2 EPI SMS2012 - smschile.cl · ATS/ERS. Am J Respir Crit Care Med. 2000;161:646. CLASIFICACION$DE$NII Fibrosis Pulmonar Idiopática / Neumonía Intersticial Usual Neumonía Intersticial

Dr.$Matías$Florenzano$Valdés Instituto$Nacional$del$Tórax

Caso$clínico   Mujer$59$años,$casada,$3$hijos,$dueña$de$casa,$vive$en$

Santiago

  DM2,$HTA;$Metformina,$Glibencamida,$Enalapril,$Atorvastatina,$Aspirina

  1$año$disnea$progresiva$y$tos$seca

  Acropaquia$–

  Crepitaciones$inspiratorias$bibasales

  Radiografía$de$tórax

Caso$clínico

ATS/ERS. Am J Respir Crit Care Med. 2000;161:646.

CLASIFICACION$DE$NII

Fibrosis Pulmonar

Idiopática / Neumonía

Intersticial Usual

Neumonía Intersticial

Descamativa


Aguda


No Específica

Neumonías Intersiticiales

Idiopáticas

Bronquiolitis Respiratoria

con EPI asociada

Neumonía Intersticial Linfocítica

Neumonía en Organización Criptogénica



Fibrosis Pulmonar


Intersticial Usual


No Específica


Idiopáticas

Posibilidades$diagnósticas   Neumonía$eosinofílica

  Proteinosis$alveolar

  Linfangitis$carcinomatosa

  Histiocitosis$de$células$de$Langerhans

  Linfangioleiomiomatosis

  Neumonía$por$Hipersensibilidad

  Sarcoidosis

  Vasculitis$/$Hemorragia$alveolar

  Silicosis

  Asbestosis

Clasificación$EPI   Ocupacionales$/$

Ambientales

  Enf$granulomatosas   Sarcoidosis   Neumonitis$por$

hipersensibilidad

  Iatrogénicas$/$Inducidas$por$drogas

  Enf$Colágeno$Vasculares

  Neumonías$Intersticiales$Idiopáticas$

  Hereditarias

  Entidades$únicas   Proteinosis$alveolar   Granulomatosis$de$células$de$

Langerhans   Linfangioleiomiomatosis

Hallazgos$típicos$FPI

Hallazgos$NO$típicos$de$FPI

NH$Crónica “LIP”$en$Sjogren

HCL NSIP

Todos fibroticos, pero no iguales!

SARCOIDOSIS!

Diferentes Patrones de Fibrosis NSIP/F UIP



Fibrosis Pulmonar


Intersticial Usual


No Específica


Idiopáticas

CRITERIOS$DIAGNÓSTICOS$DE$FIBROSIS$PULMONAR$IDIOPÁTICA$(FPI)$SIN$

BIOPSIA

  Criterios$menores:   Edad$>$50$años.

  Crepitaciones$secas$(tipo$“velcro”)$bibasales$inspiratorias.

  Disnea$de$inicio$insidioso,$de$al$menos$3$meses,$sin$otra$explicación

American$Thoracic$Society/European$Respiratory$Society.$International multidisciplinary$consensus$classification$of$the$idiopathic$interstitial$pneumonias. Am$J$Respir$Crit$Care$Med$2002;165:277–304


BIOPSIA

  Criterios$mayores:   Exclusión$de$otras$causas$conocidas$de$EPI$como$

toxicidad$por$drogas,$exposición$ambiental$y$enfermedades$del$tejido$conectivo.


BIOPSIA


toxicidad$por$drogas:   Amiodarona

  Nitrofurantoína

  Metotrexate

  Quimioterapia

  www.pneumotox.com


BIOPSIA


exposición$ambiental:   Aves$(palomas,$catas,$loros)

  Sílice   Asbesto   Tabaquismo$(DIP,$RBoILD,$HCL)

  Reflujo$ácido


BIOPSIA


enfermedades$del$tejido$conectivo:   Anamnesis$dirigida

  Examen$de$orina,$hemograma,$función$renal

  Serología$(ANA,$ENA,$FR,$CCP,$CK)


BIOPSIA




BIOPSIA

  Criterios$mayores:   Estudio$de$función$pulmonar$con$alteración$restrictiva$

y/o$difusional:   CVF$reducida,$con$VEF1/CVF$elevada   DLCOc$reducida

  Aumento$de$D(Aoa)O2$con$ejercicio

  Caída$de$PaO2$con$ejercicio

  Caída$de$>$3$puntos$SatO2$en$C6M


BIOPSIA

  Criterios$mayores:   Estudio$de$función$pulmonar$con$alteración$restrictiva$

y/o$difusional:   CVF$reducida,$con$VEF1/CVF$elevada   DLCOc$reducida

  Caída$de$>$3$puntos$SatO2$en$C6M


BIOPSIA



  Estudio$de$función$pulmonar$con$alteración$restrictiva$y/o$difusional.

