

Año

< 2500 gr

< 2000 gr

< 1500 gr


5/53


6/53


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010

20

30

40

50

60

7080

90

100

" 5 6-10 11-1516-20

21-2526-30

> 30


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van Baaren. Am J Obstet Gynecol 2013

vs


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van Baaren. Am J Obstet Gynecol 2013

vs

Cervix 10-30 mm + fFN: Costo-efectivo


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Risk of delivery 40 mm

36-40 mm

31-35 mm

26-30 mm

4%

16%

22%

70%

Sp


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Protocolo Amenaza de parto pretérmino. SEGO

¿Cuándo tratar una APP?


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TABLE 1

Summary estimates for the short-term prediction of delivery among the tests

VariableSensitivity(95% CI)

Specificity(95% CI) LRD (95% CI) LRL (95% CI) DOR (95% CI) AUC (95% CI)

Delivery within 48 hoursfFN 0.62 (0.43e0.78) 0.81 (0.74e0.86) 3.3 (2.1e5.0) 0.47 (0.29e0.76) 7 (3e17) 0.74 (0.63e0.83)

FBM 0.75 (0.57e0.87) 0.93 (0.75e0.98) 10.4 (2.8e38.4) 0.27 (0.15e0.49) 37.8 (9e164) 0.83 (0.72e0.90)

TVS CLa 0.77 (0.54e0.90) 0.88 (0.84e0.91) 6.4 (4.7e8.7) 0.26 (0.12e0.58) 24 (9e65) 0.90 (0.88e0.93)

Delivery within 7 days

fFN 0.75 (0.69e0.80) 0.79 (0.76e0.83) 3.6 (3.1e4.3) 0.31 (0.25e0.39) 11.5 (8e16) 0.84 (0.80e0.87)

FBM 0.67 (0.43e0.84) 0.98 (0.83e1.00) 31.6 (4.1e244) 0.34 (0.18e0.64) 93 (15e592) 0.91 (0.88e0.93)TVS CL

a0.74 (0.58e0.85) 0.89 (0.85e0.92) 6.8 (5.1e9.2) 0.29 (0.17e0.49) 23 (12e46) 0.91 (0.67e0.98)

CI , confidence interval; CL, cervical length; DOR , diagnostic odds ratio; FBM , fetal breathing movements; fFN , fetal fibronectin; LR , likelihood ratio; TVS , transvaginal sonographic.

a15 mm cutoff.

Boots. Short-term prediction of preterm birth. Am J Obstet Gynecol 2014 .


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Roberts 13. CochraneLeviton 99. JAMA

21 ECAs ; n>4200

Muerte: muerte combinada fetal neonatal RR 0,77 IC 95% (0,67– 0,89) muerte neonatal RR 0,69 IC 95% (0,58– 0,81)

Enfermedad pulmonar: SDR total RR 0,66 IC 95% (0,59 – 0,73) SDR moderado y grave RR 0,55 IC 95% (0,43 – 0,71)

Hemorragia cerebro-ventricular: HIV total RR 0,54 IC 95% (0,46– 0,59) HIV grave RR 0,28 IC 95% (0,16– 0,50)

Enterocolitis necrotizante: EN RR 0,46 IC 95% (0,29– 0,74)

Infección : Infección sistémica en las primeras 48h RR 0,56 IC 95% (0,38– 0,85)

Ingreso en UCIN: Menor ingreso en UCIN RR 0,80 IC 95% (0,65– 0,99)

Ahorro de 3000$ por neonato en UCIN

Corticoides: corticoides vs placebo / no tratamiento

¿Con qué?


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Betametasona (12 mg/24 h IM x 2 administraciones)

Mayor reducción del SDR que la Dexametasona

RR 0,80 IC 95% (0,63 – 0,93)

Dexametasona (6 mg/12 h IM x 4 administraciones)

Mayor incidencia de sepsis puerperal que la Betametasona

RR 1,74 IC 95% (1,04 – 2,89)

Corticoides: ¿cuál?

