ARTRITIS IDIOPÁTICA JUVENIL

ARTRITIS IDIOPTICA JUVENIL.

DRA. MELISSA FIGUEROA CUCURACHI R2MI

DEFINICIN.ILAR (International League of the Associations of Rheumatology):

Artritis de causa desconocida. Inicio antes de los 16 aos. Persiste por 6 semanas. Otras causas de artritis excluidas.

*ACR 2011 Recommendations for the Treatment of JIA

EPIDEMIOLOGA. 1-22 casos x c/100 000 8-150 casos x c/100 00 Incidencia Prevalencia

Sexo Nias + frecuente. Rel. 7:1

Edad 2 picos: a los 2 aos y despus de los 9 aos.

*ACR 2011 Recommendations for the Treatment of JIA

ETIOLOGA.

Ambientales

HLA Citocinas IgsFactores genticos

Infecciosos

Citocinas Linfocitos.Inmunolgicos

Psiconeuroendocrinos

Estrs Hormonas Neurotrans -misores

*ACR 2011 Recommendations for the Treatment of JIA. **Pediatr. (Asuncin), Vol. 37; N 3; 2009. ***Pediatr Clin N Am 52 (2005) 413 442.

FISIOPATOLOGA.EtapaProceso patolgicoPresentacin de Ag a la clula T Proliferacin de clulas T Acumulacin de PMN en lquido sinovial. Proliferacin de clulas sinoviales, sin polarizacin ni invasin al cartlago Polarizacin de la sinovitis a un tejido de granulacin centrpeto, invasivo. Activacin de los condrocitos. Iniciacin de la degradacin de enzimas del cartlago Erosin hueso subcondral Tejido de granulacin invade cartlago Proliferacin condrocitos

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FISIOPATOLOGA. Alelos del HLA de clases I y II se asocian con un riesgo aumentado. El antgeno HLA-A2 de clase I se asocia con artritis oliogoarticular HLA-DRB1*11 confiere un riesgo aumentado de AIJ sistmica. Respuesta inmunitaria mediada por linfocitos T est implicada en la inflamacin crnica, y las clulas T son las clulas mononucleares predominantes en el lquido sinovial. Los pacientes con AIJ tienen cifras sricas elevadas de IL-1, IL-2, IL-6 y receptor de IL-2 Aumento de las cifras en lquido sinovial de IL-1, IL-6 e IL-2R.

FISIOPATOLOGA. Hiptesis: se desencadena en un individuo genticamente predispuesto, por estrs psicolgico, cifras hormonales anormales, traumatismo de una articulacin o infeccin bacteriana o vrica. Rubola y al parvovirus B19 como posibles causas de la AIJ, el virus de la rubola persiste en los linfocitos y establece un foco de infeccin persistente en la sinovial que causa inflamacin crnica. Sin embargo, estos datos han sido difciles de replicar en otros laboratorio

CLASIFICACIN.Actualmente se emplean tres sistemas diferentes para clasificar a los pacientes menores de 16 aos de edad con artritis crnica: Los sistemas de clasificacin del American College of Rheumatology (ACR), La European League Against Rheumatism (EULAR), La International League of Associations for Rheumatology (ILAR)

Pediatr Clin N Am 52 (2005) 413 442

CLASIFICACIN.ACR AR juvenil en al menos una o ms articulaciones por ms de 6 semanas.

EULAR

Empleaba el trmino artritis crnica juvenil para definir a la artritis que se presentaba en una o ms articulaciones en al menos 3 semanas

ILAR

Unifica los criterios y establece el trmino artritis idioptica juvenil, con el concepto actual.


Resumen de la clasificacin de artritis crnica en nios.


Resumen de las diferencias entre los esquemas:


FORMAS CLNICAS. Nmero de articulaciones afectadas y datos analticos. Del 15-25% de las AIJ no podrn ser clasificadas ya que los hallazgos clnicos y analticos sern discordantes. La clnica en un principio muestra dos tipos de AIJ: Localizada Sistmica La evolucin en 6 meses ser determinante para clasificarla.