  TAC$tórax$con$bronquiectasias$por$tracción,$panal$de$abeja,$periféricas,$basales$y$con$patrón$geográfico;$con$mínimo$vidrio$esmerilado.


BIOPSIA

ELEMENTOS)RADIOLOGICO)TIPICOS)50%$Casos$=>$Especificidad$>85%

  ENFERMEDAD$PULMONAR$DIFUSA.

  VOLUMEN$PULMONAR$DISMINUIDO.

  DISTRIBUCION$PREDOMINANTE.

o$Inferior.

o$Cortical.

o$Heterogénea$o$“geográfica”.

ELEMENTOS$RADIOLOGICO$TIPICOS   CARACTERISTICAS$DE$LAS$LESIONES:

o$PRESENCIA$DE$FINAS$OPACIDADES$$

$$$$$$$$$$$$$ IRREGULARES.

o$FORMACION$MICROQUISTICA.

o$PANAL$DE$ABEJAS.

o$PULMON$DESTRUIDO:$Grandes$quistes$y$

$$desorganización$de$la$arquitectura.

o$BRONQUIECTASIAS$POR$TRACCION.

o$VIDRIO$ESMERILADO:$Manifestación$de$exacerbación$o$ complicación.

2000

2002

2000

2002

Epidemiología$FPI   Prevalencia:$13–20/100,000$in$USA$(aprox$35,000o55,000$

casos)

  Inicio:$Generalmente$entre$50$y$70$años

  Presentación)clínica:   Disnea$progresiva$en$esfuerzo   Tos$en$ataques,$generalmente$no$productiva   Crepitaciones$bibasales$en$auscultación$   Fibrosis$periférica$y$basal$en$Rx$/$TAC$tórax   Fisiología$restrictiva$con$volúmenes$reducidos,$DLCO$

disminuído$y$AaPO2$aumentado

ATS/ERS. Am J Respir Crit Care Med. 2000;161:646

Fibrosis$pulmonar$idiopática   La$FPI$es$la$más$común$de$las$neumonías$intersticiales$idiopáticas

  Es$la$de$peor$pronóstico$(sobrevida$mediana$de$2.5$a$3.5$años

American$Thoracic$Society/European$Respiratory$Society$international$multidisciplinary$consensus$classification$of$the$idiopathic$interstitial$pneumonias.$Am$J$Respir$Crit$Care$Med$2002;165:277–304

Registro$FPI/UIP$Chile

141$FPI$Mediana$supervivencia =$6$años

Gentileza$Drs.$Salinas$M,$Sepúlveda$C

141$FPI/UIP$Qx$en$Chile

Gentileza$Dr.$Salinas$M

<3a 40%

3o5a 30%

5o7a 15%

>7a 15%

Patogenia$FPI

  Se$piensa$que$la$FPI$resulta$de$episodios$repetidos$de$injuria$aguda$a$áreas$discretas$del$pulmón$que$eventualmente$resultan$en$fibrosis$y$remodelación$colágena$del$área$involucrada

Katzenstein)AL,)Meyers)JL.)Idiopathic)pulmonary)fibrosis:)clinical)relevance)of)pathologic)classificaAon.)Am#J#Respir#Crit#Care#Med#1998;157:1301–1315)

FPI$y$tabaco

  Aunque$la$FPI$puede$desarrollarse$en$pacientes$no$fumadores$(33%),$existe$una$clara$asociación$entre$tabaquismo$y$el$desarrollo$de$la$enfermedad.

  El$tabaco$es$un$importante$cofactor$ambiental$en$pacientes$con$fibrosis$pulmonar$familiar.

