1

Manoel Jacobsen TeixeiraProfessor do Departamento de Neurologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São PauloDivisões de Neurocirurgia Funcional e de Neurocirurgia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

Irradiação intersticial para o tratamento de lesões do SNC

2

RadiobiologiaEfeito direto: 30%

Interação com o DNA, proteínas e lipídeos

Efeito indireto: 70%

Radiólise da água e produção de radicais livres

3

• Radioterapia intersticial (braquiterapia)

Loading Talairach et al. 1953

After-loading Ir192 Mundinger et al. 1966

• Radioterapia intracavitária

Radioterapia intersticial TelerradioterapiaGordon e Breach 1965

4

Isótopo Meia vida α β γ (KeV)

(226Ra) 1064 y + + 180 – 2200

(222Rn) 3.8 d + + 220 – 2200

(198Au) 2.7 d - + 410

(90Y) 2.7 d - +

(32P) 14.4 d - +

(137Cs) 30 y - + 660

(60Co) 5.3 y - 1170 – 1330

(192Ir) 74.2 d - + 300 – 610

(125I) 60.2 d - 28 - 35

Natureza dos isópotopos

5

Radioterapia intersticial para o tratamento dos tumores encefálicos

Pierre Curie, 1901,

Abbe, 1909,

Stevenson, 1914,

Paterson, 1934,

Sherman, Nolan, Allen, 1950; Cohen, 1955; Brucer, 1958; Simon et al,, 1971,

Hilaris, Henschke, Holt, 1968; Pierquin, 1964.

Sistema nervoso central

Hirsch, 1912,

Frazier, 1920,

Spiegel et al, 1947,

Talairach et al, 1953,

Wycis et al, 1954,

Mundinger 1962,

Mundinger et al. 1966 After-loading 192Ir

Hosobuchi et al, 1980, Gutin et al, 1981, Teixeira et al, 1982, Ferrigno, 1994,

Geral

6

Braquiterapia

Dose elevada no tumor e baixa nos tecidos vizinhos

Taxa de dose Baixa

Regeneração de fração sub-letal

Tumor <OER

Sincronização do ciclo proliferativo (fases G2/M)

7

Xi

Yi

Zi

1

=

R1 R2 R3 T1

R4 R5 R6 T2

R7 R8 R9 T3

0 0 0 1

Xj

Yj

Zj

1

Realidade virtual e simulaçãoFusão de imagens volumétricas de modalidades e resoluções anatômicas e superfícies homotópicas

variadas Artefatos de susceptibilidade magnética, metálicos, de fluxo, químico... Transformação de imagens de pontos e superfícies em volumes

Localização do instrumental Peluse e Gybels 1964Atlas de imagens radiológicas simples e tomográficas Mundinger 1977Registro da atividade encefálica Hardy 1979

Computadores e neuronavegação

8

9

Loading

10

125I (IMC - 6702)

11

Interstitial Irradiation for CNS Lesions. Teixeira MJ, Lepski G, Correia C, Aguiar PHP 2003Teixeira et al. 2005

1 2

23

48

19

45

Meningioma Adenoma

Metástase Glioblatoma multiforme

Astrocitoma III Astrocitoma I-II

11%

11%

14%

62%

Corpo caloso Núcleos da base tálamo hipotálamo

Tronco encefálico Hipófise

Lobo cerebral

N=138

Volume 24 - 110 cm3 (md=62 cm3)

I125/Ir192

Dose / periferia 60gy

Duração 2,2 - 12 sem (md=3sem)

Permanente (4 casos)

Procedimentos

1 1282 83 2

Total 138

12

Symptoms n %

Epilepsy 33 23.9Motor deficits 28 20.3Headache 27 19.8Mental disturbances 18 13.0Visual disturbances 14 10.1Vertigo 10 7.2Language disturbances 8 5.8Sensorial disturbances 7 5.1Ataxia 6 4.3Tremor 3 2.2Others 39 30.6Total 138 100.0

13

n %Lung 7 30.4Breast 4 17.4Uterus 2 8.7Kidney 2 8.7Colon 1 4.3Oesophagus 1 4.3Melanoma 1 4.3Uncertain carcinoma 5 21.7