FORMAS CLNICAS.En orden de frecuencia: Oligoarticular o pauciarticular: con 4 o menos articulaciones afectadas (50%) Poliarticular: con 5 o ms articulaciones afectadas (20-30%) Sistmica: con una o ms articulaciones afectadas (15-20%) Artritis psorisica juvenil (2-15%) Artritis relacionada con entesitis (1-7%)


FORMAS CLNICAS. Los signos clnicos importantes que ayudan a clasificar a los pacientes incluyen la presencia de : Entesitis. Dactilitis. Dolor lumbosacro inflamatorio. Punteado ungueal. Sacroiletis. Psoriasis. Fiebre. Exantema. Serositis.


AIJ Oligoarticular. Artritis en VSG y 8 aos. Predisposicin gentica importante, como evidencia una historia familiar positiva y presencia de HLA-B27. Los datos clave de la enfermedad son el dolor, la rigidez y la posible prdida de movilidad de la espalda. Debe sospecharse en nios con artritis crnica del esqueleto axial o perifrico y seronegatividad para FR y ANA.


AIJ relacionada con entesitis. Datos clave para el diagnstico de artropata de la EII son: Sntomas gastrointestinales. Prdida de peso. Retraso de crecimiento. Anomalas mucocutneas como el eritema nudoso, estomatitis aftosa y el pioderma gangrenoso.

Existen dos formas de artritis relacionada con la EII: Poliarticular aguda, se corresponde con la actividad de la enfermedad intestinal. 2 ms tpica, la evolucin de la artritis es independiente de la evolucin de la enfermedad intestinal.*ACR 2011 Recommendations for the Treatment of JIA. **Pediatr. (Asuncin), Vol. 37; N 3; 2009. ***Pediatr Clin N Am 52 (2005) 413 442.

AIJ relacionada con entesitis. Manifestaciones extraarticulares incluyen: Uvetis anterior aguda, unilateral y recurrente (27%) Insuficiencia artica. Aortitis. Debilidad muscular. Febrcula.

Datos de laboratorio: anemia leve, leucocitos normales o levemente elevados, trombocitosis, >VSG.


Artritis psorisica. Pico de edad de inicio en mitad de la infancia. Difcil diagnstico: la artritis puede producirse aos antes que el exantema. Artritis asimtrica, afecta a las rodillas y tobillos y a las pequeas articulaciones de las manos y los pies. Articulaciones IFP, IFD y las vainas tendinosas suelen estar inflamadas, lo que da lugar a una tumefaccin difusa del dedo conocida como dedo en salchicha



Artritis psorisica. Manifestaciones extraarticulares son: Exantema. Cambios ungueales (incluyendo punteado, oniclisis, signo de la gota de aceite). Uvetis.

Los datos de laboratorio muestran un aumento de los reactantes de fase aguda, anemia de enfermedad crnica y trombocitosis. Los ANA pueden ser positivos.


DIAGNSTICO DIFERENCIAL.Infecciones Artritis por tuberculosis Artritis por hongos Osteomielitis Enfermedad de Lyme Inflamatorias Sarcoidosis Enfermedad de Kawasaki Lupus eritematoso sistmico Dermatomiositis Esclerodermia sistmica Enfermedades malignas Leucemia, Linfoma Neuroblastoma

Reactivas Artritis post-entrica Sndrome de Reiter Fiebre Reumtica Artritis Post-estreptoccicaTrauma Accidental No accidental

Tumores seos: Osteosarcoma Sarcoma de Ewing Osteoblastoma

TRATAMIENTO. Antiinflamatorios no esteroideos. Esteroides sistmicos. Esteroides intraarticulares. Agentes antirreumticos modificadores de la enfermedad. Metrotexato. Leflunomida. Mesalazina. Ciclosporina A.

Biolgicos: Inhibidores de TNF: etanercept, infliximab, adalimumab. Inhibidores de IL-1: Anakinra. Inhibidores de IL-6: Tocilizumab.*ACR 2011 Recommendations for the Treatment of JIA. **Tratamiento Farmacolgico de la Artritis Idioptica Juvenil, evidencias y recomendaciones. Gua prctica clnica.

Antiinflamatorios no esteroideos. Considerados como terapia de 1 lnea para reducir la inflamacin y el dolor. No influyen en la progresin de la enfermedad y no previenen el dao articular. Proporcionan una mejora significativa en cerca del 25 al 33% de los pacientes, particularmente en AIJ oligoarticular.

*ACR 2011 Recommendations for the Treatment of JIA. **Tratamiento Farmacolgico de la Artritis Idioptica Juvenil, evidencias y recomendaciones. Gua prctica clnica.