Steele)MP)et)al.)Am#J#Respir#Crit#Care#Med#2005;172:1146–1152)

RGE$en$FPI   El$RGE$es$claramente$muy$prevalente.$También$lo$es$en$

controles$asmáticos$(69%)

  ¿Es$esta$relación$causa$o$consecuencia?$¿Se$produce$RGE$por$bamboleos$exagerados$de$la$presión$pleural?

  ¿O$es$el$RGE$patogénico?

¿Es$el$RGE$patogénico?   La$hipótesis$es$que$el$daño$del$ácido$causa$y$empeora$la$

FPI$en$algunos$casos

  La$naturaleza$subpleural$de$la$FPI$no$refuta$esta$posibilidad

  La$patogénesis$en$FPI$involucra$la$relación$entre$el$daño$de$la$vía$aérea$y$los$cambios$fibróticos$distales

Curso$clínico$de$FPI

Exacerbaciones$agudas$FPI

  Deterioro$de$síntomas$y$función$de$inicio$rápido$(días$a$pocas$semanas)

  Sumado$a$aparición$de$vidrio$esmerilado$o$consolidación$sobre$el$compromiso$fibrótico$de$base.

  Ausencia$de$infección,$IC,$TEP$u$otra$causa.

Collard$HR,$et$al.$Acute$exacerbations$of$idiopathic$pulmonary$fibrosis.$Am$J$Respir$Crit$Care$Med$2007;176:636–643

  Daño$distinto$al$primario:   infecciones$(EBV,$CMV,$HSV)

  aspiración$(RGE)

  Proceso$acelerado$del$mismo$origen$que$la$FPI

Predictores$pronósticos$individuales$en$FPI

 Clínicos  Radiológicos  Fisiológicos  Patológicos  Biomarcadores

Predictores$clínicos$o$radiológicos   Demográficos

  Edad   Género   Etnia   Tabaquismo

  Síntomas   Disnea

  Examen$físico   Acropaquia   IMC

  Comorbilidades   Enfisema   HAP

  Ragiológicos   Patrón$UIP   Extensión$de$fibrosis

Impacto$de$comorbilidades

Hipertensión$arterial$pulmonar

 La$HAP$en$FPI$se$asocia$con$menor$DLCO,$menos$metros$caminados,$desaturación$en$ejercicio$y$mayor$riesgo$de$muerte.

Nathan$SD,$Noble$PW,$Tuder$RM.$Idiopathic$pulmonary$fibrosis$and$pulmonary$hypertension:$connecting$the$dots.$Am$J$Respir$Crit$Care$Med$2007;175:875–880

Hipertensión$arterial$pulmonar   En$un$estudio$de$FPI$en$lista,$32%$tenía$HAP$en$cateterización$CD.$

  Éstos$tuvieron$mortalidad$a$1$año$de$28%$vs$$5.5%.

  El$riesgo$de$mortalidad$era$lineal$con$la$PAPM.

Lettieri$CJ,$et$al.$Prevalence$and$outcomes$of$pulmonary$arterial$hypertension$in$advanced$idiopathic$pulmonary$fibrosis.$Chest$2006;129:746–752

Enfisema   IPF$y$enfisema$en$grandes$fumadores$sufren$de$

gran$disnea,$tienen$volúmenes$pulmonares$relativamente$conservados$y$gran$compromiso$del$intercambio$gaseoso.

  Se$desarrolla$HAP$precoz$y$severa,$ensombreciendo$aún$más$el$pronóstico.

Cottin$V,$et$al.$Pulmonary$hypertension$in$patients$with$combined$pulmonary$fibrosis$and$emphysema$syndrome.$Eur$Respir$J$2010;$35:105–111

Cáncer$pulmonar  9.8$a$38%$de$los$pacientes$con$FPI$desarrollan$cáncer$pulmonar$en$el$curso$de$su$enfermedad.

Bouros$D,$et$al.$Association$of$malignancy$with$diseases$causing$interstitial$pulmonary$changes.$Chest$2002;121:1278–1289

Predictores$fisiológicos$o$patológicos   Función$pulmonar

  CVF   CPT   DLCO

  IPC   Cambio$en$CVF   Cambio$en$DLCO

  Ejercicio   C6M

  Desaturación

  Distancia

  Recuperación$FC

  Otros   Prueba$15$pasos

  Prueba$4$pasos

  Patológicos   Patrón$UIP   Focos$fibroblásticos

Neumonitis$por$Hipersensibilidad

Definición$de$NH   Complejo$síndrome$causado$por$una$respuesta$

inmune$exagerada$a$la$inhalación$de$una$variedad$de$partículas$orgánicas.