Total 23 100.0

Metástases

14

Karnofsky

n %< 70 71 51.470 or > 67 48.6Total 138 100.0

Idades

< 40 y 50 36.240 - 60 y 59 42.8> 60 y 29 21.0Total 138 100.0

Volumes (cm3)< 15 54 48.215 - 30 12 10.7>30 - 60 23 20.5> 60 23 20.5Total 112 100.0

Irradiação Intersticial

15

Parameter Mean Median SD Min Max n

Age 43.82 45 18.26 1 75 138

Karnofsky (initial) 76.23 70 10.95 40 100 138Karnofsky (final) 26.43 0 36.78 0 100 115

Duration FU (mth) 16.13 10 16.49 0 77 114Duration disease (mth)25.76 19 24.92 1 156 127

Volume gliomas 45.21 29.7 50.63 1.10 267 94Volume metastases 7.30 5.8 6.04 1.35 22.70 19Volume all lesions 38.83 15.60 48.34 1.10 267.00 113

Irradiação Intersticial

16

Diretrizes para a neurocirurgia dos transtornos psiquiátricos graves no Brasil: Uma proposta preliminar. Miguel EC, Lopes AC, Guertzensteins EZ, Calazans MEB, Teixeira MJ

2004

Assunto

ítens

ítens

N procedimentos N doentes

1 128

2 8

3 2

Total 138

Volumes 24 - 110 cm3 (md=62 cm3)

I125/Ir192

Resultados Procedimentos

Regressão 97

Sem progressão 39

Progressão 12

ComplicaçõesTemporárias

Edema

Infecção 6

Piora 2

Permanentes

Óbito 1

Radionecrose 100%

Seguimento

1-60 m (MD-9m)

Resultados

craniotomia=biópsiavolumes e localização das lesões

Pior prognóstico > 40 ayKarnofsky = < 70glioblastoma multiforme/ metástase

Metástases >40% em um ano (média=10m),Gliomas de baixo grau >50% em 5 anos (média= 42 mAstrocitoma anaplásico > 30% em 5 anos (média= 45 Glioblastoma multiforme >40% em 2 anos (média= 15

Irradiação Intersticial indicações

Taxa de dose baixa (recuperação da fração de lesão sub-letal) Lesões pouco vascularizadasPequenos ou grandes volumes < 120cm3BiópsiaDrenagem de cavidades

Boost para gliomas anaplásicos

Boost para glioblastoma multiformeBoost para metástases volumosasBoost para tumores hipofisáriosRadioterapia em pediatriaRecorrência tumoralSarcomas, meningiomas…

Radiocirurgia

Taxa de dose elevada

Lesões muito vasularizadas

< 30cm3

18

Radioterapia

Seletividade espacial

Especificidade Segurança

Radioterapia convencional + +++ ++

Radiocirurgia ++++ + +

Braquiterapia ++++ ++/++++ ++++

Radioterapia conformacional

+++ ++ +++

19

Neuronavegador

Microscópio cirúrgico

Ressonância magnética

Mesa integrada

Registro automático da imagem

Manejo de dados

convite II Congresso Internacional de Neuro-oncologiaconvite II Congresso Internacional de Neuro-oncologia

AHS/SR1 AUTOMATIONNEUROSURGEON IN CONTROL OF COMPREHENSIVE TREATMENT

DATA INTEGRATIONMERGING INTRA-OPERATIVE DATA WITH MULTIPLE PRE-OPERATIVE DATA SOURCES

Pre-OP MRI Intra-OP CT Post-OP MRI

SR1 Views

STR TO OPTIMIZE SRS

PLANNED PRESERVATION SURGERY

Pre-OP Resection Simulation: Trajectory

Pre-OP Resection Simulation: Customized

Pre-OP Initial Tumor Pre-OP Radiation Plan Simulations

NAVIGATION GUIDED RESIDUAL TUMOR ASSESSMEMT

SURGERY CLOSURE

Intra-OP Control Points Defining the Tumor Cavity Dual Surgery and Radiosurgery Navigation