AINEs Efectos adversos: sntomas gastrointestinales abdominal, nusea, vmito y diarrea) (dolor


Esteroides sistmicos. Las indicaciones de esteroides sistmicos: Incluyen manifestaciones sistmicas graves asociadas con AIJ de inicio sistmico, formas graves o refractarias de AIJ poliarticular y como terapia puente.

Metilprednisolona IV, en dosis de 5mg/kg/da por 3 das, seguido de 2.5mg/kg/da, por 5 das y posteriormente 1mg/kg/da, va oral Vs inicio de prednisona oral (1 mg/kg/da) se asocia con mayor mejora en los sntomas.


Esteroides sistmicos. Las principales indicaciones para el uso de esteroides sistmicos (20 a 30 mg/kg/da) son: Fiebre. Serositis. Sndrome de activacin macrofgica en artritis idioptica juvenil de inicio sistmico o como terapia puente. Efectos sec. y adversos de los esteroides: Incremento en el riesgo de infeccin, retraso en el crecimiento, diabetes, alteraciones en el estado de nimo, psicosis agudal, sndrome de Cushing, miopata, necrosis avascular. Complicaciones gastrointestinales e incluso artritis sptica, particularmente con el uso de inyecciones intraarticulares.*ACR 2011 Recommendations for the Treatment of JIA. **Tratamiento Farmacolgico de la Artritis Idioptica Juvenil, evidencias y recomendaciones. Gua prctica clnica.

Esteroides intra-articulares. Administracin de inyecciones intra-articulares de esteroides es eficaz y segura.

Triamcinolona hexacetnido (10-40 mg/articulacin o 1,2 mg/kg/articulacin) Estudios de imagen (Rx. Simple y RMN) han demostrado disminucin del volumen sinovial posterior a la inyeccin, sin efectos en el cartlago.


Esteroides intra-articulares. El 70% de AIJ subtipo oligoarticular, no tienen reactivacin de la enfermedad en la articulacin inyectada durante el primer ao y hasta en el 40% de los casos a los 2 aos. Se recomienda vigilar dentro de los efectos secundarios de la administracin de esteroides: atrofia subcutnea periarticular e hiperpigmentacin en el sitio de inyeccin.


Agentes antirreumticos modificadores de la enfermedad

Metrotexato. Antagonista de folatos. Estudios clnicos no controlados, sugieren que metotrexato (MTX) es aceptado como FARME de 1 eleccin en el tratamiento de AIJ. Dosis de 10 mg/m2 semanal 0.3-1 mg/kg/semana. Dosis oral de 15-20 mg/m2 semanal como tratamiento de AIJ oligoarticular extendida.


Metrotexato. Metotrexato comienza a ser efectivo despus de 6 a 12 semanas de iniciar su administracin o despus de incrementar la dosis. No esta claro cuando un paciente debe suspender MTX. La enfermedad puede exacerbarse hasta en el 60% de los pacientes que lo descontinan.


Metrotexato. Efectos sec. del MTX son gastrointestinales, incluyendo nausea, vmito y anorexia. Otros menos comunes incluyen elevacin transitoria de transaminasas y alteraciones hematolgicas. La suplementacin de cido flico en los pacientes que reciben metotrexato, reduce los sntomas gastrointestinales y la toxicidad heptica asociada al medicamento sin reducir su eficacia. Administrar cido flico 5 mg/semana .


Metrotexato. Previo al inicio de la administracin de metotrexato: Evaluacin clnica de factores de riesgo para toxicidad por metotrexato. Determinacin de AST, ALT, BH, Creatinina, albmina y radiografa de trax (obtenida dentro de un ao previo). Considerar serologa para VIH, hepatitis B y C. Glucosa en ayuno. Perfil de lpidos. Prueba de embarazo.


Metrotexato. Suspender cuando se confirme incremento de ALT/AST por arriba de tres veces el lmite superior normal. Se puede restituir el frmaco con la dosis mnima una vez que exista normalizacin de las transaminasas. Se recomienda administrar metotrexato en ayuno, debido a una mejor biodisponibilidad.


Leflunomida. Agente inmunosupresor que inhibe de forma reversible la sntesis de novo de pirimidina. Tratamiento de pacientes con AIJ de curso poliarticular, que tienen respuesta inadecuada o intolerancia al MTX. Los principales efectos secundarios con el uso de leflunomida incluyen dolor abdominal, nusea, alopecia, lceras orales y rash cutneo.