  Enfermedad$caracterizada$por$infiltración$intersticial$mononuclear,$con$granulomas$no$necrotizantes$pobremente$formados,$bronquiolitis$celular$y$fibrosis.

Fink$JN,$et$al.$Am$J$Respir$Crit$Care$Med$2005;171:792–798

Claves$Diagnósticas$NHS   Exposición$a$antígenos$culpables,$documentada$por$historia$y/o$

anticuerpos$específicos.

  Síndrome$tipo$resfrío,$de$presentación$recurrente,$que$ocurre$4$a$8$horas$después$de$exposición$a$agente$ofensor.

  Espirometría$restrictiva,$DLco$disminuida$y$gradiente$Aa$elevado.

  Aumento$de$linfocitos$y$neutrófilos$en$LBA$en$forma$aguda,$linfocitos$en$la$subaguda$y$crónica.

  Patrón$micronodular$difuso$con$atrapamiento$aéreo$y$atenuación$en$vidrio$esmerilado$en$forma$subaguda.

  Mejoría$significativa$(aunque$sea$parcial)$luego$de$alejarse$del$ambiente$sospechoso$y/o$empeoramiento$al$reacercarse.$

Factores$de$riesgo$NHS Tipo Ag específico Enfermedad

Bacteria Saccharopolyspora rectivirgula Pulmón del granjero

Hongo Trichosporon cutaneum NH el verano

Mycobacteria Mycobacterium avium intracellulare Pulmón de la tina caliente

Proteinas Suero de paloma alterado (probablemente IgA)

Enfermedad del criador de palomas

Químicos Diisocianato difenilmetano NH por DID

Rol$controversial$de$Ac   50%$de$pacientes$asintomáticos$sensibilizados$desarrollan$

precipitinas

  En$un$seguimiento$de$20$años$de$granjeros$asintomáticos,$Cormier$demostró$que$estos$Ac$no$son$predictores$de$enfermedad

Cormier$Y,$Letourneau$L,$Racine$G.$Significance$of$precipitins$and$asymptomatic$lymphocytic$alveolitis:$a$20oyr$followoup.$Eur$Respir$J$2004;23:523–525

NHS

NHS

LBA$en$NHS   La$ausencia$de$linfocitosis$descarta$la$enfermedad$

activa

  Falsos$positivos:   Expuestos$asintomáticos   Sarcoidosis   Neumonía$intersticial$asociada$a$enf$colágeno   Silicosis   BOOP   Neumonitis$asociada$a$HIV   Neumonitis$inducida$por$drogas

Lacasse)Y)et)al.)Am)J)Respir)Crit)Care)Med)2003;)168;952–958

Estudio$NHS

TAC)Tórax Lavado)bronquioalveolar Biopsia)transbronquial Biopsia)quirúrgico

Fibrosis$pulmonar$por$mesenquimopatías

Mesenquimopatías$y$EPD

Robert)Vassallo;)Charles)F.)Thomas$.$Curr$Opin$Rheumatol$16(3):186o191,$2004$

Implicancias

Park$JH,$et$al.$Prognosis$of$fibrotic$interstitial$pneumonia:$idiopathic$versus$collagen$vascular$diseaseorelated$subtypes.$Am#J#Respir#Crit#Care#Med#2007;175:7057#711

Neumonitis$por$drogas  Amiodarona

 Nitrofurantoína

 Metotrexate

Relevancia   Mujer$de$60$años$con$AR$en$tratamiento$con$

Metotrexate$e$Hidroxicloroquina$hace$2$años.

  Disnea$de$1$meses$de$evolución.

  TAC$Tx$muestra$EPD$tipo$NSIP.

  DLCO$60%,$CVF$55%.

¿NSIP)por)AR? ¿Neumonia)por)Pneumocystis? ¿Neumonitis)por)Metotrexate?

Epidemiología

  Entre$1$a$10%$de$pacientes$con$AR$tratados$con$MTX.

  Generalmente$en$primer$año$de$tratamiento.

  No$se$asocia$a$dosis$acumulada.