¿Con qué?


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24 26 28 30 32 34 36*

Síndrome de Distress Respiratorio

EDAD GESTACIONAL

24 26 28 30 32 34 36*

Hemorragia cerebro-ventricular

EDAD GESTACIONAL

24 26 28 30 32 34 36*

Roberts 06. Cochrane

Corticoides: efecto según EG en la admistración

Mortalidad perinatal

EDAD GESTACIONAL


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Crowther 08. Cochrane

DOSIS ÚNICA VS DOSIS REPETIDAS PERIODICAS

5 ECAs ; n> 2000 ; 23 – 33 s

Enfermedad pulmonar: enfermedad pulmonar RR 0,82 IC 95% (0,72 – 0,93) gravedad de enfermedad pulmonar RR 0,60 IC 95% (0,48 – 0,75)

Morbilidad general: morbilidad infantil grave RR 0,79 IC 95% (0,63 – 0,93)

Biometrías: peso al nacer y PC% de CIR-PEG

Madre: % Cesáreas (¿?)

No diferencias: Hemorragia cerebro-ventricular

Enterocolitis necrotizante Infección

¿Cuánto?


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Green-top Guideline No. 1b

February 2011

Tocolysis for Women

in Preterm Labour


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Green-top Guideline No. 1b

February 2011

Tocolysis for Women

in Preterm Labour


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49%

1%

24%

24%

2%


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Muy buenos estudiosBien diseñadosRandomizados correctamente

Controlados con placeboResultados

$ parto prematuroNo $ mortalidad perinatal

# riesgo materno


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Escasos estudiosBien diseñadosRandomización criticadaSolo 2 controlados con placebo

Muchos estudios frente a otrostocolíticos (%-miméticos)

ResultadosEstudios controlados con placebo sin$ parto prematuro

Dudas sobre inicio precoz de tocolisisde rescateExceso de muertes fetales(desequilibrio prematuros extremosen brazo ATO)


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Escasos estudiosMal diseñadosRandomización criticadaNingun RCT controlado con placebo

Pequeños estudios NIF vs %-miméticos

ResultadosMayor eficacia en $ parto prematuro

$ morbilidad perinatal$ efectos IIos vs %-miméticos


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Farmacia

Te juro que lo intentamosprimero con Pre-Par !!!


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Ideas claras en la Puerta de Urgencias


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¿Gemelos?


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¿Gemelos?

CorticoidesNo se encuentran diferencias para:

!Muerte : fetal y neonatal

!Síndrome de distress respiratorio

!Hemorragia cerebro-ventricular

!Corioamniotinis

!Peso al nacer

Tocolisis!No existe evidencia que justifique losbeneficios de la tocolisis en gemelos

! Asociación entre el uso de Nifedipino yedema agudo de pulmón

! Atosiban es la primera opción

¿Cuánto?


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Ring 07. AJOG; Peaceman 05. AJOG; Roberts 06. Cochrane

Muerte combinada (fetal + neonatal) + Muerte neonatal

CORTICOIDE

0 24H 48H 7D 14D

PARTO

Síndrome de Distress Respiratorio

CORTICOIDE PARTO

0 24H 48H 7D 14D

Hemorragia cerebro-ventricular

CORTICOIDE PARTO

0 24H 48H 7D 14D

Corticoides: efecto tras la administración

¿

¿Cuánto?


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Papatsonis D.Cochrane Database Syst Rev. 2013Valenzuela. AJOG 2000.

¿Tocolisis de mantenimiento?

Atosiban vs Placebo: Parto < 37 semanas

Atosiban vs Placebo: Mortalidad perinatal

Atosiban subcutáneo vs placebo: prolonga 5 días más de media la gestación

¿

¿Cuánto?


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¿

¿Cuánto?


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Progesterona tras la estabilización del cuadro de APP:

• 2 ensayos clínicos de pequeño tamaño: disminución del parto

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