Leflunomida. La dosis se debe ajustar con base en el peso y la respuesta clnica: Peso < 20 kg recibirn 100 mg de leflunomida por un da seguido de una dosis de mantenimiento de 10 mg en das alternos; Peso entre 20 y 40 kg recibirn leflunomida 100 mg x 2 das seguido por una dosis de mantenimiento de 10 mg al da. Peso > 40 kg recibirn leflunomida 100 mg durante tres das seguido de una dosis de mantenimiento de 20 mg al da.


Sulfasalazina. Suprime la actividad de la enfermedad en pacientes con AIJ de presentacin oligo y poliarticular, espondiloartropatas. Los efectos secundarios (rash cutneo, sntomas gastrointestinales y leucopenia) constituyen la principal causa de retiro o suspensin de sulfasalazina. Se recomienda emplear sulfasalazina en dosis de 30 50 mg/kg/da, con un mximo de 2 gr/da.


Ciclosporina A. El uso de ciclosporina se recomienda para el control de la fiebre, sndrome de activacin del macrfago y reduccin de la dosis de glucocorticoides ms que para el control de la artritis en los pacientes con AIJ sistmica.

Efectos adversos, principalmente renales.


BIOLGICOS.

Etanercept. Receptor del TNF. Dosis de 0.4 mg/kg 2 veces por semana o bien 0.8mg/kg una vez por semana con un mximo de 50mg SC. Efectos adversos incluyen: reaccin leve o moderada en el sitio de inyeccin, infeccin respiratoria superior, cefalea, rinitis, dolor abdominal, vmito, faringitis, nusea y rash.


Etanercept. Indicado en nios de 4 a 16 aos con AIJ de curso poliarticular, y en aquellos que no responden a metotrexato, por al menos 3 meses o son intolerantes al mismo. El Colegio Mexicano de Reumatologa recomienda el uso de etanercept en pacientes con AIJ con falla a la teraputica previa y ha tenido enfermedad activa en los ltimos seis meses.


Infliximab. Anti-TNF. Dosis de 3-6 mg/kg en cada 8 semanas en pacientes con AIJ refractaria. La FDA no ha aprobado el uso de infliximab en el manejo de AIJ.


Adalimumab. Ac. Vs TNF. Dosis 24 mg/m2 SC, dosis mxima de 40 mg + MTX o en monoterapia. Eventos adversos ms frecuentes infecciones y reaccin en el sitio de aplicacin. Aprobado por la FDA y la Agencia de Medicina Europea (EMEA) para el tratamiento de AIJ poliarticular.


Abatacept. Alternativa razonable en nios con AIJ con falla a FARME e incluso a anti-TNF. Abatacept 10mg/kg/cada 28 das va intravenosa.


Anakinra. Anti- IL-1 Efectiva en pacientes con AIJ de inicio sistmico. Dosis 1-2mg/kg/da subcutnea. Anakinra debe ser considerado como una terapia biolgica de 2 lnea en el tratamiento de pacientes con AIJ de inicio sistmico. Puede contribuir a reducir dosis y efectos adversos de los esteroides.


Tocilizumab. Anti-IL-6 Dosis 2,4 y 8 mg/kg. Disminuye la concentracin de reactantes de fase aguda (VSG y PCR) as como una reduccin en la dosis de esteroide empleada, limitando las complicaciones de los esteroides (retardo en crecimiento y osteoporosis).


Trasplante autlogo de clulas madres. Puede inducir remisin sostenida por ms de 5 aos en pacientes con enfermedad autoinmune refractaria a tratamiento convencional. Intervencin de rescate que se considera opcin de tratamiento en pacientes con AIJ que tienen enfermedad grave con actividad persistente, falla a tratamiento convencional incluyendo intolerancia y toxicidad.

PRONSTICO. A menudo se extiende en la edad adulta, La probabilidad de remisin estimada a 10 aos despus de la presentacin es de 37% para AIJ de presentacin sistmica 37%, 47% oligoarticular, 23% poliarticular con FR negativo y 6% poliarticular con FR positivo. La probabilidad de recada vara entre 30 y 100% a los 15 aos, La probabilidad de artroplasta vara entre 13 y 57% despus de 15 aos de enfermedad activa.


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