Kremer)JM)et)al.)Arthritis)Rheum)1997;40:1829–37)

Factores$de$riesgo   Mayor$edad

  Daño$pulmonar$previo   Mejor$predictor$es$DLCO$basal$reducido

  Tabaquismo

  Diabetes$mellitus$

  Hipoalbuminemia

  Otras$drogas$modificadoras$de$enfermedad

Alarcon)GS)et)al)Ann)Intern)Med)1997;127:356_64)

Factores$de$riesgo:$daño$pulmonar$previo

Saravanan)V)et)al.)Rheumatology)2004;)43:)143_147)

Inokuma,)S)et)al.)Ann)Rheum)Dis)2006;65:1113_1114

Recuento)de)linfocitos)periféricos)en)pacientes) con)AR)que)desarrollan)daño)pulmonar)por)MTX

Criterios$Dg   Disnea$de$instalación$aguda

  Fiebre$>38.0°C

  Taquipnea$y$tos$seca

  Vidrio$esmerilado$multifocal,$nódulos$centrolobulillares.

  GB$>$15000$con$o$sin$eosinofilia

  Cultivos$negativos$(sangre$y$SB)

  Alteración$espirométrica$restrictiva$y$reducción$de$DLCO

  Hipoxemia

  Histopatología$consistente$con$bronquiolitis$o$neumonitis$intersticial$con$células$gigantes,$sin$evidencia$de$infección

Searles)G)et)al.)J)Rheumatol)1987;14:1164–71)

TAC$Tx

LBA   Linfocitosis)(58±27%).

  Significativamente)mayor)que)pacientes)con)AR/MTX+)sin)daño)pulmonar)y)AR/MTX_)con)daño)pulmonar

Fuhrman)C)et)al.)Am)J)Respir)Crit)Care)Med)2001;164:1186

Histología   Inflamación$intersticial 71%

  Fibrosis$intersticial 59%

  Hiperplasia$NII 39%

  Formación$granulomas 35%

  Aumento$de$Macrófagos$ialv 26%

  Células$gigantes 26%

Imokawa)S,)Colby)TV)et)al.)Eur)Respir)J)2000;15:373_381

Histología   Agudos:$DAD

  Subagudos:   Infiltración$linfocítica$intersticial$con$o$sin$formación$de$

granulomas   Hiperplasia$de$Neumocitos$tipo$II

Imokawa)S,)Colby)TV)et)al.)Eur)Respir)J)2000;15:373_381

Terapia

  Buena$respuesta$a$retiro$de$la$droga$y$altas$dosis$de$corticoides

  Ácido$folínico   Ciclofosfamida$en$casos$refractarios   Mortalidad:$15%

  Buen$Px$a$largo$plazo

Zisman)DA)et)al.)Sarcoidosis)Vasc)Diffuse)Lung)Dis)2001;18:243_52

¿Daño$pulmonar$crónico$por$MTX?

  Seguimiento$por$2$años$de$40$pacientes$con$AR/MTX+$y$70$controles$con$AR/MTXo$(20$con$FP$de$base).

  Sin$diferencias$en$CVF,$DLCO,$volúmenes$ni$TAC.

Dawson)JK)et)al.)Rheumatology)2002;41:262–7)

Sistemas$de$clasificación$alternativos

Wells$AU$(2008)$In:$Albert$RK,$Spiro$SG,$Jett$JR$(eds)$Clinical$respiratory$medicine.$Mosby,$London,$pp$655–666

Tipos)de)patrones

Inflamación$autoolimitada

Enfermedad$fibrótica$estable

Gran$inflamación,$riesgo$de$progresión$a$fibrosis

Progresión$inexorable$a$fibrosis

Enfermedad$pulmonar$difusa$aguda$explosiva

Mensajes$importantes   No$todo$lo$que$crepita$es$neumonía$

  Nunca$tratar$con$corticoides$una$fibrosis$pulmonar$sin$estudiarla

  Una$radiografía$y$una$espirometría$normales$no$descartan$fibrosis$pulmonar$(pelear$por$TAC,$DLCO$y$Caminata$6$minutos)

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2 EPI SMS2012 - smschile.cl · ATS/ERS. Am J Respir Crit Care Med. 2000;161:646. CLASIFICACION$DE$NII Fibrosis Pulmonar Idiopática / Neumonía Intersticial Usual Neumonía Intersticial